מחקר פיילוט המראה יישום של קצירת עצם חיך בהנחיית ניווט דינמית בהשתלות פה

Sumyee Chen; Tingting Yang; Wei-En Chiou; Hantao Hu; Wei Zhang; Zhanfeng Zhu; Li Chen; Wingshan Lai; I-lan Lin; Yu Ban

doi:10.3791/66811

מאמר שיטה

מחקר פיילוט המראה יישום של קצירת עצם חיך בהנחיית ניווט דינמית בהשתלות פה

DOI:

10.3791/66811

⸱

11 באוקטובר 2024

Sumyee Chen¹^,² , Tingting Yang¹ , Wei-En Chiou¹ , Hantao Hu¹ , Wei Zhang¹ , Zhanfeng Zhu¹^,² , Li Chen¹ , Wingshan Lai¹^,² , I-lan Lin¹^,² , Yu Ban¹^,²

¹Department of Implantology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, ²State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול מציג שיטה כירורגית חדשה לקצירת גושי עצם טבעתיים באמצעות הנחיית ניווט דינמית, הנותנת מענה לאתגר של נפח עצם לא מספיק באזורי השתלה תוך-אוראליים טיפוסיים ומציעה פתרון בר-קיימא להגדלת עצם יעילה ברפואת שיניים של שתלים.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

במקרים של נפח עצם לא מספיק באזור השתל, לעתים קרובות נדרש ניתוח הגדלת עצם כדי להבטיח כמות מספקת של עצם סביב השתל. בהליכי השתלת עצם אוטולוגיים, חלק מהמטופלים מתמודדים עם נפח עצם לא מספיק באתרי קצירת עצם תוך-אוראליים קונבנציונליים. בשל הקושי הגבוה הקשור להשלמת אוסטאוטומיות חיך ביד חופשית, דווח על פחות אוסטאוטומיות לרוחב החך, וגושי עצם חיך אינם משמשים באופן שגרתי בהליכי הגדלת עצם. עם התפתחות טכנולוגיית השתלים המונחים דיגיטלית, קצירת עצם החך הפכה לאפשרית. במאמר זה נציג שיטה להשגת גוש עצם היקפי של החך ליישום כירורגי של השתל באמצעות הנחיית ניווט דינמית. בסך הכל שלושה מטופלים עברו הליך זה כדי להשיג גושי עצם חיך היקפיים והשלימו ניתוח הגדלת עצם. תוצאות הגדלת העצם באזור המושתל היו חיוביות, והייתה התאוששות מסוימת של העצם באתר הקציר. זוהי דרך בטוחה ויעילה להשיג גושי עצם תוך אוראליים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בשנים האחרונות, עם התקדמות טכנולוגיית השתלים, יותר ויותר מטופלים עם אובדן שיניים בוחרים בשתלים דנטליים לטיפול משקם ^1,2. אחד המפתחות להצלחת השתל הוא נפח עצם מספיק ברכס המכתשית. מטופלים חווים לעתים קרובות דרגות שונות של ספיגת עצם המכתשית לאחר עקירת שיניים. על פי מחקרים קודמים, רוחב הרכס המכתשית יורד ב-5-7 מ"מ, וגובה הרכס המכתשית יורד ב-2-4.5 מ"מ תוך 12 חודשים לאחר עקירת שיניים³. לכן, הגדלת עצם היא חלק חשוב מאוד בהשתלת הפה, המציעה אפשרות לבצע ניתוח השתלה בחולים עם תנאי השתלה לא מספקים.

חולים עם סוגים שונים של פגמים ברכס המכתשית מטופלים בטכניקות שונות להגדלת עצם, כגון אוסטאוגנזה של הסחת דעת⁴, הרמת רצפת סינוס מקסילרי⁵, התחדשות עצם מודרכת⁶, השתלת עצם Onlay⁷ וכו'. השתלת גוש עצם אוטוגני היא אפשרות כירורגית נפוצה עבור חולים עם אובדן משמעותי של רוחב וגובה הרכס המכתשית לתמיכה טובה יותר ואוסטאוגנזה. חולים עם מומים חמורים בעצם זקוקים לבלוקים גדולים יותר של עצם השתלה אוטומטית. פטרונגרו וחוקרים אחרים הראו סטטיסטית כי ראמוס עולה, לסת תחתונה קדמית ושחפת, בין אתרי אחזור העצם התוך-אוראליים, הניבו כ-5-10 מ"ל, 5 מ"ל ו-2 מ"ל של נפח עצם, בהתאמה. אתרי אחזור עצם חוץ-אוראליים, כולל פסגת הכסל האחורית, פסגת הכסל הקדמית, השוקה וכו', יכולים להשיג 20-70 מ"ל של נפח עצם, אך הקושי והסיכון בניתוח אחזור בלוק עצם חוץ-אוראלי הוא גבוה⁸.

בחלק מהחולים, אתר מיצוי העצם התוך-אוראלי הקונבנציונאלי אינו מסוגל לספק את נפח העצם המתאים. מחקר הקשור להדמיה משנת 2013 על ידי Qinghua et al. הראה כי החך המקסילרי הוא אזור אוסטאוטומיה פוטנציאלי בחלל הפה⁹. עצם החך היא בעיקר קליפת המוח, בתוספת עצם מבטלת, ושברי עצמות שהתקבלו מאתר זה מציגים תכונות תומכות ואוסטאוגניות טובות. לחיך יש גם אספקת דם עשירה, מכוסה באפיתל קרטיני ומפגין יכולת ריפוי גבוהה לאחר אוסטאוטומיה. מכיוון שהחך נמצא באזור עיוור של השדה הכירורגי, ומרחב הניתוח מוגבל על ידי דרגת פתיחת הפה של המטופל, מרחב הניתוח צמוד למבנים אנטומיים קריטיים כגון חלל האף, הסינוס המקסילרי ושורשי שיניים מרובים. כתוצאה מכך, הקושי בביצוע אוסטאוטומיה של החך ביד חופשית הוא גבוה, וזו הסיבה שלעתים רחוקות מדווחים על אוסטאוטומיה של החך, וגושי עצם חיך לא היו בשימוש נרחב בניתוחי הגדלת עצם. היעדר כלי ספציפי לחילוץ עצם החך מגביר עוד יותר את קושי הניתוח.

עם ההתקדמות בניתוחי שתלים בעזרת מחשב (CAIS), התאפשרה מיצוי עצם חיך מקסילרי. קשה ליישם מדריכים סטטיים על אוסטאוטומיות חיך מקסילריות, עקב דרישות עובי שרף וטבעת מנחה, הדורשות מידה מוגברת של פתיחת פה המטופל¹⁰. הופעתה של מערכת CAIS הדינמית מתגברת על הקשיים לעיל. מערכת CAIS הדינמית משתמשת בטכנולוגיית מעקב אחר תנועה כדי לעקוב אחר מכשירי קידוח השתלים ומיקום הלסת של המטופל. זה משיג מעקב בזמן אמת אחר הניתוח ומשוב על התוכנה כדי להנחות את הניתוח בזמן אמת¹¹. ניווט דינמי מאפשר אוסטאוטומיה של החך המקסילרי על ידי הבטחת דיוק האוסטאוטומיות עם דרישות נמוכות לפתיחת הפה של המטופל ומאפשר הדמיה ברורה של הניתוח.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הסטומטולוגי של מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1), וכל המשתתפים התנדבו להשתתף בניסוי קליני זה וחתמו על טופס הסכמה מדעת. כל המטופלים אושפזו במחלקה להשתלות בבית החולים הסטומטולוגיה של מערב סין, אוניברסיטת סצ'ואן, סין, והציגו פגמים דנטליים המאופיינים בפגמים אופקיים או אנכיים בעצם והביעו רצון לשתלים.

1. איסוף מידע על מטופלים

בחר מטופלים על סמך קריטריוני ההכללה הבאים: גיל 18-65 שנים; היגיינת פה טובה; אין מחלה מערכתית או מחלה מערכתית מבוקרת היטב; מטופלים המציגים פגמים דנטליים עם פגמים אופקיים או אנכיים בעצם ומעוניינים לקבל שתלים; המטופלים צייתו, התנדבו להשתתף בניסוי קליני זה וחתמו על טופס הסכמה מדעת.
לא לכלול חולים על סמך קריטריוני ההחרגה הבאים:חולים עם כמות נמוכה של אובדן עצם באזור חסר השיניים שאינם זקוקים להשתלת עצם חסומה; חולים שאין להם מספיק עצם באזור מיצוי עצם החך לניתוח מיצוי עצם החך; דלקת חריפה של שיניים שכנות, רפיון מדרגה II או גדולה יותר, או כיסי תת-עצם חד-דופן; אוסטאופורוזיס או היסטוריה של נטילה או הזרקה של ביספוספונטים; אלה הסובלים ממחלות סיסטמיות מבוקרות בצורה גרועה; היסטוריה של טיפול בקרינה בראש ובצוואר; מטופלות בהריון או מניקות אינן מועמדות לניתוח השתלה; מי שאינו מסוגל לשתף פעולה עם בדיקות המעקב.
אסוף נתוני DICOM מסריקות טומוגרפיה ממוחשבת של Cone Beam (CBCT), הדמיה בגודל 100 x 100 מ"מ (WXH), עם זמן סריקה של 30 שניות, המבוצעת על מטופלים הלובשים את מכשיר הרישום.
1. בחר את סוג מכשיר הרישום המתאים בהתאם למצב התוך-אוראלי של המטופל (איור 1). אבטח את מכשיר הרישום לשיניים הנותרות של המטופל באמצעות חומר טביעת פוליאתר במיקום קרוב ככל האפשר לשיניים החסרות. בצע קיבוע בעזרת יד למשך 5 דקות כדי לאפשר לחומר להתייצב ביסודיות.
2. הסר את מכשיר הרישום והסר את עודפי החומר בעזרת אזמל. מקם מחדש את מכשיר הרישום בפיו של המטופל ובדוק את יציבות המיקום מחדש. אם איפוס אינו אפשרי או שהמוצקות ירודה, הסר את כל חומר הפוליאתר וחזור על שלב 1.3.1.
3. קח CBCT לאחר הנחת מכשיר הרישום על המטופל ובדוק את יציבותו. השתמש בכדורי צמר גפן כדי להרים את השיניים האחוריות של המטופל כדי למנוע תזוזה של מכשיר הרישום כאשר המטופל נושך אותו במהלך הצילום. השג נתוני DICOM של סריקות CBCT בזמן שהמטופל לובש את מכשיר הרישום (איור 2A).
בצע סריקה אוראלית של המטופל כדי לקבל נתונים מהמודל התוך-אורלי של המטופל באמצעות מכשיר סריקה אוראלי או מודלים של אלגינט (איור 2B).

2. עיצוב תוכנת הניווט הדינמית

צור מטופל חדש. לחץ על פתח מקרה. ייבא נתוני DICOM ונתוני סריקה בעל פה לתוכנה.
בהתבסס על התכנון הראשוני של ניתוח השתל של המטופל, צור את מיקום השתל, הכתר ושן התומך. הנח שתלים נוספים במיקום^השן ^ה-14 וה-24 כדי לציין את אתרי מיצוי עצם החך המקסילריים. אם עיצוב השתל של המטופל כולל^{את המיקומים} ^ה-14 וה-24, החלף את השתל, וסמן את מיצוי עצם החך לפי הצורך.
לחץ על התחל עיצוב. לחץ על חותך כדי להסיר חלקים מדגם ה-CBCT שמפריעים לעיצוב על ידי חיתוך שלו. הקפד לשמר את נקודות הרדיו-לוסנט בצפיפות גבוהה של מכשיר הרישום ומבנים חיוניים כגון החך המקסילרי ואתרי השתל.
לחץ על Crown Design ב-stl כדי ליישר באופן וירטואלי את השיניים החסרות, תוך שימת לב לחסימה ולמיקום שולי החניכיים על מנת להשיג טיפול שתל מוכוון שיקום.
לחץ על עקומת פנורמה. צייר קו פנורמי בקודקוד הרכס המכתשית העליונה. לחץ על stl superimposition. לאחר מכן, נתוני ה-CBCT מותאמים לנתוני המודל התוך-אורלי.
הערה: התוכנה כוללת פעולת AI (בינה מלאכותית) להתאמה, אך יש להשתמש בהתאמה ידנית אם התאמת AI אינה מספקת. התאמה ידנית כוללת יישור מודל ה-CBCT עם הרקמה הקשה של השיניים של המודל התוך-אורלי על ידי בחירת ארבע נקודות זהות, שצריכות להיות פרושות ככל האפשר.
בדוק את תוצאות ההתאמה על ידי התבוננות אם קווי המתאר החיצוניים של הכתר ב-CBCT עולים בקנה אחד עם קו המתאר של המודל התוך-אורלי. אם יש סטייה, חזור על ההתאמה הידנית בשלב 2.5, והחלף את הקצה לפי הצורך, עד שההתאמה תצליח.
לחץ על עיצוב השתל. בצע עיצובים כירורגיים של שתלים, קצירת עצם והגדלת עצם.
1. הנח שתלים וירטואליים באזור חסר השיניים ומקם אותם על שתלים או ציפורניים שומרי גוש עצם לפי הצורך. לחץ על כוונון עדין של השתל כדי לבצע התאמה עדינה (איור 3).
2. לחץ על מיקומים 14 ו-24 בסכימה בפינה השמאלית העליונה של הדף כדי ליצור שתלים וירטואליים. ודא שהקוטר והאורך של השתל הווירטואלי תואמים את העיצוב של שאיבת העצם.
3. גרור את השתל הווירטואלי לחיך, הנח אותו וכוונן אותו בהתאם לעיצוב אחזור העצם. בצע בדיקה מפורטת לאחר המיקום, תוך הקפדה על הימנעות מפגיעה במבנים אנטומיים חשובים סמוכים, ושמירה על מרחק בטיחות של 1.5 מ"מ לפחות (איור 4).
לחץ על קבע נקודות סמן . על ידי לחיצה על הנקודה הרדיוגרפית בעלת ההתנגדות הגבוהה במודל ה-CBCT התלת-ממדי, התוכנה תזהה אוטומטית את דגם מכשיר הרישום להתאמה.
שמור וייצא את הפרויקט. ייבא אותו לתוכנת הניווט במחשב המחובר לחיישן המיקום לפני הניתוח.

3. הכנת ניווט דינמי

התקנת מכשיר מעקב ותיקון מטופלים
1. בחר את התקן הקיבוע המתאים בהתאם למיקום המיקום, תוך הימנעות מהתקן הרישום ומאזור הניתוח (איור 5).
2. חבר את גשש המטופל להתקן הקיבוע באמצעות התקן החיבור (איור 6). החזר את מכשיר הרישום לפיו של המטופל, הנח את מכשיר הקיבוע בפיו של המטופל והתאם את המפרקים הנעים של מכשיר החיבור למצב המתאים לפני קיבועם. ודא שגשש המטופל אינו מוסתר על ידי תמרונים תוך ניתוחיים של המפעיל ושהמקלט של חיישן המיקום רוכש את המידע הרלוונטי.
3. לאחר מילוי התקן הקיבוע מחוץ לפה בחומר שרף מרוכב, קבע את עוקב המטופל לשיניים הנותרות של המטופל דרך התקן הקיבוע באמצעות חומר השרף המרוכב (איור 7). ייצב את מכשיר הקיבוע התוך-אוראלי למשך 3-5 דקות ואל תשחרר אותו עד שחומר הכתר הזמני יתמצק לחלוטין.
4. בדוק את אבטחת גשש המטופלים על ידי נגיעה קלה בו. אם הוא רופף, חזור על השלב.
רישום תוך ניתוחי
1. לחץ על סמל Patient Tracker כדי להיכנס למסך הכיול.
2. בחר את הקוד המתאים בתוכנה על סמך גרסת Handpiece Tracker ו-Patient Tracker בפועל המשמשת עבור ההליך הנוכחי.
3. כוונן את המיקום והזווית של חיישן המיקום וגשש הידית כך שחיישן המיקום יקבל אותות מ-Handpiece Tracker ו-Patient Tracker בצורה יציבה. לאחר מכן, לחץ על רישום.
כיול תוך ניתוחי
1. לחץ על כפתור הכיול בפינה השמאלית התחתונה כדי להיכנס למסך היישור.
2. אשר את אטימות התקן הרישום לאחר האיפוס. החלף את סיכת המקדחה במקדחה כדורית קצרה לניווט דינמי. השתמש במקדחה כדורית קצרה כדי להקיש על הבור הכדורי של מכשיר הרישום בזמן שהעוזר לוחץ על כפתור הכיול בתוכנה. חזור על 5x-6x על ידי החלפת בורות כדוריים שונים.
3. בדוק את דיוק הכיול המחושב על ידי AI; מומלצת סובלנות בטווח של 0.3 מ"מ. אם סובלנות הדיוק גדולה מדי, מחק את הנתונים וחזור על שלב 3.2. לאחר אישור הדיוק, לחץ על התחל ניווט.

4. מיצוי עצם חיך והשתלת עצם רכס המכתשית בהנחיית ניווט דינמי

הערה: בפעולות הבאות, בכל פעם שהמפעיל מחליף את מחט הקידוח, על העוזר לבחור את סוג מחט הקידוח המתאים בתוכנה. מומלץ למפעיל לאמת זאת על ידי הנחת קצה סיכת המקדחה על קצה הכתר של השן השכנה והתבוננות אם המיקום המוצג בתוכנת הניווט תואם את המציאות (איור 8).

לאחר השלמת ההרדמה המקומית, השתמש במקדחה חלוצית בהנחיית ניווט דינמי כדי לאתר את אתר שאיבת העצם. השתמש במקדחה טוויסט בקוטר 2 מ"מ להכנת חלל מודרכת. על פי התכנון הטרום ניתוחי של קוטר מיצוי העצם, השתמש במקדחת טבעת האוסטאוטומיה המודרכת המתאימה כדי לחלץ את העצם.
קח את הרקמה הרכה מעל גוש הטבעת והנח אותה במי מלח לשימוש מאוחר יותר.
הכן את החור המרכזי של בלוק הטבעת בהתאם לתכנון הכירורגי. לדוגמה, עבור חולים הזקוקים לניתוח טבעת עצם יש לתקן את מרכז גוש העצם באופן הדרגתי על סמך גודל השתל בו נעשה שימוש.
הסר בזהירות את גוש הטבעת באמצעות מעלית שיניים זעיר פולשנית. הניחו את גוש הטבעת באתרו על החך או במי מלח לשימוש מאוחר יותר (איור 9).
השלם את הליך השתלת העצם בהתאם לתכנון הכירורגי (איור 10).

5. טיפול בפצעי חיך

הניחו ספוגי ג'לטין המכילים כסף בחורים של פוסת החך כדי לסייע בהמוסטזיס. השתמש בתפרים כירורגיים (תפר פוליפרופילן מונופילמנט 5-0) כדי להדק את הרקמה הרכה לחתך החך.
מרחו דחיסה עם כדור גזה כדי לעצור את הדימום. קח רושם אלגינט בהקדם האפשרי לאחר הניתוח והכין מגן חיך מסוג מחזיק לחץ עבור המטופל באותו היום.
הנחו את המטופלים לבצע לבוש 24 שעות לאחר הניתוח ולהסיר את מגן החך לניקוי רק לאחר כל ארוחה. יש ללבוש מגיני חיך למשך 30 יום.
לאחר הניתוח, בצע סריקת CBCT מקסילרית. פגישות מעקב נקבעות שבוע, שבועיים וחודש לאחר הניתוח. הסר תפרים שבועיים לאחר הניתוח.
לאחר הניתוח, יש להנחות את המטופלים ליטול כמוסות אמוקסיצילין (0.25 גרם, 3 פעמים ביום) למשך 7 ימים. במקרה של אלרגיה לפניצילין, יש לתת אזיתרומיצין (0.25 גרם, פעם אחת ביום) וכמוסות דיקלופנק נתרן בשחרור מושהה (Intaquan 0.1 גרם, פעמיים ביום) כדי להקל על כאבים לאחר הניתוח לפי הצורך. בנוסף, בקשו מהמטופלים להשתמש בתמיסות שטיפה של קוטרימוקסזול 0.12% לגרגור (10 מ"ל, 2x-3x ביום) למשך חודש לאחר הניתוח. הסר תפרים שבועיים לאחר הניתוח ובצע ייעוץ להיגיינת הפה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בין מאי 2021 למאי 2022, שלושה חולים נכללו בבית החולים לסטומטולוגיה של מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן כדי להשלים אוסטאוטומיה של החך. גושי עצם טבעתיים שהושגו ממקור חיך שימשו להשתלת טבעת עצם אוטולוגית והושתלו במהלך ניתוח השתלה בו זמנית. כל המטופלים קיבלו שתלי סטראומן 3.3 מ"מ. כל המטופלים שילבו בהצלחה את גוש העצם המושתל, אוסאואינטגרציה של השתל הייתה מבוססת היטב, השחזורים היו טובים והמטופלים היו מרוצים מהאסתטיקה והתפקוד שלהם. התוצאות מראות כי השימוש בבלוקים של עצם טבעת החך בחלל הפה יכול להשיג השפעות טובות של הגדלת עצם, ולאפשר השלמת ניתוחי שתלים.

במעקב של חודש לאחר הניתוח, כל חתכי האוסטאוטומיה של החך של המטופל השיגו ריפוי בשלב קליני I (איור 11). לאחר הניתוח, המטופלים לובשים מגן חיך, המאפשר דחיסת לחץ קל מקומית של הפצע כדי למנוע דימום, להגן על הפצע ולאפשר למטופלים להשלים פעילויות יומיומיות כמו דיבור ואכילה. חודש לאחר הניתוח, אתר מיצוי עצם החך יכול להשיג ריפוי טוב של רקמות רכות, והמטופלים יכולים לשחזר תפקודים פיזיולוגיים תקינים של הפה.

דיוק מיצוי העצם
ניתוח דיוק מיצוי עצם לאחר הניתוח נעשה באמצעות תוכנה מסחרית, ונלקחו מדידות של סובלנות האתר והשגיאה הזוויתית בין האוסטאוטומיה המתוכננת לבין חוסר היישור בפועל (איור 12). התוצאות מוצגות בטבלה 1, עם אי-יישור זוויתי ממוצע של 4.28° ±-3.36° וסובלנות ממוצעת לאתר של 1.01 ±-0.25 מ"מ. שימוש בניווט דינמי להנחיית מיצוי גושי עצם טבעתיים מבטיח דיוק במיצוי העצם, מה שהופך אותו לבטוח ואפשרי.

	חוסר יישור זוויתי (°)	סובלנות האתר (מ"מ)
מקרה1	7.73	0.74
מקרה 2	1.02	1.08
מקרה3	4.08	1.22
התכוון	4.277 ± 3.359	1.013 ± 0.2468

טבלה 1: שגיאת דיוק אוסטאוטומיה. התקבל חוסר יישור זוויתי ממוצע של 4.2877 ± 3.3659 מעלות וסובלנות ממוצעת לאתר של 1.013 ± 0.25468 מ"מ.

מדידת מידות עצם
כל ה-CBCTs עוצבו במודלים, וסריקות CBCT בוצעו בזמנים שונים באותו מטופל, ושאר השיניים הותאמו (איור 13). מרווחי הגובה של צד השפתיים, מרכז הציר הארוך של השתל והצד הלשוני נמדדו בכיוון הציר הארוך של השתל, והערך הממוצע נרשם כתוספת גובה העצם סביב השתל 6 חודשים לאחר הניתוח (איור 14A). ערכי תוספת העצם נמדדו בצוואר השתלים הן בצד השפתיים והן בצד הלשוני. המדידות נלקחו בהתאמה בעומק של 0 מ"מ, 1 מ"מ, 2 מ"מ ו-3 מ"מ מתחת לצוואר, והערכים הממוצעים נרשמו כערכי תוספת העצם השפתיים וערכי תוספת העצם הלשונית, בהתאמה (איור 14B).

לאחר 6 חודשים לאחר השתלת טבעת עצם החך, גובה הגדלת העצם סביב השתל היה 5.04 ± 0.66 מ"מ, תוספת העצם בצד השפתיים הייתה 3.55 ± 0.55 מ"מ, ותוספת העצם בצד הלשוני הייתה 1.94 ± 0.84 מ"מ (טבלה 2). ניתן לשחזר ביעילות את נפח העצם סביב השתל באמצעות טבעות עצם חיך להשתלה בו זמנית, המספקות את הבסיס לשיקום שיניים.

	גובה העצם (מ"מ)	צד שפתי (מ"מ)	הצד הלשוני (מ"מ)
מקרה1	3.23	2.97	1.44
מקרה 2	1.64	4.07	2.91
מקרה3	1.83	3.61	1.47
התכוון	5.043 ± 0.656	3.550 ± 0.552	1.94 ± 0.840

טבלה 2: עלייה בעצם לאחר 6 חודשים לאחר ההשתלה. גובה הגדלת העצם סביב השתל היה 5.04 ± 0.66 מ"מ, תוספת העצם בצד השפתיים הייתה 3.55 ± 0.55 מ"מ, ותוספת העצם בצד הלשוני הייתה 1.94 ± 0.84 מ"מ. ניתן לשחזר ביעילות את נפח העצם סביב השתל באמצעות טבעות עצם חיך להשתלה בו זמנית, המספקות את הבסיס לשיקום שיניים.

ריפוי אזור הסרת העצם
6 חודשים לאחר הניתוח, המטופל נראה ללא צלקות נראות בצד החך, ומקום שאיבת העצם נרפא לחלוטין, ללא השפעה שלילית על איכות חייו של המטופל לטווח הארוך.

CBCT לאחר 6 חודשים לאחר הניתוח הראה שיפוץ מלא של רקמת עצם החך. דגמי CBCT הותאמו לדגמי CBCT לפני הניתוח, ביום הפעולה ו-6 חודשים לאחר הניתוח והבדלי הנפח חושבו באמצעות תוכנת Mimics. הפרש הנפח בין מודל ה-CBCT לפני הניתוח לבין מודל ה-CBCT של יום הניתוח נספר כנפח העצם שנלקחה (איור 15A). הפרש הנפח בין מודל ה-CBCT של 6 חודשים לאחר הניתוח לבין מודל ה-CBCT של יום הניתוח נרשם כנפח התאוששות העצם (איור 15B). שיעורי התאוששות העצם בשלושה חולים היו בין 25.23% ל-54.46%, כפי שמוצג בטבלה 3. 6 חודשים לאחר הניתוח ניתן להבחין בהיווצרות עצם חדשה באתרי מיצוי העצם, מה שמעיד על כך שחלק החך העליון הוא מקור עצם פוטנציאלי לשימוש חוזר בתוך חלל הפה.

	נפח הסרת עצם (מ"מ³)	נפח התאוששות עצם (מ"מ³)	שיעורי התאוששות העצם
מקרה1	211.44	115.14	54.46%
מקרה 2	254.36	67.22	26.43%
מקרה3	364.58	91.97	25.23%

טבלה 3: התאוששות עצם לאחר 6 חודשים לאחר אוסטאוטומיה של החך. שיעורי התאוששות העצם היו בין 25.23% ל-54.46%.

בהתבסס על התוצאות לעיל, ניכר כי השגת טבעות עצם חיך המונחות על ידי ניווט דינמי היא בטוחה ויעילה. לאחר הניתוח, גם רקמות רכות וגם רקמת עצם מחלימות היטב. חודש לאחר הניתוח, המטופלים יכולים לחזור לתפקודים פיזיולוגיים תקינים של הפה, וניתן לראות היווצרות עצם חדשה 6 חודשים לאחר הניתוח. השימוש בטבעות עצם חיך בניתוח השתלה בו זמנית מראה השפעות טובות של הגדלת עצם 6 חודשים לאחר הניתוח, מה שמדגים כי טבעות עצם חיך יכולות לספק את הגדלת העצם הדרושה לניתוחי השתלת פה.

figure-results-1
איור 1: סוגים שונים של התקני רישום. בחירת מכשיר הרישום מבוססת על אזור השן החסר של המטופל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: השגת נתוני DICOM עבור CBCT. נתוני ה-DICOM התקבלו (A) עם נקודות רדיוגרפיות עם עמידות גבוהה ו-(B) נתוני סריקה תוך-אוראלית של המטופל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: ממשק תוכנת ניווט. הממשק מציג תוכנית של עיצוב שתילה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: ממשק תוכנת ניווט. הממשק מציג אפשרויות לעיצוב אוסטאוטומיה של החך. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-5
איור 5: התקן קיבוע. האיור למעלה מציג את מכשיר הקיבוע, והמספרים משמאל מייצגים את המיקומים התוך-אורליים שבהם ניתן להשתמש בהם. כפי שמוצג בתמונה, ניתן להשתמש ב-24 הן לשיניים שמאליות עליונות והן לשיניים ימניות תחתונות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-6
איור 6: הגדרת התקן חיבור. שימוש בהתקן החיבור לחיבור גשש המטופל ומכשיר הקיבוע. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-7
איור 7: מיקום התקן הקיבוע. מכשיר הקיבוע מוחזק במקומו עם חומר שרף מרוכב. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-8
איור 8: שימוש במחט הקידוח. (א) מחט הקידוח המתאימה הוחלפה בתוכנה בהתאם לנוהל, ו-(ב) קצה השן הנותר הוקשה לאימות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-9
איור 9: גוש עצם טבעתי. תרשים המציג קוטר ועובי של גוש עצם טבעתי שהוסר. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-10
איור 10: השתלת עצם. השתלת העצם מתבצעת באמצעות בלוק הטבעת. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-11
איור 11: תוצאות לאחר חודש. צילום של החתך בצד החך של המטופל חודש לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-12
איור 12: אימות אתרי מיצוי. בצע אימות דיוק של אתרי מיצוי עצם. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-13
איור 13: מודלים של נתוני CBCT של מטופלים. המודלים מציגים נתוני CBST שהותאמו בזמנים שונים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-14
איור 14: מדידת פרמטרים. (A) עלייה בגובה העצם, (B) עלייה בעצם השפתיים והלשוניות נמדדו בנפרד. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-15
איור 15: פעולות בוהר. ניתוחי בוהר בוצעו באמצעות התוכנה כדי להשיג מודל של (A) כמות העצם שנלקחה מהמטופל ו-(B) כמות העצם שהוחזרה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

השתלת עצם בלוק משמשת בדרך כלל קלינית לשיפור נפח העצם באזורים עם פגמים בעצם. ניתן לסווג גושי עצם מושתלים לשלושה סוגים על סמך מקורם: גושי עצם אלוגניים, קסנוגניים ואוטוגניים. גושי עצם אלוגניים קלים יותר להשגה וזולים יחסית, אך יעילותם בהגדלת עצם אנכית מוגבלת¹². עצם אלוגנית יכולה להניב תוצאות אוסטאוגניות טובות יותר אך היא יקרה יותר וטומנת בחובה סיכונים כגון תגובות דחייה וחששות אתיים. השתלת עצם אוטולוגית כוללת מרווח קצר בין שאיבת עצם להשתלה, מה שמאפשר לרקמת העצם זמן מינימלי מחוץ לגוף¹³. הפעילות הביולוגית והאינדוקטיביות שלו חזקות משמעותית מאלו של תחליפי עצם אחרים, מה שהופך אותו לסטנדרט הנוכחי להגדלת עצם¹⁴.

אתרים נפוצים למיצוי השתלת עצם אוטולוגית כוללים את השחפת המקסילרית, הענף העולה של הלסת התחתונה, באתרו והסנטר. השחפת המקסילרית, המורכבת בעיקר מעצם מבטלת ובעלת נפח עצם מוגבל, אינה מניבה עצם חסומה; לכן, הכנת אבקת עצם אוטוגנית נפוצה¹⁵. הענף העולה של הלסת התחתונה, הנשלט על ידי עצם קליפת המוח, מספק תמיכה טובה אך פוטנציאל אוסטאואינדוקטיבי גרוע¹⁶. הכנת טבעת העצם באתרה עלולה לפגוע בכמות העצם הזמינה לשימור באזור ההשתלה, מה שעלול להשפיע על היציבות הראשונית של השתל¹⁷. לבסוף, טבעת עצם הסנטר, המורכבת משכבה דקה של עצם קליפת המוח ועצם מבטלת, מתאימה לניתוח טבעת עצם. עם זאת, קצירת עצם מאזור זה עלולה לגרום לסיבוכים כגון חוסר תחושה של השפה התחתונה¹⁸.

בהתבסס על ספרות קודמת⁹, החך המקסילרי שופע בעצם, מה שהופך אותו לאתר פוטנציאלי לאחזור עצם בתוך חלל הפה. החך המקסילרי מורכב בעיקר מעצם קליפת המוח, בתוספת עצם מבטלת. הרכב עצם זה מתאים למגוון הליכי הגדלת עצם בחלל הפה¹⁹. מבחינה אמבריולוגית, הלסת העליונה והלסת התחתונה הם הומולוגיים ובעלי שיעור גבוה של כדאיות רקמת עצם²⁰. כל שלושת המטופלים בניסוי זה הראו אוסאואינטגרציה טובה של השתל בסקירה של 6 חודשים לאחר השלמת ההליך באמצעות בלוק עצם טבעתי חיך. גוש העצם ההיקפי מספק נפח עצם טוב סביב צוואר השתל, ומשיג רווח עצם יציב לטווח ארוך. לאחר 6 חודשים לאחר השתלת טבעת עצם החך, גובה הגדלת העצם סביב השתל היה 5.043 ± 0.656 מ"מ, תוספת העצם בצד השפתיים הייתה 3.550 ± 0.552 מ"מ, ותוספת העצם בצד הלשוני הייתה 1.94 ± 0.840 מ"מ. תוצאה זו דומה לספרות קודמת שבה רווח עצם אנכי היה בממוצע כ-4 מ"מ²¹.

מאמר אחד דיווח על אוסטאוטומיה של החך באמצעות חתכים בשולי החך, ודש בעובי מלא הוגבה, הליך שניגש רק לחלק הקדמי של עצם החך. דו"ח המקרה של רודריגז-רסיו ואחרים השתמש בתוכנת מחשב כדי לסייע בניתוח הליכי קצירת עצם החך והשתלת העצם, אך לא השתמש בהדרכה בעזרת מחשב להליך הכירורגי²². למרות שהחך הוא אזור בעל פוטנציאל איכותי לקצירת עצם בחלל הפה, הוא עדיין לא מנוצל באופן שגרתי בהליכי הגדלת עצם בפה. ייתכן שהסיבה לכך היא העובדה שקשה יותר להשיג מיצוי עצם חיך במהלך הליכי הרדמה מקומית דרך הפה. כאשר המטופל נמצא במצב שכיבה, המנתח אינו מסוגל להסתכל ישירות על החיך של המטופל, ושדה הראייה הניתוחי נחסם. החך נמצא בסמיכות לחלל האף של המטופל ולשורשי השיניים הקדמיות והקדם טוחנות, מה שמצריך שימוש בטכנולוגיה בסיוע דיגיטלי כדי להבטיח שהליך האוסטאוטומיה יבוצע בצורה חלקה מבלי לפגוע במבנים אנטומיים חיוניים²³.

מדריכים סטטיים יכולים לספק את הדרישה של אחזור עצם ברמת דיוק גבוהה, אך עיצוב המדריך צריך לספק את עובי השרף וטבעת ההנחיה¹⁰. זה מגדיל עוד יותר את הדרישות לפתיחת הפה של המטופל, ולכן מדריכים סטטיים אינם מספיקים לאוסטאוטומיה של החך. ניווט דינמי נמצא בשימוש בניתוחי השתלת פה מאז 2000²⁴. זוהי דרך ליישר את המידע התלת-ממדי האמיתי בעל פה עם המידע התלת-ממדי האוראלי הדיגיטלי באמצעות מכשיר הרישום ולכייל את ידית השתל ואת עצם הלסת של המטופל באמצעות גשש הידית ומעקב המטופל כדי להשיג את החיבור בין המציאות לווירטואלי ולהנחות את הניתוח. ניווט דינמי יכול להשיג דיוק כירורגי דומה עם מדריכים סטטיים, ואין דרישה מיוחדת לדרגת פתיחת הפה של המטופל מבלי לחסום את שדה הראייה הכירורגי²⁵. בניסוי זה, האוסטאוטומיה של החך בוצעה בהצלחה באמצעות ניווט דינמי ללא סיבוכים כגון נזק למבנים אנטומיים חשובים סמוכים. בוצע אימות דיוק לאחר הניתוח, והשגיאה הזוויתית הממוצעת הייתה 4.277 מעלות ± 3.359 מעלות, ושגיאת הלוקוס הממוצעת הייתה 1.013 ± 0.2468 מ"מ. זה דומה לסקירת תוצאות הספרות של 1.29 ± 0.50 מ"מ בשגיאת לוקוס ו-3.06 ± 1.37 מעלות בשגיאה זוויתית, מה שמצביע על כך שהשימוש בניווט דינמי לאחזור עצם הוא טכניקה בטוחה ויעילה.

אזור האוסטאוטומיה נמצא בחיך, אשר נוטה יותר לגעת בפצע בעת דיבור ואכילה. אנו ממליצים למטופלים ללבוש מגן חיך מסוג סרט לחץ כדי להקל על הגנה קצרת טווח לאחר הניתוח על החתך וכדי להבטיח תפקוד דיבור והאכלה תקין. הרקמות הרכות על פני פצעי השתלת העצם של כל החולים החלימו לחלוטין תוך חודש אחד, והחולים חזרו לתפקודים פיזיולוגיים תקינים. בבדיקה רדיוגרפית, שיעור התאוששות העצם באזור האוסטאוטומיה נראה נע בין 25.23% ל-54.46% לאחר 6 חודשים לאחר הניתוח. זה מצביע על כך שיש התאוששות מסוימת של רקמת העצם לאחר אוסטאוטומיה של החך המקסילרי, עם השפעה מועטה לטווח ארוך על המטופל.

עם זאת, לטכניקה זו עדיין יש כמה מגבלות. שימוש בטכניקה זו לאוסטאוטומיה של החך המקסילרי מאפשר לבצע רק רכישת גוש עצם בצורה מעגלית, ולא ניתן להשיג גוש עצם בצורות מלבניות או אחרות, המהווה מגבלה לתכנון ניתוח ההשתלה. אין כלים כירורגיים מיוחדים לחילוץ עצם החך; לכן, הניתוח נותר קשה לביצוע. עם זאת, גודל המדגם הזמין קטן, ותקופת התצפית קצרה; היישום וההשפעה הרלוונטיים של גושי עצם החך צריכים להיות נתמכים על ידי מקרים נוספים ותקופת תצפית ארוכה יותר.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ברצוננו להודות לחברי המחלקה להשתלות בבית החולים לסטומטולוגיה של מערב סין, אוניברסיטת סצ'ואן, על עזרתם בהצלחת הניתוחים. ברצוננו גם להודות לגב' וונשו דאי על סקירת הדקדוק האנגלי הנכון והבטחת הדקדוק הנכון במאמר זה. המחבר/ים חשפו את קבלת התמיכה הכספית הבאה עבור המחקר, המחבר ו/או הפרסום של מאמר זה: עבודה זו נתמכה על ידי תוכנית המחקר והפיתוח, בית החולים לסטומטולוגיה של מערב סין אוניברסיטת סצ'ואן. [מספר מענק LCYJ2022-YY-4].

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שם	חברה	מספר קטלוג
סט השתלת עצם תלת מימד	Zepf	47.500.31
תוכנת 3-matic	Materialise	13
תוכנת	3Shape 3Shape	1.7.27.6
Bio-Gide	Geistlich
Bio-Oss	Geistlich
Carestream 360 סורק אוראלי	OneX	FN-11
CBCT סורק Morita 3D Accuitom	Morita	1620
Dcarer ניווט דינמי	Dcarer
השתלת שיניים תוכנת מערכת ניווט דינמית	Dcarer	3.0.7.2432
שיניים שיניים	Zepf	17.008.01
סריקת Drufomat	DREVE	DV3300
GraphPad Prism 9	GraphPad	9
תוכנת חיקוי	Materialise	21
PROLENE מונופילמנט תפר פוליפרופילן 5-0	Johnson & Johnson	W8310
Straumann מערכת השתלת שיניים	Straumann	021.3312
ארגז כלים כירורגי Straumann	Straumann	040.165
מערכת אוטומיקס זמנית של חומר כתר וגשר	Coltene	170152-202
רדידים וצלחות ליצירת תרמו	DREVE	20172636510

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Linkow, L., Iyer, S., Piermatti, J. The world's longest functioning implant: A verified case report. J Oral Implantol. 49 (3), 278-278 (2023).
Zhou, T., Mirchandani, B., Li, X. X., Mekcha, P., Buranawat, B. Quantitative parameters of digital occlusal analysis in dental implant supported restorative reconstruction recent 5 years: A systematic review. Acta Odontol Scand. 81 (1), 1-17 (2023).
Schropp, L., Wenzel, A., Kostopoulos, L., Karring, T. Bone healing and soft tissure contour changes following single tooth extraction : A clinical and radiographic 12-monhts prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 23 (4), 313-323 (2003).
Chiapasco, M., Romeo, E., Casentini, P., Rimondini, L. Alveolar distraction osteogenesis vs. Vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: A 1-3-year prospective study on humans. Clin Oral Implants Res. 15 (1), 82-95 (2010).
Danesh-Sani, S. A., Loomer, P. M., Wallace, S. S. A comprehensive clinical review of maxillary sinus floor elevation: Anatomy, techniques, biomaterials and complications seyed amir danesh-sani. Br J Oral Maxillofac Surg. 54 (7), 724-730 (2016).
Noelken, R. -, Al-Nawas, B. Bone regeneration as treatment of peri-implant disease: A narrative review. Clin Implant Dent Relat Res. 25 (4), 696-704 (2023).
Schwartz-Arad, D., Levin, L. Intraoral autogenous block onlay bone grafting for extensive reconstruction of atrophic maxillary alveolar ridges. J Periodontol. 76 (4), 636-641 (2005).
Peleg, M. Lateral alveolar ridge augmentation with allogenic block grafts: Observations from a multicenter prospective clinical trial. J Oral Maxillofac Surg. 63, 8-supp-S 29-29 (2005).
Qinghua, L. I., et al. Ct measurement of palatal as a bone-supply area in oral implanting surgery. Chinese J Med Imag. 21 (9), 697-700 (2013).
Chung, C. H., Font, B. Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 126 (5), 569-575 (2004).
Shuang, F., et al. Accuracy and patient-centered results of static and dynamic computer-assisted implant surgery in edentulous jaws: A retrospective cohort study. Clinical oral investigations. (9), 27(2023).
Jinno, Y., et al. Vertical bone augmentation using ring technique with three different materials in the sheep mandible bone. Int J Oral Maxillofac Implants. 33 (5), 1057-1063 (2018).
Ragab Mahmoud, A. E., Mohammad Yassin, S., Ali Hassan, S., Sayed Abdelmoneim, H. Vertical alveolar bone augmentation of atrophied posterior mandibular regions with simultaneous dental implant placement using allogeneic bone rings vs autogenous bone rings: A randomized controlled clinical trial. Quintessence Int. 55 (3), 232-243 (2024).
Zou, W., et al. A comparative study of autogenous, allograft and artificial bone substitutes on bone regeneration and immunotoxicity in rat femur defect model. Regen Biomater. 8 (1), rbaa040 (2021).
Zufia, J., Abella Sans, F. Applications of maxillary tuberosity block autograft. J Esthet Restor Dent. 34 (7), 1015-1028 (2022).
Zhuang, X. D., Chen, W. X., Mao, C. Q., Xu, Q. J., Chen, W. H. Morphological classification of mandible posterior region based on cone beam ct images. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 53 (7), 443-447 (2018).
Yuan, S., et al. Comparison of in-situ bone ring technique and tent-pole technique for horizontally deficient alveolar ridge in the anterior maxilla. Clin Implant Dent Relat Res. 22 (2), 167-176 (2020).
Starch-Jensen, T., Deluiz, D., Deb, S., Bruun, N. H., Tinoco, E. M. B. Harvesting of autogenous bone graft from the ascending mandibular ramus compared with the chin region: A systematic review and meta-analysis focusing on complications and donor site morbidity. J Oral Maxillofac Res. 11 (3), 1(2020).
Schwartz-Arad, D., Levin, L. Multitier technique for bone augmentation using intraoral autogenous bone blocks. Implant Dentistry. 16 (1), 5-12 (2007).
Berkovitz, B. K. B., Holland, G. R., Moxham, B. J. Oral anatomy, histology and embryology. , Mosby, UK. (2002).
Sáez-Alcaide, L. M., et al. Effectiveness of the bone ring technique and simultaneous implant placement for vertical ridge augmentation: A systematic review. Int J Implant Dent. 6 (1), 82(2020).
Rodriguez-Recio, O., Rodriguez-Recio, C., Gallego, L., Junquera, L. Computed tomography and computer-aided design for locating available palatal bone for grafting: two case reports. Int J Oral Maxillofac Implants. 25 (1), 197-200 (2010).
Block, M. S., Emery, R. W., Cullum, D. R., Sheikh, A. Implant placement is more accurate using dynamic navigation. J Oral Maxillofac Surg. 75 (7), 1377-1386 (2020).
D'haese, J., Ackhurst, J., Wismeijer, D., De Bruyn, H., Tahmaseb, A. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol. 73 (1), 121-133 (2016).
Kaewsiri, D., Panmekiate, S., Subbalekha, K., Mattheos, N., Pimkhaokham, A. The accuracy of static vs dynamic computer-assisted implant surgery in single tooth space: A randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res. 30 (6), 505-514 (2019).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מחקר פיילוט המראה יישום של קצירת עצם חיך בהנחיית ניווט דינמית בהשתלות פה

במאמר זה

סיכום

תקציר

מבוא

פרוטוקול

תוצאות

דיון

גילויים

תודות

חומרים

מקורות

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

מאמרים קשורים