הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

אנדוסקופית שלישית ונטריקולוסטומיה וביופסיה של בלוטת האצטרובל מנקודת כניסה אחת

2.3K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/66837

⸱

28 ביוני 2024

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul University Faculty of Medicine

במאמר זה

סיכום

גידולים בלוטת האצטרובל גורמים לעיתים קרובות להידרוצפלוס חסימתי ודורשים אבחון היסטופתולוגי כדי להחליט על משטר הטיפול. הם עשויים להיות מטופלים על ידי כריתה כירורגית או כימותרפיה על פי האבחנה הפתולוגית. כטיפול ראשוני זעיר פולשני, גישה אנדוסקופית מנקודת קוצ'ר מאפשרת גם חדר שלישי וגם ביופסיה.

תקציר

גידולים בלוטת האצטרובל יש השפעה משמעותית על ילדים למרות שהם נדירים יחסית. הם מהווים כ-3-11% מכלל גידולי המוח בילדות, שיעור גבוה משמעותית מה-<1% שנצפו בגידולי מוח במבוגרים. ניתן לחלק גידולים אלה לשלוש קטגוריות עיקריות: גידולי תאי נבט, גידולי אצטרובל פרנכימליים, וגידולים הנובעים ממבנים אנטומיים קשורים. קבלת אבחנה מדויקת וזעיר פולשנית של רקמות היא קריטית לבחירת משטר הטיפול המתאים ביותר לחולים עם גידולים בבלוטת האצטרובל. זאת בשל אפשרויות הטיפול המגוונות הקיימות והסיכונים הפוטנציאליים הכרוכים בכריתה מלאה. במקרים בהם חולים נוכחים עם הידרוצפלוס חסימתי חריף הנגרם על ידי גידול בלוטת האצטרובל, טיפול מיידי של הידרוצפלוס הוא הכרחי. הדחיפות נובעת מהסיבוכים האפשריים של הידרוצפלוס, כולל לחץ תוך גולגולתי מוגבר וליקויים נוירולוגיים. כדי להתמודד עם אתגרים אלה, גישה אנדוסקופית זעיר פולשנית מספקת הזדמנות יקרת ערך. טכניקה זו מאפשרת לרופאים להקל מיד על הידרוצפלוס ולקבל אבחנה היסטולוגית בו זמנית. יתרון כפול זה מאפשר הבנה מקיפה יותר של הגידול ומסייע בקביעת אסטרטגיית הטיפול היעילה ביותר עבור המטופל.

מבוא

בלוטת האצטרובל היא בלוטה נוירואנדוקרינית הממוקמת באפיתלמוס האחראית על ויסות מקצבים ביולוגיים בחולייתנים. גבולותיו האנטומיים כוללים את המשטח האחורי של דופן החדר השלישי, המהווה את בסיס הבלוטה, את ספלניום כפיס המוח העליון ואת התלמוס המקיף את שני הצדדים. יש לו צורת אצטרובל והוא משתרע אחורית ונחותה, בבור המרובע 1,2.

גידולי בלוטת האצטרובל הם גידולים נדירים יחסית והם בעיקר ממאירויות בילדות, ומהווים 3-11% מכלל גידולי המוח בילדות בהשוואה ל -<1% מגידולי המוח הבוגרים 1,3,4. גיל, מין ומוצא אתני יכולים לשנות את השכיחות היחסית של גידולי אצטרובל5. גידולי בלוטת האצטרובל מסווגים לשלושה סוגים: גידולי תאי נבט, גידולים פרנכימליים של בלוטת האצטרובל וגידולים הנובעים מאזורים אנטומיים שכנים. גרמינומות הן גידולי בלוטת האצטרובל השכיחים ביותר, המהוות עד 50% מגידולי בלוטת האצטרובל באירופה 1,3.

גידולים של בלוטת האצטרובל הם מגוונים פתולוגית וניהול אופטימלי שלהם נשאר שנוי במחלוקת6. ההתקדמות בנוירואנדוסקופיה תרמה באופן משמעותי לטיפול בגידולים באזור בלוטת האצטרובל. טכניקות נוירואנדוסקופיות הן זעיר פולשניות, יעילות ובטוחות בטיפול בגידולים אלה. בטכניקה זו ניתן לטפל בהידרוצפלוס ולקבל ביופסיה בו זמנית7. ברוב המקרים, ביופסיה אנדוסקופית של החדר השלישי (ETV) וביופסיה של הגידול היא ההליך הכירורגי המועדף על גידולים באזור בלוטת האצטרובל בשל יעילות ההקרנות והכימותרפיה ברוב תת-הסוגים ההיסטופתולוגיים. תוארו טכניקות שונות לביצוע ETV וביופסיה בו זמנית, ואין כיום טכניקה סטנדרטית לביצוע הליך זה8.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

ועדת הביקורת המוסדית של הפקולטה לרפואה באיסטנבול אישרה את פרוטוקול המחקר. לפני תחילת המחקר, המטופל התבקש לחתום על טופס הסכמה מדעת המתאר את מטרת השימוש ופרסום הנתונים שלו.

1. הליכים טרום ניתוחיים

  1. לבצע את הניתוחים בהרדמה כללית. הכנת ציוד אנדוסקופי ואופטי בחדר הניתוח.
  2. בדוק את המכשירים לפני תחילת ההליך (איור 1 וטבלה 1).

2. טכניקה כירורגית (איור 2)

  1. הניחו את המטופל במצב שכיבה בהרדמה כללית. תמכו בראש המטופל עם תמיכת ראש רכה וכופפו אותו בזווית של 10°.
  2. למשש את התפר העטרה. נקודת קוצ'ר היא רק קדמית לתפר העטרה וכ-2.5 ס"מ מימין לקו האמצע.
  3. התחל את הפעולה על ידי ביצוע אסטפסיס שגרתי וכללי חיטוי.
    1. בצע חתך עקמומי 5 ס"מ באזור הקדמי הימני, כולל נקודת קוצ'ר, באמצעות להב #20.
    2. להבטיח hemostasis עם cautery דו קוטבי לנתח את העור ואת הרקמה תת עורית.
    3. יש להניח את מסיר העור האוטומטי.
    4. לגרד את periosteum באמצעות מעלית periosteal Adson.
    5. קדח חור בור באזור הקדמי באמצעות מקדח ומנקב במהירות גבוהה.
    6. פתח את הדורה בצורת צלב עם להב #11 וקריש את הפייה הבסיסית עם צריבה דו קוטבית.
    7. הכנס את נדן האנדוסקופ לתוך פרנכימה במוח בניצב לחור הבור והסר את האובטורטור תוך החזקת נדן האנדוסקופ. לאחר הכניסה לחדר הצידי, נוזל המוח השדרה נראה לצאת ממעטפת האנדוסקופ.
      הערה: בדיקת סמני גידול כגון חלבון עוברי אלפא ו- B-Hcg בדגימת נוזל המוח והשדרה (CSF) מגדילה את דיוק הבדיקה ההיסטולוגית.
    8. הכנס אנדוסקופ ברוחב 6.1 מ"מ לנדן האנדוסקופ. לדמיין את חלל החדר לרוחב.
      1. זהה את ורידים מחיצה ו thalamostriate בחדר לרוחב.
      2. זהה את מקלעת הכורואידים. עקבו אחר מקלעת הכורואיד קדמית עד לחדר השלישי העובר דרך Foramen of Monro (FOM).
    9. להעביר את החדר דרך FOM כדי לגשת לחדר השלישי.
    10. מצא את הרצפה של החדר השלישי, שהוא בדרך כלל דק עקב הידרוצפלוס.
      1. זהה את הגופים הממילריים ואת ההפסקה infundibular בחדר השלישי.
      2. ודא כי החור בבסיס החדר השלישי ממוקם בנקודה השקופה ביותר בין הפסקה infundibular לבין גופים mammillary.
    11. אתר את העורק הבזילרי ונקב את החלק הקדמי למתחם העורקי כדי למנוע נזק ודימום במהלך הניתוח.
    12. השתמש בקצה של צנתר פוגרטי 4F כדי לנקב את בסיס החדר השלישי. לאחר מכן, לנפח ולנפח שוב ושוב את הבלון של הצנתר כדי להרחיב את הפתח. ראה את זרימת הסילון של נוזל המוח השדרה כאשר בלון הצנתר מנופח.
    13. אם הדימום מתרחש במהלך הניתוח, יש להשקות בכמויות גדולות של נוזל חם עד שכל הדימום ייפסק באופן נראה לעין וה-CSF יתנקה.
      הערה: ישנן דעות שונות בספרות לגבי הנוזלים המשמשים לטיפול בדימום. עם זאת, אנו משתמשים בתמיסת לקטט של רינגר בטמפרטורת גוף רגילה במרפאה שלנו.
    14. העבר את האנדוסקופ לאזור האחורי של החדר השלישי שבו נמצא הגידול בבלוטת האצטרובל.
      הערה: נקודת הכניסה והזווית של האנדוסקופ ממלאות תפקיד מרכזי בגישה לשני מבנים אלה, הממוקמים במקומות שונים. זה חיוני כדי למנוע נזק פורניקס ומבנים כלי דם קריטיים.
    15. זהה את האינטרמדיה של המסה ובצע דיסקציה כדי לאפשר הדמיה טובה יותר של החדר השלישי האחורי.
    16. לזהות את הגידול ולבחון את דפוס הצמיחה. בזהירות לקריש את פני השטח של הגידול באמצעות צריבה דו קוטבית.
    17. לאחר קרישה מלאה של פני השטח של הגידול, יש לבצע ביופסיה באמצעות מלקחיים בביופסיה. שלח את הביופסיה ליחידה הפתולוגית לניתוח קפוא ונתח את הגידול בהתאם לאבחנה ההיסטופתולוגית.
    18. לשלוט דימום מקומי עם השקיה צריבה דו קוטבית.
    19. הסר את המערכת האנדוסקופית.
    20. סגור את הפצע עם תפרים ללא ניקוז.

3. הליכים לאחר הניתוח

  1. השהות בבית החולים מינימלית. לגייס את המטופל ביום השני שלאחר הניתוח.
  2. בצע CT גולגולתי ללא ניגודיות ו- MRI זרימת CSF כדי להעריך את הפטנט של החדר השלישי ולא לכלול נוכחות של דימום.
  3. שחררו חולים למחרת אם אין תלונות.
  4. בקש מהמטופלים לעקוב אחר תוצאות הפתולוגיה ולהגיע למרפאת החוץ ביום העשירי ובסוף החודש הראשון.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

הדמיית תהודה מגנטית טרום ניתוחית (MRI) גילתה גידול בבלוטת האצטרובל והידרוצפלוס תלת-חדרי. לפני הניתוח וידאנו שסט האנדוסקופ שלנו, צנתר בלון פוגרטי 4F (ראה איור 1) וכל החומרים הדרושים (ראה טבלה 1) נבדקו. גודלו של גידול בלוטת האצטרובל נמדד בתחילה ב 30 מ"מ x 15 מ"מ x 20 מ"מ. עם זאת, בסריקות MRI לאחר הניתוח, נצפה כי הגידול גדל בגודל ל 35 מ"מ x 52 מ"מ x 45 מ"מ, דבר המצביע על אופי פרוגרסיבי של הגידול. למרבה המזל, לאחר שעבר כימותרפיה, הייתה תגובה חיובית לטיפול. גודל ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

תיאור ה-ETV והביופסיה לגידולי בלוטת האצטרובל תוארו לראשונה בשנות השבעים. מבחינה היסטורית, הפחד מדימום בלתי נשלט תמיד היה קיים. עם זאת, בשל ההתקדמות בטכניקות ניתוח אנדוסקופיות, שליטה בדימום אינה סיבוך גדול עבור מנתחים מנוסים כיום 9,10. על פי מספר מקרים בספרות, ניהול אנדוסקופי נמצא יעיל כצעד ראשוני לגידולים באזור בלוטת האצטרובל המציגים הידרוצפלוס. המטרות העיקריות של ניהול אנדוסקופי הן ניקוז CSF ואבחון רקמות לטיפול נוסף8.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים.

תודות

מחקר זה לא קיבל כל מימון.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מעלית Adson periostealRuggles-RedmondRO263חצי חדה, 5 מ"מ, מעוקלת 6-3/8, אורך 164 מ"מ
מחזירי עור אוטומטיים Integra3,72,245Heiss מפסק עור אוטומטי אורך - כולל (מ"מ): 102
אורך 1 - קצה/לסת (מ"מ): 8
קטטר בלון אדוארדס פוגארטי120804FPאורך (ס"מ): 80, גודל קטטר (F): 4,  קוטר בלון מנופח (מ"מ): 9
מלקחיים ביופסיהKarl Storz LOTTA CLICKLINE מלקחיים אחיזה28164 LEסיבוב, פירוק, לסתות פעולה אחת, קוטר 2.7 מ"מ, אורך עבודה 30 ס"מ
אלקטרודת קרישה דו קוטביתקארל סטורץ, LOTTA28161 SFקוטר 1.3 מ"מ, אורך עבודה 30 ס"מ
BistureBeybi24,02,502Beybi Bisture Tip. מס': 20 ומס': 11
מקדחה מהירהמדטרוניק מידאס רקס MR8MR8 ומסחר; קצה מחורר חשמלי פלוס EM850בשימוש
אובטורטורקארל סטורץ, LOTTA28164 LLOשימוש עם נדן הפעלה לניקוב חדר
נדן הפעלהקארל סטורץLOTTA 28164 LSBבוגר, מסתובב, קוטר חיצוני 6.8 מ"מ, אורך עבודה 13 ס"מ
VentriculoscopeKarl Storz LOTTA Ventriculoscope, עם HOPKINS28164 LABטלסקופ זווית רחבה 30°, עינית זוויתית, קוטר חיצוני 6.1 מ"מ, אורך 18 ס"מ, קוטר תעלת עבודה 2.9 מ"מ, קוטר תעלת השקיה/יניקה 1.6 מ"מ
, , ,

מקורות

  1. Favero, G., Bonomini, F., Rezzani, R. Pineal gland tumors: A review. Cancers (Basel). 13 (7), 1547(2021).
  2. Nagasawa, D. T., et al. Pineal germ cell tumors: Two cases with review of histopathologies and biomarkers). J Clin Neurosci. 38, 23-31 (2017).
  3. Tamrazi, B., Nelson, M., Blüml, S. Pineal region masses in pediatric patients. Neuroimaging Clin N Am. 27 (1), 85-97 (2017).
  4. Carr, C., O'Neill, B. E., Hochhalter, C. B., Strong, M. J., Ware, M. L. Biomarkers of pineal region tumors: A review. Ochsner J. 19 (1), 26-31 (2019).
  5. Iorio-Morin, C., et al. Histology-stratified tumor control and patient survival after stereotactic radiosurgery for pineal region tumors: A report from the international gamma knife research foundation. World Neurosurg. 107, 974-982 (2017).
  6. Liu, W., et al. Simultaneous single-trajectory endoscopic biopsy and third ventriculostomy in pediatric pineal region tumors. Acta Neurol Belg. 121 (6), 1535-1542 (2021).
  7. Attri, G., et al. Endoscopic third ventriculostomy and simultaneous tumor biopsy in pineal region tumors using the "single burr hole" technique: An analysis of 34 cases. Asian J Neurosurg. 15 (4), 976-982 (2020).
  8. Abbassy, M., Aref, K., Farhoud, A., Hekal, A. Outcome of single-trajectory rigid endoscopic third ventriculostomy and biopsy in the management algorithm of pineal region tumors: A case series and review of the literature. Childs Nerv Syst. 34 (7), 1335-1344 (2018).
  9. Fukushima, T. Endoscopic biopsy of intraventricular tumors with the use of a ventriculofiberscope. Neurosurgery. 2 (2), 110-113 (1978).
  10. Kawsar, K. A., Haque, M. R., Chowdhury, F. H. Avoidance and management of perioperative complications of endoscopic third ventriculostomy: The Dhaka experience. J Neurosurg. 123 (6), 1414-1419 (2015).
  11. Yang, M., et al. Endoscopic third ventriculostomy and biopsy of a tectal lesion using flexible neuroendoscopy and urological cup forceps: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 5 (16), CASE22517 (2023).
  12. Revuelta Barbero, J. M., et al. Combined microsurgical-endoscopic paramedian supracerebellar-infratentorial approach for resection of a pineal low-grade glioma. Neurosurg Focus Video. 5 (1), 9(2021).
  13. Al-Saiari, S., et al. Simultaneous biportal endoscopic management of pineal region tumors in patients with obstructive hydrocephalus: Technical notes. Chin Neurosurg J. 9 (1), 1(2023).
  14. Birski, M., et al. Endoscopic versus stereotactic biopsies of intracranial lesions involving the ventricles. Neurosurg Rev. 44 (3), 1721-1727 (2021).
  15. Gurusamy, S. M., Yaakub, A., Wan Hitam, W. H., Ahmad Maulana, S. A., Wan Ibrahim, W. Z. Pineal gland tumour with drop metastases: A case report. Cureus. 14 (10), e29855(2022).
  16. Panyaping, T., Tritanon, O., Wisetsathon, P., Chansakul, T., Pongpitcha, P. Accuracy of apparent diffusion coefficient values for distinguishing between pineal germ cell tumour and pineoblastoma. Clin Radiol. 78 (7), e494-e501 (2023).
  17. Leone, A., et al. single burr hole endoscopic third ventriculostomy and tumor biopsy for pineal lesions: Feasibility, safety, and benefits. World Neurosurg. 173, 5-11 (2023).
  18. Morgenstern, P. F., et al. Pineal region tumors: An optimal approach for simultaneous endoscopic third ventriculostomy and biopsy. Neurosurg Focus. 30 (4), 3(2011).
  19. Zhang, Z., et al. Management of hydrocephalus secondary to pineal region tumors. Clin Neurol Neurosurg. 115 (9), 1809-1813 (2013).
  20. Xin, C., et al. Endoscopic-assisted surgery versus microsurgery for pineal region tumors: A single-center retrospective study. Neurosurg Rev. 44 (2), 1017-1022 (2021).
  21. Choque-Velasquez, J., Resendiz-Nieves, J., Colasanti, R., Hernesniemi, J. Management of obstructive hydrocephalus associated with pineal region cysts and tumors and its implication in long-term outcome. World Neurosurg. 149, e913-e923 (2021).
  22. Chibbaro, S., et al. Neuroendoscopic management of posterior third ventricle and pineal region tumors: Technique, limitation, and possible complication avoidance. Neurosurg Rev. 35 (3), discussion 338-340 331-338 (2012).
  23. Ahmed, A. I., Zaben, M. J., Mathad, N. V., Sparrow, O. C. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy for the management of pineal region tumors. World Neurosurg. 83 (4), 543-547 (2015).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

הידרוצפלוס חסימתיגידול בבלוטת האצטרובלאנדוסקופיה תו-חדריתנוירוכירורגיה זעיר-פולשניתגישה לחדר השלישיקואגולציה ביפולריתמלקחי ביופסיהזרימת נוזלe בצלילים (CSF)
אנדוסקופית שלישית ונטריקולוסטומיה וביופסיה של בלוטת האצטרובל מנקודת כניסה אחת
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.