הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה: גישה כירורגית לנגעים שפירים

1.8K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/66251

⸱

9 בפברואר 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery, The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מאמר זה מספק תהליך טכני שלם של כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה. זוהי גישה כירורגית לגידולים שפירים ללא הנחיית תמונה פלואורסצנטית תוך ניתוחית.

תקציר

כריתות לבלב זעיר פולשניות צוברות פופולריות למרות היותן תובעניות מבחינה טכנית. עם זאת, בניגוד לכריתת לבלב לפרוסקופית (LPD), כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית (LDPPHR) עדיין לא זכתה להסכמה רחבה. ניתן לייחס זאת לאתגרים הטכניים הכרוכים בשימור אספקת הדם של התריסריון וצינור המרה.

מחקר זה מתאר ומדגים את כל השלבים של LDPPHR. אישה בת 48 אובחנה עם מסה ציסטית של ראש לבלב בגודל 3.0 ס"מ על 2.5 ס"מ, שהתגלתה באופן בלתי צפוי. הניתוח בוצע באמצעות לפרוסקופיה תלת ממדית בגישה אינפרא-קולית נחותה. הניתוח נמשך כ 310 דקות עם 100 מ"ל של איבוד דם. לאחר הניתוח, המטופל לא חווה סיבוכים ושוחרר כעבור 5 ימים. פתולוגיה חשפה neoplasms intraductal papillary mucinous.

LDPPHR באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה הוא אפשרי ובטוח כאשר הוא מבוצע על ידי מנתחים מנוסים בחולים נבחרים עם שכבות שומן מזנטריות דקות. הטכניקה המתוארת עבור LDPPHR באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה צריכה להיות סטנדרטית היטב ומבוצעת במרכזים בעלי נפח גבוה עם מנתחים מנוסים הן בלבלב פתוח והן בלבלב לפרוסקופי.

מבוא

בשנת 1972 הציע פרופ' ברגר לראשונה את כריתת ראש הלבלב המשמרת תריסריון (DPPHR) ואת שחזור Roux-en-Y של הלבלב-אנטרלי כטיפול בדלקת לבלבכרונית 1. DPPHR הפך לטיפול הכירורגי העיקרי בנגעים שפירים של ראש הלבלב בשל שכיחותו הנמוכה של סיבוכים ותמותה לאחר הניתוח, כמו גם יכולתו לשמור על התפקודים האנדוקריניים והאקסוקריניים של הלבלב ושיעור הפוגה גבוה של כאבי בטן 2,3,4. DPPHR מסיר רק את ראש הלבלב החולה תוך שמירה על התריסריון, הקיבה, הג'ג'ונום, צינור המרה המשותף וכיס המרה שיש להסיר בניתוח וויפל, וכתוצאה מכך נזק מינימלי ואיכות חיים גבוההלאחר הניתוח 3,5.

כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית (LDPPHR) התקדמה משמעותית בעשור האחרון ומחליפה בהדרגה כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון (DPPHR)6,7. המפתח להליך כירורגי זה הוא להבטיח את אספקת הדם של התריסריון וצינור המרה על מנת למנוע נזק לתריסריון ולצינור המרה, כמו גם נמק תריסריון והיצרות או אטרזיה של צינור המרה הנגרמת על ידי איסכמיה 7,8. מספר מרכזים רפואיים מנוסים דיווחו על LDPPHR 9,10,11. מכיוון שיש צורך בשמירה על שלמות מערכת התריסריון והמרה ושמירה על אספקת דם מורכבת, ההליך הכירורגי מאתגר. חשוב להכיר היטב את הקשר האנטומי המיוחד בין ראש הלבלב לתריסריון בעת יישום LDPPHR, שהוא ניתוח קשה הדורש מיומנויות כירורגיות חזקות יותר ואיכויות פסיכולוגיות.

מחקרים קודמים הוכיחו כי שמירה על שלמות ארקדות עורקי הלבלב הקדמי והאחורי, כמו גם שימור רק הענפים האחוריים של העורקים, לא יגרמו לנמק איסכמי תריסריון11,12. חלק מהמנתחים שומרים על שכבה דקה של רקמת הלבלב הנצמדת לצינור המרה המשותף כדי למנוע איסכמיה של צינור המרה והתריסריון, אך מגדילים את שכיחות פיסטולה בלבלב13. במחקר זה, הגישה האינפרא-קולית הנחותה נבחרה עבור LDPPHR בשל המטופל עם שכבת שומן מזנטרית דקה. על ידי ניצול ההגברה של הלפרוסקופיה התלת-ממדית, הסרנו בהצלחה את הלבלב מהדופן הצידית של צינור המרה המשותף (CBD) ומהצד המדיאלי של טבעת התריסריון ללא הנחיית תמונה פלואורסצנטית תוך ניתוחית. גישה זו הבטיחה את שלמות קשת כלי הדם והפחיתה את איבוד הדם תוך ניתוחי, ובכך מזערה את הסיכון לפיסטולה של הלבלב.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של בית החולים המסונף השישי, אוניברסיטת סון יאט-סן. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לביצוע מחקר זה.

הערה: מטופלת בת 48 הציגה ממצא מקרי של מסה אסימפטומטית בגודל 3.0 ס"מ על 2.5 ס"מ בראש הלבלב. ההיסטוריה הקלינית של המטופל הראתה מצב בריא. אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) הראה נגע ציסטי בראש הלבלב.

1. עבודה לפני הניתוח

  1. לקבוע את הגישה הניתוחית בהתבסס על סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) כדי לקבוע את היקף הגידול וכל כלי דם חריגים, ראה איור 1.
  2. בדוק התוויות נגד בזהירות.
    הערה: ישנן התוויות נגד יחסיות LDPPHR, כולל גידולים בווריד הפורטל או וריד mesenteric העליון הזקוקים לשחזור כלי דם, כמו גם ניתוח בטן גדול קודם עם סיבוכים אפשריים. זה תלוי באבחון הדמיה לפני הניתוח ואבחון תוך ניתוחי של פלישה וסקולרית. הדמיית CT ו-MR משופרת לפני הניתוח היא בעלת ערך.

2. הרדמה

  1. החל את האנטיביוטיקה (2 גרם של Ceftriaxone נתרן) 30 דקות לפני הניתוח כדי למנוע זיהום. נקבו וצנתרו את העורק הרדיאלי (גודל צנתר, 20 גרם) ואת הוריד המרכזי (גודל צנתר, 8 Fr) בהנחיית אולטרסאונד.
    הערה: כמות ההרדמה הניתנת שונה מאוד בין מטופלים, תלויה בעיקר במאפיינים אישיים כגון גיל וגורמים רפואיים אחרים.

3. טכניקה כירורגית

  1. הגדרת פעולה
    1. מקמו את המטופל בתנוחת טרנדלנבורג הפוכה כשהראש מורם ב-30 מעלות והרגליים מפוצלות, ראו איור 2.
    2. קבעו את תנוחת העמידה כפי שהיא מתוארת באיור 2. השתמש בטכניקה של 5 יציאות כדי לבצע את ההליך.
      הערה: המנתח הראשון נמצא בצד ימין, המנתח השני נמצא בצד שמאל, והעוזר הראשון עומד בין רגלי המטופל, בהתאמה.
    3. מניחים את הטרוקאר 10 מ"מ התת טבורי ולאחר מכן ארבעה טרוקרים לאורך מישור חצי עגול לאחר יצירת pneumoperitoneum. הניחו שני טרוקרים בקוטר 10 מ"מ משמאל ומימין לטבור ושני טרוקרים בקוטר 10 מ"מ ארבע אצבעות תת-קוסטליות משמאל ומימין בקו בית השחי הקדמי, ראו איור 2.
  2. שלב החקירה
    1. אין לכלול גרורות בצפק ובכבד באמצעות לפרוסקופיה אבחנתית כצעד שגרתי. חקור את דופן הבטן הקדמית, את פני השטח של הקרביים הבטניים, את חלל האגן, ואת פני השטח של הקרביים הבטן, את המזנטריה ואת המעי הדק ואת הקיבה ואת המבנים הסמוכים, ואת הבורסה omental לפי הסדר.
      1. יש לוודא כי החקירה עוקבת אחר רצף מסוים, בדרך כלל מלמעלה למטה, תחילה בחינת איברים מוצקים לפני חלולים, החל מחלל הבטן ואחריו חלל האגן.
      2. לבצע בדיקה מקיפה של כל איברי הבטן, כגון הכבד, הטחול, הבטן, המעיים, mesentery, הצפק, הרחם, adnexa. במקביל, לבצע בדיקה ממוקדת על אזורים חשודים של פתולוגיה.
      3. השתמשו באחיזות לא טראומטיות כדי לבדוק בהדרגה את מערכת העיכול, להתקדם במקטעים של כ-5 ס"מ לכל בדיקה מרצועת התריסריון לאזור האילאוצקלי ולחזור על התהליך בכיוון ההפוך. ודא כי הבדיקה מקיפה הן את מערכת העיכול ואת mesentery.
    2. משוך את הרצועה לדופן הבטן הגחונית על ידי הנחת מחט ישרה טרנסעורית באזור האפיגסטרי סביב רצועת טרס.
  3. שלב הדיסקציה
    1. השהו את השומן האנטרי הרוחבי של המעי הגס מעל רצועת הזייף של הכבד כדי לחשוף את התא האינפרא-קולי (ראו איור 3A).
    2. בצעו חתך לפני המזוקולון הרוחבי של התריסריון כדי לחשוף את ראש הלבלב באמצעות אזמל על-קולי (ראו איור 3B).
    3. חשפו את התא האינפרא-קולי שבין המעי הגס הרוחבי לראש הלבלב, שחררו לחלוטין את הווריד המזנטרי העליון (SMV) מהתהליך הלא מחוסן של הלבלב, והעבירו את היובל שלו באמצעות קליפסים (ראו איור 3C).
    4. נתחו את השוליים התחתונים של התהליך הלא מחוסן של הלבלב באמצעות אזמל על-קולי, ומשכו מעלה את השוליים של התהליך הלא מחוסן של הלבלב כדי לחשוף את כלי הדם התת-לבלב המסתעפים לתוך התהליך הלא מחוסן של הלבלב והעבירו אותם באמצעות קליפסים (ראו איור 3D).
    5. לשחזר את המיקום המעי הגס רוחבי לחתוך את הרצועה gastrocolic לחשוף את הלבלב מאחורי הבטן. מקם את ראשו של המטופל נמוך וישר הפוך. השהו את גוף הקיבה מעל רצועת הפלציפורם של הכבד כדי לשחרר אותה מהלבלב באמצעות קטטר שתן אדום וקליפס (ראו איור 3E).
    6. חשפו את עורק הכבד המשותף (CHA) ואת עורק העיכול (GDA) (ראו איור 3F). הסר את הלבלב מהצד המדיאלי של טבעת התריסריון ועורק הלבלב העליון הקדמי (ASPDA), וקשר ונתק את ענפי ASPDA לתהליך הלא מחוסן של הלבלב באמצעות קליפס.
    7. חותכים את הצפק בשוליים התחתונים של ראש הלבלב, שוכבים ומנתקים את הווריד הגסטרואפיפלואי הימני. הפוך את התהליך הלא מחוסן של הלבלב לצד הראש כדי לחשוף את ה- SMV כדי להעביר את צוואר הלבלב עם מספריים הרמוניים לפני SMV.
      הערה: הגידול הציסטי נמצא מאחורי התהליך הלא מחוסן של הלבלב (ראו איור 3G).
    8. נתקו את ראש הלבלב מהקצוות הימניים והגביים של ה-SMV. לאחר מכן, נתקו את החלק העליון כדי לחשוף את ה- CBD הדיסטלי.
    9. בצעו דיסקציה לאורך השוליים השמאליים והגביים של צינור המרה המשותף (CBD) כדי לחשוף ולהגן על עורק התריסריון העליון האחורי של הלבלב (PSPDA) (ראו איור 3H). עורק זה מקורו ב- GDA ומרחיב את ענפיו לתוך CBD דיסטלי ואמפולה של Vater. חמור עורק התריסריון הקדמי העליון של הלבלב (ASPDA) כדי להקל על דיסקציה עמוקה יותר.
    10. נתחו, קשרו וחתכו את צינור הלבלב הראשי אל האמפולה באמצעות אזמל על-קולי (ראו איור 3I).
  4. שלב השיקום
    1. חצו את הג'ג'ונום במרחק של 20 ס"מ מרצועת טריינץ הדיסטלית עבור אנסטומוזה של הלבלב והאנסטומוזה הג'ג'ונלית.
    2. יש להכניס צנתר ניקוז חדרי חיצוני לאחר זיהוי צינור הלבלב הראשי. בצעו ניתוח לבלב מקצה לצד (צינור לרירית) (ראו איור 3J) ו-jejunojejunostomy מצד לצד.
    3. מניחים את הדגימה בתוך שקית ומוציאים אותה דרך חתך של 5 ס"מ בבטן התחתונה. הניחו שני צנתרי ניקוז ליד הלבלב וה-CBD והוציאו אותם דרך שני אתרי יציאת טרוקאר.
      הערה: המרקם בגדם הלבלב הוא די קשה, ולכן אנו מבצעים ניתוח לבלב מקצה לצד כדי להפחית את הסיכון לפיסטולה של הלבלב. קוטר צנתרי ניקוז עם חורי צד הוא 1.5 ס"מ.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

ראש הלבלב הכולל של החולה, כולל הגידול הציצי, הוסר תוך 3 שעות עם 100 מ"ל של איבוד דם. האנסטומוזה של הלבלב (PJ) והאנסטומוזה הג'ג'ונלית הושלמו תוך 60 דקות לאחר שראש הלבלב הוסר מהגוף. כל תקופת ההחלמה לאחר הניתוח עברה בצורה חלקה, ללא סימנים של פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח. רמות העמילאז בשני הנקז ביום 3 שלאחר הניתוח היו 1373 U/L ו-804 U/L, בהתאמה, אך ירדו לרמות נורמליות ביום 5 כאשר הניקוז הוסר. החולה שוחרר ביום השישילאחר הניתוח.

פתולוגיה לאחר הניתוח חשפה 2.5 x 1.5 ס"מ intraductal papillary m...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

LDPPHR מסיר רק את ראש הלבלב החולה תוך שמירה על התריסריון, הקיבה, הג'ג'ונום, צינור המרה המשותף וכיס המרה שיש להסיר בניתוח וויפל. בהשוואה לכריתת לבלב (PD) וכריתת לבלב משמרת פילורוס (PPPD), LDPPHR הראה שיפור בתוצאות לטווח בינוני וארוך הכוללות משך אשפוז, איכות חיים, התאוששות לאחר ניתוח ושמירה על תפקוד אקסוקריני 5,14. DPPHR מסיר רק את ראש הלבלב החולה, מה שמקטין את היקף כריתת הלבלב ומגן על השלמות הפיזיולוגית והאנטומית. זה עשוי להסביר מדוע ל-DPPHR יש שימור טוב יותר של ה...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים אינם מדווחים על ניגוד עניינים.

תודות

אנו מודים למרדימים ולאחיות חדר הניתוח שסייעו בניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
לפרוסקופ תלת מימדSTORZTC200, TC302
Cisatracurium Besylate הזרקתHengrui PharmaH20183042
צנתרי ניקוזג'יאנגסו YUBANG MED-DEVICEYB-B-III
הרמוני ACE מכשירים כירורגיים אולטרסאונדאתיקון אנדו-כירורגיהHAR36
קליפים קשירהטלפלקס רפואי
מערכת ניטור הרדמה Nacrotrendמוניטור טכניקבאד ברמסטד
טרוקראתיקון אנדו-כירורגיה10 מ"מ

מקורות

  1. Mihaljevic, A. L., Kleeff, J., Friess, H. Beger's operation and the Berne modification: Origin and current results. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 17 (6), 735-744 (2010).
  2. Beger, H. G., Schlosser, W., Friess, H. M., Büchler, M. W. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: A single-center 26-year experience. Ann Surg. 230 (4), 512-519 (1999).
  3. D'haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB (Oxford). 16 (6), 512-521 (2014).
  4. Beger, H. G., Rau, B. M., Gansauge, F., Poch, B. Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory and cystic neoplastic lesions of the pancreas). J Gastrointest Surg. 12 (6), 1127-1132 (2008).
  5. Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
  6. Beger, H. G., Nakao, A., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors--systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 15 (2), 167-178 (2015).
  7. Cao, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: A novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors. Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).
  8. Loomba, R., et al. Randomized, controlled trial of the fgf21 analogue pegozafermin in nash. N Engl J Med. 389 (11), 998-1008 (2023).
  9. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: Enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  10. Huang, J., et al. Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. Pancreatology. , (2023).
  11. Hong, D., Cheng, J., Wu, W., Liu, X., Zheng, X. How to perform total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection safely and efficiently with innovative techniques. Ann Surg Oncol. 28 (6), 3209-3216 (2021).
  12. Zhou, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection: A case report. Medicine (Baltimore). 95 (32), 4442(2016).
  13. Alvarado-Bachmann, R., Choi, J., Gananadha, S., Hugh, T. J., Samra, J. S. The infracolic approach to pancreatoduodenectomy for large pancreatic head tumours invading the colon. Eur J Surg Oncol. 36 (12), 1220-1224 (2010).
  14. Diener, M. K., et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 247 (6), 950-961 (2008).
  15. Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving pancreatic head resection for benign and premalignant tumors-a systematic review and meta-analysis of surgery-associated morbidity. J Gastrointest Surg. 27 (11), 2611-2627 (2023).
  16. Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions. Med Sci Monit. 26, e927248(2020).
  17. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  18. Li, X. L., Gong, L. S. Preoperative 3d reconstruction and fluorescent indocyanine green for laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection: A case report. World J Clin Cases. 11 (4), 903-908 (2023).
  19. Vlek, S. L., et al. Biliary tract visualization using near-infrared imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of a systematic review. Surg Endosc. 31 (7), 2731-2742 (2017).
  20. Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surg Endosc. 35 (3), 1355-1361 (2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

כריתה לפרוסקופית של הלבלבכריתה עם שימור התריסריוןכירורגיה זעיר-פולשניתפנקריאטיקו-ג'גוניסטומיהניאופלזיה פפילרית תוך-נישבתהווריד המזנטרי העליוןצינור המ mật המשותףנגע בראש הלבלב
כריתת ראש לבלב משמרת תריסריון לפרוסקופית באמצעות גישה אינפרא-קולית נחותה: גישה כירורגית לנגעים שפירים
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.