פרוטוקול זה מתאר הסרה של דגימות ריאה לאחר כריתת אונה רובוטית פורטלית לחלוטין. קביעת המיקום האופטימלי לחילוץ דגימה היא שאלה רלוונטית, שכן מסלולים בין-צלעיים ותת-צלעיים יכולים לשמש כנתיבי מיצוי פוטנציאליים לאחר כריתת אונה רובוטית או וידאו-תורקוסקופית. אנו בוחרים בהסרת דגימות ריאה תת-צלעיות על פני הסרה בין-צלעית.
מאמר שיטה
הסרת דגימה תת-צלעית בכריתת אונה רובוטית פורטלית לחלוטין
במאמר זה
סיכום
תקציר
טכניקת כריתת האונה הרובוטית הפורטלית לחלוטין (CPRL-4) מועדפת יותר ויותר להליכי כריתת אונה בשל התקדמותה על פני כריתת אונה מסורתית בסיוע רובוט (RAL). CPRL-4 משלב זרוע רובוטית רביעית ואינפלציה של CO2, וכתוצאה מכך הדמיה מעולה בתוך החלל התוך-חזה עקב דפלציה ריאתית מוגברת. בעוד ש-CPRL-4 משיג ביעילות כריתה ריאתית, חילוץ דגימות מחייב בדרך כלל כריתת בית חזה בין-צלעית, שעלולה להוות סיכונים. כדי לטפל בנזק פוטנציאלי הקשור לשיטה זו, הצגנו יציאת גישה טרנס-סרעפתית תת-צלעית במהלך הכריתה, ומאוחר יותר הגדלנו אותה להסרת דגימה לאחר כריתת אונה. מחקר זה העריך את היעילות וההיתכנות של גישה זו להסרת דגימות טרנס-דיאפרגמטיות תת-צלעיות לאחר הליכי CPRL-4 לממאירות ריאתית, כולם מבוצעים על ידי צוות כירורגי יחיד. הממצאים מצביעים על כך שהסרת דגימה תת-צלעית לאחר CPRL-4 מציעה מספר יתרונות, כולל סיכון מופחת לסיבוכים הקשורים לכריתת בית החזה, מה שהופך אותה לשיטה מעשית, ישימה ובטוחה. לחידוש זה יש פוטנציאל לשפר את התוצאות ואת הטיפול בחולים בניתוחי ממאירות ריאתיים באופן משמעותי.
מבוא
כריתת אונה רובוטית פורטלית לחלוטין עם ארבע זרועות, המכונה CPRL-4, תוארה לראשונה על ידי Cerfolio et al.1. CPRL-4 מייצג שיטה משופרת של כריתת אונה רובוטית, תוך שימוש בזרוע רובוטית רביעית ואינפלציה של CO2, בניגוד לכריתת אונה בעזרת רובוט (RAL). תצורה זו מאפשרת הדמיה משופרת של החלל התוך-חזה עקב דפלציית ריאות משופרת2. CPRL-4 מציע דיוק מוגבר ומיומנות משופרת.
ניתוח רובוטי מהווה חידוש בתחום ניתוחי חזה. ככל שהמנתחים צוברים ניסיון, הם משכללים את הטכניקות הקיימות כדי להבטיח יישום מיטבי. CPRL, הנתפס לעתים קרובות כגרסה מעודנת ושונה של RAL, משתמש בכריתת בית חזה שאינה מתפשטת צלעות מתחילת הניתוח. RAL נחשבת לטכניקה רובוטית פחות מורכבת בהשוואה ל-CPRL, מכיוון שהיא מאפשרת תחושת מישוש של הרקמה, מישוש, גישה נוחה לשדה הדיסקציה באמצעות מכשירים כירורגיים מסורתיים במידת הצורך, חתך מהיר של בית החזה ושליטה קלה יותר בדימום במקרה של דימום בכלי הדם. יתר על כן, מיצוי הדגימה פחות שנוי במחלוקת בשל נוכחותו של התועלת thoracotomy3.
בעוד שכריתת ריאות מבוצעת בדרך כלל בשיטת פורטל שלמה, חילוץ הדגימה כרוך בדרך כלל בכריתת בית חזה בין-צלעית. כדי להפחית את הנזק הפוטנציאלי הקשור לגישה זו, אנו מציעים שיטה תת-צלעית לחילוץ חומר שנכרת בעקבות נהלי CPRL-44,5. חתך טרנס-דיאפרגמטי תת-צלעי מספק גישה לחלל הצדר להסרת דגימות. קביעת המיקום האופטימלי לחילוץ דגימות היא חיונית, שכן מסלולים בין-צלעיים ותת-צלעיים יכולים להיות מסלולי מיצוי פוטנציאליים לאחר כריתת אונה רובוטית או וידאו-תורקוסקופית.
מחקר זה נועד לנתח ולהשוות את שתי הטכניקות הללו להסרת דגימות על סמך ניסיון מעשי. למיטב ידיעתנו, עד כה לא דווח על מחקרים השוואתיים בנושא זה. הליכי CPRL-4 עבור ניאופלזמות ריאתיות המבוצעות על ידי צוות כירורגי יחיד במוסד יחיד כלולים כדי לחקור את היעילות וההיתכנות של הסרת דגימה טרנס-דיאפרגמטית תת-צלעית.
פרוטוקול
פרוטוקול המחקר קיבל אישור מוועדת הביקורת המוסדית המקומית (Istanbul Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery and Research Hospital, אישור מס': 2018/57). התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל להשתמש בנתונים רפואיים ובסרטון הניתוח למטרות חינוכיות ומדעיות. הריאגנטים והציוד המשמשים למחקר מפורטים בטבלת החומרים. איור משלים 1 מתאר את המכשירים הכירורגיים ששימשו במחקר.
1. הרדמה
- יש לבצע הרדמה באמצעות פרוטוקול אינדוקציה סטנדרטי להרדמה (מאושר מוסדית), הכולל 0.6 מ"ג/ק"ג רוקורוניום ברומיד, 0.05 מ"ג/ק"ג מידזולם ו-1-2 מיקרוגרם/ק"ג פנטניל.
- יש למרוח נתרן תיופנטל במינון של 6 מ"ג/ק"ג לצורך תחזוקה. השתמש באוורור סלקטיבי של ריאה אחת בהרדמה כללית לכל מטופל.
2. מיקום המטופל
- לעיקור מקומי השתמש בתמיסה של 10% פובידון-יוד.
- עטפו את הזרוע, בית השחי והחזה. השתמש בסדינים סטריליים על שאר הגוף כדי למנוע זיהום.
- מקם כל מטופל בתנוחת דקוביטוס לרוחב.
- הטה את שולחן הניתוחים 10-20 מעלות והפוך את טרנדלנבורג 5-10 מעלות.
3. פתיחת יציאה
- פתח את חתך היציאה הראשון (8 מ"מ) בחזה דרך החלל הבין-צלעי של בית השחי (ICS) 7-8 על ידי ניתוח הרקמה העורית והתת-עורית, היכנס לחלל בית החזה, מקם את היציאה והשתמש בפתח זה כיציאת המצלמה (7 עבור כריתת אונות עליונות,8 עבור אונות תחתונות) (<מחלקה חזקה = "xfig">איור 1).
- הכנס את המצלמה התורקוסקופית וגרם לפנאומוטורקס עם CO2 מחומם המוחדר לחלל בית החזה (37 מעלות צלזיוס, לחץ/זרימה <10 מ"מ כספית ו-8 מ"מ לשנייה).
- השתמש באינספלטור אלקטרוני עם זרימה משתנה כדי לשלוט בלחץ CO2.
- השתמש בהדמיית המצלמה כמדריך ופתח שלוש יציאות נוספות ב-ICS 7-8 קדמי (8 מ"מ), בית השחי האחורי (12 מ"מ - הכרחי להידוק כלי הדם) ופרה-חולייתי (8 מ"מ).
- ודא שהמרחקים בין היציאות הם כ-9 ס"מ עבור שתי הטכניקות כדי לאפשר תפקוד זרוע רובוטית חלקה.
4. פתיחת יציאת גישה תת-צלעית
- בצע חתך של 15 מ"מ בקצה הקדמי של הצלעה-11 כיציאת שירות.
- השתמש בצריבה כדי לנתח את הרקמה התת עורית.
- השתמש בהדמיה רובוטית של המצלמה ונתח בצורה בוטה את ההיבטים הנחותים והאחוריים של הצלעה-10 כדי להגיע לסרעפת.
- בצע דיסקציה קהה באמצעות מהדק מעוקל כדי להפריד את הסרעפת מדופן החזה הסמוכה ולחלק את הסרעפת מהחיבור שלה לצלעה-10.
- השתמש בתופס אנדוסקופי דרך יציאת בית השחי האחורי כמדריך להחדרה תוך-חזה של יציאת הגישה התת-צלעית (יציאת 15 מ"מ) מבלי לפגוע בצפק.
- השתמש ביציאת שירות זו להידוק, שאיפה והכנסת חומרים כגון גזה במהלך כריתת אונה.
5. עגינה
- מקם את הרובוט בחלק האחורי של המטופל.
- עגן את הרובוט לאחר פתיחת היציאות, כולל יציאת השירות.
- השתמש במלקחיים מעוקלים דו קוטביים דרך יציאת בית השחי הקדמית.
- השתמש בפרוגרספר דרך יציאת בית השחי האחורית. השתמש בתופס טיפ דרך היציאה הפרה-חולייתית
- ודא שהמנתח הראשון מתקיים בקונסולת הרובוט, והמנתח השני ממוקם לפני המטופל.
6. כריתת אונה
- בצע פנאומוליזה וחקור את חלל הצדר. הסר הידבקויות בין הצדר הקודקודי לפרנכימה הריאתית.
- בצע דיסקציה הילרית ודיסקציה של בלוטות הלימפה המדיאסטינליות.
- לנתח את הרצועה הריאתית התחתונה.
- השתמש במהדק אנדוסקופי של כלי הדם כדי להדק את העורקים המספקים את האונה שתיכרת.
- השתמש במהדק כלי דם אנדוסקופי כדי להדק את הווריד המנקז את האונה שתיכרת.
- השתמש במהדק סימפונות אנדוסקופי כדי להדק את הסמפונות של האונה שתיכרת.
- השלם את כריתת האונה הדרושה בהתאם למיקום הגידול.
7. הסרת דגימה תת-צלעית
- הרחב את יציאת השירות התת-צלעי מ-15 מ"מ ל-3 ס"מ.
- השתמש במחלץ הדגימה החד-זרוע כדי להסיר את הדגימה טרנס-דיאפרגמטית דרך היציאה התת-צלעית (<מחלקה חזקה = "xfig">איור 2).
- סגור את פתח הסרעפת עם תפרים שאינם נספגים (0) אנדוסקופי.
8. סגירת יציאה
- הכנס צינור חזה צרפתי בגודל 24 דרך יציאת המצלמה.
- נפח את הריאה תחת הדמיה וודא שצינור החזה אינו פגום.
- לתפור את היציאה התת-צלעית באמצעות תפרים נספגים (2-0) (שריר תת עורי, רקמה תת עורית ועור).
- סגור את פתחי בית החזה הנותרים עם תפרים נספגים (2-0) (עור).
9. טיפול לאחר הניתוח
- העבר את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ לאחר הניתוח.
- השתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, משככי כאבים נרקוטיים ומרפי שרירים לטיפול בכאב לאחר הניתוח.
- העריכו את ציון איכות החיים של SF עבור כל מטופל על ידי כך שהם ימלאו את טופס איכות החיים SF366.
- הסר את ניקוז בית החזה לאחר הפסקת ניקוז האוויר והנוזלים.
תוצאות
מינואר 2014 עד ינואר 2023, נאספו ונבחנו רטרוספקטיבית נתונים מ-150 מטופלים שעברו ניתוח חזה רובוטי. מטופלים שלא היו מתאימים לניתוח רובוטי כללו כאלה עם חשד למעורבות של קשרי לימפה מדיסטינליים (N2), גידולים בברונכוס הלובי, או מעורבות של דופן בית החזה המחייבת כריתת צלע, וכן מטופלים שהיה נדרש עבורם ניתוח ר-תורקוטומיה.
מתוך 150 המטופלים שעברו ניתוח חזה רובוטי, 106 עברו כריתה ריאתית אנטומית במוסדנו. 20 המטופלים הראשונים עברו כריתה ריאתית בשיטת RAL, בעוד ש-86 המטופלים העוקבים שעברו כריתה ריאתית בוצעה בשיטת CPRL-4. 86 מקרי ה-CPRL הללו נותחו וחולקו לשתי קבוצות: מטופלים שדגימות הרקמה שלהם הוצאו באופן מסורתי באמצעות תורקוטומיה פתחית בין-צלעית (קבוצה A, n = 32) ומטופלים עוקבים שדגימות הרקמה שלהם הוצאו באמצעות חתך סובקוסטלי טרנס-דיאפרגמטי (קבוצה B, n = 54). בקבוצה A, לאחר השלמת הכריתה הריאתית, נרחב הפורט הקדמי לתורקוטומיה של גישה בין-צלעית של 3 או 4 cm כדי להוציא את הדגימה מהבית החזי).
גיל, מין, מדד מסת גוף (BMI), תחלואה נלווית, סוג הניתוח, משך הניתוח, איבוד דם, שיעור המרות, משך האשפוז ושיעורי סיבוכים לאחר הניתוח נסקרו באופן רטרוספקטיבי ונולחו באופן תיאורי. משך הניתוח של כל מטופל תועד כסך זמן העגינה (docking time), זמן קונסולה ומשך הסגירה. זמן העגינה הוגדר כתקופה שבין החתך הראשוני (כולל פתיחת כל הפורטים, כולל פורט השירות) ועד לרגע שבו המנתח תפס את עמדת הקונסולה. זמן הקונסולה הוגדר כמשך הזמן שבין הרגע שבו המנתח התיישב בקונסולה ועד לרגע שבו החומר שנכרת הוסר והזרועות הרובוטיות הופסקו מהעגינה מהמטופל, לאחר שליטה על דימומים ודליפות אוויר. המרה הוגדר כביצוע תורקוטומיה עם הרחבת צלעות לאחר ניתוק העגינה של הרובוט.
במרפאתנו, מדדי כאב תועדו באופן שגרתי מאז שהחלו להתבצע כריתות ריאה זעיר-פולשניות. רמות הכאב של המטופלים במחקר הוערכו באופן קבוע מדי 6 שעות, החל מהיום הראשון לאחר הניתוח. לצורך מדידת מדדי הכאב של המטופלים נעשה שימוש בסולם ויזואלי אנלוגי (VAS), כאשר 0 מייצג היעדר כאב ו-10 מייצג את הכאב החמור ביותר שהמטופל חווה. מדדי הכאב עבור המטופלים חושבו לאורך שלושה ימים רצופים לאחר הניתוח. בנוסף, נעשה שימוש במדדי איכות חיים SF36 כדי להעריך את איכות חיי המטופל בחודש הראשון לאחר הניתוח6.
נעשה שימוש בסטטיסטיקה תיאורית, הכוללת ממוצעים, חציונים, סטיות תקן, ערכים מקסימליים, ערכים מינימליים, שכיחויות ואחוזים. התפלגויות המשתנים הוערכו באמצעות מבחני Kolmogorov-Smirnov. לצורך השוואה של נתונים כמותיים נעשה שימוש במבחני Mann-Whitney U, בעוד שנתונים איכותיים הושוו באמצעות מבחני Chi-square. ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנת SPSS Statistics.
הגיל החציוני של המטופלים היה 64 שנים (טווח: 50-72 שנים), כאשר 54.6% היו גברים (n = 47). מחלות רקע כללו מחלת עורקים כליליים, יתר לחץ דם, השמנה וסוכרת ב-26 מטופלים (30.2%). מדיאסטינוסקופיה צווארית בוצעה ב-41 מטופלים (47.7%), ו-EBUS בוצע ב-14 מטופלים (16.3%). כריתות כירורגיות כללו Lobectomies של האונה הימנית העליונה (25.6%, n = 22), הימנית התחתונה (32.6%, n = 28), השמאלית העליונה (22.1%, n = 19) והשמאלית התחתונה (19.8%, n = 17). שבעה מטופלים (8.1%) עברו המרה לניתוח פתוח עקב דימום עורקי במהלך כריתה רובוטית. לא נצפתה תמותה לאחר הניתוח. שלב פתולוגי כלל שלבים I (n = 34), II (n = 41) ו-III (n = 11) ב-39.5%, 47.7% ו-12.8% מהמטופלים, בהתאמה. שלושים ואחד מטופלים (36%) חוו סיבוכים, כולל פרפור פרוזדורים (n = 12), דלקת ריאות לאחר ניתוח (n = 10) ודליפות אוויר ממושכות (n = 9). משך האשפוז הממוצע היה 6.36 ± 2.4 ימים (טווח: 3-14 ימים). איבוד הדם המשוער הממוצע היה 245.5 ± 60.5. לא זוהו מקרים של היפרקרביה או חמצת לאחר ניתוח עקב insufflation של CO2.
לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בגיל, מין, מדד מסת הגוף (BMI), מחלות רקע, סיבוכים, משך השהייה בבית החולים, השהייה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU), דירוג קשרי לימפה הולם, מיקום או גודל הגידול, סוג כריתת הריאה, ואובדן דם מוערך תוך-ניתוחי בין קבוצות A ו-B (Table 1). אף אחד מהמטופלים לא נזקק לשהייה ב-ICU לאחר הניתוח למשך יותר מ-24 h. גודל הגידול הממוצע היה גדול יותר בקבוצה B מאשר בקבוצה A (3.2 ± 1.8 vs. 2.62 ± 1.1) (p > 0.05). זמן העגנה (docking time) הממוצע היה גבוה באופן מובהק בקבוצה B מאשר בקבוצה A (26.2 ± 5.3 vs. 17.8 ± 4.1) (p = 0.001). למרות שזמן הקונסולה הממוצע היה קצר יותר בעוד שזמן הניתוח היה גבוה יותר בקבוצה B מאשר בקבוצה A, הבדלים אלו לא היו מובהקים סטטיסטית (p > 0.05). בנוגע לכאבים לאחר ניתוח בשלב מוקדם, לקבוצה B היו ציוני כאב נמוכים באופן מובהק בהשוואה לקבוצה A (Table 2) (p < 0.05). תקופת המעקב הקליני הממוצעת הייתה 26.4 ± 12.3 חודשים (טווח: 3-44 חודשים). לא היה הבדל מובהק בין הקבוצות בבחינת איכות החיים בחודש הראשון לאחר הניתוח לפי דירוג איכות החיים SF36 (Table 3).
איור 1: מיקום הפורטים הרובוטיים וחתך פורט השירות הסוב-קוסטלי הטרנס-דיאפרגמטי. מיקומי פורטים שסומנו טרום-ניתוח במטופל העובר CPRL. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 2: איור של חתך סוב-קוסטלי טרנס-דיאפרגמטי. איור המראה את הקשר בין הפתח הסוב-קוסטלי לבין הסרעפת. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
טבלה 1: נתונים השוואתיים בין קבוצה A לקבוצה B. m: מבחן Mann-Whitney u, X²: מבחן Chi-square, RUL: כריתה של האונה העליונה הימנית, RLL: כריתה של האונה התחתונה הימנית, LUL: כריתה של האונה העליונה השמאלית, LLL: כריתה של האונה התחתונה השמאלית. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.
טבלה 2: השוואה של כאבים פוסט-אופרטיביים בשלב מוקדם בין הקבוצות. VAS: Visual Analog Scale, m: מבחן Mann Whitney-U. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.
טבלה 3: הערכת איכות החיים חודש לאחר הניתוח בהתאם למדדי איכות החיים SF36. m: מבחן Mann Whitney-U. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.
איור משלים 1: כלי הניתוח ששימשו במחקר. אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.
דיון
הפחתת הכאב לאחר הניתוח בחולים היוותה כוח מניע עבור מנתחים לבצע ניתוחים אנדוסקופיים באמצעות חתכים כירורגיים קטנים. מידה מסוימת של נזק עצבי בין-צלעי היא בלתי נמנעת מכיוון שהמהדקים, המצלמה התורקוסקופית ומכשירים אחרים מוכנסים דרך פתחי בית החזה הממוקמים בחללים הבין-צלעיים. עם זאת, כריתת בית החזה, הפוגעת בצרור הבין-צלעי, גורמת לרוב הכאבים לאחר הניתוח בחולים המקבלים RAL. בנוסף, לא ניתן להשתמש באינפלציה של CO2 מכיוון שחתך השירות פתוח לאוויר החדר. לעומת זאת, טכניקת CPRL אינה דורשת כריתת בית חזה שימושית עד לסיום ההליך, שהיא הנקודה שבה מסירים את הדגימה. CPRL דווח בדלילות בספרות שפורסמה מכיוון שהוא אינו בשימוש נרחב בשל הצורך בניסיון מוגבר של מנתח קונסולה רובוטית ועלות גבוהה יותר בהשוואה ל-RAL.
היתרונות החשובים ביותר של CPRL כוללים שימוש בזרוע רובוטית רביעית אחורית נוספת כדי לאפשר למנתחי קונסולות להחזיר את הריאה בעצמם ושימוש באינפלציה חמה של CO2 כדי להגדיל את גודל השדה הניתוחי. סיוע המנתח בנסיגת הריאה מיותר עקב הכללת הזרוע הרובוטית הרביעית הנוספת. יתר על כן, השימוש באינפלציה של CO2 מקל משמעותית על כריתה ריאתית. זה מרחיב את המבט התוך-חזה על ידי הורדת הסרעפת ודחיסת הפרנכימה. לחץ האוויר של אינפלציה CO2 מקל על דיסקציה הילרית וניתוק הידבקויות פלאורליות; האינפלציה המחוממת שלו מפחיתה את ההפרעה החזותית הנגרמת על ידי צריבה אנדוסקופית. במקרה של תזוזה סלקטיבית של צינור, השימוש באינפלציה של CO2 מגן על סביבת העבודה הניתוחי על ידי מניעת ניפוח ריאות; יש לו גם יתרונות פוטנציאליים של מזעור כאבים לאחר ניתוח והפחתת איבוד דם7. למרות שלחץ ניפוחCO2 גבוה יותר מספק תצוגה טובה יותר, לא השתמשנו בו בלחץ העולה על 10 מ"מ כספית בשל הסיכון להיפרקרביה8. ניתן להשתמש באינפלציה של CO2 רק בגישות כירורגיות פורטליות.
הסרת הדגימה מהווה אתגר ב-CPRL, בניגוד ל-RAL, מכיוון שאין חתך פתוח לחילוץ חומר כריתת האונה שנכרת. על פי מחקרים מדווחים, ברוב המרכזים המבצעים CPRL, הדגימות מוסרות על ידי הגדלת היציאה הקדמית ל-3 ס"מ לפחות לאחר השלמת הכריתה הריאתית, ואין עוד צורך באינפלציה שלCO2 9. Ninan et al.4 דיווחו כי ניתן לבצע מיצוי דרך חתך טרנס-דיאפרגמטי תת-צלעי מבלי להגדיל יציאות כלשהן המוצבות ב-ICS. הם הציגו שיטה לביצוע כריתת אונה ריאתית בעזרת רובוט ללא כריתת בית חזה שימושית, בשילוב עם הגישה הטרנס-סרעפתית, שם הם ביצעו חתך טרנס-דיאפרגמטי תת-צלעי כדי לאפשר גישה לחלל הצדר. במוסד שלנו, שתי טכניקות ההסרה בוצעו בחולים עוקבים; מאוחר יותר ניתחנו את הנתונים הללו באופן השוואתי כדי לקבוע אם יש צורך בהסרה טרנס-סרעפתית.
להסרת הדגימה באמצעות חתך טרנס-סרעפתי תת-צלעי יש מספר יתרונות. ראשית, הוא נמנע מכריתת בית חזה בגישה בין-צלעית וגורם לטראומה רק למנגנון עצבי בין-צלעי אחד. ידוע כי עקירה בין-צלעית, גם ללא התפשטות צלעות, עלולה לגרום לכאבים כרוניים ולנזק עצבי. במחקר זה, ציוני איכות החיים לאחר הניתוח היו דומים, אך הכאב לאחר הניתוח היה פחות משמעותי בקבוצת הסרת הדגימה התת-צלעית. ניתן לטעון שכמעט כל המטופלים בקבוצה A הצהירו שיש להם כאב מקומי במקום החתך שלהם, בעוד שמטופלי קבוצה B לא ציינו מיקומי יציאה ספציפיים, כולל החתך התת-צלעי. לאזור דופן הבטן הקדמית יש מבנה רקמה רפוי בניגוד לזה של ה-ICS, ולדעתנו, המטופלים אינם חווים כאב מקומי באזור הפורט התת-צלעי בשל אופיו הרפוי.
שנית, טכניקה זו נמנעת מכל מבנים גרמיים מגבילים, מה שעלול להגביל את מיצוי הגידולים הגדולים. החלל הבין-צלעי (ICS) מוגבל על ידי שתי קוסטות סמוכות, מה שמסבך את הסרת הגידולים הגדולים מ-4 ס"מ ודגימות בקנה מידה גדול. דחיסה על ידי ה-ICS עלולה לגרום לעיוות דגימה, עיוות ונזק לשקית האנדו10. יתר על כן, גידולי ריאה גדולים יותר מה-ICS מהווים סיכון לשפיכת תאים סרטניים במהלך שאיבת הדגימה מחלל בית החזה, מה שמוביל לזיהום תאים סרטניים. סיכון זה עשוי לעלות עם גידולים גדולים יותר מכיוון שדגימת הגידול בתוך השקית נדחסת על ידי ICS11. במחקר זה, נזק לשקית האנדו נתקל מספר פעמים בקבוצה A. במקרים מסוימים, נעשה שימוש במוצרי סיכה, כגון קטגל, כדי להקל על המעבר החלק של האנדו-שקית דרך ה-ICS. בקבוצה B לא התגלו קשיים בחילוץ דגימות בכל גודל. המבנה הרפוי של הרקמה התת-צלעית מאפשר לאזור יציאת השירות להשתחרר כאשר המנתח דוחף את המחלץ החוצה. יתר על כן, בהיעדר אינפלציה של CO2 , הסרעפת מסייעת בחילוץ הדגימה על ידי דחיפת האנדו-באג מלמטה. טכניקה זו עשויה להיות שיטת המיצוי הנוחה ביותר, במיוחד עבור דגימות כריתת ריאות או כריתת דו-צדדית.
עם זאת, להסרת הדגימה באמצעות חתך טרנס-דיאפרגמטי תת-צלעי יש גם כמה חסרונות. ראשית, מנתח בית החזה מבלה זמן רב מהרגיל בתקופת העגינה בגלל דיסקציה של הסרעפת. לאחר שהמנתח מחדיר את המצלמה ויציאות אחרות, הדיאפרגמה נחקרת בסיוע אינפלציה של CO2 . אינפלציה של CO2 מורידה את הסרעפת עם לחץ האוויר שלה כך שהמנתח יכול לחקור את חיבור הסרעפת לצלעהעשירית . לאחר ביצוע דיסקציה אנדוסקופית, המישור הקדם-צפקי מחולק. חתך יציאה תת-צלעי של 15 מ"מ נעשה בקצה הקדמי של הצלעה-11 , התואם את דיסקציה הסרעפת האנדוסקופית. בעוד שיציאת 15 מ"מ זו משמשת כיציאת שירות לאורך כל הפעולה, אנו מרחיבים אותה ל-3 ס"מ לאחר ביצוע הכריתה הריאתית. לאחר מכן, יציאת השירות התת-צלעי פועלת כיציאת חילוץ. במחקר זה, זמן העגינה היה גדול משמעותית בקבוצה B, בעוד שלא היה הבדל משמעותי בין הקבוצות מבחינת זמן הפעולה.
שנית, אם מנתח בית החזה מתכנן להסיר את הדגימה על ידי חתך טרנס-סרעפתי תת-צלעי, שישמש כפתח שירות במהלך הכריתה האנטומית, יש צורך במכשירים גדולים יותר מכיוון שמכשירים אנדוסקופיים בגודל רגיל אינם ארוכים מספיק כדי לבצע כריתת אונות עליונות. אנדומדקים ארוכים ומסובבים, שאגב, מגדילים את יכולות הסיבוב, ומלקחיים נחוצים להקיף מבנים אנטומיים. עם זאת, הם אינם חובה בעת ביצוע כריתת אונות אמצעיות או תחתונות. במחקר זה, כריתת אונות עליונות לא בוצעה בשיטה זו מבלי לרכוש אנדוסטפקטורים ארוכים ומלקחיים.
הכאב לאחר הניתוח היה פחות עם עקירה תת-צלעית, אך יתרונות פוטנציאליים מבחינת כאב יכולים להיות מקוזזים גם על ידי סיבוכים כגון בקע סרעפתי/פצע אם שלמות הצפק מופרעת בעת פתיחת יציאת השירות הטרנס-סרעפתית. במחקר זה, סיבוכים כאלה לא חוו מכיוון שהצפק לא נפגע באף אחד מהמקרים. בנוסף, פנאומופריטונאום ופגיעה בכבד עשויים להיות סיבוכים תיאורטיים.
למחקר זה היו מספר מגבלות. ראשית, מספר מצומצם של חולים נכללו בשתי הקבוצות בשל תכנון המוסד היחיד. בנוסף, המחקר היה רטרוספקטיבי באופיו. לחולים שנזקקו לכריתת אונת שרוול לא הוצע ניתוח רובוטי בשל יכולות מוגבלות. מכיוון שקבוצת המטופלים הייתה מוגבלת כאן, החולים הקודמים (מקרים שטופלו בשלבים המוקדמים של עקומת הלמידה) נכללו בשתי הקבוצות. זה היה עוזר להשיג השוואה מדויקת יותר של זמני הפעולה.
בסופו של דבר, ניתן לשער שביצוע חתך טרנס-דיאפרגמטי תת-צלעי אינו תהליך מסובך, אם כי הוא מאריך משמעותית את זמן העגינה. למרות שהניסוי הנוכחי מבוסס על קבוצת מחקר קטנה, הסרת הדגימה דרך החתך הטרנס-דיאפרגמטי התת-צלעי לאחר החייאה עשויה להיות שימושית, יש לה מספר יתרונות והיא שיטה מעשית, ישימה ובטוחה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| דה וינצ'י Xi אנדוסקופ עם מצלמה, 8 מ"מ, 0 | ניתוח אינטואיטיבי | 470027 | המצלמה של הרובוט דה וינצ'י |
X רובוטי טרוקר | דה וינצ'י | F13574 | משמש למכשירי דה וינצ'י |
| אנדו GIA אולטרה מהדק | Covidien | EGIAUSTND | משמש להידוק אנדו-באג |
| US150152 מדטרוניק | משמש לחילוץ דגימות | ||
| שואב אנדוסקופי | Safir Health Medical | 680395 | משמש לשאיבה |
| EndoWrist מרילנד מלקחיים דו קוטביים | ניתוח אינטואיטיבי | 470172 | משמש לדיסקציה |
| EndoWrist Prograsper | ניתוח אינטואיטיבי | 470068 | משמש לתפיסת |
| EndoWrist tip-Up | ניתוח אינטואיטיבי | 470092 | משמש לאחיזה |
| סט צינורות אינפלציה | Storz | 31210 | משמש לאינפלציה חמה CO2 |
| יציאת מדטרוניק 15 מ"מ | US150477 | משמש לסטטיסטיקת SPSS של יציאה תת-צלעית | |
| IBM | SPSS Inc., ver 22.0, IBM, מחסנית מהדק שיקגו | ||
| Covidien | EGIA45CTAWM | משמשת להידוק | |
| מהדק כירורגי | לוטון | D1755 | משמש להידוק |
| ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו תופס | מדטרוניק | 173030 | משמש לאחיזה |
מקורות
- Cerfolio, R. J., Bryant, A. S., Skylizard, L., Minnich, D. J. Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms. J Thorac Cardiovasc Surg. 142 (4), 740-746 (2011).
- Gharagozloo, F., Margolis, M., Tempesta, B., Strother, E., Najam, F. Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases. Ann Thorac Surg. 88 (2), 380-384 (2009).
- Veronesi, G., Novellis, P., Voulaz, E., Alloisio, M. Robot-assisted surgery for lung cancer: State of the art and perspectives. Lung Cancer. 101, 28-34 (2016).
- Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg. 38 (2), 231-232 (2010).
- Oda, M., Matsumoto, I., Waseda, R., Watanabe, G. Total port-access lobectomy via a subcostal trans-diaphragmatic approach for lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 16 (2), 211-213 (2013).
- Brazier, J. E., et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: New outcome measure for primary care. BMJ. 305 (6846), 160-164 (1992).
- Novellis, P., Alloisio, M., Cariboni, U., Veronesi, G. Different techniques in robotic lung resection. J Thorac Dis. 9, 4315-4318 (2017).
- Bready, L. L. Anesthesia for laparoscopic surgery. Curr Rev Clin Anesth. 15, 133-144 (1995).
- Yang, M. Z., et al. Learning curve of robotic portal lobectomy for pulmonary neoplasms: A prospective observational study. Thoracic Cancer. 12 (9), 1431-1440 (2021).
- Yu, X. Feasibility and validity of double-arm specimen extraction method after partial lung resection in single-port thoracoscopic surgery. J Thorac Dis. 11 (9), 3769(2019).
- Nakano, T., et al. Extraction bag lavage cytology during video-assisted thoracoscopic surgery for primary lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 18 (6), 770-774 (2014).
הדפסות חוזרות והרשאות
