הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

כריתת לבלב מודולרית קדמית רדיקלית אחורית לפרוסקופית עבור קרצינומה דיסטלית של הלבלב

2K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/66365

⸱

29 בדצמבר 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Gastroenterology, The Second Affiliated Hospital, Nanchang University, 3Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) נחשבת כיום לבטוחה ואפשרית מבחינה טכנית. עם זאת, בשל אתגרים טכניים והיעדר ראיות תומכות ליישומים קליניים נרחבים, רק מספר מצומצם של מוסדות מבצעים כיום L-RAMPS. מאמר זה נועד לספק טכניקות מפורטות עבור laparoscopic posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy.

תקציר

קרצינומה דיסטלית של הלבלב היא גידול ממאיר ביותר עם פולשניות חזקה, לעתים קרובות גדל עד קצה הלבלב וחודר לקופסית הלבלב כדי לחדור לרקמות שמסביב. בכריתת לבלב דיסטלית קונבנציונלית (DPS), תאי הגידול נוטים להתפשט בכיוון הדם וריפלוקס לימפתי עקב דחיסה כירורגית. בנוסף, דלקת הופכת את השגת כריתת R0 למאתגרת, מה שמוביל לשיעור הישרדות נמוך יותר של המטופלים. כדי להתמודד עם מגבלות אלה, פותחה כריתת לבלב מודולרית רדיקלית (RAMPS), תוך שימת דגש על כריתה עמוקה יותר, כולל הפאשיה הכלייתית הקדמית השמאלית, שק השומן הקדמי השמאלי ואפילו בלוטת יותרת הכליה השמאלית, כדי לשפר את קצב כריתת R0. עם התקדמות טכניקות כירורגיות זעיר פולשניות, רמפות לפרוסקופיות (L-RAMPS) נחשבות בטוחות מבחינה טכנית ואפשריות באונקולוגיה. עם זאת, בשל קשיים טכניים והיעדר ראיות תומכות ליישום קליני, רק מוסדות מעטים מבצעים כיום L-RAMPS. בהקשר זה, מאמר זה מציג טכניקות מפורטות לכריתת לבלב מודולרית רדיקלית אחורית לפרוסקופית (L-pRAMPS), ומציע הבטחה ליישומים קליניים עתידיים.

מבוא

כריתת לבלב דיסטלית קונבנציונלית (DPS) הייתה באופן מסורתי ההליך הכירורגי הסטנדרטי עבור קרצינומה דיסטליתשל הלבלב 1,2. קרצינומה דיסטלית של הלבלב היא גידול פולשני ביותר החודר בקלות לרקמות רטרופריטוניאליות. במקביל, סרטן הלבלב מלווה לעיתים קרובות בדלקת לבלב כרונית, מה שהופך את הגבול בין הלבלב לרקמות סמוכות לא ברור. כתוצאה מכך, במהלך DPS קונבנציונלי, קיים סיכון של תאים סרטניים להתפשט לאורך כיוון זרימת הדם וחזרה הלימפה. בנוסף לדלקת המובנית הקשורה לסרטן הלבלב, השגת כריתת R0 היא מאתגרת, מה שמוביל לשיעור הישרדות נמוך יחסית לאחר הניתוח עבור חולים3.

עם התקדמות הטכניקות הכירורגיות והבנה עמוקה יותר של מערכת הלימפה של הלבלב, השיעור החיובי הגבוה של שולי הניתוח ודיסקציה חלקית של בלוטות הלימפה ב- DPS קונבנציונאלי זכו לתשומת לב רבה יותר. בתגובה, כריתת לבלב מודולרית רדיקלית (RAMPS) התפתחה כדי להתמודד עם אתגרים אלה 3,4. RAMPS כרוך בהסרה מלאה של רקמות סביב הגוף והזנב של הלבלב, כולל הגידול, כדי להבטיח שולי חתך שליליים ודיסקציה יסודית של בלוטות הלימפה בבלוטות N1, העורק המזנטרי העליון (SMA), והקדמי והשמאלי של גזע הצליאק 3,4.

בשנת 2003 דיווחה שטרסברג לראשונה על רמפות3. עם התפתחות טכניקות כירורגיות זעיר פולשניות, היו דיווחים ספורדיים על רמפות לפרוסקופיות (L-RAMPS) בשנים האחרונות. L-RAMPS נחשב באופן ראשוני בטוח מבחינה טכנית ואפשרי באונקולוגיה 5,6,7,8,9. עם זאת, בשל קשיים טכניים והיעדר ראיות תומכות ליישום קליני, רק מוסדות מעטים מבצעים כיום L-RAMPS. לאור מצב זה, מאמר זה מציג בפירוט את הטכניקות של כריתת לבלב מודולרית רדיקלית אחורית לפרוסקופית (L-pRAMPS), הטומנת בחובה הבטחה גדולה ליישום קליני עתידי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

ההליך הכירורגי אושר על ידי ועדת הבדיקה המוסדית בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת ג'ינאן. המטופלת, אישה בת 58, אושפזה עם תלונה ראשית של "כאבי בטן במשך חודשיים". סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שנערכה בבית חולים חיצוני חשפה נגע תופס מקום בלבלב הדיסטלי, מה שהעלה חשש לגבי האפשרות של קרצינומה של הלבלב. לפני הניתוח נתן המטופל הסכמה מדעת בכתב. הכלים והציוד הכירורגיים המשמשים להליך זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. לפני הניתוח, יש לבצע בדיקות דם לפני הניתוח, כולל ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד וכליות, בדיקת תפקודי קרישה, וזיהוי סמנים ביולוגיים של גידול בסרום 10,11.
    הערה: דגימת הדם נלקחה על ידי האחות ונשלחה למעבדה, שם בוצעו בדיקות דם שונות, והתוצאות דווחו. זיהוי סמנים ביולוגיים של גידול בסרום גילה רמות גבוהות של אנטיגן קרצינו-עוברי (48.34 ננוגרם/מ"ל) ואנטיגן פחמימות 125 (131.1 U/mL)10,11.
  2. ביצוע אלקטרוקרדיוגרמה לפני הניתוח, הדמיית תהודה מגנטית בטנית (MRI), CT חזה ובדיקות קשורות אחרות10,11.
    הערה: במחקר זה, המטופל עבר MRI בטן במחלקת הדימות הרפואי. תוצאות MRI הבטן הצביעו על כך שגודל גוף הלבלב ומסת הזנב הוא בערך 3.5 ס"מ ×-3.0 ס"מ ×-3.0 ס"מ, מה שמרמז על גידול ממאיר שמקורו באפיתל (איור 1).

2. טכניקה כירורגית

  1. לאחר אינטובציה בקנה הנשימה והרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו במוסד)12, יש להניח את המטופל במצב שכיבה כשרגליו מופרדות. בצע חיטוי שגרתי עם תמיסת יוד פובידון.
    הערה: המנתח הראשי ממוקם בצד ימין של המטופל, העוזר נמצא בצד שמאל, ומחזיק האנדוסקופ ממוקם בין רגלי המטופל.
  2. בצע חתך אורכי של כ 1 ס"מ דרך הטבור, להחדיר מחט pneumoperitoneum, להזריק גז פחמן דו חמצני כדי לשמור על לחץ בטן של 12 מ"מ כספית, ומניחים טרוקאר 10 מ"מ ו לפרוסקופ 30 מעלות.
  3. חקור את חלל הבטן כדי לקבוע אם יש גרורות סרטניות. תחת ראייה ישירה, הניחו טרוקאר בקוטר 5 מ"מ בבטן האמצעית השמאלית ובבטן העליונה הימנית, בהתאמה, וטרוקאר בקוטר 10 מ"מ בבטן העליונה השמאלית ובבטן האמצעית הימנית, בהתאמה (איור 2).
  4. השתמשו במלקחיים לא פולשניים כדי להרים ולמשוך את הקיבה לכיוון הצד הצפלי, וחתכו את הרצועות הגסטרוקוליות והגסטרוספלניות בקצה העליון של המעי הגס הרוחבי באמצעות אזמל קולי-הרמוני (איור 3).
  5. להפריד את הקיבה והטחול על ידי קשירה וניתוק של כלי הדם הגסטרואפיפלואיים השמאליים, כלי קיבה קצרים, כלי קיבה אחוריים, וכלי דם תת-פרניים שמאליים ליד דופן הקיבה. נכנסים לשק האומנטל הקטן וחושפים את הלבלב. חקרו את מצב הגידול בלבלב (איור 2).
  6. להפריד ולחשוף את עורק הכבד המשותף, ולהסיר את בלוטות הלימפה הסמוכות לעורק הכבד המשותף. השהו את עורק הכבד המשותף, הפרידו וחשפו את גזע הצליאק ואת עורק הקיבה השמאלי, ונתחו את בלוטות הלימפה שמסביב (איור 4).
  7. חותכים את הרטרופריטונאום מצוואר הלבלב לזנב הלבלב בשוליים התחתונים של הלבלב, ומסירים את בלוטות הלימפה שמסביב. המשך לחתוך את השכבה הקדמית של Gerota fascia שמאל בשוליים התחתונים של הלבלב כדי לחשוף את וריד הכליה השמאלי. קלפו את השכבה הקדמית של Gerota fascia מפני השטח של הכליה השמאלית לאורך וריד הכליה השמאלי (איור 5).
  8. הרימו את הלבלב הדיסטלי לכיוון הצד הצפלי כדי לחשוף את העורק המזנטרי העליון (SMA) ואת אבי העורקים הבטני, ונתחו את בלוטות הלימפה שמסביב באותו הזמן (איור 5). להפריד ולחשוף את הווריד המזנטרי העליון (SMV) בשוליים התחתונים של צוואר הלבלב, ולהפריד את התעלה הרטרו-לבלב לאורך פני השטח של הווריד ה-SMV והפורטלי.
  9. חתכו את הלבלב בצוואר באמצעות מכשיר הידוק ליניארי (איור 6 ואיור 7). לנתח ולחשוף את וריד הטחול, לקשור ולנתק את שורש הווריד הטבורי (איור 7). לנתח ולחשוף את עורק הטחול, ולהסיר את בלוטות הלימפה שמסביב. לאחר מכן, קשרו וחתכו את שורש העורק הטבורי (איור 4).
  10. הרימו את הלבלב ואת השכבה הקדמית של Gerota fascia לכיוון הצד הצפלי כדי לחשוף את כלי יותרת הכליה השמאלי ולנתק אותו (איור 5). המשיכו לקלף את השכבה הקדמית של החיתולית Gerota ואת בלוטת יותרת הכליה השמאלית כלפי מעלה (איור 5 ואיור 8).
  11. מעל הלבלב, לחתוך את הצפק האחורי מימין לשמאל לאורך דופן הבטן. נקה את רקמות החיבור בין אבי העורקים הבטני לכליה השמאלית לאורך הקרוס השמאלי של הסרעפת. ניתוק רקמות Gerota fascia בשוליים העליונים של בלוטת יותרת הכליה השמאלית (איור 8).
  12. שחררו את הטחול על-ידי קטיעת הרצועות וההידבקויות סביב הטחול, ובסופו של דבר הסירו את הלבלב הדיסטלי, את השכבה הקדמית של החיתולית גרוטה, את בלוטת יותרת הכליה השמאלית ואת הטחול בכללותו (איור 8). הכניסו את הדגימה שנכרתה לשקית דגימה.
  13. השקו את חלל הבטן במים מזוקקים סטריליים. יש לבחון היטב את התחום הניתוחי לאיתור דימום פעיל, דליפת לבלב ופגיעה בטחונית במערכת העיכול. מניחים צינור ניקוז לצד השוליים החותכים של הלבלב.
  14. מרחיבים את חתך הטבור לאורך של כ-5 ס"מ, חותכים את דופן הבטן שכבה אחר שכבה ומוציאים את הדגימה. שלח את הדגימה לבדיקה פתולוגית מהירה וקפואה תוך ניתוחית כדי לראות אם יש סרטן בשוליים החתכים של הלבלב (איור 9).
  15. בדוק את מספר כלי הניתוח והגזות, והסר את הטרוקרים תחת ראייה ישירה. סיים את הניתוח לאחר תפירת החתכים בדופן הבטן באמצעות תפר פוליפרופילן 5-0.

3. הליכים לאחר הניתוח

  1. יש להחזיר את המטופל למחלקה בשלום לאחר החייאה.
  2. מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית ו somatostatin לאחר הניתוח.
  3. התחל דיאטה נוזלית ביום הראשון לאחר הניתוח.
  4. שלח את נוזל ניקוז הבטן למעבדה מדי יום כדי לבדוק את ריכוז העמילאז.
  5. הסר את צינור ניקוז הבטן ביום הרביעי לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

הניתוח התנהל בצורה חלקה, והבדיקה הפתולוגית הקפואה המהירה תוך ניתוחית הצביעה על היעדר סרטן בשוליים החותכים של הלבלב. לאורך כל הניתוח, הסימנים החיוניים של המטופל נותרו יציבים, וההרדמה הייתה יעילה. משך הניתוח היה 150 דקות, עם איבוד דם תוך ניתוחי של 80 מ"ל. פליטה אנאלית התרחשה 32 שעות לאחר הניתוח. לא היו סיבוכים כגון דימום בטני, דליפת לבלב, זיהום בטני או זיהום בחתך. השהות בבית החולים לאחר הניתוח הייתה 6 ימים.

הניתוח ההיסטופתולוגי של חלקי פרפין לאחר הניתוח חשף אדנוקרצינומה צינורית לבלב מתונה (

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

DPS נמצא בשימוש נרחב כניתוח רדיקלי סטנדרטי עבור קרצינומה דיסטליתשל הלבלב 1,2. עם זאת, בשל אופיו הפולשני מאוד של סרטן הלבלב, קל לגידול לגדול לקצה הלבלב ואף לפרוץ את פני השטח של הלבלב. בינתיים, דלקת לבלב כרונית מלווה עושה את הגבול בין הלבלב לבין הרקמות הסובבות לא ברור. לכן, קשה להשיג כריתת R0 במהלך הליכים כירורגיים קונבנציונליים 3,4. ב- DPS קונבנציונאלי, בשל הבנה חלקית של מערכת הלימפה בלבלב וטכניקות כירורגי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מפרויקט המחקר הבסיסי והיישומי של תוכנית המחקר הבסיסית של גואנגזו (מס '2023A04J1917), קרנות המחקר הבסיסיות לאוניברסיטאות המרכזיות (מס '21622312), הקרן המיוחדת לפיתוח מחקר מדעי של בית החולים Shunde המסונף של אוניברסיטת ג'ינאן (מס '202101004), וקרן המחקר הבסיסית והיישומית של גואנגדונג (מס '2022A1515012581).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
10 מ"מטרוקר Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי
12 מ"מ טרוקרXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי
5 מ"מXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי
Hem-o-lokאמריקה טלפלקס טכנולוגיה רפואית ושות', בע"מ544240סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי
מכשיר הידוק ליניאריאמריקה אתיקון רפואי טכנולוגיה ושות', בע"מPSEE60Aסטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי
מחט פנאומופריטונאוםXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי
צינור יניקה והשקיהTonglu Hengfeng מכשיר רפואי ושות', בע"מHF6518.035סטרילי, יבש מעוקר בחום, לשימוש חוזר
אזמל אולטרה-הרמוניצ'ונגצ'ינג Maikewei רפואי טכנולוגיה ושות', בע"מQUHS36S סטרילי, תחמוצת אתילן מעוקרת, חד פעמית

מקורות

  1. Mayo, W. J. I. The surgery of the pancreas: I. Injuries to the pancreas in the course of operations on the stomach. II. Injuries to the pancreas in the course of operations on the spleen. III. Resection of half the pancreas for tumor. Ann Surg. 58 (2), 145-150 (1913).
  2. Andrén-Sandberg, A., Wagner, M., Tihanyi, T., Löfgren, P., Friess, H. Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg. 16 (4), 305-312 (1999).
  3. Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
  4. Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg. 204 (2), 244-249 (2007).
  5. Sato, S., et al. Feasibility of laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) as a standard treatment for distal resectable pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 408 (1), 217(2023).
  6. Shen, Z., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy via dorsal-caudal artery approach for pancreatic neck-body cancer. J Vis Exp. (189), e63235(2022).
  7. Wu, S., Cai, H., Peng, B., Cai, Y. 34;Plane first" approach for laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surg Endosc. 36 (10), 7471-7476 (2022).
  8. Kato, T., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with anterocranial splenic artery-first approach for left-sided resectable pancreatic cancer (with Videos). Ann Surg Oncol. 29 (6), 3505-3514 (2022).
  9. Zhang, R. C., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy: preliminary experience with 10 cases. BMC Surg. 21 (1), 78(2021).
  10. Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (4), 439-457 (2021).
  11. Conroy, T., et al. Pancreatic cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (11), 987-1002 (2023).
  12. Disma, N., et al. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. Eur J Anaesthesiol. 14 (1), 3-23 (2024).
  13. Watanabe, G., et al. Left kidney mobilization technique during radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS). Langenbecks Arch Surg. 404 (2), 247-252 (2019).
  14. Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with vascular resection for pancreatic cancer: tips and tricks. J Gastrointest Surg. 24 (12), 2896-2902 (2020).
  15. Gao, Z., et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological function study of the fascias posterior to the interperitoneal colon and its associated mesocolon: their relevance to colonic surgery. J Anat. 223 (2), 123-132 (2013).
  16. Molmenti, E. P., Balfe, D. M., Kanterman, R. Y., Bennett, H. F. Anatomy of the retroperitoneum: observations of the distribution of pathologic fluid collections. Radiology. 200 (1), 95-103 (1996).
  17. Marks, S. C., Raptopoulos, V., Kleinman, P., Snyder, M. The anatomical basis for retrorenal extensions of pancreatic effusions: the role of the renal fasciae. Surg Radiol Anat. 8 (2), 89-97 (1986).
  18. O'Connell, A. M., Duddy, L., Lee, C., Lee, M. J. CT of pelvic extraperitoneal spaces: an anatomical study in cadavers. Clin Radiol. 62 (5), 432-438 (2007).
  19. Takahashi, A., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy enhances local control of the disease in patients with left-sided pancreatic cancer. HPB (Oxford). 25 (1), 37-44 (2023).
  20. Li, J., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) versus standard retrograde pancreatosplenectomy (SRPS) for resectable body and tail pancreatic adenocarcinoma: protocol of a multicenter, prospective, randomized phase III control trial (CSPAC-3). Trials. 24 (1), 541(2023).
  21. Kiritani, S., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma may reduce the local recurrence rate. Dig Surg. 39 (4), 191-200 (2022).
  22. Kuriyama, N., et al. Anterior versus posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for pancreatic body and tail cancer: an inverse probability of treatment weighting with survival analysis. Surg Today. 53 (8), 917-929 (2023).
  23. Sato, A., Yazawa, T., Yamamoto, G., Yamamoto, H. Assessment of safety and benefits of posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy in patients without invasion to left adrenal gland. Asian J Surg. 46 (1), 587-589 (2023).
  24. Kwon, J., et al. Clinical outcome of RAMPS for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma: a comparison of anterior ramps versus posterior ramps for patients without periadrenal infiltration. Biomedicines. 9 (10), 1291(2021).
  25. Fernández-Cruz, L., et al. Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms: a critical analysis from a single institution. J Gastrointest Surg. 11 (12), 1607-1622 (2007).
  26. Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surg Endosc. 25 (7), 2360-2361 (2011).
  27. Lee, S. H., et al. Minimally invasive RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer within Yonsei criteria: long-term (>median 3 years) oncologic outcomes. Surg Endosc. 28 (10), 2848-2855 (2014).
  28. Han, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. A five-year survivor without recurrence following robotic anterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for a well-selected left-sided pancreatic cancer. Yonsei Med J. 55 (1), 276-279 (2014).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

פנקראטוספלינקטומיה לפרסקופיתRAMPS אחוריכריתת קשרי לימפהפסציית גרוטהליגציה של כלי הדם הטחולייםכירורגיה זעיר-פולשניתכריתת גידול בלבלבסריקת CT בטן
כריתת לבלב מודולרית קדמית רדיקלית אחורית לפרוסקופית עבור קרצינומה דיסטלית של הלבלב
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.