פרוטוקול זה כולל כריתה אנטומית לפרוסקופית של מקטע הכבד VII עם חתך פרנכימלי בכבד לפי גישת עדיפות. טכניקה זו אינה מושפעת משינויים אנטומיים.
מאמר שיטה
כריתה לפרוסקופית של מקטע כבד אנטומי VII עם חתך פרנכימלי בכבד לפי גישת עדיפות
במאמר זה
סיכום
תקציר
הליכי כריתת כבד לפרוסקופיים התפתחו במהירות, כולל טכניקות כירורגיות החל מכריתה מקומית מוקדמת של שולי הכבד ונגעים שטחיים ועד לכריתת כבד למחצה ואפילו כריתה מורכבת של מקטע כבד. קטע VII של הכבד ממוקם בבסיס החלל התת-פרני, מה שמקשה על הגישה אליו וכתוצאה מכך הליך כריתה ארוך ומאתגר. כריתת מקטע כבד זו כרוכה בכמויות גדולות של איבוד דם לאורך כל ההליך. כדי להפחית את הדימום הנגרם על ידי האנטומיה של פורטה הכבד, המרכז שלנו משתמש בטכניקה כירורגית המונחית על ידי וריד הכבד הימני. טכניקה זו אינה מושפעת משינויים אנטומיים, כגון הענף הגבי של פדיקל הכבד החוצה את וריד הכבד הימני כדי לעצב את מקטע הכבד VII. כאן, אנו מספקים שיטה וגישה לכריתה אנטומית של קטע VII של הכבד עם וריאציות אנטומיות של וריד הפורטל, שניתן להמליץ עליהן לתרגול קליני.
מבוא
קרצינומה של הכבד (HCC) מדורגת בעולם בין סוגי הסרטן השכיחים ביותר1. בשנת 2022, סין דיווחה על 367,700 מקרים חדשים של סרטן הכבד, מה שמסמן את המחלה כסרטן הרביעי בשכיחותו המאובחן במדינה2. שיעור היארעות גבוה זה מפעיל לחץ משמעותי על מערכת הבריאות של סין, ומציב אתגר משמעותי לבריאות הציבור. כריתת כבד אנטומית יכולה בדרך כלל להסיר לחלוטין את אגן וריד השער הנושא את הגידול, ולהבטיח את שימור פרנכימת הכבד כדי למנוע אי ספיקת כבד לאחר הניתוח3. לכן, כריתת מקטע כבד אנטומי הפכה לאחת השיטות הכירורגיות העיקריות לטיפול ב-HCC4. כריתת כבד לפרוסקופית נמצאת בשימוש נרחב בגלל הטראומה המינימלית שלה, שכיחות נמוכה של סיבוכים, התאוששות מהירה לאחר הניתוח והיכולת להסיר גידולים באותה מידה כמו ניתוח פתוח 5,6. הבטיחות והיעילות של כריתת כבד לפרוסקופית לטיפול ב-HCC זכו להכרה נרחבת ברחבי העולם 7,8. עם זאת, לניתוח כריתת מקטע כבד לפרוסקופי VII יש מספר אתגרים, כולל חשיפה למקטע הכבד VII, מניפולציה ודיסקציה, כמו גם התקרבות לפדיקל הכבד9. השדה הניתוחי לכריתת מקטע הכבד VII ממוקם בבסיס החלל התת-פרני, והדמיה לפרוסקופית רגישה לחסימה במצב שכיבה10. לפיכך, ראות מוגבלת ומרחב תמרון מוגבל במהלך דיסקציה פרנכימלית בכבד עלולים לגרום לדימום תוך ניתוחי בלתי נשלט. בנוסף, מניפולציה ודחיסה מוגזמת של הכבד פוגעות ב"עקרון ללא מגע" הקריטי לניהול אונקולוגי, ובכך מגבירות את הסיכון להפצת תאי גידול11. לכן, כריתת מקטע כבד אנטומי לפרוסקופית מציבה אתגרים לכריתת מקטע כבד VII9. יתר על כן, קשה לזהות את המישור המפריד בין מקטעי הכבד VII ו-VIII12. אחד האתגרים העיקריים בדיסקציה של הכבד הוא קביעת המישור האנטומי הנכון. ישנם שני שיקולים מרכזיים. ראשית, הענף הגבי של פדיקל הכבד במקטע הכבד VIII מסתעף לעתים קרובות על פני האזור שבו וריד הכבד הימני מספק את מקטע VII של הכבד. שנית, הגבול האיסכמי בין מקטעים VII ו-VIII עשוי שלא להקיף כראוי את אזור הגידול או לספק שוליים מספיקים. כתוצאה מכך, כיום לא ניתן לקבוע גבול ברור בין מקטעים VII ו-VIII רק על ידי ניתוח פדיקל הכבד בקטע VII.
המרכז שלנו יישם את שיטת העדיפות של פרנכימת הכבד לאחר שנים של ניסיון, תוך מתן עדיפות לדיסקציה של פרנכימה בכבד על פני ניתוק פדיקל בכבד13. בזמן ביצוע ניתוחים אלה, כל אספקת הדם בכבד נחסמת מכיוון שפרנכימת הכבד מנותקת לסירוגין, כל זאת מבלי להרחיב את היקף הניתוח. השינוי היחיד שנעשה הוא לפי סדר התהליכים הכירורגיים, מה שמקל על חסימת זרימת הדם הנכנסת בכבד ומפחית את הסיכוי לדימום מדיסקציה הילרית. שיטת העדיפות של פרנכימת הכבד אינה מושפעת משינויים אנטומיים, כגון עצבוב מקטע הכבד VII על ידי הענף הגבי של פדיקל הכבד החוצה את וריד הכבד הימני, מה שמועיל להתקדמות ושימוש בניתוח כריתת כבד אנטומי.
כאן, אנו מציגים מקרה של חולה גבר בן 54 שאושפז בבית החולים שלנו בספטמבר 2022 שמסת הכבד שלו הייתה נוכחת במשך שבוע. ההיסטוריה הרפואית שלו חשפה הפטיטיס B. טומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגודיות בטן חשפה מסה עם שיפור הטרוגני הממוקמת במקטע VII של הכבד (גודל: 28 מ"מ × 25 מ"מ × 23 מ"מ) (איור 1). הערך הנמדד של חלבון עוברי בחולה זה היה 559.6 ננוגרם/מ"ל. ציון Child-Pugh הצביע על תפקודי כבד בדרגה A, ושיעור הפינוי של Indocyanine Green (ICG) R15 היה 6.2% (<10%). הסרטן סווג כשלב A על פי אלגוריתם BCLC ושלב Ia על פי אלגוריתם CNLC. יתר על כן, שחזור תלת מימד גילה כי הענף הגבי של מקטע VIII של פדיקל הכבד חוצה את וריד הכבד הימני ומספק את אזור החלק השביעי של הכבד. אם משתמשים בגישת הדיסקציה המועדפת המסורתית כדי להגיע לפדיקל הכבד של קטע VII כדי לחשוף את הקו האיסכמי או אם נעשה שימוש בצביעה פלואורסצנטית, טווח הכריתה לא יכסה לחלוטין את כל שטח הקטע VII. לכן, אימצנו את גישת עדיפות פרנכימת הכבד לכריתה האנטומית של קטע VII, ובכך נמנענו מטעויות הנגרמות על ידי וריאציה ספציפית זו בטווח הכריתה.
ניתוח זה חל על כל כריתות מקטע VII המכילות וריאציות מיוחדות של וריד הפורטל.
פרוטוקול
כל השיטות המתוארות במחקר זה אושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המחוזי גואנגדונג לרפואה סינית מסורתית (מס' אישור אתיקה: ZE2024-226-01). אינדיקציות כירורגיות והתוויות נגד התבססו על הנחיות האבחון והטיפול העיקריות של סרטן הכבד של CSCO.
1. קריטריונים להכללה/אי הכללה
- קריטריונים להכללה:
- ודא שהמסה ממוקמת במקטע VII של הכבד וזהה אותה כגידול ממאיר ראשוני או משני או מחלת כבד שפירה.
- ודא שההליך הכירורגי המתוכנן הוא כריתה של מקטע VII של הכבד בשיטת עדיפות הפרנכימה.
- ודא שציון Child-Pugh לפני הניתוח הוא A.
- בדוק ששארית הכבד העתידית (FLR) מייצגת יותר מ-40% מנפח הכבד הסטנדרטי (SLV).
- קריטריונים לאי הכללה:
- אל תכלול מקרים בהם גידולים פולשים לפורטל או לוורידי הכבד.
- לא לכלול מקרים עם גרורות תוך-כבדיות או מרוחקות של הגידול.
- אל תכלול חולים עם פתולוגיה של איברים חיוניים המונעת מתן הרדמה וסובלנות להתערבות כירורגית.
2. הכנה טרום ניתוחית
- ודא את זמינותן של מערכות הדמיה לפרוסקופיות, תמונות פנאומופריטונאום ואזמלי אולטרסאונד.
- ודא שהמטופל עובר הכנת מעיים לפני הניתוח והערכת סיכונים לפני הניתוח לפני מתן ההרדמה. עבור מטופלים הנוטלים אספירין, יש להפסיק את האספירין לפני הניתוח.
- מתן אנטיביוטיקה תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח. לדלל נתרן צפורוקסים (1.5 גרם) ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%.
- לבצע אינטובציה של קנה הנשימה בהרדמה כללית. הנח קטטר עורקי וצנתר ורידי מרכזי. ודא שהלחץ הוורידי המרכזי הוא 2-3 מ"מ כספית14.
- תנוחה כירורגית: הנח את המטופל בתנוחת רגל מפוצלת בשכיבה. הרימו את המותניים הימנית ב-15 מעלות, וודאו שהמנתח הראשי עומד בין רגלי המטופל (איור 2).
3. ניתוח
- שלב ההכנה
- ודא שהמנתח שוטף ידיים לפני ההליך. לחטא את העור במקום הניתוח, להאריך 15 ס"מ פעמיים עם תמיסת יוד 5% ושלוש פעמים עם 75% אלכוהול.
- הניחו מגבות סטריליות בקו הפטמה, בקו האמצע השמאלי, בקו האמצע הימני של בית השחי ובעמוד השדרה הכסלי העליון הקדמי הדו-צדדי, תוך חשיפת אזור הניתוח.
- מיקום טרוקר
- בצע חתך של 2 ס"מ מימין לטבור כחור לפרוסקופי (איור 3).
- הכנס מחט פנאומופריטונאום לפי שיטת Veress כדי ליצור פנאומופריטונאום. שמור על לחץ פנאומופריטונאום ב-12-14 מ"מ כספית11 (איור 4).
- הניחו טרוקר 12 מ"מ בגובה 4 ס"מ מתחת לקו האמצע של עצם הבריח הימנית משולי הצלעות. הניחו טרוקר בקוטר 5 מ"מ בקו בית השחי הקדמי הימני 4 ס"מ מתחת לשולי הצלעות. לאחר מכן, הניחו טרוקרים בקוטר 5 מ"מ ו-10 מ"מ בקדמת קו האמצע של עצם החזה ו-2 ס"מ מהקצה התחתון של תהליך ה-xiphoid, בהתאמה (איור 5).
- כוונן את זווית שולחן הניתוחים כך שראשו של המטופל יהיה ממוקם גבוה יותר מכפות הרגליים (15-20°), גבוה מימין ונמוך משמאל (15-20°) (איור 6).
הערה: זווית זו גורמת למערכת העיכול להטות לצד אחד, מה שבתורו עוזר להציג טוב יותר את אזור הכבד ולסובב את הכבד שמאלה.
- לנתח את הכבד הימני ולהשעות את וריד הכבד הימני.
- חתך ונתח את הצפק מול הווריד הנבוב התחתון ושער הכבד השלישי באמצעות סכין אולטרסאונד לאחר חקירה שגרתית של חלל הבטן.
- עקבו אחר הווריד הנבוב התחתון מצד כף הרגל לכיוון צד הראש. חשוף את וריד הכבד התחתון הימני האחורי העבה ואת ורידי הכבד הקצרים. השתמש בתפרים (# 4) כדי לקשור את וריד הכבד התחתון האחורי הימני ולאחר מכן לחתוך אותו באמצעות סכין אולטרסאונד. השתמש בקליפסים של כלי הדם כדי לקשור את ורידי הכבד הקצרים, ולשחרר את מנהרות הכבד האחוריות (איור 7).
הערה: זה מאפשר חשיפה נאותה של חלל הביניים הקדמי של הווריד הנבוב התחתון וחלל הביניים הסמוך לווריד הנבוב התחתון. - נתק את הרצועה המשולשת הימנית והרצועה הכלילית של הכבד באמצעות סכין אולטרסאונד עם עוזר המבצע חשיפה נאותה, ובכך לשחרר לחלוטין את הכבד הימני.
- הפרד את רצועת מקוצ'י באמצעות סכין אולטרסאונד (איור 8). משוך את הכבד הימני לכיוון הבטן השמאלית בעזרת עוזר כדי לחשוף את שורש וריד הכבד הימני ואת הווריד הנבוב התחתון.
- הפרד את וריד הכבד הימני בצורה בוטה לאורך שקע וריד הכבד והחלל הקדמי של הווריד הנבוב התחתון ותלה את שורש וריד הכבד הימני עם רצועת זיהוי כלי דם כסמן לדיסקציה של פרנכימה בכבד לאחר מכן (איור 9).
- קטע כבד
- נתח את פרנכימת הכבד לאורך האזור החשוף של הכבד באמצעות סכין אולטרסאונד ואתר את תא המטען הראשי של וריד הכבד הימני.
- השתמש בשילוב של הפרדה קהה וחדה באמצעות סכין אולטרסאונד לניתוח וריד הכבד הימני.
- אתר את הענף הגבי הקטוע VIII של פדיקל הכבד מול הגזע הראשי של וריד הכבד הימני, קשר ונתק אותו (איור 10). מצאו את פדיקל הכבד מקטע VII מאחורי וריד הכבד הימני הראשי והשתמשו ב-home-o-lock כדי להדק אותו ולנתק אותו באמצעות סכין אולטרה-סאונד או מספריים (איור 11).
- חתכו את פרנכימת הכבד לאורך וריד הכבד הימני מצד כף הרגל לצד, כאשר שורש וריד הכבד הימני הוא הסמן בצד הראש והווריד הנבוב התחתון כסמן בצד האחורי כדי לקבוע את רמת דיסקציה של הכבד.
- חשפו את הגזע הראשי של וריד הכבד הימני בתוך מקטע הכבד לאורך וריד הכבד הימני לאורך כל התהליך (איור 12). על צוות ההרדמה להפחית את הלחץ הוורידי המרכזי ולמזער את הדימום בחור המסננת הנגרם על ידי מילוי ורידי.
- השתמש באלקטרו-קואגולציה דו קוטבית לדימום חור מסננת קטן; חורי מסננת גדולים דורשים לעתים קרובות תפירה כדי לעצור את הדימום.
- שימו לב להגנה על הענף הגבי של מקטע VIII הזורם בחזרה מווריד הכבד הימני מול וריד הכבד הימני תוך פילוח פרנכימת הכבד בין מקטע VII למקטע VIII.
- נתח את הכבד בצד ימין של וריד הכבד הזורם בחזרה מהענף הגבי של קטע VIII. יתר על כן, חתכו את ענפי וריד הכבד הזורמים בחזרה לווריד הכבד הימני בזה אחר זה.
- חשוף לחלוטין את וריד הכבד הימני מהגזע הראשי לשורש וחתך את פרנכימת הכבד בצד ימין של וריד הכבד הימני, עם תא המטען הראשי של הווריד והווריד הנבוב התחתון כמישור, כדי להסיר לחלוטין את קטע VII של הכבד.
- הוצא את הדגימה.
- הכניסו את הדגימה הכירורגית לשקית הדגימה. בהתאם למצב, הארך את החתך של שרוול A והסר את הדגימה (איור 13).
- הנח ניקוז בטן באתר כריתת הכבד ואחד בנקב של ווינסלו.
- לתפור את כל חתכי הטרוקר שכבה אחר שכבה.
- טיפול לאחר הניתוח.
- בקש מהמטופל לשכב בחדר התאוששות ההרדמה לאחר הניתוח למשך כשעה עד שהמטופל מתעורר לחלוטין.
- עקוב אחר אספקת החמצן כדי להבטיח חמצון של המטופל בתקופה זו.
- החזרת המטופל למחלקה מחדר הניתוח לאחר שהמטופל ער לחלוטין.
- מעקב
- הנחו את המטופל לחזור לבית החולים לאחר חודש, עם מעקב כל 3-6 חודשים לבדיקות דם ובדיקות CT משופרות.
תוצאות
במקרה מייצג זה, גישת העדיפות של פרנכימת הכבד לכריתה אנטומית של מקטע הכבד VII בוצעה בהצלחה בחולה גבר בן 54. זמן הניתוח הכולל היה 110 דקות, עם אובדן דם מוערך תוך ניתוחי של 100 מ"ל. המטופל התאושש בהצלחה ביום השביעי לאחר הניתוח ושוחרר מבית החולים ללא סיבוכים לאחר הניתוח כגון דימום, דליפת מרה, זיהום תת-פרני, צניחה של בית החזה הימני או אי ספיקת כבד (טבלה 1). תוצאות פתולוגיות הראו ש-HCC ו-CT לאחר הניתוח הציעו כריתה מלאה של הגידול (איור 14).
מינואר 2019 עד אפריל 2023, 27 חולים טופלו בהצלחה בכריתת פרנכימה אנטומית לפרוסקופית של מקטע כבד VII, ואף אחד מהניתוחים לא הוסב לניתוח פתוח. הגיל הממוצע של החולים היה 56.8 ±-13.0 שנים. קוטר הגידול הממוצע היה 3.24 ±-1.47 ס"מ, ומשך הניתוח הממוצע היה 74.5 ±-49.7 דקות. איבוד הדם הממוצע שנתקלו בו במהלך הניתוח היה 260.9 ± 391.8 מ"ל. אף מטופל לא נזקק לעירויי דם במהלך הניתוח. זמן הוצאת צינור הניקוז היה 7.7 ±-1.9 ימים, וזמן האשפוז לאחר הניתוח היה 8.6 ±-2.1 ימים. ניתוחים פתולוגיים לאחר הניתוח אישרו מקרה אחד של אדנומה בכבד, מקרה אחד של כולנגיוקרצינומה ו-25 מקרים של HCC. כל החולים שוחררו בהצלחה, ושני חולים פיתחו תפליט פלאורלי ימני לאחר הניתוח, שנרפא על ידי ניקוז ניקוב בית החזה (טבלה 2).
אף מטופל לא חווה סיבוכים חמורים כגון פיסטולה בכיס המרה, זיהום תת-פרני או אי ספיקת כבד. לאחר הניתוח, 22 חולים קיבלו טיפול משלים של כימואמבוליזציה טרנס-עורקית (TACE) ועברו בדיקות מעבדה והדמיה במרפאות חוץ שגרתיות. בדיקה חוזרת של תפקודי הכבד לאחר הניתוח גילתה כי אינדיקטורים כמו אלנין טרנסמינאז (ALT), פוספטאז אלקליין, בילירובין בסרום ואלבומין פלזמה התאוששו במהירות וחזרו לקדמותם ביום החמישי לאחר הניתוח. לא היו הרוגים במהלך המבצע. תקופת המעקב נעה בין חודש ל-44 חודשים, עם חציון של 13 חודשים. שני חולים חוו הישנות גידול לאחר הניתוח. הנתונים המפורטים עבור כל החולים מוצגים בטבלה 3. הליך זה שימש לטיפול כירורגי בכל 27 החולים שנכללו במחקר. בהשוואה לכריתת מקטע כבד אנטומי לפרוסקופית VII מסורתית עם גישת פדיקל כבדעדיפות 15, הליך זה מפחית משמעותית את זמן הניתוח מבלי להגדיל את הדימום התוך ניתוחי, משך האשפוז לאחר הניתוח או שכיחות הסיבוכים (טבלה 4).
איור 1: טומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגודיות בטן חשפה מסה עם שיפור הטרוגני הממוקמת במקטע VII של הכבד. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: עמדה כירורגית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: חתך לפרוסקופי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: לחץ פנאומופריטונאום. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: מיקום TROCAR. (A) פתח הבדיקה ממוקם בצד ימין של הבטן, במרחק של 2 ס"מ מהטבור. (B) נקודת הכניסה של המנתח הראשי ממוקמת 4 ס"מ מתחת לקו האמצע של עצם הבריח הימנית משולי הצלעות ו-4 ס"מ מתחת לקו בית השחי הקדמי הימני משולי הצלעות. (C) חורי הניתוח המסייעים היו ממוקמים מלפנים בקו האמצע של עצם החזה במרחק של 2 ס"מ מהגבול התחתון של תהליך ה-xiphoid ובמרחק של 8 ס"מ מהגבול התחתון של תהליך ה-xiphoid. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: מיקום שולחן הניתוחים כשהראש מורם ב-15-20°. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: האנטומיה של שער הכבד השלישי של המנהרה הרטרוהפטית החופשית. IVC: וריד נבוב תחתון, RAG: בלוטת יותרת הכליה הימנית, s-HV: וריד כבד קצר. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: חשיפה וניתוק של רצועת מקוצ'י. IVC: וריד נבוב תחתון, s-HV: וריד כבד קצר. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 9: השעיה של וריד הכבד הימני (RHV). IVC: וריד נבוב נחות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 10: ענף גבי של פדיקול הכבד של קטע VIII המשתרע על פני עצבוב וריד הכבד הימני בקטע VII. הענף הגבי של פדיקל הכבד של מקטע VIII של הכבד משתרע על פני האזור שבו וריד הכבד הימני (RHV) מעצבב את מקטע VII של הכבד. P8d: הענף הגבי של הקטע VIII וריד הפורטל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 11: חשיפת פדיקל הכבד של קטע VII. עוקץ הכבד של קטע VII נחשף מאחורי הגזע הראשי של וריד הכבד הימני (RHV). P7: קטע VII וריד פורטל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 12: חשיפת תא המטען הראשי וענפים שונים של וריד הכבד הימני (RHV). IVC: וריד נבוב תחתון, V7: וריד הכבד של מקטע VII, V8d: ענף גבי של הקטע VIII וריד הכבד, RHV: וריד הכבד הימני, P8d: הענף הגבי של הקטע VIII וריד הפורטל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 13: דגימה כרותה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 14: סריקות טומוגרפיה ממוחשבת לאחר הניתוח. סריקות CT הראו שינויים לאחר כריתת מקטע כבד אנטומי VII, ללא שאריות גידול. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| גיל (שנים) | 54 |
| קוטר הגידול (cm) | 2.8 |
| זמן פעולה (דקות) | 110 |
| איבוד דם תוך ניתוחי (מ"ל) | 100 |
| זמן אשפוז לאחר הניתוח (ימים) | 7 |
| סיבוכים לאחר הניתוח (כן/לא): | |
| דימום | לא |
| דליפת מרה | לא |
| זיהום תת-פרני | לא |
| טיפת בית החזה הימני | לא |
| אי ספיקת כבד | לא |
טבלה 1: מאפיינים כלליים ופרטים לאחר הניתוח של המטופל.
| פרמטרים | נתונים |
| גיל (שנים, M±SD) | 56.8±13.0 |
| אבחון פתולוגי לאחר הניתוח: | |
| קרצינומה הפטו-תאית | 25 |
| כולנגיוקרצינומה | 1 |
| אדנומה הפטו-תאית | 1 |
| קוטר הגידול (cm, M±SD) | 3.24±1.47 |
| זמן פעולה (דקות, M±SD) | 74.5±49.7 |
| דימום (מ"ל, M±SD) | 260.9±391.8 |
| קצב העברת הדם (%) | 0 |
| הוצאת קטטר (ימים, M±SD) | 7.7±1.9 |
| זמן אשפוז לאחר הניתוח (ימים, M±SD) | 8.6±2.1 |
| סיבוכים לאחר הניתוח: | |
| דימום | 0 |
| דליפת מרה | 0 |
| זיהום תת-פרני | 0 |
| טיפת בית החזה הימני | 2 |
| אי ספיקת כבד | 0 |
טבלה 2: מאפייני הבסיס של אוכלוסיית המחקר.
| תאריך הפעולה | זמן פעולה (דקות) | דימום (מ"ל) | זמן אשפוז לאחר הניתוח (ימים) | סה"כ רמות בילירובין ביום החמישי לאחר הניתוח (umol/L) | אבחון פתולוגי |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | אדנומה הפטו-תאית |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | כולנגיוקרצינומה |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | קרצינומה הפטו-תאית |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | קרצינומה הפטו-תאית |
טבלה 3: נתונים מפורטים עבור כל המטופלים.
| גישה כירורגית חדשנית | גישה כירורגית מסורתית | |
| מספר המקרים (n) | 27 | 24 |
| הגיל הממוצע (שנים) | 56.8 | 52.2 |
| קוטר הגידול הממוצע (cm) | 3.24 | 3.4 |
| זמן הניתוח הממוצע (דקות) | 74.5 | 216.5 |
| איבוד הדם הממוצע (מ"ל) | 260.9 | 320 |
| הסיבוך העיקרי לאחר הניתוח (%) | 7.40% | 16.70% |
טבלה 4: השוואת נתונים בין כריתת מקטע כבד אנטומי לפרוסקופית VII מסורתית לבין גישת הפדיקל הכבדית העדיפות.
דיון
קביעת החלק הניתוחי היא קריטית בכריתת כבד אנטומית. טכניקות כריתת כבד אנטומיות מסורתיות מסתמכות בעיקר על חסימת פדיקל כבד המטרה כדי להציג את הקו האיסכמי על פני הכבד. עם זאת, בשל הגבולות הלא סדירים בין מקטעי הכבד והשינויים בכלי הדם התוך-כבדיים, הרמה וההיקף של כריתת הכבד במהלך הניתוח לרוב אינם מדויקים16. בשנים האחרונות, חוקרים רבים יישמו טכנולוגיית פלואורסצנציה ירוקה אינדוציאנין לניתוחי כריתת כבד אנטומיים15. עם זאת, במקרים בהם הענף הגבי של פדיקל הכבד במקטע VIII של הכבד חוצה את האזור שבו וריד הכבד הימני מעצבב את קטע VII, ניקוב וריד פורטלי מונחה אולטרסאונד לפרוסקופי קשה יותר, וירוק אינדוציאנין מתפזר בקלות דרך ענפי התקשורת התוך-כבדיים, ומשפיע על ההערכה17. החוקרים מחויבים לחקור כריתת סגמנטקטומיה לפרוסקופית של הכבד באמצעות חתך פרנכימלי בכבד כטכניקה בעדיפות18. טכניקות ואסטרטגיות של דיסקציה של ורידים בכבד שוכללו על סמך הניסיון העשיר בניתוחי כריתת כבד אנטומיים לפרוסקופיים מוקדמים, כפי שהוכח על ידי בחינת המחבר של הנתיב המועדף דרך פרנכימת הכבד19,20.
כריתת מקטע כבד אנטומי VII עם עדיפות לפרנכימת הכבד מחייבת שימוש בציוני דרך אנטומיים טבעיים של הכבד ובוורידי כבד עמוקים בפרנכימת הכבד כדי לקבוע את מישור דיסקציית הכבד, מכיוון שאין חסימה מוקדמת של הקו האיסכמי של פדיקל כבד המטרה. בהליך זה, במהלך הניתוח, הרצועות סביב הכבד נקטעו ברצף, וההילום השני של הכבד נותח כדי לחשוף את הווריד הנבוב העליון והתחתון של הכבד ואת שורש וריד הכבד הימני. בעת הפרדת ההידבקויות בכבד הימני ובבלוטת יותרת הכליה הימנית, אם ההידבקויות בבלוטת יותרת הכליה היו הדוקות, חלק מקפסולת הכבד הוסר בעזרת סכין אולטרסאונד מכיוון שהמוסטזיס קשה יחסית אם בלוטת יותרת הכליה נפגעת. דימום מפצעי כבד הופסק על ידי קרישה חשמלית דו קוטבית, ואילו דימום יותרת הכליה הופסק על ידי תפירה מתמשכת של כלי דם. יתר על כן, ניתחנו ותלינו את שורש וריד הכבד הימני כמדריך ואיתרנו אותו באזור העירום של הכבד או סימנו את מהלך וריד הכבד הימני באולטרסאונד במהלך הניתוח, חתכנו את פרנכימת הכבד, חיפשנו את הגזע הראשי של וריד הכבד הימני, נתנו עדיפות לדיסקציה של ענף וריד הכבד הימני, ועקב אחר כיוון ענף וריד הכבד הימני כדי לחשוף במלואו את וריד הכבד הימני באזור הכבד הקטוע. כדי לעמוד בדרישות לכריתה אנטומית, נחשף ונקשר פדיקל הכבד מקטע VII מתחת לווריד הכבד הימני הראשי. במקביל, הקטע הגבי VIII מול וריד הכבד הימני הראשי נחשף ונקשר, וחצה את הענף העצבני של וריד הכבד הימני.
כריתה לפרוסקופית של מקטע כבד VII עם עדיפות פרנכימה בכבד מאמצת שיטת "עדיפות קלה". הליך זה נותן עדיפות לחשיפת וריד הכבד הימני וענפיו, מרחיב את הפער היחסי לחשיפת חתך הרוחב, מקל על חשיפת עוקץ הכבד מקטע VII, מפחית את הסיכון לפציעה ודימום הנגרמים מההפרדה האנטומית של פדיקל גליסון בחשיפה לא מספקת, ופותר את בעיית הקושי בקביעת רמת חתך הכבד עקב שונות בפדיקל הכבד, מכסה את אזור הגידול במלואו, ומספק שוליים מספיקים. לעומת זאת, כריתה לפרוסקופית של מקטע כבד VII עם עדיפות לפרנכימת הכבד עוקבת אחר וריד הכבד הימני כהנחיה אנטומית, שומרת על כלי דם תקינים וחשובים ככל האפשר ומסירה לחלוטין את הגידול, מבטיחה הסרה מלאה של הנגע תוך הימנעות מפגיעה בכלי דם חשובים ומקסום שימור כבד תפקודי21.
עם זאת, למחקר זה יש כמה מגבלות. ראשית, הטכניקה דורשת רמה גבוהה של מיומנות כירורגית מהמפעיל כדי לנתח את וריד הכבד הימני. זה דורש מהמפעיל לצבור ניסיון מספיק בכריתת כבד לפרוסקופית. יתר על כן, דיסקציה תוך ניתוחית של וריד הכבד חייבת להתבצע בלחץ ורידי מרכזי נמוך כדי למזער דימום מסננת פני השטח הנגרם על ידי מילוי ורידי. זה דורש שיתוף פעולה הדוק עם צוותי הרדמה מיומנים.
מקטע הכבד VII הוא אזור מאתגר לכריתה באמצעות כריתת מקטע כבד אנטומי לפרוסקופי, עם סיכון גבוה לדימום משמעותי, ולכריתת מקטע כבד אנטומי לפרוסקופי יש שיעור המרה גבוה לניתוח פתוח. במחקר שלנו, פותחה שיטת עדיפות חדשה לפרנכימה של הכבד. פרנכימת הכבד נותחה לפני שנחתכה וניתקה במקרה של הפרעה בזרימת הדם של הכבד כולו. מבלי להגדיל את היקף הניתוח או לייעל את תפקוד הכבד, הליך זה מייעל את התהליכים הכרוכים במניעת זרימת הדם לכבד. לפיכך, מחקר זה מספק ראיות חדשות לפיתוח ויישום של כריתת כבד אנטומית.
גילויים
אין ניגודי אינטרסים פיננסיים לחשוף.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מערכות הדמיה לפרוסקופיות | קארל סטורץ, אנדוסקופיה (שנחאי) בע"מ | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| מחסנית מהדק חיתוך מעוקלת לפרוסקופית | Reach Surgical (בייג'ינג), בע" | ENDO SRC 4525R | |
| מהדק חיתוך מעוקל לפרוסקופי | Reach Surgical (בייג'ינג), בע"מ | ENDO SRC | |
| ציוד כירורגי אולטרסאונד לכריתת רקמות רכות והמוסטזיה | Reach Surgical (בייג'ינג), בע"מ | CH14PD |
מקורות
- Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
- Han, B., et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2022).
- Yoshida, H., et al. Current status of laparoscopic hepatectomy. J Nippon Med Sch. 86 (4), 201-206 (2019).
- Biertho, L., Waage, A., Gagner, M. Hépatectomies sous laparoscopie [Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir. 127 (3), 164-170 (2002).
- Cai, X. Laparoscopic liver resection: The current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr. 7 (2), 98-104 (2018).
- Buell, J. F., et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville statement. Ann Surg. 250 (5), 825-830 (2009).
- Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in MoriokaQ. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
- Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment viii resection: a comprehensive review of surgical techniques. Front Oncol. 1 (12), 864867(2022).
- Ishizawa, T., Gumbs, A. A., Kokudo, N., Gayet, B. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann Surg. 6 (6), 959-964 (2012).
- Morise, Z. Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: A new technical approach. World J Gastroenterol. 22 (47), 10267-10274 (2016).
- Cao, J., et al. Totally laparoscopic anatomic s7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes. Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat--tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251, 917-922 (2010).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: How we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Lin, C. X., et al. Optimal central venous pressure during partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12, 520-524 (2013).
- Sun, H., Yang, H., Xu, H. A commentary on "Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial.". Int J Surg. 104, 106783(2022).
- Otsuka, Y., et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, 137-140 (2013).
- Marino, M. V., Builes Ramirez, S., Gomez Ruiz, M. The application of Indocyanine Green (ICG) staining technique during robotic-assisted right hepatectomy: with video. J Gastrointest Surg. 23 (11), 2312-2313 (2019).
- Liu, Q., et al. Liver parenchyma transection-first approach for laparoscopic left hemihepatectomy: A propensity score matching analysis. World J Surg. 45 (2), 615-623 (2021).
- Jiang, Z., et al. A novel method of ultrasound-guided positive staining using indocyanine green fluorescence in laparoscopic anatomical liver resection of segments VII and VIII. Front Oncol. 13, 1138068(2023).
- Kawabata, Y., Hayashi, H., Yano, S., Tajima, Y. Liver parenchyma transection-first approach in hemihepatectomy with en bloc caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma: A safe technique to secure favorable surgical outcomes. J Surg Oncol. 115 (8), 963-970 (2017).
- You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224(2022).
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
