מאמר שיטה

הליך כירורגי לכריתת בלוטת התריס: דיסקציה קפסולרית פרה-טרכאלית ותועלתה בהגנה על בלוטת יותרת התריס

DOI:

10.3791/66165

⸱

11 ביולי 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Huangpu District, 2Department of Ultrasound, Shanghai Tongji Hospital, 3Department of General Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 4Department of Surgery, Luwan Branch, Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 5Department of Ultrasound, Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, 6Department of General Surgery, Pancreatic Disease Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 7Research Institute of Pancreatic Diseases, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 8State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes, 9Institute of Translational Medicine, Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דיסקציה קפסולרית פארא-טרכאלית בכריתת בלוטת התריס משמרת טוב יותר את תפקוד בלוטת התריס מאשר השיטה הקונבנציונלית, המוצגת על ידי רמות גבוהות יותר של הורמון בלוטת התריס (PTH) לאחר הניתוח ופחות מקרים של תת-פעילות בלוטת התריס מבלי להשפיע על רמות הסידן, מה שמרמז על עליונותה בשמירה על בריאות בלוטת התריס. כאן, אנו מציגים פרוטוקול שלב אחר שלב המתאר דיסקציה קפסולרית פרה-טרכאלית.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דיסקציה קפסולרית פארא-טרכאלית, המתבצעת בסמוך לקנה הנשימה, משוערת להפחית את הסיכון לפגיעה בבלוטת יותרת התריס. מחקר זה משווה את תפקוד בלוטת התריס לאחר ניתוח לאחר דיסקציה פרה-טרכאלית ודיסקציה קפסולרית קונבנציונלית בהליכי כריתת בלוטת התריס. ניתוח רטרוספקטיבי בוצע על הרשומות הרפואיות של 142 חולים שעברו כריתה דו-צדדית של בלוטת התריס עם דיסקציה קפסולרית. בניסוי אקראי זה, 76 חולים עברו דיסקציה קפסולרית פרה-טרכאלית, בעוד ש-66 עברו את הגישה הקונבנציונלית. כל החולים קיבלו ננו-חלקיקי פחמן כעוקב לימפטי, ורמות הורמון בלוטת התריס (PTH) והסידן (Ca2+) בסרום הוערכו לאחר הניתוח. אלה שהציגו רמות PTH ו/או Ca2+ בסרום מתחת לטווח הנורמלי ביום הראשון שלאחר הניתוח קיבלו טיפול ומעקב. ביום הראשון שלאחר הניתוח, הקבוצה הפרה-טרכאלית הראתה רמות PTH גבוהות משמעותית בסרום (2.26 pmol/L, טווח בין-רבעוני [IQR] 1.46-3.53 pmol/L) בהשוואה לקבוצה הקונבנציונלית (2.00 pmol/L, IQR 0.93-2.95 pmol/L, P = 0.04). בנוסף, הקבוצה הפרה-טרכאלית הדגימה ירידה פחותה ברמות ה-PTH (47% לעומת 58% מהרמה שלפני הניתוח, P = 0.06). שיעור החולים עם רמות PTH נמוכות ביום הראשון שלאחר הניתוח היה נמוך משמעותית בקבוצה הפרה-טרכאלית (21/76, 27.6%) מאשר בקבוצה הקונבנציונלית (29/66, 43.9%; P < 0.05). לא היה הבדל משמעותי ברמות Ca2+ בסרום בין הקבוצות ביום הראשון שלאחר הניתוח, מה שמצביע על כך שטיפול מונע בתוספי סידן יכול למנוע היפוקלצמיה. תוצאות המעקב הראו ירידה משמעותית בתת-פעילות חולפת של בלוטת התריס בקבוצה הפרה-טרכאלית (0/76) בהשוואה לקבוצה הקונבנציונלית (4/66, P = 0.04, הבדיקה המדויקת של פישר). השכיחות של תת-פעילות קבועה של בלוטת התריס הייתה נמוכה יותר גם בקבוצה הפרה-טרכאלית (0/76) בהשוואה לקבוצה הקונבנציונלית (2/66, P = 0.21, הבדיקה המדויקת של פישר). נראה כי דיסקציה קפסולרית פארא-טרכאלית מציעה הגנה מעולה על בלוטות יותרת התריס בהשוואה לדיסקציה קונבנציונלית, מה שעשוי להפחית את הסיכון לתת-פעילות חולפת וקבועה לאחר הניתוח.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

סרטן בלוטת התריס מייצג את הגידול האנדוקריני השכיח ביותר, עם שכיחות שעולה בהתמדה, מה שמסמן אותו כממאירות עם קצב הגידול הגבוה ביותר בשנים האחרונות. נתונים סטטיסטיים ממאגר הנתונים הלאומי לסרטן בארצות הברית מצביעים על כך שסרטן בלוטת התריס מדורג כעת בין שלושת סוגי הסרטן המובילים מבחינת שכיחות בקרב חולות1. בהתחשב בפרוגנוזה החיובית הקשורה לסרטן בלוטת התריס מובחן (DTC), ההנחיות העכשוויות תומכות בכריתת בלוטת התריס המלאה כהתערבות כירורגית אופטימלית ל-DTC2. עם זאת, סיבוכים יכולים להיווצר במהלך כריתת בלוטת התריס המלאה עקב אי זיהוי ושימור בלוטות התריס, מה שמוביל להיפוקלצמיה לאחר הניתוח ולהיפופאראתירואידיזם קבוע. שיעורי ההיארעות של תת-פעילות חולפת של בלוטת התריס יכולים להגיע עד 30%, בעוד שתת-פעילות קבועה מדווחת ב-0.9% עד 6.6% מהמקרים3.

מחקרים גילו כי חולים שעוברים גם כריתה מלאה של בלוטת התריס וגם דיסקציה של צוואר התא המרכזי עבור גושים ממאירים מציגים רמות נמוכות יותר של הורמון בלוטת התריס תוך ניתוחית, מה שמצביע על סיכון מוגבר לתת-פעילות של בלוטת התריס4. לאור אתגרים אלה, חלה דחיפה לפיתוח ושכלול טכניקות לכריתת בלוטת התריס שמטרתן לשפר את תוצאות המטופלים באמצעות מזעור הפגיעה בבלוטת התריס. גישה כירורגית זו, היוזמת דיסקציה באיסטמוס בלוטת התריס ומתקדמת לעבר האונות הצדדיות, מציעה יתרון אסטרטגי בשמירה על שלמות בלוטות יותרת התריס על פני הגישה הרוחבית המסורתית לכריתה קפסולרית. שינוי אסטרטגי זה מבוסס על ההבנה שדיסקציה קרובה יותר לקנה הנשימה, בשילוב עם דיוק אנטומי קפדני, מפחיתה משמעותית את הסיכון לנזק לא מכוון לבלוטת יותרת התריס 5,6.

כלי הדם המורכבים של בלוטות יותרת התריס, המסופקים בעיקר על ידי עורק בלוטת התריס התחתון עם אנסטומוזות פוטנציאליות מעורק בלוטת התריס העליון, משמשים כגורם קריטי בפגיעה בבלוטת התריס במהלך הניתוח. סידור כלי דם זה הוא גם ציון דרך תוך-ניתוחי מרכזי ללוקליזציה של בלוטת יותרת התריס, ומדגיש את החשיבות של תכנון כירורגי קפדני7. שימוש במכשירי הגדלה, כגון זכוכית מגדלת (2.5×), הוכח כמפחית משמעותית את שיעור כריתת בלוטת התריס בשוגג (3.8% לעומת 7.8%) כמו גם ביוכימיה לאחר הניתוח (20.6% לעומת 33.9%; p = 0.028) והיפוקלצמיה קלינית (12.7% לעומת 33%; p < 0.001). בנוסף, דיסקציה קפסולה עדינה המפרידה בזהירות את רקמות השומן של בלוטת התריס משטח בלוטת התריס יכולה לשמר את אספקת הדם של בלוטת התריס, מה שמחייב דיסקציה מיידית על פני השטח המדיאלי או הקדמי של בלוטת התריס קרוב לבלוטת התריס8. פרוטוקול כירורגי זה, המתבסס על עקרונות אלה, מתמקד בשימור הענפים העיקריים של עורקי בלוטת התריס העליונים והתחתונים כדי להפחית את הפגיעה בבלוטת התריס ולהפחית את השכיחות של תת-פעילות בלוטת התריס.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחקר נערך על פי עקרונות הצהרת הלסינקי וקיבל אישור אתי מוועדת האתיקה של בית החולים השיקומי רויג'ין בשנחאי.

1. כריתת בלוטת התריס בדיסקציה קפסולה קונבנציונלית

  1. כהכנה לפני הניתוח, בקשו מהמטופל לצום ולהימנע ממים.
  2. לתת הרדמה כללית למטופל. לגרום להרדמה עם מתן תוך ורידי של תרופות הרגעה, משככי כאבים ומרפי שרירים. לאחר שהמטופל נכנס למצב של טשטוש, שיכוך כאבים והרפיית שרירים, יש להחדיר את קנה הנשימה באמצעות לרינגוסקופ אוראלי ולאוורר את המטופל, לחבר אותו למכונת ההרדמה כדי להשלים את השראת ההרדמה.
  3. לסייע למטופל בהכנה לתנוחה: להרים את הצוואר, להטות מעט את הראש ולחשוף את עור הצוואר במלואו.
  4. בצע חתך כירורגי של שתי אצבעות רוחביות מעל הפוסה הסופרקלביקולרית באורך של כ-5-8 ס"מ. לנתח תת עורית עד לרמה העמוקה של שריר הפלטיזמה ומול ורידי הצוואר הקדמיים.
  5. חשוף את איסטמוס בלוטת התריס על ידי חיתוך לאורך הקו הלבן של הצוואר וניתוח בוטה שלו כדי לחשוף את החריץ של סחוס בלוטת התריס והמנובריום באמצעות מלקחיים המוסטטיים.
  6. הפרד תחילה את קבוצת שרירי צוואר הרחם הקדמית. לאחר מכן, הרם את בלוטת התריס כדי לחשוף את ההיבט האחורי שלה, לזהות את בלוטות יותרת התריס ואת עצב הגרון החוזר. במהלך תהליך זה, עקב דיסקציה רוחבית של בלוטת התריס, תיתכן הפרעה בכלי הדם ואספקת הדם לבלוטות יותרת התריס.
  7. חתוך את הרצועה המתלה של בלוטת התריס ואת בלוטת התריס עצמה.

2. כריתת בלוטת התריס דיסקציה קפסולרית פרה-טרכאלית

  1. כהכנה לפני הניתוח, בקשו מהמטופל לצום ולהימנע ממים.
  2. לתת הרדמה כללית למטופל. לגרום להרדמה עם מתן תוך ורידי של תרופות הרגעה, משככי כאבים ומרפי שרירים. לאחר שהמטופל נכנס למצב של טשטוש, שיכוך כאבים והרפיית שרירים, יש להחדיר את קנה הנשימה באמצעות לרינגוסקופ אוראלי ולאוורר את המטופל, לחבר אותו למכונת ההרדמה כדי להשלים את השראת ההרדמה.
  3. לסייע למטופל בהכנה לתנוחה: להרים את הצוואר, להטות מעט את הראש ולחשוף את עור הצוואר במלואו.
  4. בצע חתך כירורגי של שתי אצבעות רוחביות מעל הפוסה הסופרקלביקולרית באורך של כ-5-8 ס"מ. לנתח תת עורית עד לרמה העמוקה של שריר הפלטיזמה ומול ורידי הצוואר הקדמיים.
  5. חשוף את איסטמוס בלוטת התריס על ידי חיתוך לאורך הקו הלבן של הצוואר וניתוח בוטה שלו כדי לחשוף את החריץ של סחוס בלוטת התריס והמנובריום באמצעות מלקחיים המוסטטיים.
  6. בצע את השלבים הבאים במהלך הדיסקציה.
    1. התחל בחתך מרכזי באיסטמוס בלוטת התריס, וחושף קטע מבלוטת התריס.
    2. זהה וחתך את המצר באמצעות אזמל קולי, ואחריו דיסקציה של בלוטת התריס הסמוכה לקנה הנשימה.
    3. חשוף את הקוטב התחתון של בלוטת התריס, והרחיב את הדיסקציה למישור הסופרקלביקולרי באמצעות ווים של קנה הנשימה ובלוטת התריס.
    4. לאתר את עצב הגרון החוזר ולכרות רקמות חיבור ובלוטות לימפה בתוך המישור.
    5. לנתח לאורך עצב הגרון החוזר עד לכניסתו לגרון, תוך ניתוק הרצועה המתלה.
    6. שחרר את צד קנה הנשימה של קפסולת בלוטת התריס, הרם את בלוטת התריס והכניס נוזל מרווח (סודיום היאלורונאט) חיצונית לכמוסה.
    7. משוך לאחור את החלק הקדמי של כמוסת בלוטת התריס ונתח בזהירות את בלוטת התריס התחתונה, תוך שמירה על אספקת כלי הדם שלה.
    8. נתק את בלוטת התריס מהקפסולה, המשך לעבר הקוטב העליון, והבטח את מיקומה באתרו כדי למנוע נזק לכלי הדם של בלוטת התריס הגבית.
  7. יש לתת סידן דרך הפה במינון של 1 גרם כל 12 שעות, סה"כ 2 גרם ליום, ומינון פעם ביום של סידן גלוקונאט תוך ורידי במינון של 1 גרם ליום ביום הראשון והשני לאחר הניתוח.
    1. הגדל את מינון הסידן הפומי ל-2.5 גרם כל 12 שעות (5 גרם ליום) ואת הסידן גלוקונאט התוך-ורידי ל-2 גרם כל 12 שעות (4 גרם ליום) אם רמות הורמון בלוטת התריס (PTH) נמוכות מטווח הייחוס הסטנדרטי (1.6-6.9 pmol/L) ביום הראשון שלאחר הניתוח, החל מהיום השני ועד השלישי לאחר הניתוח.
  8. בצע השתלה אוטומטית מיד אם בלוטות יותרת התריס נכרתות או פולשות בטעות על ידי סרטן, השתלת בלוטות שמורות לתוך הסטרנוקלידומסטואיד.
    הערה: הזרקת תרחיף ננו-חלקיקי פחמן (CNSI; טבלת חומרים) ניתן להוסיף לחומרים להזרקה כעוקב לימפטי. לאחר נסיגת שרירי הרצועה כדי לחשוף את הצד הגחוני של בלוטת התריס, ניתן להזריק תרחיף ננו-חלקיקי פחמן במספר נקודות בקוטב העליון, האמצעי והתחתון של בלוטת התריס, עם כ-0.1 מ"ל בכל אתר באמצעות מזרק אינסולין של 1 מ"ל.

3. מדידת תוצאות

  1. מדוד את רמות ה-PTH בסרום באמצעות ערכת בדיקה חיסונית PTH ורמת סידן בסרום (Ca2+) בשיטת מתיל קסילנול כחול.
  2. הגדר תת-פעילות בלוטת התריס כ-PTH בסרום <-1.6 pmol/L והיפוקלצמיה בסרום Ca2+ <-2.00 mmol/L. חשב את הירידה ברמת PTH או Ca2+ ביחס לרמות טרום הניתוח, והגדר אותה כ-0% אם הערך שלאחר הניתוח עולה על זה שלפני הניתוח.

4. טיפול מעקב

  1. עקוב אחר מטופלים עם רמות PTH ו/או Ca2+ בסרום מתחת לסף הסטנדרטי ביום הראשון לאחר הניתוח במהלך השלב הראשוני משבועיים עד 6 חודשים לאחר הניתוח.
  2. המשך השגחה מ-6 חודשים עד 24 חודשים לאחר הניתוח עבור מטופלים עם רמות PTH ו/או Ca2+ לא תקינות בסרום במהלך השלב הראשון, מה שמאפשר למטופלים לקבוע ביקורי מעקב לפי הצורך.
  3. שאפו לנורמליזציה של רמות PTH ו/או Ca2+ , קבעו פגישת מעקב אחת אם הושגה. אם הרמות נשארות חריגות, המשך לעקוב עד לנורמליזציה.

5. ניתוח סטטיסטי

  1. ייצג נתונים עם התפלגות נורמלית כממוצע ± סטיית תקן והעריך וריאציות בין-קבוצתיות באמצעות מבחן t של סטודנט.
  2. השתמש בטווח החציוני והבין-רבעוני (IQR) עבור נתונים עם התפלגות לא נורמלית והעריך את ההבדלים עם מבחן Mann-Whitney U.
  3. ציין נתונים קטגוריים באחוזים והעריך באמצעות המבחן המדויק של פישר. שקול ערך P של <0.05 כמובהק סטטיסטית.
  4. לבצע את כל החישובים הסטטיסטיים באמצעות תוכנת ניתוח נתונים מתאימה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מאפייני המטופל
המחקר נערך בהתאם להצהרת הלסינקי וקיבל אישור אתי מוועדת האתיקה של בית החולים השיקומי רויג'ין בשנחאי. כללנו מטופלים שעברו כריתה דו-צדדית מלאה של בלוטת התריס בין ה-1 ביולי 2016 ל-31 בדצמבר 2019, בניסוי אקראי, לא כולל אלה שעברו כריתה רדיקלית מורחבת או עם רמות PTH או Ca2+ חריגות בסרום לפני הניתוח. כל החולים אובחנו עם קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס.

מבין 238 חולים שנבדקו, 66 שעברו דיסקציה קפסולרית קונבנציונלית ו-76 שעברו דיסקציה קפסולרית פרה-טרכאלית נכללו בניתוח הסופי (איור 1). שתי הקבוצות היו דומות בגיל, בהתפלגות המין וברמות PTH ו-Ca2+ בסרום לפני הניתוח (טבלה 1). זמן הפעולה החציוני היה מעט קצר יותר עבור הקבוצה הפרה-טרכאלית (36 דקות, IQR 29-47 דקות) בהשוואה לקבוצה הקונבנציונלית (43 דקות, IQR 36-56 דקות), אם כי לא מובהק סטטיסטית. אף מטופל לא נזקק לעירויי דם באף אחת מהקבוצות.

תוצאות בקרב כל המטופלים
ביום הראשון שלאחר הניתוח, רמת ה-PTH בסרום הייתה נמוכה משמעותית בקבוצה הקונבנציונלית (2.00 pmol/L, IQR 0.93-2.95 pmol/L) מאשר בקבוצה הפרה-טרכאלית (2.26 pmol/L, IQR 1.46-3.53 pmol/L; P = 0.04). הירידה היחסית ב-PTH בסרום מנקודת ההתחלה ליום הראשון לאחר הניתוח הייתה קטנה משמעותית בקבוצה הפרה-טרכאלית (47% לעומת 58%, P = 0.02), המקבילה לשכיחות נמוכה יותר של תת-פעילות בלוטת התריס (27.6% לעומת 43.9%; P = 0.04; טבלה 2). רמת Ca2+ בסרום ביום הראשון שלאחר הניתוח הייתה דומה בין הקבוצות (2.28 ± 0.17 ממול/ליטר לעומת 2.32 ±-0.15 ממול/ליטר, P = 0.24), וכך גם הירידה היחסית ב-Ca2+ בסרום מנקודת ההתחלה (10% לעומת 8%, P = 0.06) ושיעור ההיפוקלצמיה (3.0% לעומת 1.3%; P = 0.48; טבלה 2).

תוצאות של חולים שעברו השתלה עצמית של בלוטת התריס
מספר החולים שעברו השתלת בלוטת התריס האוטולוגית היה דומה בשתי הקבוצות: ארבעה בקבוצה הקונבנציונלית ושבעה בקבוצה הפרה-טרכאלית (P = 0.54, הבדיקה המדויקת של פישר). לחולים שעברו השתלה היו רמות PTH נמוכות משמעותית בסרום ביום הראשון שלאחר הניתוח (חציון 1.14 pmol/L, IQR 0.68-1.61 pmol/L) בהשוואה לאלו שלא (2.30 pmol/L, IQR 1.23-3.29 pmol/L; P = 0.01). עם זאת, רמות Ca2+ בסרום היו דומות בין חולים שעברו השתלה (2.28 ± 0.19 ממול/ליטר) לבין אלה שלא עברו (2.31 ממול/ליטר, IQR 2.21-2.43 ממול/ליטר; P = 0.51; טבלה 3).

מעקב ארוך טווח
ביום הראשון שלאחר הניתוח, 31 מתוך 66 חולים בקבוצה הקונבנציונלית ו-22 מתוך 76 חולים בקבוצה הפרה-טרכאלית הוקצו לשלב הראשון של המעקב עקב ירידה ברמות ה-PTH ו/או Ca2+ בסרום מתחת לגבול התחתון של הטווח הנורמלי. בסוף שלב המעקב הראשון, ארבעה חולים בקבוצה הקונבנציונלית המשיכו לסבול מרמות PTH נמוכות, בעוד שאף אחד מ-12 החולים בקבוצה הפרה-טרכאלית לא סבל. שני חולים בקבוצה הקונבנציונלית עם רמות נמוכות של Ca2+ חזרו לטווח הנורמלי, בעוד שחולה אחד בקבוצה הפרה-טרכאלית לא היה במעקב. במעקב של 6 חודשים, תת-פעילות חולפת של בלוטת התריס הייתה נמוכה משמעותית בקבוצה הפרה-טרכאלית בהשוואה לקבוצה הקונבנציונלית (0/76 לעומת 4/66, P = 0.04, המבחן המדויק של פישר). בשלב המעקב השני, ארבעת החולים בקבוצה הקונבנציונלית עם רמות PTH נמוכות בסוף שלב 1 המשיכו להיות במעקב. אף אחד מהם לא אבד במעקב, ושניים המשיכו עם רמות PTH נמוכות במעקב של 24 חודשים. לכן, תת-פעילות קבועה של בלוטת התריס הייתה נמוכה יותר גם בקבוצה הפרה-טרכאלית בהשוואה לקבוצה הקונבנציונלית (0/76 לעומת 2/66, P = 0.21, המבחן המדויק של פישר).

figure-results-1
איור 1: תכנון המחקר. בסך הכל נבדקו 238 חולים, והניתוח הסופי כלל 66 חולים שעברו דיסקציה קפסולרית קונבנציונלית ו-76 חולים שעברו דיסקציה קפסולרית פרה-טרכאלית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

תכונהקבוצה טרנס-טרכאלית (n = 76)קבוצה קונבנציונלית (n = 66)P
גיל, שנים47.50 (38.00–56.00)46.50 (36.00–56.75)0.54
זכר18 (24)10 (15)0.21
הורמון בלוטת התריס, pmol/L4.72 ± 1.194.93 ± 1.010.29
Ca2+, מילימול/ליטר2.52 ± 0.102.54 ± 0.100.32
יעילות
גידולים עם שוליים כירורגיים שליליים76 (100)66 (100)1
דיסקציה יסודית של בלוטות הלימפה76 (100)66 (100)1
השיעור החיובי של בלוטות הלימפה28 (36.8)27 (40.9)0.62
ביטחון
דימום קטלני001
פגיעה חוזרת בעצב הגרון1 (1.3)0 (0.0)1
תת-פעילות קבועה של בלוטת התריס0 (0.0)2 (3.0)0.214

טבלה 1: מאפיינים קליניים דמוגרפיים של מטופלים בנקודת ההתחלה. אלא אם צוין אחרת, הערכים הם n (%), ממוצע ± SD או חציון (טווח בין-רבעוני).

פרמטרקבוצה טרנס-טרכאלית (n = 76)קבוצה קונבנציונלית (n = 66)P
PTH, pmol/L2.26 (1.46–3.53)2.00 (0.93–2.95)0.04
ירידה ב-PTH מתחת לקו הבסיס47% (23%–71%)58% (40%–82%)0.02
מטופלים עם PTH בסרום מתחת לטווח הנורמה21 (27.6)29 (43.9)0.04
Ca2+, מילימול/ליטר2.32 ± 0.152.28 ± 0.170.24
ירידה ב-Ca2+ מתחת לקו הבסיס8% ± 5%10% ± 6%0.06
מטופלים עם Ca2+ בסרום מתחת לטווח הנורמלי1 (1.3)2 (3.0)0.48

טבלה 2: השוואה בין הורמון בלוטת התריס בסרום (PTH) ו-Ca2+ בין קבוצות ביום הראשון שלאחר הניתוח. אלא אם צוין אחרת, הערכים הם n (%), ממוצע ± SD או חציון (טווח בין-רבעוני).

תכונההשתלה (n = 11)ללא השתלה (n = 131)P
PTH לפני הניתוח, pmol/L4.20 ± 1.344.87 ± 1.080.06
PTH לאחר הניתוח, pmol/L1.14 (0.68–1.61)2.30 (1.23–3.29)0.01
ירידה ב-PTH מנקודת ההתחלה (%)69 (59–84)52 (35–71)0.02
טרום ניתוח Ca2+, mmol/L2.53 ± 0.142.53 ± 0.100.97
לאחר הניתוח Ca2+, מילימול/ליטר2.28 ± 0.192.31 (2.21–2.43)0.51
ירידה ב-Ca2+ מנקודת ההתחלה10 ± 7%8% (5–13%)0.64

טבלה 3: השוואה של הורמון בלוטת התריס בסרום (PTH) ו-Ca2+ לפני ואחרי הניתוח בין חולים שעברו השתלה עצמית של בלוטת התריס או לא. אלא אם צוין אחרת, הערכים הם n (%), ממוצע ± SD או חציון (טווח בין-רבעוני).

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

סרטן בלוטת התריס הוא גידול ממאיר שכיח של הראש והצוואר9, המורכב בעיקר מסוגי סרטן מובחנים כגון קרצינומה פפילרית וזקיקית של בלוטת התריס10. ניתוח, במיוחד כריתה מלאה של בלוטת התריס, הוא הטיפול העיקרי בסרטן בלוטת התריס מובחן ועשוי להציע הישרדות טובה יותר ללא הישנות בהשוואה לכריתת אונה11. עם זאת, כריתה מלאה של בלוטת התריס מהווה סיכון משמעותי לתת-פעילות חולפת או קבועה של בלוטת התריס. לכן, יש צורך דחוף לחדד את הליך כריתת בלוטת התריס כדי למזער את הפגיעה בבלוטת התריס, במיוחד עם השכיחות הגוברת של סרטן בלוטת התריס. ממצאי מחקר זה מצביעים על כך שדיסקציה קפסולרית פארא-טרכאלית עשויה לספק הגנה טובה יותר לבלוטת התריס בהשוואה לדיסקציה קונבנציונלית, מה שעשוי להפחית את הסיכון לתת-פעילות של בלוטת התריס לאחר הניתוח.

אסטרטגיות שונות הופעלו כדי להגן על בלוטת התריס במהלך כריתת בלוטת התריס, כולל הזרקת ננו-חלקיקי פחמן כעוקבים לימפתיים12,13, אינדוציאנין ירוק13,14, שימור במקום של בלוטת התריס15 והשתלה עצמית16. דיסקציה קפסולרית פרה-טרכאלית17,18 היא טכניקה מתפתחת הכוללת דיסקציה לאורך קנה הנשימה כדי לחשוף באופן מועדף את עצב הגרון החוזר לאורך כל ההליך. גישה זו נמנעת מדיסקציה רוחבית למדיאלית קונבנציונלית של רקמת בלוטת התריס, ובכך שומרת על אספקת הדם לבלוטת יותרת התריס הגבית.

מחקר זה גילה כי דיסקציה קפסולרית פארא-טרכאלית הייתה קשורה לירידה קטנה משמעותית ברמות PTH ו-Ca2+ בסרום יום אחד לאחר הניתוח. תוצאות אלה עולות בקנה אחד עם שני מחקרים אחרים שכללו חולים סינים שעברו דיסקציה קפסולרית או קונבנציונלית18. עם זאת, מחקר זה הבחין בהפחתות קטנות יותר ברמות PTH ו-Ca2+ בסרום בהשוואה למחקר קודם, אשר ניתן לייחס לשימוש בעוקבים לימפתיים בשתי הקבוצות, בניגוד למחקר האחר. רמות Ca2+ בסרום יום אחד לאחר הניתוח לא היו שונות באופן משמעותי בין שתי הקבוצות, אולי מכיוון שכל המטופלים קיבלו תוספי סידן למניעת היפוקלצמיה, לפי הנוהג המקובל בבית החולים שלנו.

אף אחד מהחולים לא חווה סיבוכים במהלך האשפוז ואף אחד מאלה שעקבו לא דיווח על סיבוכים במשך 24 חודשים. לפיכך, התוצאות מצביעות על כך שדיסקציה קפסולרית במהלך כריתת בלוטת התריס יכולה להגן על בלוטת התריס ולהפחית את שיעור הסיבוכים לאחר הניתוח, כגון תת-פעילות של בלוטת התריס.

הגישה הכירורגית המתוארת כאן יכולה להגן ביעילות על כלי הדם של בלוטת התריס. בחולים עם סרטן בלוטת התריס, נדרשת דיסקציה של בלוטות הלימפה המרכזיות בצד הפגוע. תחילה אנו מבצעים דיסקציה של בלוטת הלימפה המרכזית, ולאחר מכן כריתת בלוטת התריס. אנו מתחילים בחשיפת החלק התחתון של עצב הגרון החוזר, ובמהלך תהליך הדיסקציה כלפי מעלה, אנו נמנעים מכל מתיחה על עצב הגרון החוזר, הפועל בצמוד לאורך הקפסולה האמיתית של בלוטת התריס. גישה זו מאפשרת הגנה טובה יותר על כלי הדם השלישוניים וממקסמת את הסיכוי לשימור בלוטת יותרת התריס התחתונה. לאחר ניתוק הרצועה המתלה, בלוטת יותרת התריס העליונה נחשפת בראייה ישירה, מה שמאפשר לנו להגן טוב יותר על אספקת הדם לבלוטות יותרת התריס תוך הבטחת בלוטת יותרת התריס העליונה להישאר באתרה. אנו מאמינים כי דיסקציה מהגישה הצידית עלולה להעלות את בלוטת יותרת התריס העליונה, מה שעלול לפגוע באספקת הדם שלה וליצור כתמים עיוורים בשדה הניתוח, מה שמגדיל את הסיכון לפגיעה לא מכוונת בבלוטת יותרת התריס העליונה.

חוזק נוסף של המחקר המתואר כאן הוא שלא הוצאנו חולים עם היסטוריה של ניתוחי צוואר או כאלה שעברו השתלה עצמית של בלוטת התריס. למעשה, מצאנו ש-4 מתוך 66 חולים בקבוצה הקונבנציונלית ו-7 מתוך 76 חולים בקבוצה הפרה-טרכאלית עברו השתלת בלוטת התריס אוטולוגית (P = 0.54, הבדיקה המדויקת של פישר). למרבה הצער, בשל גודל המדגם הקטן, לא יכולנו לנתח את תת-הקבוצה של חולים עם היסטוריה של ניתוחי צוואר, מה שעלול להגביל את יכולת ההכללה של התוצאות. דיסקציה קפסולרית עשויה להועיל במיוחד עבור חולים אלה מכיוון שבלוטת יותרת התריס שלהם דורשת הגנה רבה יותר מאשר חולים נאיביים לניתוח.

עם זאת, יש לפרש את מסקנות מחקר זה בזהירות בשל מספר מגבלות. ראשית, לא הצלחנו לנתח את תת-הקבוצה של חולים עם היסטוריה של ניתוחי צוואר. שנית, לא השווינו את טכניקות הדיסקציה מבחינת תפקוד עצב הגרון החוזר או תסמינים לאחר הניתוח. לבסוף, איבדנו חלק ניכר מהמטופלים למעקב מכיוון שהם התגוררו רחוק מבית החולים וביקשו טיפול לאחר הניתוח מרופאים מקומיים. יש צורך במחקר עתידי כדי לתמוך בממצאים שלנו על ידי הערכת התוצאות ארוכות הטווח של דיסקציה קפסולרית פרה-טרכאלית.

למרות מגבלות אלה, מחקר זה מצביע על כך שדיסקציה קפסולרית פרה-טרכאלית בשילוב עם הזרקת CNSI בניתוחי בלוטת התריס יכולה להוביל לרמות PTH גבוהות יותר בסרום לאחר הניתוח בהשוואה לדיסקציה קונבנציונלית. לכן זה עשוי להיות קשור לסיכון נמוך יותר לתת-פעילות חולפת או קבועה לאחר הניתוח.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים שאין להם אינטרסים מתחרים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סידן E-HAWako תעשיות כימיות טהורותhttps://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html
הזרקת השעיית ננו-חלקיקי פחמן (CNSI)צ'ונגצ'ינג לסמיי פרמצבטיקה ושות', בע"מhttps://cqlummy.com/about/gsjj/
COBAS Elecsys PTH בדיקה חיסוניתRoche Diagnosticshttps://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
סידן גלוקונאט תוך ורידיIlsung Pharmaceuticalhttps://www.ilsungis.com/main/
NIM 3.0 מוניטורים עצבייםמדטרוניק ארה"בhttps://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.htmlצינור קנה הנשימה העצבי עם תפקוד ניטור עצבי גרון חוזר
סידן אוראליפייזרhttps://www.pfizer.com/
SPSS IBMגרסה 20.0
ערכת ניתוח בלוטת התריס סטנדרטיתבית החולים שנחאי פונאןN/A

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Miller, K. D., et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 72 (5), 409-436 (2022).
  2. Chen, W., et al. Association of total thyroidectomy or thyroid lobectomy with the quality of life in patients with differentiated thyroid cancer with low to intermediate risk of recurrence. JAMA Surg. 157 (3), 200-209 (2022).
  3. Rudin, A. V., Berber, E. Impact of fluorescence and autofluorescence on surgical strategy in benign and malignant neck endocrine diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 33 (4), 101311(2019).
  4. Wang, X., et al. Postoperative hypoparathyroidism after thyroid operation and exploration of permanent hypoparathyroidism evaluation. Front Endocrinol. 14, 1182062(2023).
  5. Dzodic, R., Santrac, N. In situ preservation of parathyroid glands: advanced surgical tips for prevention of permanent hypoparathyroidism in thyroid surgery. J BUON. 22 (4), 853-855 (2017).
  6. Qi, X., et al. First report of in-situ preservation of a subcapsular parathyroid gland through super-meticulous capsular dissection during robotic radical thyroidectomy. Surg Oncol. 28, 9-13 (2019).
  7. Burger, F., et al. Postoperative hypoparathyroidism in thyroid surgery: anatomic-surgical mapping of the parathyroids and implications for thyroid surgery. Sci Rep. 9, 15700(2019).
  8. Orloff, L. A., et al. American thyroid association statement on postoperative hypoparathyroidism: diagnosis, prevention, and management in adults. Thyroid. 28 (6), 830-841 (2018).
  9. Shaha, A. R. Transforming head and neck surgeon into thyroid expert: the 2016 Hayes Martin lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 142 (12), 1233-1236 (2016).
  10. Filetti, S., et al. Thyroid cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 30 (11), 1856-1883 (2019).
  11. Zhang, C., Li, Y., Li, J., Chen, X. Total thyroidectomy versus lobectomy for papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 99 (2), e19073(2020).
  12. Frohlich, E., Wahl, R. Nanoparticles: promising auxiliary agents for diagnosis and therapy of thyroid cancers. Cancers. 13 (6), 4063(2021).
  13. Zhang, X., Li, J. G., Zhang, S. Z., Chen, G. Comparison of indocyanine green and carbon nanoparticles in endoscopic techniques for central lymph nodes dissection in patients with papillary thyroid cancer. Surg Endosc. 34 (12), 5354-5359 (2020).
  14. Ouyang, H., et al. Application of indocyanine green angiography in bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy for papillary thyroid cancer. Front Endocrinol. 13, 916557(2022).
  15. Rao, S. S., Rao, H., Moinuddin, Z., Rozario, A. P., Augustine, T. Preservation of parathyroid glands during thyroid and neck surgery. Front Endocrinol. 14, 1173950(2023).
  16. Lu, D., et al. Factors in the occurrence and restoration of hypoparathyroidism after total thyroidectomy for thyroid cancer patients with intraoperative parathyroid autotransplantation. Front Endocrinol. 13, 963070(2022).
  17. Chand, G., et al. The impact of uniform capsular dissection technique of total thyroidectomy on postoperative complications: an experience of more than 1000 total thyroidectomies from an endocrine surgery training centre in North India. Indian J Endocrinol Metab. 22 (3), 362-367 (2018).
  18. Prazenica, P., O'Driscoll, K., Holy, R. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery using capsular dissection technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 150 (5), 754-761 (2014).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים