השוואה בין שלוש שיטות סטריאוסקופיות קליניות למדידת תפקוד ראייה דו-עיני במהלך טיפול אמבליופי באמבליופיה חד צדדית

סיכום

כאן, אנו מציגים שלוש שיטות נפוצות למדידת סטריאופסיס למדידת חולים עם אמבליופיה והשוואת היעילות של שיטות שונות.

תקציר

מחקר זה נועד להשוות את תוצאות מדידת הסטריאופסיס של אמבליופיה חד צדדית במהלך טיפול אמבליופי על ידי שימוש בכמה מהבדיקות הקליניות הנפוצות ביותר. שלושים וארבעה אנשים עם אמבליופיה חד צדדית שלא טופלה בעבר, בגילאי 8.4 ± 2.7 שנים, נכללו במחקר. תפקודי הראייה החד-עיניים (חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר [BCVA] מרחוק) והמשקפת (כולל טיטמוס, נקודה אקראית וסטריאופסיס) נמדדו בנקודת ההתחלה ובביקורים של חודשיים ו-6 חודשים לאחר הטיפול הסינתטי.

מצאנו שסטריאופסיס טיטמוס תמיד היה טוב יותר באופן משמעותי מסטריאופסיס נקודה אקראית (עמ' < 0.001). סטריאופסיס פריסבי גם תמיד היה טוב יותר באופן משמעותי מסטריאופסיס של נקודות אקראיות (עמ' < 0.001). עם זאת, לא היה הבדל משמעותי בין סטריאופסיס טיטמוס לסטריאופסיס פריסבי (p = 0.562). עם זאת, מעניין שלא היה הבדל משמעותי בשיפור הממוצע של שלוש שיטות הסטריאופסיס מנקודת ההתחלה לביקור של חודשיים, F = 1.158, p = 0.318.

באופן דומה, חסר הבדל מובהק גם בשיפור הממוצע של שלוש שיטות הסטריאופסיס מנקודת ההתחלה לביקור של 6 חודשים, F = 0.302, p = 0.740. אנו מסיקים כי יהיו תוצאות שונות שיתקבלו משיטות שונות למדידת סטריאופסיס המשמשות למדידת אמבליופיה בחולים. אנו ממליצים לבצע לפחות שני סוגים של מדידות סטריאוסקופיות כדי להעריך כל מקרה של אמבליופיה. עם זאת, לצורך התבוננות בהשפעות טיפוליות, לכל שיטת מדידה יש ביצועים זהים לתוצאות קליניות במהלך טיפול אמבליופי.

מבוא

אמבליופיה היא הפרעה בהתפתחות מערכת הראייה הנובעת מקלט ראייה לא תקין בשלב הקריטי של ההתפתחות המוקדמת, המשפיעה על בין 1% ל-5% מהאוכלוסייה הכללית 1,2,3,4. לעתים קרובות זה משפיע רק על עין אחת, הנגרמת על ידי פזילה, אניסומטרופיה, או חסך צורה במהלך התפתחות הראייה. אנשים עם אמבליופיה חד צדדית הם צלולי ראייה בתנאי צפייה יומיומיים רגילים, אך הראייה נשלטת על ידי העין החזקה. וובר הציע כי סטריאופסיס מופחת הוא ליקוי הראייה השכיח ביותר הקשור לאמבליופיה⁵. יתר על כן, סטריאופסיס נפגע יותר על ידי טשטוש חד-עיני (או הפחתת ניגודיות חד-עינית) מאשר על ידי טשטוש שתי העיניים ^6,7. גם אם חדות הראייה (VA) של העין האמבליופית, הסטריאופסיס שלהם נותר לקוי⁸.

לליקוי הקשור לאמבליופיה עשויה להיות השפעה רבה על חייהם של אנשים: תנועות ידיים מונחות חזותית נמשכות זמן רב יותר והן פחות מדויקות בתנאי ראייה חד-עינית מאשר בראייה דו-עינית⁹. יתר על כן, ביצוע מטלות מיומנויות מוטוריות קשור לסטריאקוטיות של הנבדק, ובקבוצה גדולה של ילדים ומבוגרים, אלה עם סטריאקוטיות תקינה נמצאו כמבצעים משימות מוטוריות בצורה הטובה ביותר¹⁰. גם ביצועי ההליכה נפגעים משמעותית; יחסית לאנשים עם ראייה דו-עינית רגילה, ההולכים מואטים ב~10% בתנאי ראייה חד-עינית ומרימים את רגליהם גבוה יותר כאשר הם דורכים על מכשולים¹¹. כמו כן, דווח כי סטריאואקוטיות מופחתת משפיעה על משימות חזותיות-מוטוריות מורכבות יותר, כולל יכולת קריאה אצל ילדים בגילאי 5-6 שנים וביצועים אקדמיים בקריאה, כתיבה, מתמטיקה ויכולת איות בגילאי 5 עד 9 בגילאי^12,13. סטריאופסיס לקוי עלול גם להגביל את אפשרויות הקריירה של אמבליופס.

לכן, בעשורים האחרונים, הגענו להבנה ששיקום VA אינו המטרה היחידה של ניהול אמבליופיה. במקום זאת, יש לשים לב להתאוששות תפקוד הראייה הדו-עינית של המטופל, במיוחד במונחים של סטריאופסיס. מחקרים קודמים הראו כי ניתן לשפר את תפקוד המשקפת עם שיפור VA בתהליך הטיפול באמבליופיה 14,15,16. לדוגמה, לי הראה שכאשר משתמשים בטיפול חסימה לאמבליופיה, ככל שה-VA משתפר, סטריאופסיס בדרך כלל משתפר במקביל לו (באמצעות מבחן טיטמוס)¹⁴. וואלאס מצא כי תוצאה טובה יותר הקשורה לסטריאואקוטיות (באמצעות מבחן Randot Preschool Stereoacuity) הייתה קשורה לסטריאואקוטיות טובה יותר בבסיס וחדות עיניים אמבליופית טובה יותר כתוצאה¹⁵. סטיוארט מצא כי סטריאואקוטיות (באמצעות מבחן פריסבי) השתפרה עבור כמעט מחצית ממשתתפי המחקר לאחר הטיפול¹⁶. עם זאת, השיטות ששימשו למדידה וכימות של סטריאופסיס במחקר שלהם היו שונות באופן משמעותי. לכן, לא ניתן להשוות את ההבדלים בין שיפורים אלה.

תוצאות הסטריאואקוטיות מושפעות גם משיטת המדידה. לדוגמה, במבחן 'מעגלים' של Randot הנפוץ, העיגולים מוצגים על רקע של נקודות אקראיות. עם זאת, נקודות אלה נראות היטב באופן חד-עיני, מה שעשוי להוביל לחולים אמבליופיים עם ראייה לקויה שעדיין רואים אותם¹⁷. בדיקה סטריאוסקופית נוספת בשימוש נרחב היא מבחן הסטריאו של טיטמוס. עם זאת, יש לו גם רמזים חד-עיניים, המובילים לתוצאות חיוביות כוזבות¹⁸. לדוגמה, הכללת רמזים חד-עיניים מאפשרת לנבדקים לעבור את שתיים עד ארבע הרמות הראשונות של המבחן ללא סטריאופסיס^18,19. באופן דומה, במבחן פריסבי נמצא כי למספר ילדים עם אמבליופיה שעברו את המבחן היו הבדלים בין-עיניים של 4-5 קווים ב-VA²⁰. נקודה נוספת היא שהחזרתיות וההסכמה במדדי סטריאקוטיות שונים. החזרתיות של מדדי סטריאו-אקוטיות נמצאה נמוכה בחולים עם ראייה דו-עינית ירודה אך טובה למדי בחולים עם ראייה דו-עינית תקינה למעט במבחן סטריאופסיס נקודה אקראית²¹.

כפי שצוין לעיל, סטריאופסיס היא פונקציה חזותית דו-עינית החשובה במיוחד לכולם. עם זאת, ישנן בעיות רבות המעכבות את מדידת הסטריאופסיס במציאות (למשל, מגבלות שיטת המדידה, חזרתיות, הסכמה). מחקרים קודמים התמקדו בעיקר במבחן סטריאופסיס אחד כסטנדרט להחלמה. לכן אנו שואלים את השאלה הבאה: האם תקן זה אמין? אם נשתמש בשיטות מדידת סטריאופסיס שונות כדי להעריך את ההתאוששות של סטריאופסיס, האם התוצאות יהיו זהות או שונות? כאשר יש שינוי במהלך הטיפול באמבליופיה באמצעות מדידת סטריאופסיס נתונה, כיצד נדע אם השינוי מספיק כדי להיות משמעותי מבחינה קלינית או שמא ניתן לייחס את התוצאות לטכניקה המשמשת למדידה? כדי לענות על שאלות אלה, במחקר הנוכחי, השווינו את תוצאות מדידת הסטריאופסיס עבור אמבליופיה חד צדדית במהלך טיפול באמבליופיה באמצעות שלוש בדיקות קליניות הבאות, שהן חלק מהגישות הנפוצות ביותר: סטריאופסיס נקודה אקראית, סטריאופסיס טיטמוס וסטריאופסיס פריזבי. המחקר נועד להעריך את ההבדלים בשלוש שיטות מדידת הסטריאופסיס הקשורות למדידת מידת השיפור בתפקוד הראייה הדו-עינית במהלך הטיפול באמבליופיה ולמצוא את המתאמים ביניהן.

פרוטוקול

פרוטוקול המחקר אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של האוניברסיטה הרפואית אנהוי. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מההורה או האפוטרופוס החוקי של כל משתתף לאחר הסבר על אופי המחקר וההשלכות האפשריות שלו. השיטות ואיסוף הנתונים בוצעו על פי הנחיות מאושרות. שלושים וארבעה אנשים עם אמבליופיה חד צדדית, כולל 21 בנים ו-13 בנות בגילאי 8.4 ±-2.7 שנים, נכללו במחקר זה. הם גויסו ממחלקת העיניים של בית החולים המסונף השני של האוניברסיטה הרפואית אנהוי (אנהוי, סין).

1. בחירת המטופל

1. בחר מטופלים שאובחנו לאחרונה עם אמבליופיה חד צדדית ומעולם לא קיבלו טיפול כלשהו (כולל הרכבת משקפיים או חסימה) לפני המחקר.
2. בצע בדיקת עיניים ראשונית מלאה לכל המשתתפים, כולל רפרקציה ציקלופלגית, חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר (BCVA) במרחק (5 מ') לכל עין, יישור עיניים על ידי בדיקת כיסוי, ביומיקרוסקופיה של מנורת חריץ לבדיקת מקטע קדמי ובדיקת פונדוס מורחב.
3. הגדר את קריטריוני ההכללה כאמבליופיה חד צדדית, כולל אמבליופיה אניסומטרופית ואמבליופיה פזילה.
4. הגדר את קריטריוני ההכללה של מחקר זה כך שיכללו היסטוריה של טיפול קודם במשקפיים, היסטוריה של טיפול חסימה או ענישה, אטימות קרנית, קטרקט, גלאוקומה, פתולוגיה של העיניים וניתוחי עיניים קודמים.
5. לאחר ביצוע רטינוסקופיה רציפה אובייקטיבית, רשום משקפיים לכל המטופלים (למעט אלה עם אמבליופיה פזילה) על סמך רפרקציה ציקלופלגית עם המרשמים הבאים:
   1. תיקון מלא של שגיאות שבירה קוצר ראייה ואסטיגמה.
   2. תיקון שגיאות שבירה היפראופיות תוך 1.00 D מהתיקון המלא.
   3. תקן אניסומטרופיה לפחות מ-1.00 D.
      הערה: מכיוון שהשיפור בסטריאופסיס במהלך הטיפול באמבליופיה הוא השוואה עצמית, והמטרה היא להשוות את ההבדלים בין שלושת המדידות הסטריאוסקופיות, אין לאפשר לחולים עם אמבליופיה אנאיזומטרופית לעבור הסתגלות שבירה.
6. לבצע טיפול סינטטי בחולים הזקוקים לתיקון שבירה. רשמו 4 שעות רצופות של תיקון ביום לכל המשתתפים ובקשו מהמטופלים הזקוקים לתיקון שבירה להרכיב משקפיים לאורך כל היום. בביקור המעקב, שאלו את המטופלים ו/או את הוריהם כמה זמן הרכיבו את המשקפיים וכמה זמן בוצעה החסימה בכל יום. כלול רק חולים עם היענות מדווחת טובה במחקר.

2. מבחן תפקוד ראייה

1. למדוד תפקוד ראייה חד-עיני (BCVA מרחוק) ומשקפת (כולל סטריאופסיס טיטמוס, סטריאופסיס נקודה אקראית וסטריאופסיס פריזבי) בנקודת ההתחלה וחודשיים ו-6 חודשים לאחר הטיפול. ודא שכל בדיקות ה-VA מבוצעות על ידי אותה אחות, שחייבת להיות לא מעודכנת לגבי מטרת המחקר, ושכל מדדי הסטריאופסיס מבוצעים על ידי רופא עיניים.
2. העריכו סטריאופסיס בחדר שקט עם מספיק אור (500 לוקס) באמצעות טיטמוס (פרפר, חיות וטבעות), נקודה אקראית (מבחני חיות וצורות) וסטריאופסיס פריסבי. לפני תחילת המדידה, בצעו הדגמות נכונות של הבדיקה ותנו מספיק זמן מנוחה למשתתפים כדי למנוע עייפות והשפעותיה השליליות על תוצאות הבדיקה.
3. בצע את שלוש שיטות המדידה של סטריאופסיס באופן אקראי בכל משתתף ובכל מדידה; הצג כל קו אופטוטיפ בנפרד. לצורך הניתוח הסטטיסטי, הקצה ערך של 3,000 קשת שנייה לחולים שאין להם סטריאופסיס.
4. חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר (BCVA)
   1. הכן את תרשים הראייה: מדוד את ה-VA המתוקן הטוב ביותר של המשתתפים באופן חד-עיני באמצעות תרשים Tumbling E המלא בגובה 5 מ'. ודא שהתרשים ממוקם בסביבה מוארת היטב.
   2. הגדר את סביבת הבדיקה: בצע את הבדיקה במרחק של 5 מ' ממפת הראייה. אם המקום מוגבל, השתמש במראות כדי ליצור נתיב חזותי שווה ערך של 5 מ'.
   3. הסבר את תהליך הבדיקה: הסביר למטופל את המטרה והשלבים של בדיקת BCVA. ודא שהמטופל מבין שהבדיקה נועדה לקבוע עד כמה הוא יכול לראות תחת תיקון ראייה אופטימלי.
   4. ודא שהמטופל מרכיב עדשות או משקפיים מתקנים במהלך הבדיקה אם הוא מרכיב אותם בדרך כלל.
   5. בדוק כל עין בנפרד: בדוק תחילה את העין האמבליופית, במהלך הניסוי. כסו עין אחת ובדקו את הראייה של השנייה, ואז החליפו ובדקו את העין השנייה. ודא שעיני המטופל אינן מתעייפות ממיקוד ממושך.
   6. רשום קריאות ראייה: בקש מהמטופלים לקרוא את האופטוטיפים בזה אחר זה ולעצור אותם כאשר הם אינם יכולים להגיב תוך 10 שניות באמצעות שעון עצר. שימו לב לקו הראייה הקטן ביותר שהמטופל יכול לזהות בבירור.
   7. הערכת התוצאות: הערכת חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר של המטופל על סמך ערכי הראייה המוקלטים. בטא את כל ציוני ה-VA כלוגריתם של זווית הרזולוציה המינימלית (logMAR) עבור הניתוחים.
5. סטריאופסיס טיטמוס
   1. הכן את הציוד (ראה טבלת החומרים): ודא שבודק הראייה הסטריאוסקופי של Titmus וכרטיסי הבדיקה הסטריאוסקופיים הנלווים לו תקינים. בצע סטריאופסיס טיטמוס במרחק של 40 ס"מ עם משקפיים מקוטבים מעל המשקפיים הטובים ביותר עם תיקון שבירה.
   2. הגדרת הסביבה: בחר חדר עם תאורה מתאימה לבדיקה, הימנע מאור שמש ישיר חזק או מתנאים עמומים מדי.
   3. הסבירו למטופל את מטרת הבדיקה ואת תהליך. ודא שהמטופל מבין שהתמונות שהוא יראה עשויות להיראות כאילו הן "קופצות החוצה" מפני השטח של הכרטיס. תנו מספיק זמן מנוחה למשתתפים כדי למנוע עייפות והשפעותיה השליליות על תוצאות הבדיקה.
   4. בקש מהמטופל להרכיב את המשקפיים המקוטבים המיוחדים. המשקפיים עוזרים למטופל לתפוס נכון את התמונות הסטריאוסקופיות בכרטיסי הבדיקה.
   5. ביצוע הבדיקה:
      1. ערכו תחילה את מבחן הפרפר. בקשו מהמטופל לזהות חלקים שונים של הפרפר הסטריאוסקופי, כגון כנפיים, אנטנות וכו'.
      2. ערכו את מבחן המעגל ובקשו מהמטופל להתבונן בסדרה של עיגולים ולקבוע איזה עיגול נראה "בולט" יותר מהאחרים.
      3. ערכו את הניסוי בבעלי חיים לילדים, הכולל זיהוי של תמונות שונות של בעלי חיים.
   6. רשום את ביצועי המטופל בכרטיסי בדיקה שונים, תוך שימת לב מיוחדת ליכולתו לזהות תמונות סטריאוסקופיות.
   7. בקש מהמטופל להסיר את המשקפיים הסטריאוסקופיים לאחר השלמת הבדיקה.
   8. להעריך את יכולות הראייה הסטריאוסקופיות של המטופלים על סמך תגובותיהם. ראייה סטריאוסקופית לקויה עשויה להצביע על בעיות בתפיסת עומק או ליקויי ראייה אחרים.
      הערה: במהלך בדיקת הראייה הסטריאוסקופית של טיטמוס, ודא שהמטופל מרגיש בנוח לאורך כל התהליך והתאם את ההסברים שלך בהתאם לגילו ולרמת ההבנה שלו.
6. סטריאופסיס הנקודות האקראיות
   1. הכן את חומרי הבדיקה: הכינו את תרשימי בדיקת הסטריאופסיס של נקודות אקראיות. תרשימים אלה מורכבים בדרך כלל מנקודות אקראיות לכאורה היוצרות תמונה סטריאוסקופית כאשר מסתכלים עליהם במשקפיים מיוחדים. סטריאופסיס הנקודה האקראית מורכב משבע סטריאוגרמות של נקודות אקראיות, שניתן לראות בתפיסה עמוקה דרך מסננים אדומים וירוקים.
   2. הגדר את סביבת הבדיקה: בחר חדר עם תאורה אחידה לבדיקה, הימנע מאור שמש ישיר חזק או מתנאים עמומים מדי.
   3. הסבירו למטופל את מטרת הבדיקה ושלביה. הודע להם שהם ינסו לזהות תמונות נסתרות בתוך מה שנראה כתבנית נקודות אקראית. תנו מספיק זמן מנוחה למשתתפים כדי למנוע עייפות והשפעותיה השליליות על תוצאות הבדיקה.
   4. בקש מהמטופל ללבוש את המסננים האדומים והירוקים, שיעזרו למטופל להבדיל בין השכבות השונות בטבלת הבדיקה, וליצור אפקט סטריאוסקופי.
   5. לערוך את הבדיקה; להציג את טבלת הבדיקה האקראית למטופל המרכיב את המשקפיים הסטריאוסקופיים. בקשו מהם לתאר את התמונות שהם רואים. זה עשוי לכלול צורות, דפוסים או דמויות ספציפיות. המשתתפים מזהים את הצורות או הדמויות דרך המסננים האדומים והירוקים מעל המשקפיים שלהם בעלי תיקון השבירה הטוב ביותר במרחק של 40 ס"מ.
   6. שימו לב ליכולתו של המטופל לזהות את התמונות הסטריאוסקופיות. התמקדו בשאלה האם הם יכולים לזהות במדויק את התמונות הסטריאוסקופיות ואת הזמן שלוקח לעשות זאת. התוצאות נעות בין 800 ל-40 שניות קשת.
      הערה: במחקר זה, המשתתפים סווגו כמגיבים 'שליליים' אם הם לא הצליחו לזהות נכון את הצורה הגדולה ביותר והוקצה להם ציון רעיוני של 3,000 קשת שנייה.
   7. בקש מהמטופל להסיר את המסננים לאחר השלמת הבדיקה.
   8. להעריך את הראייה הסטריאוסקופית של המטופלים על סמך יכולתם לזהות תמונות סטריאוסקופיות. קושי בזיהוי או זיהוי שגוי של תמונות עשוי להצביע על בעיה בתפקודי ראייה סטריאוסקופיים. בעת ביצוע בדיקת סטריאופסיס של נקודה אקראית, ודא שהמטופל מרגיש בנוח לאורך כל התהליך והתאם את ההסברים בהתאם לגילו ולרמת ההבנה שלו. במידת הצורך, חזור על חלקים מסוימים של הבדיקה כדי להבטיח את דיוק התוצאות.
7. סטריאופסיס פריזבי
   1. הכן את חומרי הבדיקה: בדיקת הסטריאופסיס של פריסבי מורכבת ממספר לוחות פלסטיק שקופים בעוביים שונים, כל אחד משובץ בתבנית ספציפית. מכיוון שהסטריאופסיס של פריסבי הוא מבחן אמיתי מאוד מכיוון שהרקע והמטרה נראים לעומק, אין צורך במשקפיים מיוחדים. ציוד הבדיקה מורכב מלוחות שקופים, שכל אחד מהם מחולק לארבעה ריבועים עם ראשי חץ בגודל שונה וממוקמים באופן אקראי המודפסים על משטח אחד ועם ריבוע אחד המכיל מטרה עגולה של ראשי חץ המודפסים על המשטח השני.
   2. הגדר את סביבת הבדיקה: בחר סביבה מוארת היטב ונטולת הסחות דעת לבדיקה. ודא שלאזור הבדיקה יש תאורה אחידה, הימנעות מאור שמש ישיר חזק או מתנאים עמומים מדי.
   3. הסבירו למטופל את המטרה והשלבים הבסיסיים של בדיקת סטריאופסיס פריזבי. ודא שהמטופל מבין שהבדיקה נועדה להעריך את יכולות הראייה הסטריאוסקופיות שלו. תנו מספיק זמן מנוחה למשתתפים כדי למנוע עייפות והשפעותיה השליליות על תוצאות הבדיקה.
   4. כהכנה לפני הבדיקה, בקש מהמטופל לשבת במרחק של כ-40 ס"מ מלוחות הבדיקה. אם המטופלים זקוקים למשקפיים, בקשו מהם להרכיב אותם במהלך הבדיקה.
   5. לביצוע הבדיקה, השתמש בלוחות הבדיקה בעוביים שונים ברצף. בכל פעם, הניחו צלחת לפני המטופל ושאלו אם הוא יכול לראות את התבנית בצלחת "קופצת החוצה".
   6. שימו לב לתגובות המטופל לכל צלחת, תוך שימת לב מיוחדת לשאלה אם הם יכולים לתפוס נכון את האפקט הסטריאוסקופי של התבנית.
   7. להעריך את הראייה הסטריאוסקופית שלהם על סמך תגובותיהם ללוחות בעוביים שונים. לוחות דקים יותר דורשים יכולות ראייה סטריאוסקופיות חזקות יותר כדי לזהות את התבנית. לבדיקה שלוש צלחות בעוביים שונים - כלומר, 6 מ"מ, 3 מ"מ ו-1.5 מ"מ - עם ערכים בהתאמה של 340 קשת שנייה, 170 קשת שנייה ו-55 קשת שנייה במרחק של 40 ס"מ.
      הערה: ניתן להשיג מגוון רחב של פערים באמצעות יריעות בעוביים שונים.
   8. נתח את התוצאות וקבע את רמת הראייה הסטריאוסקופית שלהם על סמך תגובותיהם ללוחות הבדיקה. בעת ביצוע בדיקת סטריאופסיס פריסבי, ודא שהמטופל מרגיש בנוח לאורך כל התהליך והתאם את ההסברים בהתאם לגילו ורמת ההבנה שלו. במידת הצורך, חזור על שלבים מסוימים של הבדיקה כדי להבטיח את דיוק התוצאות.
      הערה: חוסר יכולת לתפוס נכון את ההשפעה הסטריאוסקופית על כל הלוחות עשויה להצביע על הפרעת ראייה סטריאוסקופית.

3. שיטות סטטיסטיות

1. לניתוח סטטיסטי, המרת VA ל-logMAR.
2. הקצו למשתתפים שאין להם סטריאופסיס סטריאקוטיות של 3,000 קשת שנייה. המר ציוני סטריאואקוטיות בשניות של קשת לערכי יומן.
3. השווה VA או את רמות הסטריאופסיס לפני ואחרי הטיפול באמצעות מבחני t של דגימות זוגיות.
4. השתמש בניתוח מדידות חוזרות של שונות משותפת כדי להשוות את ההבדלים בין שלושת מדדי הסטריאופסיס בביקורים שונים. השתמש בניתוח של שונות משותפת כדי להשוות את ההבדלים בשיפור הממוצע של שלוש שיטות הסטריאופסיס בביקורים שונים.
5. קחו בחשבון שערכי p < 0.05 מובהקים.

תוצאות

יתרונות חזותיים של טיפול סינתטי באמבליופיה חד צדדית
BCVA
השיפור הממוצע ב-BCVA בעין אמבליופית, מנקודת ההתחלה לביקור של חודשיים עם טיפול סינתטי היה 0.19 ±-0.14 logMAR (רווח בר-סמך 95% מההבדל היה [0.14, 0.24]), ושיפור זה היה מובהק סטטיסטית (ממוצע BCVA ± סטיית תקן [SD] בנקודת ההתחלה, 0.60 ± 0.24 לעומת ביקור של חודשיים, 0.41 ± 0.21, t (33) = 7.903, p < 0.001; איור 1A). בביקור של 6 חודשים, השיפור מנקודת ההתחלה היה 0.30 ±-0.15 logMAR (95% CI מההבדל היה [0.24, 0.35]), ושיפור זה היה מובהק גם (ממוצע BCVA ± SD בביקור של 6 חודשים, 0.31 ± 0.19, t (33) = 11.547, p < 0.001; איור 1B).

סטריאופסיס של נקודות אקראיות
ממוצע הסטריאופסיס של נקודות אקראיות של המשתתפים השתפר משמעותית מנקודת ההתחלה לביקור של חודשיים עם טיפול סינתטי (ממוצע ± SD בנקודת ההתחלה, 2.89 ± 0.70 קשת לעומת ביקור של חודשיים, 2.32 ± 0.82 קשת שנייה; t (33) = 5.501, p < 0.001; איור 2A). שיפור זה היה 0.57 ±-0.60 קשת שנייה, ו-95% CI מההבדל היה [0.36, 0.78]. בביקור של 6 חודשים, השיפור מנקודת ההתחלה היה 0.62 ± 0.70 (95% CI מההבדל היה [0.38, 0.85]), ושיפור זה היה מובהק גם (ממוצע סטריאופסיס ± SD בביקור של 6 חודשים, 2.27 ± 0.84, t (33) = 5.283, p < 0.001; איור 2B).

סטריאופסיס טיטמוס
הסטריאופסיס הממוצע של טיטמוס של המשתתפים בנקודת ההתחלה היה 2.54 ±-0.75 קשת שנייה לפני הטיפול, והוא השתפר משמעותית ל-2.08 ±-0.65 קשת שנייה בביקור של חודשיים, t (33) = 4.465, p <-0.001 (איור 3A). השיפור הממוצע מנקודת ההתחלה לביקור של חודשיים עם טיפול סינתטי היה 0.46 ±-0.60 קשת שנייה (95% CI מההבדל היה [0.25, 0.67]). בביקור של 6 חודשים, השיפור מנקודת ההתחלה היה 0.60 ±-0.61 קשת שנייה (95% CI מההבדל היה [0.38, 0.81]), ושיפור זה היה מובהק גם (ממוצע סטריאופסיס ± SD בביקור של 6 חודשים, 1.94 ± 0.48, t (33) = 5.677, p < 0.001; איור 3B).

סטריאופסיס פריזבי
הסטריאופסיס הממוצע של פריסבי של המשתתפים בנקודת ההתחלה היה 2.39 ±-0.71 קשת שנייה לפני הטיפול, והוא השתפר משמעותית ל-2.05 ±-0.58 קשת בביקור של חודשיים, t (33) = 3.222, p = 0.003; (איור 4A). השיפור הממוצע מנקודת ההתחלה לביקור של חודשיים עם טיפול סינתטי היה 0.35 ±-0.63 קשת שנייה (95% CI מההבדל היה [0.13, 0.56]). בביקור של 6 חודשים, השיפור מנקודת ההתחלה היה 0.50 ±-0.59 קשת שנייה (95% CI מההבדל היה [0.30, 0.71]), ושיפור זה היה מובהק גם (ממוצע סטריאופסיס ± SD בביקור של 6 חודשים, 1.89 ± 0.37, t (33) = 4.952, p < 0.001; איור 4B).

השוואה בין שלוש בדיקות הסטריאופסיס הקליניות לאמבליופיה חד צדדית במהלך טיפול סינתטי
השיטה של ניתוח מדידה חוזרת של שונות שימשה כדי לנתח אם סטריאופסיס שנמדד על ידי שלוש השיטות היה שונה עם השינוי בזמן. השפעת האינטראקציה בין שיטת המדידה לזמן על שיטת המדידה לא הייתה מובהקת סטטיסטית, F (2.377, 78.438) = 0.934, p = 0.411. לכן, יש צורך לפרש את ההשפעות העיקריות של הגורמים הפנימיים של שני הנבדקים (שיטת מדידה וזמן).

לגורם הזמן הייתה מובהקות סטטיסטית לסטריאופסיס, F (1.602, 52.855) = 43.843, p < 0.001. הסטריאופסיס בנקודת ההתחלה היה גבוה ב-0.458 שניות קשת מזה של סטריאופסיס בביקור בן החודשיים (רווח בר-סמך 95%: 0.269-0.648), וההבדל היה מובהק סטטיסטית (עמ' < 0.001). הסטריאופסיס בנקודת ההתחלה היה גבוה ב-0.572 שניות קשת מזה של סטריאופסיס בביקור בן 6 חודשים (רווח בר-סמך 95%: 0.399-0.746), ההבדל היה גם מובהק סטטיסטית (p < 0.001). הסטריאופסיס בביקור של חודשיים היה גבוה ב-0.114 מזה של סטריאופסיס בביקור של 6 חודשים (95% CI: -0.003-0.231) arcsec, אך ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית (p = 0.059).

ההשפעה העיקרית של שיטת המדידה על סטריאופסיס הייתה מובהקת סטטיסטית, F (2,66) = 19.553, p < 0.001. ההבדל בין סטריאופסיס נקודה אקראית לסטריאופסיס טיטמוס היה מובהק סטטיסטית (p < 0.001), סטריאופסיס טיטמוס היה טוב יותר באופן משמעותי בהשוואה לסטריאופסיס נקודה אקראית, ההבדל היה 0.306 (95% CI: 0.154-0.458) arcsec, וההבדל בין סטריאופסיס נקודה אקראית לסטריאופסיס פריזבי היה גם מובהק סטטיסטית (p < 0.001), סטריאופסיס פריסבי היה טוב יותר באופן משמעותי בהשוואה לסטריאופסיס נקודה אקראית, ההבדל היה 0.380 (95% CI: 0.188-0.572) arcsec. עם זאת, לא היה הבדל משמעותי בין סטריאופסיס טיטמוס לסטריאופסיס פריסבי (p = 0.562), וההבדל היה 0.074 (רווח בר-סמך 95%: -0.065-0.213) קשת שנייה. הסטריאופסיס הממוצע שנמדד בשלוש שיטות המדידה מוצג באיור 5.

עם זאת, מעניין שלא היה הבדל משמעותי בשיפור הממוצע של שלוש שיטות הסטריאופסיס מנקודת ההתחלה לביקור של חודשיים, F = 1.158, p = 0.318. יתר על כן, לא היה גם הבדל מובהק בין השיפור הממוצע של סטריאופסיס נקודה אקראית וסטריאופסיס טיטמוס (שיפור ממוצע של סטריאופסיס ± SD, -0.57 ± 0.60 קשת שנייה לעומת -0.46 ± 0.60 קשת שנייה; p = 1.000), או סטריאופסיס נקודה אקראית וסטריאופסיס פריסבי (שיפור ממוצע של סטריאופסיס ± SD, -0.57 ± 0.60 קשת שנייה לעומת -0.35 ± 0.63 קשת שנייה; p = 0.394), או סטריאופסיס טיטמוס וסטריאופסיס פריסבי (שיפור ממוצע של סטריאופסיס ± SD, -0.46 ± 0.60 קשת לעומת -0.35 ± 0.63 קשת; p = 1.000) מנקודת ההתחלה ועד לביקור של חודשיים על ידי מבחן Bonferroni.

באופן דומה, היה חסר הבדל מובהק סטטיסטית גם בשיפור הממוצע של שלוש שיטות הסטריאופסיס מנקודת ההתחלה לביקור של 6 חודשים, F = 0.302, p = 0.740. יתר על כן, לא היה גם הבדל משמעותי בין השיפור הממוצע של סטריאופסיס נקודות אקראיות וסטריאופסיס טיטמוס (שיפור ממוצע של סטריאופסיס ± SD, -0.62 ± 0.68 קשת שנייה לעומת -0.60 ± 0.61 קשת שנייה; p = 1.000), או סטריאופסיס של נקודות אקראיות וסטריאופסיס פריסבי (שיפור ממוצע של סטריאופסיס ± SD, -0.62 ± 0.68 קשת לעומת -0.50 ± 0.59 קשת שנייה; p = 1.000), או סטריאופסיס טיטמוס וסטריאופסיס פריסבי (שיפור ממוצע של סטריאופסיס ± SD, -0.60 ± 0.61 קשת לעומת -0.50 ± 0.59 קשת; p = 1.000) מנקודת ההתחלה ועד לביקור של 6 חודשים במבחן Bonferroni. השיפורים הממוצעים של סטריאופסיס שנמדדו על ידי שלוש שיטות המדידה מוצגים באיור 6.

איור 1: השינוי ב-BCVA לאחר 2 ו-6 חודשים של טיפול סינתטי. תרשימי פיזור המראים BCVA בנקודת ההתחלה לעומת (A) ביקורים של חודשיים ו-(B) של 6 חודשים עבור משתתפים בודדים שעברו טיפול סינתטי. שלושים וארבעה חולים השתתפו במחקר זה. כל נקודה מייצגת את התוצאות של משתתף אחד; הסמל האדום מייצג את התוצאות הממוצעות שלהם. קיצורים: BCVA = חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר; logMAR = לוגריתם של זווית הרזולוציה המינימלית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: השינוי בסטריאופסיס של נקודות אקראיות (log arcsec) לאחר 2 ו-6 חודשים של טיפול סינתטי. תרשימי פיזור המראים סטריאופסיס של נקודות אקראיות בנקודת ההתחלה לעומת (A) ביקורים של חודשיים ו-(B) של 6 חודשים עבור משתתפים בודדים שעברו טיפול סינתטי. שלושים וארבעה חולים השתתפו במחקר זה. כל נקודה מייצגת את התוצאות של משתתף אחד; הסמל האדום מייצג את התוצאות הממוצעות שלהם. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: השינוי בסטריאופסיס Titmus (log arcsec) לאחר 2 ו-6 חודשים של טיפול סינתטי. תרשימי פיזור המראים סטריאופסיס של טיטמוס בנקודת ההתחלה לעומת (A) ביקורים של חודשיים ו-(B) של 6 חודשים עבור משתתפים בודדים שעברו טיפול סינתטי. שלושים וארבעה חולים השתתפו במחקר זה. כל נקודה מייצגת את התוצאות של משתתף אחד; הסמל האדום מייצג את התוצאות הממוצעות שלהם. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: השינוי בסטריאופסיס פריסבי (log arcsec) לאחר 2 ו-6 חודשים של טיפול סינתטי. תרשימי פיזור המראים סטריאופסיס פריסבי בנקודת ההתחלה לעומת (A) ביקורים של חודשיים ו-(B) של 6 חודשים עבור משתתפים בודדים שעברו טיפול סינתטי. שלושים וארבעה חולים השתתפו במחקר זה. כל נקודה מייצגת את התוצאות של משתתף אחד; הסמל האדום מייצג את התוצאות הממוצעות שלהם. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: גרף עמודות המציג את הממוצע של שלושת הסטריאופסיסים (סטריאופסיס של נקודה אקראית, טיטמוס, פריזבי) בנקודת ההתחלה ובביקורים של חודשיים ושישה חודשים. קווי שגיאה מייצגים שגיאות תקן בין משתתפים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: תרשים פיזור המראה את השיפור הממוצע של שלושת הסטריאופסיסים (נקודה אקראית, טיטמוס, סטריאופסיס פריזבי) מנקודת ההתחלה לביקורים של חודשיים ו-6 חודשים. קווי שגיאה מייצגים שגיאות תקן בין משתתפים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: מאפיינים קליניים של חולים עם אמבליופיה. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

דיון

עיצוב המחקר והמשתתפים
34 המשתתפים עם אמבליופיה חד צדדית, כולל 21 בנים ו-13 בנות בגילאי 8.4 ±-2.7 שנים, אובחנו לאחרונה ומעולם לא קיבלו טיפול כלשהו (כולל חבישת משקפיים או חסימה) לפני שהשתתפו במחקר. ב-34 המשתתפים, אמבליופיה אנאיזומטרופית הייתה השכיחה ביותר (25/34, 74%), בעוד שאמבליופיה פזילה הייתה הכי פחות שכיחה (9/34, 26%). הפרטים הקליניים מוצגים בטבלה 1.

מקובל לחשוב שסטריאופסיס גרוע יותר קשור ל-VA גרוע יותר של העין האמבליופית בחולים עם אמבליופיה חד צדדית. עבודות קודמות על ההשלכות התפקודיות של אובדן סטריאופסיס בחולים עם אמבליופיה הראו כי סטריאופסיס חשוב מבחינה תפקודית לאיכות חיים הקשורה לראייה²². עם זאת, מחקרים רבים הוכיחו שתוצאות הסטריאופסיס יושפעו משיטת המדידה (אפילו למבחן 'מעגלים' של רנדוט הנפוץ יש רמזים חד-עיניים שיובילו לתוצאות חיוביות כוזבות)17,18,19,20 או בעיות מדידה אחרות 21,23,24 . במחקר זה, השווינו את ההבדלים בתוצאות מדידת הסטריאופסיס של אמבליופיה חד צדדית במהלך הטיפול האמבליופי באמצעות סטריאופסיס טיטמוס, נקודה אקראית ופריסבי. מצאנו ששלוש מדידות הסטריאופסיס היו שונות במהלך הטיפול האמבליופי, אך לא היו הבדלים בין השיפורים של הסטריאופסיס על ידי שלוש שיטות המדידה בביקורי המעקב במהלך הטיפול האמבליופי.

ידוע כי ניתן לשחזר ביעילות סטריאופסיס ו-VA על ידי משקפיים בלבד או טיפול חסימה 15,16,25,26. לי ואייזנברג מצאו שיש קשר ליניארי משמעותי בין VA לסטריאואקוטיות¹⁴. כאשר משתמשים בטיפול חסימה לאמבליופיה, ככל שה-VA משתפר, גם סטריאופסיס (באמצעות מבחן טיטמוס) בדרך כלל משתפר (הסטריאואקוטיות הממוצעת השתפרה מ-1,167.4 שניות קשת ל-101 שניות קשת; עמ' < 0.0001). במחקר הנוכחי, רשמנו 4 שעות של תיקון ביום בשילוב עם משקפיים לאורך כל היום בקרב חולי אמבליופיה אנאיזומטרופית. מצאנו כי ניתן לשפר באופן משמעותי את כל הסטריאופסיס שנמדד בשלוש השיטות. הסטריאופסיס הממוצע של טיטמוס של המטופלים שלנו השתפר מ-1,146 קשת שנייה ל-215 קשת שנייה (עמ' < 0.0001), מה שדומה לממצא של לי. עם זאת, ההבדל העדין הזה נובע ככל הנראה מגיל המטופלים (לי לעומת מחקר זה, גיל ממוצע: 5.1 שנים לעומת 8.4 שנים) או תקופת הטיפול (לי לעומת מחקר זה, משך ממוצע: 36 שבועות לעומת 6 חודשים). מבחני הסטריאופסיס של נקודה אקראית ופריסבי הניבו את אותן תוצאות. זה מצביע על כך שניתן להמליץ על כל אחת מבדיקות הסטריאופסיס של טיטמוס, נקודה אקראית ופריסבי כשיטה יעילה לבחינת היעילות הקלינית של טיפול אמבליופי.

האם היו הבדלים בתוצאות של שלוש השיטות הסטריאוסקופיות הללו? איזו שיטת מדידה הייתה יעילה ואמינה יותר במהלך המדידה? כדי לענות על שאלות אלה, מדדנו את הסטריאופסיס של המטופלים בכל ביקור במרפאה באמצעות שלוש שיטות הסטריאופסיס. מצאנו שהתוצאות של שלושת מדידות הסטריאופסיס היו שונות במהלך הטיפול האמבליופי. הסטריאופסיס של טיטמוס או סטריאופסיס פריסבי תמיד היו טובים יותר מסטריאופסיס של נקודה אקראית במהלך הטיפול האמבליופי, אבל לא היה הבדל משמעותי בין בדיקת הסטריאופסיס של טיטמוס לפריסבי. תוצאות אלה מצביעות על כך שישנם הבדלים בתוצאות הסטריאופסיס כאשר נמדדים במבחנים שונים. אם נמדוד את הסטריאופסיס של חולים עם אמבליופיה באמצעות מבחן טיטמוס, ייתכן שהתוצאות בפועל לא יהיו טובות כמו המדידות. עם זאת, המחקר שלנו כלל מספר קטן יחסית של חולים. יתרה מכך, למרות שהתוצאות השונות הללו באמצעות שלוש שיטות הסטריאופסיס היו זהות בביקורי המעקב השני והשלישי כמו בביקור הראשון, התוצאות עשויות להיות מושפעות מהטיפול האמבליופ הסינכרוני. בנוסף, ההבדל במדידת הסטריאופסיס עשוי להיות קשור לרמת הסטריאופסיס בביקור הראשוני.

לדוגמה, Farvardin et al. השוו בדיקות VA עם היכולת של בדיקות הסטריאו TNO, Titmus ו-Randot לזיהוי אמבליופיה²⁷. במחקר שלהם, ערכי הסטריאופסיס הממוצעים היו 420 ±-297.3 קשת עם מבחן טיטמוס ו-388 ±-197.2 קשת עם מבחן רנדוט, והציגו תוצאות מנוגדות לשלנו. תוצאה הפוכה זו נובעת ככל הנראה מרמות שונות של סטריאופסיס של המשתתפים (טיטמוס: 1,146 ± 1393 קשת שנייה לעומת 420 ± 297.3 קשת שנייה; סטריאופסיס של נקודות אקראיות: 1,702 ±-1404 קשת לעומת 388 ±-197.2 קשת). למרות שרמת המדידה של סטריאופסיס בביקור המעקב השלישי הייתה דומה לתוצאות שלהם (טיטמוס: 215 ± 519 קשת שנייה לעומת 420 ± 297.3 קשת שנייה; סטריאופסיס של נקודות אקראיות: 950 ± 1,350 קשת שנייה לעומת 388 ± 197.2 קשת שנייה), התוצאה ההפוכה עשויה להיות מושפעת מהטיפול האמבליופי הסינכרוני.

זה מזכיר לנו ששיטות מדידת סטריאופסיס שונות עשויות להביא לתוצאות שונות כאשר אנו מודדים סטריאופסיס בחולים עם אמבליופיה. מידת ההבדל בין השיטות השונות עשויה להיות קשורה לרמת הסטריאוסקופיה אצל המטופלים. מארש ועמיתיו השוו באופן שיטתי ארבע בדיקות סטריאוסקופיות זמינות מסחרית (ROE, Randot, Titmus ו-TNO) באוכלוסייה רגילה ובאוכלוסיית מטופלים בניסיון לקבוע את ההבדלים והתועלת הקלינית ביניהם²⁸. הם מצאו כי אי הבדיקה בקבוצה הנורמלית נעה בין 3.3% ל-6.7% בכל הבדיקות, בעוד שבקבוצת המטופלים היא נעה בין 3.3% ל-20.0%. לכן, הם מטילים ספק רציני בערכם של מבחני הסטריאואקוטיות הנוכחיים כמכשיר סינון לתפקוד לקוי של המשקפת אצל ילדים צעירים. כתוצאה מכך, אנו ממליצים לבצע לפחות שני סוגים של מדידות סטריאוסקופיות כדי להעריך כל אמבליופיה.

מהי היעילה ביותר מבין שלוש שיטות מדידת הסטריאופסיס להתבוננות ביעילות הקלינית במהלך הטיפול האמבליופי? השווינו את השיפורים של מטופלי האמבליופיה שלנו במהלך הטיפול באמצעות שלוש מדידות סטריאופסיס. מעניין שלא היה הבדל בין השיפור הממוצע של סטריאופסיס טיטמוס וסטריאופסיס נקודה אקראית מנקודת ההתחלה לביקור של חודשיים או מנקודת ההתחלה לביקור של 6 חודשים. כמו כן, לא היה הבדל בין השיפור הממוצע של סטריאופסיס טיטמוס וסטריאופסיס פריסבי מנקודת ההתחלה לביקור של חודשיים או שישה חודשים. לממצאים אלה יש השלכות חשובות על בדיקת סטריאופסיס לצפייה ביעילות הקלינית במהלך טיפול אמבליופי.

עבור חולים עם אמבליופיה, השינוי בסטריאופסיס הוא אינדיקטור חשוב לתפקוד הראייה הדו-עינית כדי לראות אם הטיפול יעיל. עבור חולים עם אקסוטרופיה לסירוגין, ספי סטריאופסיס משמשים לעתים קרובות כמדריך לניהול בפרקטיקה הקלינית. אם נראה שהסטריאופסיס מצטמצם מביקור אחד למשנהו, רופא העיניים עשוי להסיק שהמצב מחמיר, ואולי ימליץ על ניתוח. התוצאות שלנו מצביעות על כך שלכל אחת משלוש שיטות המדידה של סטריאופסיס יש את אותה השפעה על מדידת ההשפעה הקלינית במהלך טיפול אמבליופי. לכן, כדי להתבונן בהשפעה הטיפולית, לכל שיטת מדידה הייתה אותה השפעה במהלך הטיפול. עם זאת, אם אנו שואפים להעריך את התפקוד הדו-עיני הנוכחי, אנו ממליצים לבצע לפחות שני סוגים של מדידות סטריאוסקופיות כדי להעריך כל מקרה של אמבליופיה. עם זאת, לא משנה באיזה סוג של שיטת מדידת סטריאופסיס משתמשים, יש לבדוק אותה על פי הדרך הסטנדרטית.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
			סימן 40 ס"מ
בודק ראייה סטריאוסקופי פריסבי	Frisby Stereotest Co., בריטניה-		סטריאופסיס זה מורכב משלושה פריטים: צלחת 6 מ"מ (340 קשת שנייה), 3 מ"מ (170 קשת שנייה), 1.5 מ"מ (55 קשת שנייה).
בודק ראייה סטריאוסקופי בנקודה אקראית	Baoshijia ושות', סין	-	סטריאופסיס זה מורכב מ  שבע סטריאוגרמות של נקודות אקראיות (מ-800 עד 40 שניות קשת).
SPSS 24.0	IBM Corp., Armonk, NY		תוכנת ניתוח סטטיסטי
Standard Tumbling E Chart	Bjsibote Co.,	China-Executive	מספר סטנדרטי: GB/T 11533-2011
Stopwatch
Titmus בודק ראייה סטריאוסקופי	סטריאו אופטי ושות', אמריקה	SO005	סטריאופסיס זה מורכב משלושה פריטים: הפרפר (3,000 קשת שנייה), בעלי חיים (800, 400, 200 קשת שנייה) ועיגולים (800 קשת שנייה; 40 קשת שנייה).