וריקוצלה מהווה 35%-40% ממקרי אי הפוריות בקרב גברים בגיל הפוריות. שיטת הטיפול הסטנדרטית הבינלאומית היא וריקוקטומיה מיקרוסקופית, המבוצעת בדרך כלל בהרדמה כללית. מחקר זה מציע ומיישם וריקוקטומיה מיקרוסקופית בהרדמה מקומית, המספקת טיפול אנושי יותר לחולים ומפחיתה את הנטל הכלכלי.
מאמר שיטה
Varicocelectomy מיקרוסקופית בהרדמה מקומית כטיפול variicocele
במאמר זה
סיכום
תקציר
וריקוצלה, המאופיינת בהתרחבות ורידים בתוך חוט הזרע, היא מחלה שכיחה בקרב גברים, ומהווה 35%-40% ממקרי אי הפוריות בקרב גברים בגיל הפוריות. מצב זה עלול לשבש את הוויסות העצבי התקין, את אספקת הדם ואת ויסות הטמפרטורה באשכים, ובכך להשפיע על ספירת הזרע, איכותו (מורפולוגיה, קצב פיצול) ופונקציונליות (תנועתיות). זה עלול אפילו לגרום לתסמינים כגון כאב וניוון האשכים. שיטת הטיפול הסטנדרטית הבינלאומית היא וריקוקטומיה מיקרוסקופית, המבוצעת בדרך כלל בהרדמה כללית. זה דורש מהמטופלים לצום לפני הניתוח ומחייב התאוששות וטיפול בצום לאחר הניתוח. ירידת לחץ הדם העורקי הנגרמת על ידי הרדמה עלולה לטשטש את תנודות עורק הזרע, מה שהופך את הבידוד התוך ניתוחי המדויק וההגנה על עורק הזרע למאתגרת יותר. לכן, מחקר זה מציע ומיישם וריקוקטומיה מיקרוסקופית בהרדמה מקומית. שיטה זו מאפשרת זיהוי מהיר ומדויק של עורק הזרע המשתנה, ומפחיתה את הסיכון לנזק לעורק הזרע. הוא גם מספק טיפול אנושי יותר לחולים, מפחית נטל כלכלי, ומציע נקודת מבט חדשה על הטיפול בוריקוצלה.
מבוא
עם התקדמות החברה המודרנית, פוריות הגבר התפתחה בהדרגה כבעיה בריאותית עולמית, כאשר וריקוצלה היא אחת הסיבות השולטות. שכיחות וריקוצלה מוערכת ב -15% באוכלוסייה הבריאה הכללית, 35% באלה עם אי פוריות ראשונית, ויכולה להגיע עד 80% בקבוצת אי פוריות משנית1. לא רק שווריקוצלה מובילה לירידה בספירת הזרע ובאיכות2, אלא שהיא גם משפיעה עמוקות על הרווחה הפסיכולוגית ואיכות החיים של גברים מושפעים.
שיטות טיפול עכשוויות, כגון varicocelectomy מיקרוסקופי, אומצו באופן נרחב 3,4. עם זאת, מגבלותיהם הופכות ברורות יותר ויותר. כריתת וריקוצקטומיה מיקרוסקופית מסורתית דורשת מהמטופלים לעבור הרדמה כללית, אשר לא רק מחייבת צום לפני הניתוח ואי נוחות בהתאוששות לאחר הניתוח, אלא גם מציבה אתגר משמעותי. השינויים ההמודינמיים הנגרמים על ידי הרדמה עשויים לטשטש את הפעימות של עורק הזרע, וכתוצאה מכך להגביר את המורכבות של בידוד ושימור כלי הדם במהלך הליך5.
לאור אתגרים אלה, הוצעה ויושמה שיטה לביצוע כריתת וריקוקטומיה מיקרוסקופית בהרדמה מקומית. יתרונה הבולט של גישה ייחודית זו טמון ביכולתה לאתר במהירות ובדייקנות את עורק הזרע הפועם, ובכך להפחית את הסיכון לפגיעה בכלי השיט. יתר על כן, הרדמה מקומית מציעה חוויה כירורגית ממוקדת יותר במטופל, עוקפת את ההשפעות השליליות של הרדמה כללית, ועשויה להפחית עלויות רפואיות, ומציגה אפשרות טיפול חסכונית ויעילה יותר. בנוסף, בהתחשב במציאות המעשית ובניסיון הקליני בסין, שיטה חדשנית זו מציעה נקודת מבט רעננה בטיפול בוריקוצלה וטומנת בחובה הבטחה ליישום קליני רחב יותר. באמצעות מחקר זה, תינתן חלופה טיפולית בטוחה ויעילה יותר למטופלים, במטרה לשפר את יכולות הרבייה שלהם ואת איכות חייהם הכוללת.
פרוטוקול
מחקר זה מאושר על ידי בית החולים המסונף של מכון שנחאי לטכנולוגיות ביו-רפואיות ופרמצבטיות, ומספר האתיקה הוא 2022001. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהנבדקים האנושיים להשתתף במחקר. קריטריוני ההכללה היו: (1) אבחון וריקוצלה על ידי אולטרסאונד קליני; (2) מלאו לו 20 עד 40 שנים; (3) ליקויים שהתגלו בבדיקת הזרע, המעידים על צורך בניתוח והסכמה לביצוע ההליך. קריטריוני ההחרגה היו: (1) חום חריג העולה על 38.5 מעלות צלזיוס בששת החודשים האחרונים; (2) נוכחות של מחלות קשות כגון גידולים, תפקוד לקוי חמור של הלב, הריאות, הכבד והכליות ומחלות נפש. הריאגנטים והציוד הדרושים להליך זה מפורטים בטבלת החומרים.
1. מכשור
- ודא את זמינותם של מכשירים מעוקרים וציוד אחר הדרוש לניתוח, כולל הפריטים החשובים הספציפיים הבאים: מיקרוסקופ כירורגי, אטבי טיטניום ומכשירים מיקרוסקופיים.
2. הכנת המטופל
- בצע הכנת עור לפני הניתוח.
- יש למרוח קרם לידוקאין מורכב כדי לכסות אזור מעמוד השדרה האיליאק העליון הקדמי לרוחב, בנחיתות לגובה פקעת הערווה, ולמעלה עד 3 ס"מ מתחת לקו הטבור 1 שעות לפני הניתוח (ראה איור 1).
- הניחו את המטופל במצב שכיבה על שולחן הניתוחים. הכנס מחט עצורת ורידים לווריד המטקרפלי הגבי, והשתמש במוניטור אק"ג כדי לפקח על פעימות הלב ולחץ הדם של המטופל.
- יש לחטא את אזור הניתוח באמצעות תמיסת יודופור ולכסות אותו בווילונות סטריליים.
3. varicocelectomy מיקרוסקופית
- זהה את טבעת המפשעה החיצונית מעל פקעת הערווה באמצעות אצבעות כדי למשש את חוט הזרע בבסיס שק האשכים, ולעקוב אחריו כלפי מעלה עד שהטבעת המפשעתית החיצונית מורגשת בגובה 1.5 ס"מ מעל נקודת האמצע של הרצועה המפשעתית.
- השתמשו במלקחיים המוסטטיים כדי לתפוס את העור כדי להעריך את יעילות ההרדמה (איור 2A), וסמנו את אזור החתך במתילן כחול (איור 2B).
- מערבבים לידוקאין (5 מ"ל, 0.1 גרם) ורופיוואקאין (10 מ"ל, 0.1 גרם) ביחס של 1:1 ומחדירים באמצעות מזרק 20 מ"ל בשכבות עד לעומק של כ-5 ס"מ (ראו איור 3).
- בצע חתך רוחבי של 3 ס"מ בטבעת המפשעה החיצונית באמצעות אזמל. ברצף, חותכים את העור, את הפאשיה של החניך ואת הפאשיה של הסקארפה באמצעות אלקטרוטום.
- זהה את חוט הזרע (תחת ראייה ישירה, הוא מופיע כרצועה עם ורידים כחולים עמוקים מורחבים גלויים, וניתן למשש את כלי הדם מתחתיו) ולהוציא אותו מהחתך עם מסיר תוספתן.
הערה: שימו לב לקצב הלב וללחץ הדם של המטופל במהלך שלב זה. אם יש ירידה בלחץ הדם ובקצב הלב, יש להפסיק את הניתוח ולהמתין 3-5 דקות. במידת הצורך, לנהל 1 מ"ג של הזרקת אטרופין ו 10 מ"ג של הזרקת דופמין תוך ורידי. אבטח את חוט הזרע במקומו (ראה איור 4).- השתמש אלקטרוטום לנתח את שריר cremaster ואת fascia זרע חיצוני ופנימי של הכבל.
- תחת הגדלה של 8-10x, שימו לב לפעימת העורקים כדי לקבוע את מיקומם.
- זהה בזהירות את עורק הזרע (המוקף ורידים קטנים, בעל פעימה גלויה וקיר מתוח). השתמשו במיקרו-מספריים ומלקחיים לדיסקציה קהה וסמנו אותה ברצועה לחה לזיהוי. אם זמין, ניתן להשתמש באולטרסאונד דופלר תוך ניתוחי לאישור (איור 5).
- לזהות ולבודד את ורידים זרע גדולים. השתמשו באטבי מיקרו-טיטניום כדי להדק את שני הקצוות לפני החיתוך (איור 6).
- המשך לנתח ולזהות ורידים קטנים הסמוכים לעורק הזרע. השתמש אטבי מיקרו טיטניום כדי להדק אותם לפני החיתוך. עבור כלים שקשה להדק עם טיטניום, להשתמש 4-0 משי קלוע מצופה כדי ligate לפני החיתוך.
- קשרו את כל הדליות, וודאו שלפחות וריד נורמלי אחד נשמר לחזרה ורידית (איור 7).
- לאחר הקשירה יש לתפור את שריר הקרמסטר ואת הפאשיה הפנימית והחיצונית באמצעות תפר ניתוחי נספג 6-0. סגרו ותפרו את החתך (איור 8).
4. טיפול לאחר הניתוח
- החל שק חול 1 ק"ג עבור דחיסה hemostasis 1 שעות לאחר הניתוח.
- מתן אנטיביוטיקה דרך הפה לאחר הניתוח (אבקת fosfomycin trometamol, 3 גרם) למניעת זיהום. לנהל נרות משככי כאבים אנטי דלקתיים באופן רקטלי אם כאב לאחר הניתוח הוא ציין.
- החליפו את החבישה תוך 3 ימים והסירו את התפרים תוך 7 ימים.
- בצע בדיקת זרע לאחר חודש.
תוצאות
מיולי 2022 עד מאי 2023 אובחנו בבית החולים שלנו 158 מטופלים עם וריקוצלה מלווה בירידה באיכות הזרע ועברו ניתוח. הגיל הממוצע של 158 הזכרים היה 32.15 שנים ±-4.8 שנים (טווח: 21-51 שנים). כל הגברים חתמו על טופסי הסכמה מדעת לעבור כריתת וריקוקטומיה בהרדמה מקומית, עם זמן ניתוח ממוצע של 100.11 דקות ± 9.48 דקות. המטופלים לא חוו כאב משמעותי במהלך הניתוח; עם זאת, 10 חולים פיתחו הנזלת שומן לאחר הניתוח, כאשר איכות הזרע הוערכה מחדש בחודש השלישי שלאחר הניתוח.
בניתוח הסטטיסטי הסופי נכללו 130 חולים (82.4%, 130/158). ריכוז הזרע לפני הניתוח היה 21.53 (0.6-125.2) × 106/מ"ל, וריכוז הזרע לאחר הניתוח עלה משמעותית ל 41.94 (2-255.2) × 106/מ"ל (p < 0.001). שיעור התנועתיות הפרוגרסיבית (a%+b%) לפני הניתוח היה 20.23% ±-13.85%, והוא עלה ל-25.84% ±-15.99% לאחר הניתוח (p < 0.01) (טבלה 1). היה שיפור ניכר באיכות הזרע בחולים שלושה חודשים לאחר הניתוח.
איור 1: מריחה מקומית של קרם לידוקאין מורכב. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: החתך הניתוחי. (A) מלקחיים המוסטטיים משמשים לאחיזת העור כדי להעריך את יעילות ההרדמה. (B) מתילן כחול משמש לסימון אתר החתך. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: חדירת הרדמה שכבה אחר שכבה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: תיקון חוט הזרע באמצעות סרגל. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: זיהוי עורק הזרע באמצעות אולטרסאונד דופלר. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: שימוש בקליפסים של מיקרו-טיטניום כדי להדק את שני הקצוות לפני החיתוך. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: רצועה של כל הדליות עם אחת שהשתמרה לחזרה ורידית. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: סגירת החתך. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| פרמטרים | ערך | ערך P | ||
| מטופלים (סה"כ) (n) | 158 | |||
| גיל (שנים), ממוצע ± סטיית תקן (טווח) | 32.15 ± 4.8 (21-51) | |||
| זמן פעולה (min), ממוצע ± סטיית תקן | 100.11 ± 9.48 | |||
| חולים שנכללו בניתוח נתונים, n (%) | 130 (82.4) | |||
| ריכוז זרע לפני הניתוח (מיליונים/מ"ל), ממוצע ± סטיית תקן (טווח) | 21.53 (0.6~125.2) | < 0.001 | ||
| ריכוז זרע לאחר הניתוח (מיליונים/מ"ל), ממוצע ± סטיית תקן (טווח) | 41.94 (2~255.2) | |||
| שיעור תנועתיות פרוגרסיבית לפני הניתוח, ממוצע ± סטיית תקן (טווח) | 20.23 ± 13.85 | <0.01 | ||
| שיעור תנועתיות פרוגרסיבית לאחר הניתוח, ממוצע ± סטיית תקן (טווח) | 25.84 ± 15.99 | |||
טבלה 1: מאפייני חולים שעברו כריתת וריקוקטומיה מיקרוסקופית בהרדמה מקומית.
דיון
וריקוצלה מציגה שכיחות גבוהה יחסית אצל גברים עקרים בגיל הפריון, ומגיעה ל 35%-44%6. לא ניתן להתעלם מההשפעה של מחלה זו על פוריות הגבר, שכן היא עלולה להוביל לחוסר איזון בתפקוד האשכים, חוסר יציבות באספקת הדם והפרעות בוויסות החום, וכתוצאה מכך להשפיע הן על איכות וכמות הזרע. השלכות חמורות יותר כוללות ניוון אשכים פוטנציאלי וסיבוכים קשורים אחרים. מחקרים רבים הוכיחו את ההשפעות של תיקון וריקוצלה על פרמטרים זרע7, תוצאות הריון8, והורמוני הרבייה. מלבד בחולים עקרים, varicocelectomy מבוצעת גם בחולים מתבגרים עם כאב אשכים כרוני ו / או לעצור את צמיחת האשכים. וריקוקטומיה לפרוסקופית היא השיטה המקובלת, אך הידרוצלה היא סיבוך שכיח10.
בשנים האחרונות, וריקוקטומיה מיקרוכירורגית הפכה בהדרגה לטיפול "תקן הזהב" עבור וריקוצלה11. בהשוואה לטיפולים מסורתיים, לטכניקה זו יתרונות ברורים, כולל פחות סיבוכים לאחר הניתוח, שיעור הישנות נמוך יותר, פולשניות מינימלית והתאוששות מהירה לאחר הניתוח 12,13,14. עם זאת, רופאים רבים עדיין בוחרים לבצע ניתוח זה בהרדמה כללית. יישום הרדמה כללית דורש מהמטופלים לצום לפני הניתוח, וכתוצאה מכך התאוששות ארוכה יותר לאחר הניתוח, והירידה הפוטנציאלית בלחץ הדם העורקי במהלך ההרדמה יכולה להגביר את הקושי בבידוד והגנה על עורק הזרע במהלך הניתוח.
בהתחשב באתגרים אלה, מחקר זה מציע ומתרגל טכניקה microsurgical varicocelectomy תחת הרדמה מקומית. יישום שיטה זו דורש רק שני מריחה של קרם לידוקאין מורכב במחלקה להרדמה אפידרמלית, ולאחר מכן הרדמה חודרנית בחדר ניתוח. טכניקה חדשה זו מקצרת באופן משמעותי את זמן הניתוח הנדרש, מונעת את המורכבויות והסיכונים של הרדמה כללית, ומציעה הזדמנויות כירורגיות חדשות לחולים עם בעיות לב-ריאה שאינם יכולים לעבור הרדמה כללית. יתר על כן, בהרדמה מקומית, המנתח יכול לצפות בצורה ברורה יותר בפעימות של עורק הזרע, מה שמאפשר בידוד והגנה מדויקים יותר. זה לא רק מפחית ביעילות את הסיכונים הכירורגיים, אלא גם באמת מקדם את האימוץ הנרחב של הטכניקה הכירורגית.
ההרדמה המקומית בה נעשה שימוש במחקר זה משקפת גם גישה טיפולית ממוקדת יותר במטופל, המפחיתה את אי הנוחות לאחר הניתוח ואת הנטל הכלכלי. נתוני מעקב לאחר הניתוח מצביעים על כך ששלושה חודשים לאחר הניתוח, איכות הזרע של המטופל השתפרה באופן משמעותי. עם זאת, ישנן מגבלות לטכניקה זו. מטופלים עשויים עדיין להרגיש תחושת משיכה במהלך הניתוח, אשר עלולה להשפיע על השלמתו. בנוסף, מחקר זה לא השווה ישירות עם טכניקת varicocelectomy המיקרוכירורגית המסורתית, המייצגת מגבלה משמעותית נוספת. יתר על כן, מגבלותיו של ניתוח זה מחייבות שיתוף פעולה טוב של המטופל, ולכן הוא אינו מתאים לילדים מתחת לגיל 14 שאינם יכולים לשתף פעולה. עם זאת, עם מחקר ותרגול נוספים, טכניקה זו תזכה לקבלה ויישום רחבים יותר.
לסיכום, וריקוקטומיה מיקרוכירורגית בהרדמה מקומית מספקת נקודת מבט חדשה לטיפול בוריקוצלה, ומציגה את הערך והיתרונות הפוטנציאליים שלה. בעתיד, עם המשך המחקר וההתקדמות הטכנולוגית, טכניקה זו טומנת בחובה הבטחה להביא לתוצאות טיפוליות משופרות ואיכות חיים גבוהה יותר עבור יותר חולי וריקוצלה.
גילויים
למחבר אין ניגודי עניינים לחשוף.
תודות
אין מקורות מימון.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| תמיסת נתרן כלורי 0.9% | גואנגדונג אוטסוקה פרמצבטיקה ושות 'בע"מ | 21M1204 | הכנה להזרקת תרופות במהלך ניתוח |
| 20 מגה-הרץ מערכת דופלר מיקרו-וסקולרית | , בע"מ | אולטרסאונד דופלר 102802 שימש לזיהוי עורק הזרע | |
| מצופה 4-0, משי קלוע | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | קשירת וריד הזרע |
| 5-0 תפר כירורגי נספג | HORCON | MY313G4 | תפר עור ופאשיאלי |
| 6-0 תפר כירורגי נספג | HORCON | JE1264 | לידוקאין תרכובת לתפירת רקמות עמוקות |
| קבוצת התרופות טונגפאנג | H20063466 | 25 מ"ג פרופקאין ו-25 מ"ג לידוקאין לגרם להרדמת חדירת אפידרמיס | |
| Dianerkang Iodophor חיטוי עור | שנחאי Likang חיטוי HI-Tech ושות', מכסה | 31005102 | לחיטוי העור ותכולת היוד היעילה היא מ-4.5 גרם/ליטר-5.5 גרם/ליטר |
| אלקטרוטומה | שנחאי הוטונג אלקטרוניקה ושות', בע"מ | GD350-B | משמש לחיתוך שכבת הפאשיה |
| Fosfomycin אבקת טרומטמול | Shanxi C& Y פרמצבטיקה גרופ ושות', בע"מ | H19994124 | אנטיביוטיקה דרך הפה למניעת זיהום |
| מלקחיים המוסטטיים | SHINVA | ZH240RN | בשימוש בפרוצדורות כירורגיות |
| הזרקת לידוקאין הידרוכלוריד | שנחאי קציר פרמצבטיקה ושות', בע"מ | H20023777 | מעורבב עם הזרקת Ropivocoine הידרוכלוריד להרדמה עמוקה |
| מתילן כחול JUMPCAN | H32025285 | סמן עור | |
| מספריים מיקרו | SHINVA | ZF123RN | בשימוש בפרוצדורות כירורגיות |
| מיקרו פינצטה | SHINVA | ZD274RN | משמש בפרוצדורות כירורגיות |
| מחזיק מחט | SHINVA | ZM234R/RN/ | RB משמש בפרוצדורות כירורגיות |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals, Inc | CA 94608 ארה" | לניקוי פצעים |
| SHINVA | ZC120R/RN/ RB | משמש בפרוצדורות כירורגיות | |
| הזרקת Ropivocoine Hydrochloride | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | מעורבב עם הזרקת לידוקאין הידרוכלוריד להרדמה עמוקה |
| מיקרוסקופ כירורגי | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | לפעולות מיקרוסקופיות |
| קליפס טיטניום | WECK HORIZON | 002200 | משמש להידוק וריד נבוב |
| קליפס טיטניום | WECK HORIZON | 005200 | המשמש להדק וריד |
מקורות
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Damsgaard, J., et al. Varicocele is associated with impaired semen quality and reproductive hormone levels: A study of 7035 healthy young men from six European countries. Eur Urol. 70 (6), 1019-1029 (2016).
- Gupta, C., et al. Microscopic varicocelectomy as a treatment option for patients with severe oligospermia. Investig Clin Urol. 59 (3), 182-186 (2018).
- Addar, A. M., Nazer, A., Almardawi, A., Al Hathal, N., Kattan, S. The yield of microscopic varicocelectomy in men with severe oligospermia. Urol Ann. 13 (3), 268-271 (2021).
- Saredi, G., et al. Feasibility of local anesthesia for varicocele correction in one-day-surgery setting. A single center experience. Arch Ital Urol Androl. 93 (2), 233-236 (2021).
- Jensen, C. F. S., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Baazeem, A., et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urol. 60 (4), 796-808 (2011).
- Maheshwari, A., Muneer, A., Lucky, M., Mathur, R., Mceleny, K. A review of varicocele treatment and fertility outcomes. Hum Fertil (Camb). 25 (2), 209-216 (2020).
- Çayan, S., Akbay, E., Saylam, B., Kadıoğlu, A. Effect of varicocele and its treatment on testosterone in hypogonadal men with varicocele: Review of the literature. Balkan Med J. 37 (3), 121-124 (2020).
- Ulusoy, O., et al. Successful outcomes in adolescent varicocele treatment with high-level laparoscopic varicocelectomy. J Pediatr Surg. 55 (8), 1610-1612 (2020).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: A review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Marmar, J. L. The evolution and refinements of varicocele surgery. Asian J Androl. 18 (2), 171-178 (2016).
- Wang, X., et al. Prospective comparison of local anesthesia with general or spinal anesthesia in patients treated with microscopic varicocelectomy. J Clin Med. 11 (21), 6397(2022).
- Al-Kandari, A. M., Shabaan, H., Ibrahim, H. M., Elshebiny, Y. H., Shokeir, A. A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: Open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: A randomized clinical trial. Urology. 69 (3), 417-420 (2007).
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
