אולטרסאונד נקודתי (POCUS) של מערכת הכליות וגניטורינריה (כליות-GU) יכול לעזור לסנן סיבות מסוימות לתפקוד לקוי של הכליות. עם זאת, למרות התועלת הקלינית שלו, POCUS כליות-GU נשאר מנוצל מספיק בשל חוסר הכשרה בקרב רופאים. כדי להתמודד עם פער זה, מאמר זה מתאר רכישה ופרשנות של תמונות כליות-GU.
מאמר שיטה
אולטרסאונד כליות וגניטורינרי במבוגרים: רכישת תמונה
במאמר זה
סיכום
תקציר
מגוון מצבים המערבים את הכליות ואת שלפוחית השתן יכולים לגרום לסיבוכים מסכני איברים שניתן למנוע אם מאובחנים מיד עם הדמיה אבחנתית. שיטות הדמיה נפוצות כוללות טומוגרפיה ממוחשבת או אולטרסאונד אבחנתי. באופן מסורתי, אולטרסאונד של מערכת כליות-גניטורינריה דרש צוותים מייעצים המורכבים מסונוגרף המבצע רכישת תמונה ורדיולוג המבצע פענוח תמונה. עם זאת, אולטרסאונד נקודת טיפול אבחנתי (POCUS) התגלה לאחרונה ככלי שימושי לפתרון פגיעה חריפה בכליות ליד המיטה. מחקרים הראו כי ניתן להכשיר אנשים שאינם רדיולוגים לבצע POCUS אבחוני של הכליות ושלפוחית השתן בדיוק גבוה עבור מספר מוגדר של מצבים חשובים. נכון לעכשיו, POCUS אבחון של מערכת כליות genitourinary נשאר underused בפועל הקליני בפועל. סביר להניח שהסיבה לכך היא שרכישת תמונה למערכת איברים זו אינה מוכרת לרוב הרופאים בהתמחויות הנתקלות בפגיעה חריפה בכליות, כולל רפואה ראשונית, רפואה דחופה, טיפול נמרץ, הרדמה, נפרולוגיה ואורולוגיה. כדי להתמודד עם פער חינוכי רב-תחומי זה, סקירה נראטיבית זו פותחה על ידי קבוצה רב-תחומית כדי לספק מסגרת אגנוסטית מיוחדת לרכישת תמונת POCUS בכליות-גניטורינריות: אינדיקציות / התוויות נגד, מיקום המטופל, בחירת מתמרים, רצף רכישה ומגבלות בחינה. לבסוף, אנו מתארים מושגי יסוד בפענוח תמונות אולטרסאונד כליות-גניטורינריות, כולל ממצאים חריגים מרכזיים שכל קלינאי ליד המיטה המבצע שיטה זו צריך לדעת.
מבוא
פגיעה חריפה בכליות (AKI), הנובעת ממגוון אטיולוגיות, היא אבחנה רפואית שכיחה המזוהה בחולים מאושפזים. AKI מזרז ירידה פתאומית בתפקוד הכליות שמובילה להצטברות של נוזל חוץ-תאי, אוריאה ומוצרי פסולת חנקניים אחרים, יחד עם חוסר ויסות של אלקטרוליטים. יתר על כן, האבחנה של AKI מבשרת תוצאות גרועות יותר בטווח הקצר ובטווח הארוך וקשורה לצריכת משאבי בריאות גדולים יותר1. על פי מערכת נתוני הכליות של ארצות הברית (USRDS), בקרב מוטבי דמי השירות של מדיקר בשנת 2020, שיעור האשפוזים עם AKI היה 62 אשפוזים לכל 1000 שנות מטופל2. יתר על כן, סקירה שיטתית של 154 מחקרים שאימצו את קריטריוני האבחון של AKI לשיפור תוצאות גלובליות של מחלות כליות (KDIGO) מצאה כי בקרב 3,585,911 אנשים בניסויים אלה, בעיקר מצפון אמריקה, צפון אירופה ומזרח אסיה, שכיחות AKI במסגרות אשפוז שונות נעה בין 20%-32%3. במסגרת אשפוז, AKI מזוהה בדרך כלל ביחידה לטיפול נמרץ והוא קשור לתמותה מוגברת4. מכשירי אולטרסאונד נקודת טיפול (POCUS) זמינים בקלות בהגדרות כגון טיפול נמרץ, אך אולטרסאונד כליות-GU אבחוני נמצא לעתים קרובות בשימוש חסר למרות היכולת להעריך במהירות מספר אטיולוגיות של AKI5.
לעומת אולטרסאונד מייעץ, שבו הרופא הראשי של המטופל מורה על אולטרסאונד רשמי שיבוצע על ידי טכנאי רדיולוגיה וייקרא על ידי רדיולוג, פוקוס אבחוני מבוצע ומפורש על ידי הספק העיקרי של המטופל בנקודת הטיפול6. ישנן ראיות הולכות וגדלות לכך שאנשים שאינם רדיולוגים יכולים להשתמש ביעילות ובדייקנות ב- POCUS אבחונילמגוון מצבים 7. לדוגמה, מחקר המעקב הפרוספקטיבי של Ultrasonography Pressist: a Point-of-Care Ultrasound Study (HOCUS-POCUS) משנת 2019 השווה בין POCUS דחיסה של פקקת ורידים עמוקים (DVT) המבוצעת על ידי בית חולים לבין טכנאי ייעוץ / רדיולוג שביצע אולטרסאונד DVT וסקולרי. המחקר הראה דיוק דומה של POCUS המבוצע על ידי רופא בית חולים לאולטרסאונד כלי דם מייעץ המבוצע על ידי טכנאי/רדיולוג, עם רגישות של 100% וספציפיות של 96%8. באופן דומה, מחקר משנת 2020 מצא כי POCUS כליות-GU שבוצע על ידי ספקי מחלקות לרפואה דחופה בעלי ניסיון מגוון היה בעל דיוק בינוני (ספציפיות של 72% ורגישות של 77%) בגילוי הידרונפרוזיס בהשוואה לסריקת טומוגרפיה ממוחשבת9. חשוב לציין, POCUS המבוצע על ידי ספק ראשוני מאפשר אבחון והתערבות בזמן רב יותר בהשוואה לדימות טכנאי/רדיולוג.
ניתן לחלק את הגורמים ל- AKI לקדם-כלייתי (פגיעה בתיווך המודינמי), תוך כלייתי (פתולוגיות גלומרולריות או אינטרסטיציאליות) ופוסט-כלייתי (אטיולוגיות אורולוגיות, לרוב אורופתיה חסימתית). האחרון, במיוחד, ניתן לאבחן עם POCUS. באורופתיה חסימתית יש שכיחות שנתית של 1.7 לכל 1000 אנשים וההערכה היא שהיא אחראית לכ -10% ממחלת כליות חריפה וכרונית10. מהגדלה של הערמונית ועד נפרוליטיאזיס, ישנם גורמים רבים לחסימת שתן. הביטוי הפתולוגי העיקרי של תנאים אלה ברמת הכליה הוא הידרונפרוזיס. ניתן לדמיין זאת בקלות ב-POCUS, ומהירות האבחון יכולה להיות קריטית בטיפול בחולים קשים עם אי ספיקת כליות.
מעבר ל- AKI, POCUS נותר שיטה חסכונית ובטוחה להערכת מחלת כליות כרונית. POCUS יכול לשמש לזיהוי נגעים המעידים על קרצינומה של תאי הכליה, בהינתן היכולת לדמיין ציסטות גדולות או שוות ל -3 ס"מ ולהפלות מאפיינים הנחשבים מדאיגים לממאירות11. POCUS מאפשר הערכה מהירה של מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית (ADPKD), ומונע תזמון מיותר של ביופסיות כליה ועבודת מעבדה יקרה. בנוסף, מדידה אולטרה-סונוגרפית של אורך הכליה הוכחה כמגדילה את הסיכון להתקדמות ב-ADPKD מוקדם בהשוואה למדידת נפח הכליה הכולל (htTKV) המותאמת לגובה המבוססת על תהודה מגנטית בתקן הזהב12.
בעוד שלסריקות טומוגרפיה ממוחשבת יש יתרון באיתור גידולים, אבנים והסתיידויות, לא הוכח יתרון מוכח של טומוגרפיה ממוחשבת על פני אולטרה-סאונד באבחון אטיולוגיות AKI13. יתר על כן, חלק מהמטופלים עשויים להיות חולים מכדי לצאת מחדריהם, מה שמונע הובלה לסורק CT או אפילו למערך הרדיולוגיה עבור טכנאי / רדיולוג לביצוע האולטרסאונד המייעץ. במקרים אלה, POCUS מספק חלופה אבחנתית בטוחה ואמינה. למרות זאת, POCUS כליות אבחנתיות נותר כלי שאינו בשימוש מספיק, ככל הנראה בשל חוסר הכשרה בקרב קלינאים בקו הראשון14. כדי להתמודד עם פער ידע זה, סקירה נראטיבית זו מפגישה את המומחיות של התמחויות מרובות (רפואת בית חולים, טיפול נמרץ, הרדמה ונפרולוגיה) כדי להציע פרוטוקול מבוסס ראיות לרכישת תמונות כליות-GU POCUS, כולל אינדיקציות / התוויות נגד, מיקום המטופל, בחירת מתמרים, רצף רכישה ומגבלות בדיקה. לבסוף, אנו מתארים מושגי יסוד בפענוח תמונת אולטרסאונד כליות-GU, כולל ממצאים חריגים מרכזיים שכל קלינאי ליד המיטה המבצע שיטה זו צריך לדעת.
פרוטוקול
כל ההליכים שבוצעו במחקר זה שכלל משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית של מערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. התמונות שנכללו בוצעו על המחברים עצמם עבור תמונות רגילות וכחלק מסריקות אולטרסאונד חינוכיות שגרתיות שנעשו למטרות הוראה עבור תמונות חיוביות, עם הסכמה מראש על פי סטנדרטים מוסדיים. החולים נכללו על פי הקריטריונים הבאים: כל חולה עם פגיעה חריפה בכליות, ירידה בתפוקת השתן או כל סיבה אחרת לחשוד בתפקוד כליות לא תקין. קריטריוני ההדרה כללו מטופלים עם בטן פתוחה. כאב הוא התווית נגד יחסית לבדיקות אולטרסאונד, במיוחד כאשר הכאב הוא כל כך חמור שהוא אוסר על מיקום הבדיקה (למשל, יתר לחץ דם תוך בטני). הריאגנטים והציוד המשמש מפורטים בטבלת החומרים.
טרמינולוגיה: שלושת מישורי הגוף נקראים קורונל, קשת ורוחבי
זה יכול להיות מבלבל מכיוון שהמונח האחרון ("רוחבי") יכול לשמש גם כדי להתייחס לציר הקצר של איבר בודד לצד השימוש במונח "אורך" כדי להתייחס לציר הארוך של האיבר. כדי למזער בלבול, פרוטוקול זה ישתמש אך ורק בעטרה, קשת ורוחב כדי להתייחס למישורים בגוף האדם, וישתמש בציר ארוך ובציר קצר כדי להתייחס למישורי הכליה. יתר על כן, מכיוון שצורתה הדינמית של שלפוחית השתן מונעת ממנה להיות בעלת ציר ארוך או קצר קבוע, שתי התצוגות של שלפוחית השתן ייקראו רק על סמך איזה אחד מהשניים למישור הגוף שהנוף מתיישר איתו: קשת או רוחבי.
1. בחירת מתמרים
- בחר מתמר בתדר נמוך: רצוי, זה צריך להיות מתמר curvilinear (2-5 MHz). אם מתמר עקלקל אינו זמין, מערך סקטוריאלי (המכונה גם "מערך פאזות"; 1-5 מגה-הרץ) יכול לשמש כתחליף.
הערה: המתמר העקמומי הוא הבחירה הטובה ביותר להדמיית הכליה דרך מבט יחיד מכיוון שטביעת הרגל שלו יוצרת שדה ראייה גדול, והגבישים הפיזואלקטריים בתדר נמוך מאפשרים חדירה עמוקה מספיק לתוך הגוף. עם זאת, הבדיקה curvilinear יכול להיות קשה לשימוש כאשר מסתכלים על הכליות דרך הצלעות.
2. הגדרות המכונה
- הגדר את העומק כך שהכליה תופיע בשליש האמצעי של מסך האולטרסאונד (ההגדרה האופיינית היא בין 16 ס"מ ל -20 ס"מ).
- הגדר את הרווח כך שהפירמידות המדולריות הכליות ייראו אנאקואיות (שחורות), קומפלקס סינוס הכליה ייראה היפראקואי (בהיר), וקליפת הכליה תיראה מתווכת בין קצוות אלה.
3. מצב וקביעות מוגדרות מראש
- בחר מצב דו-ממדי (דו-ממדי), הנקרא גם מצב בהירות (מצב B). זהו מצב אולטרסאונד דו-ממדי בגווני אפור.
- לאחר הפעלת המצב הדו-ממדי, בחרו בקביעה המוגדרת מראש של הבטן.
4. מיקום המטופל
- במשך רוב הבדיקה, מקם את המטופל על עמוד השדרה.
הערה: בעת הדמיה של הכליה הימנית, ייתכן שיהיה צורך למקם מחדש את המטופל במצב שכיבה לרוחב שמאל להדמיה טובה יותר של הכליה הימנית. בעת הדמיה של הכליה השמאלית, ייתכן שיהיה צורך למקם מחדש את המטופל במצב שכיבה לרוחב ימין להדמיה טובה יותר של הכליה השמאלית. - לפני הסריקה, יש לחשוף את החזה התחתון והבטן של המטופל.
- מקם את מכשיר האולטרסאונד כך שהיד הדומיננטית של הסונוגרף תוכל להחזיק את בדיקת האולטרסאונד. זה מאפשר מניפולציה עדינה יותר של בדיקת האולטרסאונד ומשחרר את היד הלא דומיננטית להפעלת מכשיר האולטרסאונד.
הערה: סונוגרפים ימניים צריכים למקם את עצמם עם המטופל בצד ימין שלהם ולהיפך.
5. הדמיה של הכליה הימנית
- מריחת ג'ל
- יש למרוח ג'ל ישירות על בדיקת האולטרסאונד כדי למקסם את יעילות הסריקה לפני קבלת כל תמונה.
- מבט קורונלי
- מקם את הגשושית באגף הימני, לאורך קו אמצע בית השחי, 5th-7 th intercostal space, מחוון מצביע גולגולת (איור 1).
- התאימו את תנוחת הבדיקה (החלקה מעלה/מטה, זוויתית קדמית/אחורית) עד שהכליה הימנית נראית בהיקפה האורכי המקסימלי (ראו איור 2).
- מאוורר דרך קדמית עד אחורית כדי לסנן הידרונפרוזיס והפרעות גסות אחרות (וידאו 1).
- Cine clip acquisition: עבור מכונות המוגדרות לרכישת תמונה בדיעבד, לחץ על לרכוש לפני שלב 5.2.4. עבור מכונות המוגדרות לרכישת תמונה פוטנציאלית, לחץ על רכישה לאחר שלב 5.2.4.
- מדידת קוטר ציר ארוך של הכליה
- מרכז את הכליה בתמונה, לחץ על Freeze, ומדוד את גובה הכליה (איור 3).
- לחץ על שמור (או על הכפתור המקביל).
- תצוגה רוחבית
- לאחר מרכוז הכליה הימנית, סובבו את הגשושית 90 מעלות בכיוון השעון עד שסמן הבדיקה פונה קדימה, וחושף את הכליה במבט רוחבי (איור 4).
- התאימו את תנוחת הבדיקה (החלקה למעלה/מטה, זווית קדמית/אחורית) עד שהכליה הימנית תיראה בגודלה המקסימלי במישור הרוחבי הזה (איור 5).
- מאוורר דרך גולגולת כדי caudally כדי לסנן הידרונפרוזיס וחריגות גסות אחרות (וידאו 2). חזור על השלב.
6. הדמיה של הכליה השמאלית
- חזור על שלבים 5.1-5.3 עבור הכליה השמאלית.
7. הדמיה של שלפוחית השתן
- יישום ג'ל: חזור על שלב 5.1.1.
- תצוגה רוחבית
- מיקום הבדיקה: מקמו את הגשושית רק גולגולתית לסימפיזיס של הערווה, כאשר מחוון הבדיקה מצביע לכיוון הצד הימני של המטופל (איור 6).
- זווית קרן האולטרסאונד בצורה קאודלית לתוך האגן עד ששלפוחית השתן נראית בגודלה המקסימלי.
- אופטימיזציה של תמונות
- כוונן את העומק עד ששלפוחית השתן תיראה בשליש האמצעי של המסך.
- התאימו את הרווח עד שלומן שלפוחית השתן יהיה אנכואי גס (שחור) ומישור הרקמה ישירות אחורי לשלפוחית השתן יהיה מעט היפראקואי (בהיר).
- רכישת קליפ Cine
- מאוורר דרך שלפוחית השתן מן הגולגולת כדי caudal כדי לדמיין את המבנה כולו. חזור על שלב 5.2.3.
- מדידות מידות רוחב של שלפוחית השתן
- מרכזו את המבט על הממד המקסימלי של שלפוחית השתן, לחצו על הקפאה ומדדו את הקוטר הקדמי-אחורי והלטרלי-מדיאלי של שלפוחית השתן (איור 7, פאנל שמאלי).
- לחץ על שמור (או על הכפתור המקביל).
- נוף קשת
- שמירה על הראייה הרוחבית, מרכזו את הנוף על שלפוחית השתן וסובבו את הגשושית 90 מעלות בכיוון השעון עד שסמן הבדיקה פונה לכיוון הגולגולת, וחושף את הכליה במישור הקשת (איור 8).
- רכישת קליפ Cine
- מאוורר דרך שלפוחית השתן מצד לצד כדי לדמיין את המבנה כולו. חזור על שלב 5.2.3.
- מדידות מידות רוחב של שלפוחית השתן
- מרכז את התצוגה על הממד המקסימלי של שלפוחית השתן, לחץ על הקפאה ומדוד את קוטר הגולגולת עד הקאודלי של שלפוחית השתן (איור 7, פאנל ימני).
- לחץ על שמור (או על הכפתור המקביל).
תוצאות
בחינה סונוגרפית תקינה
אולטרסאונד כליות תקין
האקוגניות של קפסולת הכליה והשונות האנטומית המוגבלת (למעט כליה מזדמנת באגן או כליה פרסה נדירה עוד יותר) מאפשרים זיהוי קל של הכליות עם פוקוס ליד המיטה. הכליות יהיו בעלות מראה טיפוסי בצורת שעועית, בגודל ממוצע של 9-13 ס"מ, אם כי גודלן משתנה בהתאם לגובה ולמשקל המטופל (איור 2, וידאו 1). קליפת המוח החיצונית היא בדרך כלל היפואקואית יחסית לטחול ולכבד הסמוכים. פנים קליפת המוח היא מדולה הכליה, המורכבת מפירמידות אנאקואיות עם רקמת קליפת המוח הנמשכת לתוך המדולה ומפרידה בין הפירמידות. הסינוס הכליתי מורכב מאגן הכליה, מערכת האיסוף, שומן הסינוסים, כלי הדם והלימפה. שומן הסינוסים תורם להופעה היפראקואית של אזור זה בכליה (איור 9). הציר הרוחבי או הקצר של הכליה, כפי שנראה על ידי סיבוב הגשושית ב-90 מעלות, מאופיין בכך שהחלק האמצעי של הכליה מופיע כתבנית בצורת C עם לוקליזציה של כלי הדם הכלייתיים והשופכן (איור 5, איור 10, ווידאו 2, וידאו 3 ווידאו 4).
אולטרסאונד תקין של שלפוחית השתן
במידת האפשר, יש לדמיין את שלפוחית השתן הן במישור הרוחבי והן במישור הסגיטלי. המבט הרוחבי מתקבל כאשר מחוון הבדיקה מצביע לכיוון צד ימין של המטופל ובדרך כלל מראה את שלפוחית השתן בחתך מעגלי (איור 7, משמאל). מבט על שלפוחית השתן הסגיטלי מתקבל כאשר מחוון הבדיקה מצביע באופן גולגולתי, ובדרך כלל הוא מראה את שלפוחית השתן כמבנה לא סדיר עם חלק רחב בצורה קאודלית וחלק צר באופן גולגולתי (איור 7, מימין). ככל ששלפוחית השתן מתרחקת, מבט הקשת נוטה להראות צורת שלפוחית שתן שהיא יותר ויותר מעגלית/נמנעת.
ממצאים חריגים עיקריים
ממצאים חריגים עיקריים בכליות
זיהוי של הפרעות בכליות עם אולטרסאונד ליד המיטה יכול לספק רמזים קריטיים לפתולוגיה של המטופל וגורם לתפקוד כליות לקוי. הערכת גודל הכליה, נוכחות ומידת הידרונפרוזיס, וזיהוי אבנים, ציסטות והמונים הם המטרות העיקריות של אולטרסאונד ליד המיטה.
הערכת גודל הכליה
מדידת אורך הכליה עשויה לסייע בהבחנה בין AKI לבין מחלת כליות כרונית (CKD) או פגיעה חריפה בכליות מכיוון שגודל הכליה צפוי לרדת עם ירידה בתפקוד הכליות15. גודל הכליה התקין הוא 9-13 ס"מ במימדיה הארוכים ביותר, רוחבה 3-7 ס"מ (במישור העטרה) ועובי 3-6 ס"מ (במישור הרוחבי)16. כמו כן, מכיוון שגודל הכליה משתנה באוכלוסייה הבוגרת, הבדלים בגודל בין הכליה השמאלית והימנית יכולים להצביע על תפקוד כליות דיפרנציאלי ביניהן. קליפת הכליה ידועה גם כיורדת בגודלה במצב של מחלת כליות כרונית מעוביה הרגיל של 7-10 מ"מ, כמו גם הופכת לאקוגנית יותר17 (וידאו 5). פתולוגיות כליות מסוימות עשויות להיות קשורות גם לעלייה בגודל הכליות. מצבים דלקתיים (כגון AIN או glomerulonephritis) ותהליכים מסתננים עשויים להיות קשורים לעלייה בגודל הכליות.
הידרונפרוזיס
תהליך חסימתי המוביל לאגן כליות מורחב וקליצס נקרא הידרונפרוזיס. לעומת זאת, המונח pelvicaliectasis משמש כאשר אגן הכליה והקליצס מורחבים ללא כל עדות לחסימה. POCUS משמש לעתים קרובות להערכת הידרונפרוזיס כאינדיקטור לחסימה. חסימה יכולה לנבוע מאבן דיסטלית לכליה, כגון צומת שופכה, שופכן או צומת שופכה. נוסף על כך, מסת שלפוחית השתן שחוסמת צומת שופכה או פתח שופכה (איור 11), מסת ערמונית או היפרטרופיה יכולה להוביל להידרדרוזיס. לבסוף, דחיסה חיצונית ממסה או לימפדנופתיה היא סיבה פוטנציאלית נוספת. הידרונפרוזיס של הכליות, ללא תלות בסיבה, יש מראה אולטרה סונוגרפי דומה. עם זאת, יש לציין אם הידרונפרוזיס הוא חד צדדי או דו צדדי, שכן זה יתמוך או להפריך אבחנות מסוימות.
כפי שצוין לעיל, פרנכימה כליות נורמלית כוללת שומן, אשר נותן לו מראה hyperechoic. חסימת דרכי השתן גורמת למערכת איסוף נפוחה, המשנה את המראה האולטרה-סונוגרפי של הכליה מהיפראקואית להיפואקואית ולעיתים אנאקואית. ככל שחומרת ההידרונפרוזיס עולה, המראה הופך להיות יותר אנכואי, המשתרע בסמיכות לקליפת הכליה. הידרונפרוזיס מדורגת כקלה, בינונית או חמורה. הידרונפרוזיס קלה מאופיינת בהתרחבות אגן הכליה והקליפות (איור 12A, וידאו 6). ככל שההידרונפרוזיס מתקדם למצב מתון, קצות פירמידות הכליה משתטחים ונעשים קעורים עקב הגדלת נפח השתן והלחץ (איור 12B,C, וידאו 7). במקרים של הידרונפרוזיס חמור, אגן הכליה והקליצס עוברים התרחבות נוספת, בעוד שקליפת המוח מתחילה להיות דקה יותר, וכתוצאה מכך נראה טופר דוב המתואר לעתים קרובות (איור 12D ואיור 13, וידאו 8). יתר על כן, חיובי כוזב חשוב עבור hydronephrosis הוא גרסה נורמלית נפוצה המכונה אגן חוץ-כלייתי18. זה מתאר את הממצא של אגן הכליה הממוקם מחוץ לכליה עצמה ועשוי להיות נוכח עד 10% מהאוכלוסייה18. הקליצות במקרים של אגן חוץ-כלייתי אינן נראות מבחינה סונוגרפית, בניגוד לקליצות הנראות לעין בהידרונפרוזיס עקב ההתרחבות שלהן (איור 14, וידאו 9).
ציסטות בכליות
ציסטות בכליות, הן ספורדיות והן תורשתיות, נראות בדרך כלל על POCUS ומאופיינות כפשוטות או מורכבות. ציסטות פשוטות נצפות כמבנים עגולים או סגלגלים, מוגדרים היטב, בעלי דופן דקה המציגים שיפור אקוסטי על הקיר הדיסטלי (אקוגניות משופרת המיוחסת להדים מוגברים). הדמיית CT (איור 15, וידאו 10, וידאו 11) משתמשת בקריטריונים בוסניאקים לסיווג ציסטות. בעוד התיקוף של הקריטריונים הבוסניאקים בהדמיית אולטרסאונד אינו כה נרחב, הם משמשים בדרך כלל כדי לסווג חולים לשתי קבוצות: אלה הזקוקים להדמיית מעקב ואלה שלא. כל ציסטה שאינה עומדת בקריטריונים הבאים: סגלגלה/עגולה, בעלת דופן דקה ללא מחיצות, וחסרת שיפור אקוסטי אחורי בדופן הרחוקה, צריכה לעבור הערכת הדמיה נוספת19-22. אם ציסטות מרובות נצפות דו צדדית, יש לשקול את האפשרות של מחלת כליות פוליציסטית או מחלת כליות ציסטית נרכשת23.
גושי כליות
כפי שצוין לעיל, חריגות שנצפו באולטרסאונד כליות שאינן עולות בקנה אחד עם ציסטה פשוטה צריכות לקבל הערכה רדיוגרפית נוספת. הממאירות הנפוצה היא קרצינומה של תאי הכליה, המובחנת על ידי מסה ציסטית חלקית עם מאפיינים הטרוגניים (איור 16, וידאו 12 ווידאו 13). מסות כליות שפירות בדרך כלל הן angiomyolipomas ו oncocytomas24.
ממצאים חריגים עיקריים בשלפוחית השתן
בהערכה של אוליגוריה/אנוריה ו/או AKI, פוקוס שלפוחית השתן והכליות יכול לסייע בצמצום האבחנה המבדלת (איור 17). השלב הראשוני, המתואר באלגוריתם, הוא לקבוע אם למטופל יש קטטר שתן פולשני (פולי). אם קיים צנתר פולי, הבדיקה הבאה כוללת בדיקת בלון הצנתר בשלפוחית השתן. אם הבלון אינו גלוי, הדבר מצביע על מיקום שגוי של הצנתר (למשל, קצה הצנתר נמצא בשופכה). אם בלון הצנתר נראה לעין אך שלפוחית השתן מנופחת (איור 18), סביר להניח שיש חסימה. אם שלפוחית השתן קטנה/משוחררת (איור 19), זה מצביע על חסימה מלאה של השופכה, מחלת כליות טרום כלייתית/פנימית, או חסימה חד צדדית בחולים עם כליה בודדת. כדי להבדיל, אולטרסאונד כליות הוא קריטי; הידרונפרוזיס מעלה באופן משמעותי את ההסתברות לחסימת שופכה, בעוד שהיעדרו טוען נגדה. שים לב כי אלגוריתם זה משמש כהיוריסטיקה ולא ככלי אבחון מוחלט, שכן במקרים מסוימים של תפוקת שתן נמוכה ו- AKI יכולים לדור בכפיפה אחת, כגון חולה עם הידרונפרוזיס כרונית המתפתח מחלת כליות טרום כלייתית / פנימית חריפה.
בהתייחס לאלגוריתם באיור 17, כאשר למטופל אין קטטר שתן פנימי, הבדיקה הסונוגרפית לתפוקת שתן נמוכה ו/או AKI מתחילה בהערכה איכותית או כמותית של גודל שלפוחית השתן. שלפוחית שתן נפוחה באופן גס (איור 20) מצביעה על גורמים אפשריים כגון חסימת מוצא שלפוחית השתן (למשל, הגדלה שפירה של הערמונית) או פעולת שרירי דטרוסור לא יעילה (למשל, הרדמה בעמוד השדרה או אפידורלית). במקרים בהם שלפוחית השתן קטנה/לא דחוסה, האבחנה המבדלת משקפת את זו של קטטר שתן פנימי עם שלפוחית שתן קטנה/לא דחוסה - (1) חסימת שופכה מלאה או (2) מחלת כליות טרום כלייתית או פנימית. כדי להבחין בין אפשרויות אלה, הערכה של הכליות של המטופל עבור סימנים של hydronephrosis, כפי שתואר קודם לכן, הוא חיוני.
במהלך הערכת שלפוחית השתן לגורמים התורמים לתפוקת שתן נמוכה, ניתן להבחין מדי פעם באקודנסיביות בתוך לומן שלפוחית השתן. לדוגמה, איור 11 (ראו גם וידאו 14) מדגים שלפוחית שתן המכילה צפיפות אקו גדולה ולא סדירה, שנקבעה כשילוב של גידול בשלפוחית השתן וקרישי דם. מבחינה מעשית, השימוש באולטרסאונד עומד בפני אתגרים בהבחנה בין מסות לבין קרישי דם בתוך שלפוחית השתן. עם זאת, שני הממצאים נחשבים חריגים ביותר ומחייבים הדמיה נוספת ו/או התייעצות עם אורולוגיה לצורך הדרכה בטיפול סיעודי.
איור 1: בדיקה עקלקלה לקו אמצע בית השחי בצד ימין כדי לדמיין את הכליה הימנית במבט אורכי. סמן הבדיקה מצביע על ראשו של המטופל ולכן אינו נראה בתמונה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: מבט אורכי על כליה ימנית שמתפקדת באופן תקין. רואים את הגולגולת לכליה הימנית, לכבד ולסרעפת. מדיאלי לכליה, החוליות הבודדות נראות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: תצוגות אורך של הכליה הימנית והשמאלית, בהתאמה. הכליות מודדות קצת יותר מ -10 ס"מ כל אחת. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: בדיקה עקלקלה לקו אמצע בית השחי בצד ימין כדי לדמיין את הכליה הימנית במבט על הציר הקצר. סמן הבדיקה מצביע אחורית ולכן אינו נראה בתמונה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: מבט על ציר קצר של כליה שנראית נורמלית. שימו לב לצל הצלעות מימין לכליה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: בדיקה עקלקלה לאזור העל-ערווה כדי להמחיש את שלפוחית השתן בכיוון הרוחבי. סמן הבדיקה מצביע על ימין המטופל, ולכן אינו נראה בתמונה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: מבט רוחבי (פאנל שמאלי) וקשת (פאנל ימני) של שלפוחית שתן תקינה לחלוטין. שלושת הקטרים של שלפוחית שתן זו נמדדו כ-9.2 ס"מ (רוחבי-מדיאלי), 6.1 ס"מ (קדמי-אחורי) ו-4.7 ס"מ (גולגולתי-אל-קאודלי). הזנת שלושת הקטרים הללו ומקדם תיקון לשלפוחית השתן המשולשת של 0.69 (פרוטוקול שלב 7.3.3.1), מקבלים את האומדן הבא עבור נפח שלפוחית השתן = 0.69 * 9.2 ס"מ * 6.1 ס"מ * 4.7 ס"מ = 182 ס"מ3 (מ"ל). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: בדיקה עקלקלה לאזור העל-ערווה כדי להמחיש את שלפוחית השתן בכיוון הסגיטלי. סמן הבדיקה מצביע על ראשו של המטופל, ולכן אינו נראה בבירור בתמונה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 9: קליפת הכליה נראית בדרך כלל כהיפואקואית לכבד (ללא תווית, עדיפה על הכליה). מדולה הכליה נראית דיסטלית לקליפת המוח עם פירמידות כליות גלויות. מערכת האיסוף נתפסת כמבנה היפראקואי עקב שומן הסינוסים הכלייתי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 10: מבט על ציר קצר של הכליה. התמונה מציגה מבנים חלולים במרכז (פאנל שמאלי). Color Doppler מאשר כי מבנים אלה מייצגים את כלי הדם הכלייתיים (פאנל ימני). כחול מייצג זרימה הרחק מהגשושית, ואדום מייצג זרימה לכיוון הגשושית (הנזכר על ידי המנמוני "BART"; כחול משם, אדום קדימה). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 11: מבט רוחבי על שלפוחית השתן. תצוגה רוחבית ללא תווית (פאנל שמאלי) ומסומנת (פאנל ימני) של שלפוחית השתן המראה צפיפות הד גדולה ולא סדירה בתוך לומן שלפוחית השתן שהתבררה כשילוב של גידול וקרישי דם (ראו גם סרטון 14). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 12: הידרונפרוזיס בדרגות שונות. (A) מראה הידרונפרוזיס קלה, (B,C) הידרונפרוזיס בינונית, ו-(D) הידרונפרוזיס חמורה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 13: מבט קורונלי על הכליה הימנית מראה הידרונפרוזיס חמור. תצוגה לא מסומנת (פאנל שמאלי) ומסומנת (פאנל ימני) של הכליה הימנית המראה הידרונפרוזיס חמורה, המוגדרת על ידי התרחבות של קליפות גדולות וקטנות ודילול קליפת המוח (ראה גם סרטון 8). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 14: ממצאים סונוגרפיים בכליה הימנית. תצוגות ללא תווית (למעלה משמאל, A) ומסומנות (למעלה מימין, B) של הכליה הימנית המראות ממצאים סונוגרפיים של אגן חוץ-כלייתי (כוכבית צהובה). האגן החוץ-כלייתי הוא גרסה נורמלית המצויה בעד 10% מהאוכלוסייה, כאשר אגן הכליה נמצא מחוץ לכליה. אגן חוץ-כלייתי יכול לחקות הידרונפרוזיס אלא שבהידרונפרוזיס הקליפות נראות ומורחבות, בעוד שבאגן חוץ-כלייתי הקליפות בגודל תקין ולכן אינן נראות לעין. לשם המחשה, סריקת CT של אותו מטופל מוצגת בפאנלים התחתונים (ללא תווית ב-C ומסומנת ב-D, עם אגן חוץ-כלייתי שנראה דו-צדדי (כוכבית צהובה ב-D) (ראו גם סרטון 9). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 15: נוכחות של ציסטה כלייתית בכליה הימנית. תמונה ללא תווית (פאנל שמאלי) של ציסטה כלייתית פשוטה במרכז הכליה הימנית נראית על הציר הארוך. תמונה ללא תווית (פאנל ימני) של ציסטה כלייתית פשוטה גדולה יותר בקוטב התחתון של הכליה הימנית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 16: מבט קורונלי על הכליה הימנית המראה מסת כליה. תצוגה לא מסומנת (פאנל שמאלי) ומסומנת (פאנל ימני) של הכליה הימנית, המראה מסת כליה (*) הנובעת מקליפת הכליה ושיבשה את צורת האליפסה הנורמלית הצפויה הנראית בדרך כלל בתצוגה זו (ראה סרטון 13). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 17: אלגוריתם המראה כיצד ניתן להשתמש באולטרסאונד משולב של שלפוחית השתן והכליות כדי לצמצם את האבחנה המבדלת של אוליגוריה/אנוריה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 18: מבט רוחבי ללא תווית (פאנל שמאלי) ומסומן (פאנל ימני) של שלפוחית שתן נפוחה עם בלון פולי גלוי בפנים. ממצא זה, בשילוב עם תפוקת שתן נמוכה, מצמצם את האבחנה המבדלת של אוליגוריה/אנוריה לצנתר פולי חסום (ראה איור 17). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 19: מבט רוחבי ללא תווית (פאנל שמאלי) ומסומן (פאנל ימני) של שלפוחית שתן ריקה עם בלון פולי גלוי בתוכה. ממצא זה, בשילוב עם תפוקת שתן נמוכה, מצמצם את האבחנה המבדלת של אוליגוריה/אנוריה ל-(1) חסימת שופכה, (2) כליה פנימית, או (3) טרום-מחלת כליות (ראה איור 17). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 20: מבט רוחבי (פאנל שמאלי) וקשת (פאנל ימני) של שלפוחית השתן ללא בלון פולי בפנים והתנפחות גס של שלפוחית השתן נראית לעין. ניתן לכמת את נפח השתן בשלפוחית השתן באמצעות השיטה המתוארת בסעיף הדיון במאמר זה. לאחר בחירת מקדם תיקון של 0.81 עבור שלפוחית אליפסואידית, נפח שלפוחית השתן המשוער במקרה זה = 0.81 x קוטר1 x קוטר2 x קוטר3 = 0.81 * 10 ס"מ * 12 ס"מ * 13 ס"מ = 1,263mL +/- 13%. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 21: תמונות ללא תווית (פאנל שמאלי) ומסומנות (פאנל ימני) של נוזל הצפק החופשי (במקרה זה, מיימת). אלה נראים אחוריים לשלפוחית השתן במבט רוחבי של האגן (ראו גם סרטון 15). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
סרטון 1: מאוורר דרך הכליה הימנית במבט ארוך. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 2: ניפוח דרך הכליה הימנית במבט קצר. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 3: כלי דם כלייתיים יורדים מאבי העורקים. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
וידאו 4: כלי דם כלייתי עם דופלר צבע. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 5: כליה במבט ארוך עם מחלת כליות רפואית כרונית. שימו לב לגודל הקטן של הכליה. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 6: הכליה הימנית במישור העטרה מראה הידרונפרוזיס קל. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 7: הכליה הימנית במישור העטרה מראה הידרונפרוזיס מתונה, המוגדרת על ידי התרחבות של קליפות גדולות וקטנות, אך ללא דילול קליפת המוח. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 8: הכליה הימנית במישור העטרה מראה הידרונפרוזיס חמור, המוגדר על ידי התרחבות של קליפות גדולות וקטנות ודילול קליפת המוח. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
וידאו 9: הכליה הימנית בחולה עם אגן חוץ-כלייתי דו-צדדי. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 10: הכליה הימנית במבט אורכי עם ציסטה פשוטה במרכז. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 11: הכליה הימנית במבט אורכי עם ציסטה גדולה ופשוטה יותר בקוטב התחתון של הכליה. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 12: הכליה הימנית במבט אורכי עם מסה במרכז. שים לב שזה לא hypoechoic כמו ציסטות שהוצגו בעבר (וידאו 11). אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 13: הכליה הימנית במישור העטרה מראה מסת כליה הנובעת מקליפת הכליה ושיבשה את הצורה הסגלגלה הנורמלית הצפויה הנראית בדרך כלל בתצוגה זו. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 14: שלפוחית השתן במבט רוחבי המראה צפיפות אקו גדולה ולא סדירה בתוך לומן שלפוחית השתן שהתבררה כשילוב של גידול וקרישי דם. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 15: מבט רוחבי של האגן המראה נוזל פריטוניאלי חופשי (במקרה זה מיימת) אחורי לשלפוחית השתן. ראו גם איור 21 לתמונת סטילס מתויגת של סרטון זה. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
דיון
AKI מתבטא בדרך כלל בחולים מאושפזים במצב קריטי, מה שמגביר את הסיכון לתמותה. כדי לבצע במיומנות את השלבים שתוארו לעיל ולהבדיל בין ממצאים נורמליים לפתולוגיים, הבנה מקיפה של אנטומיה תקינה ומראה אולטרה-סונוגרפי היא חיונית, יחד עם הקפדה מדויקת על השלבים הספציפיים של הפרוטוקול.
אנטומיה/שלבים קריטיים בפרוטוקול
כליות - הכליות הן איברים רטרופריטוניאליים השוכנים במישור קורונלי אלכסוני בגוף, מה שמחייב את המתמר להיות ממוקם בצורה אלכסונית לצורך הדמיה מדויקת. כדי לסייע בהדמיה של הכליה השמאלית והימנית, הטחול והכבד, בהתאמה, יכולים לשמש רופאים כחלונות אקוסטיים. יתר על כן, הכליה השמאלית נוטה לשכב במצב גולגולתי ואחורי יותר, ואילו הכליה הימנית נוטה להיות יותר קאודלית ולרוחב. תצוגות של צירים ארוכים וקצרים אמיתיים חיוניות למדידה מדויקת. בנוסף, מאוורר או הטיה דרך צירים ארוכים וקצרים הוא חיוני כדי להעריך באופן מלא הידרונפרוזיס, ציסטות, ניוון ונפרוליטיאזיס16.
שלפוחית השתן- שלפוחית השתן היא מבנה מלא נוזלים בעל צורה משתנה מאוד בהתאם לנפח תכולתה בכל זמן נתון ולמבנים אנטומיים סמוכים. לשם השוואה, שלפוחית השתן הבוגרת היא בעלת קיבולת של 400-600 מ"ל, מתחילה לאותת על דחף להימנע בסביבות 150 מ"ל, ומפעילה קולטני מתח בסביבות 300 מ"ל, ואז צפויה תחושת מלאות25. בהתחשב בצורתה המורכבת והדינמית של שלפוחית השתן, זה נבון לדמיין איבר זה הן במישור הרוחבי והן במישור הקשת כדי להעריך את נפח השתן הקיים בצורה המדויקת ביותר. ניתן לקבל את הנפח על ידי הכפלת הקוטר בכל שלושת הממדים בגורם תיקון לצורה. שלפוחית קובואידית תהיה הקרובה ביותר למלבן, כך שמקדם התיקון הקרוב ביותר ל-1.0 ב-0.89, ואחריו שלפוחית אליפסואידית ב-0.81 ושלפוחית בצורת מנסרה משולשת ב-0.69. מקדם תיקון של 0.72 משמש כאשר צורת שלפוחית השתן אינה מתאימה למנסרה מוגדרת מראש26.
מגבלות ופתרון בעיות
כליה - לצורך הדמיה אופטימלית, המטופל ממוקם במצב שכיבה. אם הדמיית הכליות היא תת-אופטימלית, בקש מהמטופל להתגלגל לצד הנגדי, להתאים את הבדיקה לקו אמצע בית השחי (מימין) וקו בית השחי האחורי (משמאל). שימו לב שצלליות צלעות יכולות לטשטש את התמונה, מה שמצריך התאמות בדיקה (למשל, סיבוב הגשושית באלכסון כך שמישור האולטרסאונד נמצא בין הצלעות). בדיקה של מערך סקטוריאלי (המכונה לעתים קרובות "מערך בשלבים") מאפשרת הדמיה בין הצלעות אך עלולה שלא ללכוד את הכליה כולה במבט אחד. הגשושית העקלתונית יכולה בקלות ללכוד את כל הציר הארוך של הכליה במבט יחיד, אך טביעת הרגל הרחבה שלה עשויה להיתקל בצלליות צלעות כפשרה. אותן מגבלות חלות באותה מידה גם על מכשירי אולטרסאונד ידניים. אורטרים בדרך כלל מאתגרים לדמיין עקב חסימת גז מעיים, למעט במקרה של hydroureteronephrosis, כאשר השופכנים ניתן לדמיין כמו צינוריות נפוחות המשתרעות מאגן הכליה16.
שלפוחית השתן - נוזל חופשי באגן יכול בקלות להיחשב בטעות לשתן בשלפוחית השתן (איור 21 ווידאו 15). למרות שמגבלה זו משפיעה באופן הברור ביותר על סורקי שלפוחית שתן אוטומטיים, היא רלוונטית גם להערכת אולטרסאונד בגווני אפור של שלפוחית השתן. ספקי POCUS צריכים להקפיד להבדיל בין נוזל בשלפוחית השתן לבין נוזל פריטוניאלי חופשי. נוזל הצפק החופשי בדרך כלל חסר גבול ברור, והנוזל בשלפוחית השתן מוגבל על ידי שפה של רקמה היפראקואית המייצגת את שריר הדטרוסור ואת דופן שלפוחית השתן. יתר על כן, ניתן להטעות לגבי ממדי שלפוחית השתן כאשר רק מדמיינים אותה במישור דו-ממדי יחיד. למרות שפרוטוקול הכליה-GU המתואר בכתב יד זה אינו כולל דופלר צבע או כוח, לעיתים ניתן לדמיין סילוני שופכה בשלפוחית השתן באמצעות אולטרסאונד בגווני אפור בלבד. עם זאת, ספקי POCUS צריכים להיות מודעים לכך שנוכחותם של סילונים כאלה אינה שוללת באופן מהימן חסימת שופכה, והיעדרם אינו קובע בחסימה16.
משמעות
כליות - הידרונפרוזיס מתואר כאוסף נוזלים אנאקואי בתוך הסינוס הכלייתי, הגורם להתרחבות של הקליצות הגדולות ו / או הקטנות. החומרה מסווגת כקלה, בינונית או חמורה, לעתים קרובות בקורלציה עם גודל של אבן כליה חוסמת27. באופן קלאסי, המונחים מוגדרים כדלקמן: (1) הידרונפרוזיס קלה כרוכה בקליקות גדולות מוגדלות עם פפילות כליות משומרות; (2) מתון כרוך בהתרחבות של קליפות גדולות וקטנות עם פפילות שנמחקו; ו-(3) מאפיינים חמורים: בלון קליצאלי גדול ומינורי עם דילול קליפת המוח28. עם זאת, הקריטריונים לדירוג מדויק של הידרונפרוזיס משתנים בהתאם להנחיות שונות הספציפיות למומחיות ולמודאליות, כך שבמקרים בהם נראה כי הממצאים חופפים לשתיים מהקטגוריות הללו, סביר לסווג הידרונפרוזיס ככזו. לדוגמה, hydronephrosis, אשר יש תכונות קלות ומתונות, יכול להיות מסווג כמו מתוןבינוני 29. סיבוכים של הידרונפרוזיס כוללים קרע קליצאלי ואקסטרווסציה של השתן, המהווים סיכון מוגבר לזיהום. הידרונפרוזיס יכול להיות חד צדדי או (לעתים רחוקות דו צדדי). האטיולוגיה הנפוצה ביותר היא נפרוליטיאזיס ("אבנים בכליות"), אך האבחנה המבדלת כוללת גם דחיסת שופכה, לימפאדנופתיה רטרופריטוניאלית או חסימת מוצא שלפוחית השתן. היעדר הידרונפרוזיס אינו שולל נפרוליטיאזיס, שכן חצץ קטן לא יכול לגרום לחסימה משמעותית16. היפובולמיה עלולה להוביל להערכת חסר של הידרונפרוזיס, ולכן הכרחי לחזור על הדמיה לאחר החייאה. לעומת זאת, הידרציה אגרסיבית יכולה ליצור את המראה הרדיוגרפי של הידרונפרוזיס קלה ללא השלכות קליניות. בנוסף, מצבים שונים יכולים לחקות את מראה האולטרסאונד של הידרונפרוזיס, כגון כלי כליות מורחבים, ציסטות קליפת המוח והאגן, אגן חוץ-כלייתי ופירמידות מדולריות. בדיקה של ארכיטקטורת הכליות היא קריטית, וניתן להשתמש בדופלר צבע כדי להבחין בין כלי דם כלייתיים לבין קליפות מורחבות16. בתהליך של הקרנה עבור hydronephrosis, ספקי POCUS עשויים להיתקל באופן שגרתי ציסטות כליות. למרות שציסטות כליות הן בדרך כלל שפירות, תת-קבוצה מהן עלולה להכיל ממאירות. כדי לקבוע אילו ציסטות כליות שנתקלו ב- POCUS דורשות מעקב נוסף, ניתן להשתמש בקריטריונים בוסניאקים. בעוד שהקריטריונים הבוסניאקים מאומתים בעיקר להדמיית CT, יישום שמרני של קריטריונים אלה משמש בדרך כלל לסיווג ציסטות כליות לשתי קבוצות: אלה הדורשות הדמיית מעקב ואלה שלא. לציסטות שאינן זקוקות להדמיית מעקב יש את כל המאפיינים השפירים הבאים: (1) הן חלקות ודפנות דקות (הקיר צריך להיות פחות <2 מ"מ); (2) אין להם מחיצות, הסתיידויות, הדים פנימיים או יסודות מוצקים; (3) הם עגולים או אליפטיים, מתוחמים היטב מהפרנכימה הסמוכה ונראים הומוגניים בכל מישורי ההדמיה; ו-(4) ליצור שיפור אקוסטי אחורי מאחורי הציסטה. כל מסת כליות או ציסטה בכליות שזוהו אגב ואינן עומדות בקריטריונים הנ"ל יש לעבוד עוד 19,20,21,22.
שלפוחית השתן- משתמשי POCUS צריכים להכיר מספר ממצאים סונוגרפיים שאדם עלול להיתקל בהם בשלפוחית השתן. גושי שלפוחית השתן מופיעים לעתים קרובות כהקרנה לא סדירה ואקוגנית מדופן שלפוחית השתן או כאזורים בעובי מוגבר. האבחנה המבדלת למסת שלפוחית השתן כוללת ממאירות, דיברטיקולה של שלפוחית השתן, יציאות מולדות, קרישי דם ועיבוי דופן שלפוחית השתן עקב דלקת שלפוחית השתן כרונית או חוזרת. בדרך כלל, עובי דופן שלפוחית השתן נע בין 3 ל -6 מ"מ אך משתנה עם מילוי שלפוחית השתן16.
הערכת הכליות ושלפוחית השתן באמצעות אולטרסאונד נקודתי היא בעלת ערך הולך וגדל עבור רופאים ליד המיטה. עם זאת, האימוץ הרחב יותר של שיטת POCUS זו מעוכב על ידי היעדר הכשרה סטנדרטית ברכישת תמונה ופרשנות 7,14,30. כדי להתמודד עם פער חינוכי זה, סקירה נראטיבית זו מציגה מסגרת מקיפה לרכישה ופרשנות של תמונות כליות-GU מקבוצה רב-תחומית הכוללת מטפלים אקוטיים וכרוניים מארבע התמחויות (רפואה פנימית, נפרולוגיה, הרדמה וטיפול נמרץ). הפרוטוקול שהתקבל טומן בחובו פוטנציאל לשיפור ההוראה והלמידה של POCUS כליות-GU על פני מספר רב של תרחישי טיפול ליד המיטה.
גילויים
MAS מדווח על קבלת כבוד מ-Elsevier-Nephrology Secrets; מכהן כחבר במועצה האמריקאית לנפרולוגיה פנימית; מקבל אות כבוד מ-NKF על היותו חבר בוועד המנהל של NephMadness; מקבל כבוד מ-Medscape עבור סדרת הפודקאסטים CKD; מקבל אות כבוד על תפקידו כעורך התקשורת של ASN Journals Portfolio (JASN, CJASN, Kidney360). YSB מדווח על קבלת אות כבוד מהאגודה האמריקאית להרדמה על עבודת המערכת בנושא אולטרסאונד נקודתי ומ-OpenAnesthesia.org על יצירת תוכן חינוכי הקשור ל-POCUS. לשאר המחברים אין גילויים.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מתמר עקום | פיליפס | C5-2 USB | 2-5 מגה-הרץ, הנקרא גם בדיקת הבטן |
| מתמר עקום | SonoSite | C5-1 | 1-5 מגה-הרץ, הנקרא גם בדיקת הבטן |
| Edge 1 מכונת אולטרסאונד | SonoSite | משמש להשגת תת-קבוצה של מתמר מערך שלבים של דמויות וסרטונים | |
| פיליפס | 1-5 מגה-הרץ, הנקרא גם הלב בדיקה | ||
| מתמר מערך שלבים | SonoSite | P5-1 | 1-5 מגה-הרץ, הנקראת גם בדיקת הלב |
| מערכת אולטרסאונד | Philips | Affiniti30 | משמשת להשגת תת-קבוצה של הדמויות והסרטונים |
מקורות
- Rewa, O., Bagshaw, S. M. Acute kidney injury - epidemiology, outcomes and economics. Nat Rev Nephrol. 10 (4), 193-207 (2014).
- National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Renal Data System. 2023 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. , Bethesda, MD, United States. (2023).
- Susantitaphong, P., et al. World incidence of AKI: A meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 8 (9), 1482-1493 (2013).
- Kellum, J. A., et al. Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol. 26 (9), 2231-2238 (2015).
- Khaled Shawwa, K., et al. Heterogeneity in acute kidney injury management in critically ill patients: National survey. J Nurse Pract. 19 (10), 104776(2023).
- Diaz-Gomez, J. L., Mayo, P. H., Koenig, S. J. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 385 (17), 1593-1602 (2021).
- Koratala, A., Bhattacharya, D., Kazory, A. Point of care renal ultrasonography for the busy nephrologist: A pictorial review. World J Nephrol. 8 (3), 44-58 (2019).
- Fischer, E. A., et al. Hospitalist-operated compression ultrasonography: A point-of-care ultrasound study (hocus-pocus). J Gen Intern Med. 34 (10), 2062-2067 (2019).
- Sibley, S., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of hydronephrosis in emergency department patients with suspected renal colic. Ultrasound J. 12 (1), 31(2020).
- Yaxley, J., Yaxley, W. Obstructive uropathy - acute and chronic medical management. World J Nephrol. 12 (1), 1-9 (2023).
- Rahbari-Oskoui, F., O'Neill, W. C. Diagnosis and management of acquired cystic kidney disease and renal tumors in ESRD patients. Semin Dial. 30 (4), 373-379 (2017).
- Bhutani, H., et al. A comparison of ultrasound and magnetic resonance imaging shows that kidney length predicts chronic kidney disease in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int. 88 (1), 146-151 (2015).
- Liu, C., Wang, X. Clinical utility of ultrasonographic evaluation in acute kidney injury. Transl Androl Urol. 9 (3), 1345-1355 (2020).
- Wong, J., et al. Barriers to learning and using point-of-care ultrasound: A survey of practicing internists in six north American institutions. Ultrasound J. 12 (1), 19(2020).
- Ozmen, C. A., et al. Ultrasound as a diagnostic tool to differentiate acute from chronic renal failure. Clin Nephrol. 74 (1), 46-52 (2010).
- Soni, N. J., Arntfield, R., Kory, P. Point-of-care ultrasound. Second edition. , Elsevier. 229-230 (2020).
- O'Neill, W. C. Sonographic evaluation of renal failure. Am J Kidney Dis. 35 (6), 1021-1038 (2000).
- Koratala, A., Bhattacharya, D. Extra-renal pelvis mimicking hydronephrosis: A case for caution. Clin Case Rep. 5 (10), 1720-1721 (2017).
- Muglia, V. F., Westphalen, A. C. Bosniak classification for complex renal cysts: History and critical analysis. Radiol Bras. 47 (6), 368-373 (2014).
- Silverman, S. G., et al. Bosniak classification of cystic renal masses, version 2019: An update proposal and needs assessment. Radiology. 292 (2), 475-488 (2019).
- Burgan, C. M., Sanyal, R., Lockhart, M. E. Ultrasound of renal masses. Radiol Clin North Am. 57 (3), 585-600 (2019).
- Weber, T. M. Sonography of benign renal cystic disease. Radiol Clin North Am. 44 (6), 777-786 (2006).
- Pei, Y., Watnick, T. Diagnosis and screening of autosomal dominant polycystic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 17 (2), 140-152 (2010).
- Hines, J. J., Eacobacci, K., Goyal, R. The incidental renal mass- update on characterization and management. Radiol Clin North Am. 59 (4), 631-646 (2021).
- Baldini, G., Bagry, H., Aprikian, A., Carli, F. Postoperative urinary retention: Anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology. 110 (5), 1139-1157 (2009).
- Bih, L. I., Ho, C. C., Tsai, S. J., Lai, Y. C., Chow, W. Bladder shape impact on the accuracy of ultrasonic estimation of bladder volume. Arch Phys Med Rehabil. 79 (12), 1553-1556 (1998).
- Goertz, J. K., Lotterman, S. Can the degree of hydronephrosis on ultrasound predict kidney stone size. Am J Emerg Med. 28 (7), 813-816 (2010).
- Noble, V. E., Brown, D. F. Renal ultrasound. Emerg Med Clin North Am. 22 (3), 641-659 (2004).
- Onen, A. Grading of hydronephrosis: An ongoing challenge. Frontiers in Pediatrics. 8, 458(2020).
- Koratala, A., Reisinger, N. Point-of-care ultrasound training in nephrology: A leap forward, not merely a check mark. Kidney Med. 6 (1), 100752(2024).
הדפסות חוזרות והרשאות
