מאמר שיטה

ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי בשילוב הדמיה מולטימודאלית לקריוביופסיות ריאה ממוקדות

DOI:

10.3791/66868

⸱

19 ביולי 2024

 , 
1Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מאמר זה נועד לתאר גישה מדורגת לביצוע ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי בשילוב עם פלואורוסקופיה, אולטרסאונד אנדוברונכיאלי רדיאלי וטומוגרפיה ממוחשבת של קרן חרוט כדי להשיג קריאוביופסיות ריאה טרנסברונכיאליות ממוקדות.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי (RAB) מאפשרת ביופסיה ברונכוסקופית ממוקדת בריאה. ברונכוסקופ בסיוע רובוטי מנווט בדרכי הנשימה תחת ראייה ישירה לאחר קביעת מסלול לנגע מטרה המבוסס על מיפוי המבוצע על שחזור ריאה ודרכי נשימה תלת מימדי (3D) המתקבל מחזה טומוגרפיה ממוחשבת פרוסה דקה לפני ההליך. ל-RAB יכולת תמרון לדרכי נשימה דיסטליות ברחבי הריאה, ביטוי מדויק של קצה הצנתר ויציבות עם הזרוע הרובוטית. ניתן להשתמש בכלי הדמיה נלווים כגון פלואורוסקופיה, אולטרסאונד אנדוברונכיאלי רדיאלי (r-EBUS) וטומוגרפיה ממוחשבת של קרן חרוט (CBCT) עם RAB. מחקרים שהשתמשו בברונכוסקופיה בסיוע רובוטי עם חישת צורה (ssRAB) הראו תוצאות אבחון חיוביות ופרופילי בטיחות בתהליכים ממאירים ולא ממאירים לביופסיה של נגעים ריאתיים היקפיים (PPL). cryoprobe 1.1 מ"מ בשילוב עם ssRAB הוכח כבטוח ויעיל לאבחון PPL בהשוואה לברונכוסקופיה מסורתית עם ביופסיית מלקחיים. טכניקה זו יכולה לשמש גם לדגימת ריאות ממוקדת בתהליכים שפירים. מטרת מאמר זה היא לתאר גישה מדורגת לביצוע RAB בשילוב עם פלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CBCT להשגת קריוביופסיס ריאתי טרנסברונכיאלי ממוקד (TBLC).

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ברונכוסקופיה גמישה עם ביופסיית ריאות טרנס-סימפונות (TBBX) היא שיטת אבחון המשמשת להערכת הדמיית חזה לא תקינה, כולל מסות, גושים, חדירות ללא פתרון או מחלות ריאה פרנכימליות1. מחלות ריאה פרנכימליות מפושטות (DPLD) יכולות לעיתים קרובות להיות מאופיינות בפיברוזיס ו / או דלקת. בעוד שחלק מהחולים יכולים להיות מאובחנים באופן לא פולשני עם היסטוריה יסודית, בדיקה גופנית, סרולוגיות רלוונטיות, ממצאי טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT) ודיון רב-תחומי (MDD), חולים רבים זקוקים להליך פולשני כדי לבסס אבחנה2. ביופסיות ריאה טרנס-סימפונות קונבנציונליות עם מלקחיים מוגבלות בשל גודל ביופסיה קטן וממצאים לריסוק; כתוצאה מכך, ביופסיית ריאות כירורגית נחשבת לתקן הזהב, למרות שיש לה תחלואה משמעותיתותמותה 3,4.

קריוביופסיית ריאות טרנס-סימפונות (TBLC) היא טכניקה שניתן להשתמש בה לאבחון מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD) או מחלת ריאות פרנכימלית מפושטת (DPLD) ועשויה לשמש חלופה לביופסיה ריאתית כירורגית (SLB)5. על פי הנחיות החברה האירופית לנשימה, TBLC מומלץ כתחליף ל-SLB בחולים זכאים6. באופן דומה, הנחיות האגודה האמריקאית לבית החזה מציעות המלצה מותנית ל-TBLC כחלופה ל-SLB במרכזים רפואיים עם המומחיות הנדרשת בביצוע ופירוש תוצאות TBLC7. TBLC סיפק באופן היסטורי דיוק טוב באבחון בהשוואה ל- SLB, אך מוגבל על ידי סיבוכים, כולל דימום ודלקת ריאות8. מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה הראתה תשואה אבחנתית כוללת של 77% שהשתפרה ל-80.7% עם MDD, ודיווחה על שיעור דלקת ריאות של 9.2% ושיעור דימום של 9.9%9. TBLC משמש גם בהערכה של PPLs10.

פיתוח ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי (RAB) מאפשר דגימה ממוקדת בריאה על ידי ניווט בדרכי הנשימה תחת ראייה ישירה עם יכולת תמרון קלה של הצנתר, ביטוי מדויק של קצה הצנתר, יציבות ויכולת לשמור על טריז ברונכוסקופי בדרכי הנשימה הדיסטליות באמצעות הצנתר באמצעות זרוע רובוטית. המערכת האנדולומינלית Ion משתמשת בטכנולוגיית חישת צורה לניווט כדי לגשת לאזורים ממוקדים ספציפיים בריאה. מחקרים שהשתמשו בברונכוסקופיה בסיוע רובוטי עם חישת צורה (ssRAB) הראו תוצאות אבחון חיוביות ופרופיל בטיחות, בעיקר עבור PPL החשודים בממאירות 11,12,13,14. קריופרוב בקוטר 1.1 מ"מ עבור TBLC בשילוב עם ssRAB הוכח כבטוח ויעיל לאבחון גושים ריאתיים בהשוואה לביופסיה טרנס-סימפונית עם מלקחיים15. טכניקה זו יכולה לשמש להשגת ביופסיות ריאה ממוקדות גדולות יותר מביופסיות טרנס-סימפונות קונבנציונליות באמצעות מלקחיים חופשיים יחסית מממצאי ריסוק.

אולטרסאונד אנדוברונכיאלי רדיאלי (r-EBUS) וטומוגרפיה ממוחשבת של קרן חרוט משמשים בשילוב עם מערכות ניווט קונבנציונליות ברונכוסקופיות, אלקטרומגנטיות או רובוטיות לאישור בזמן אמת לפני דגימת PPLs 16,17,18,19,20,21,22. R-EBUS שימש גם במהלך TBLC עבור DPLD כדי להגביר את הביטחון הפתולוגי של דגימות ריאה, להפחית דימום, ויש להם זמן הליך קצר יותר23. התוספת של CBCT שיפרה את פרופיל הבטיחות של TBLC עבור DPLD על ידי אישור שקצה הבדיקה נמצא באזור בטוח לביופסיה, ומאפשר מדידה אובייקטיבית של המרחק מהצדר עם היכולת לדמיין ולהימנע מכלי דם 24,25,26.

פרוטוקול זה יתאר הליך להשגת TBLC ממוקד בסביבה של מחלת ריאות פרנכימלית עבור חולים המסוגלים לסבול ולהפיק תועלת מההליך באמצעות המערכת האנדולומינלית של יונים בשילוב עם פלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CBCT במסגרת קלינית בהרדמה כללית. גישה רב-מודאלית זו מאפשרת דגימה מדויקת של תחומי עניין ממוקדים.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול המתואר במאמר זה מתאר פרקטיקה קלינית סטנדרטית. מועצת הביקורת המוסדית של המרכז הרפואי סאות'ווסטרן של אוניברסיטת טקסס אישרה את איסוף הנתונים הפרוספקטיבי של חולים שעברו ברונכוסקופיה סטנדרטית עם ssRAB (STU-2021-0346), והסכמה אישית מוותרת להכללה במסד הנתונים שלנו. הסכמה להליך שגרתי מתקבלת מהמטופל לפני ההליך. חולים שיש להם DPLD רדיוגרפי והם מועמדים מקובלים לביופסיה ברונכוסקופית מופנים להליך זה 5,27. מטופלים מעל גיל 18 נחשבים כמסוגלים לעבור את ההליך על ידי הרופאים המפנים והמבצעים. קריטריוני ההדרה כוללים הפרעות דימום (INR >1.3 מוגבר, טרומבוציטופניה <100,000/μL), היפוקסיה עם אוקסימטריה של הדופק <90% על תוספת חמצן של 2 ליטר/דקה, יתר לחץ דם ריאתי (לחץ דם מערכתי מערכתי שנמדד באמצעות אקו לב >50 מ"מ כספית), או מחלת לב קשה. פרטי הציוד ששימש במחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. תכנון טרום פרוצדורלי

  1. העלה את חזה ה-CT הפרוסה הדקה של המטופל לתוכנת התכנון. התוכנה תיצור באופן אוטומטי שחזור תלת מימדי של דרכי הנשימה והריאות.
  2. בחר מטרות בריאות לדגימה מוצעת במרחק של כ -10 מ"מ מהגבול הפלאורלי. הערה: זה עשוי להיות אזור של זכוכית טחונה, חדירה, נודולריות או פיברוזיס לאחר דיון עם הרופא המפנה, הרדיולוג או שיקול הדעת הקליני. ספרות קודמת שדווחה עבור נגעים ריאתיים היקפיים מראה תפוקה אבחנתית מוגברת אם אזור היעד הוא >2 ס"מ28.
  3. תכנן מסלול לכל אתר יעד.
    הערה: במקרה שהמסלול אינו אפשרי במהלך ההליך, שקול לתכנן מסלול משני.
  4. סקור את התוכנית בכל שלוש תצוגות ה- CT (צירית, קורונלית וסגיטלית) וברונכוסקופיה וירטואלית (איור 1).
  5. יצא את התוכנית למסוף הבקר.

2. הכנת המטופל

  1. לגרום ולתחזק את המטופל תחת הרדמה כללית עם גודל מינימלי 8.0 צינור endotracheal לומן יחיד. השתמש בחסימה עצבית-שרירית ובהרדמה תוך ורידית מוחלטת עם פרוטוקולי הנשמה כדי להפחית את התפתחות אטלקטזיס29.
    הערה: ניטור שיתוק מתבצע באמצעות בדיקת רכבת של ארבע עם מגרה עצבי היקפי29.
  2. תחוב את זרועות המטופל כדי לאפשר סיבוב מלא של זרוע C במהלך סיבוב CBCT.
  3. מקם את המטופל ואת זרוע C כך שהאזור הממוקד עבור TBLC יהיה איזומרקטי על פלואורוסקופיה.

3. ברונכוסקופיה קונבנציונלית

  1. הכנס את הברונכוסקופ האבחנתי או הטיפולי באמצעות מתאם ברונכוסקופ לצינור האנדוטרכאלי.
  2. בצע בדיקת דרכי נשימה ומזער את היניקה כדי להפחית את התפתחות atelectasis30.
  3. הסר את הברונכוסקופ.

4. ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי

  1. עגינה
    1. העבר את הברונכוסקופ הרובוטי למצב סמוך למטופל.
    2. עגנו את הזרוע הרובוטית באמצעות מתאם ברונכוסקופ מגנטי. הכנס את הצנתר ואת בדיקת הראייה לתוך הצינור האנדוטרכאלי.
  2. הרשמה
    1. מקמו את הצנתר כך שהראייה הישירה תתאים לתמונת הברונכוסקופ הווירטואלית בקרינה.
    2. תמרן את הצנתר הרובוטי באמצעות גלגל גלילה וכדור מסלול בקונסולת הבקר לשני נתיבי האוויר הראשיים, ולאחר מכן לנתיבי האוויר העליונים והתחתונים הדו-צדדיים כדי לאסוף נתונים מדרכי הנשימה.
    3. השווה תמונות ברונכוסקופ וירטואליות לעומת תמונות ברונכוסקופ בפועל לאחר השלמת ההרשמה. אם מתגלה אי התאמה או סטייה משמעותית, בצע רישום מחדש; אחרת, קבל את הרישום.
  3. ניווט
    1. תמרנו את הצנתר באמצעות גלגל הגלילה וכדור העקיבה בקונסולת הבקר דרך דרכי הנשימה אל נגע המטרה בעקבות המסלול המתוכנן.
    2. השתמש בתכונה "נתיב תצוגה מקדימה" כדי לעקוב אחר תמונות של דרכי הנשימה אם ניכרת סטייה (אי התאמה בין נתיבי האוויר הווירטואליים והממשיים).
  4. השתמש בפלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CBCT כדי לאשר מיקום.
    1. הסר את בדיקת הראייה כאשר הצנתר נמצא בטווח של 5-10 מ"מ מנגע המטרה.
    2. קדם את הגשושית r-EBUS עם סיבוב בדיקה תחת פלואורוסקופיה. התקדמו לגבול הפלאורלי (איור 2A).
    3. יש להחזיר את בדיקת r-EBUS תחת פלואורוסקופיה כ-10 מ"מ מהגבול הפלאורלי לאתר היעד הצפוי של הביופסיה. השתמש בבדיקת r-EBUS כדי לדמיין את אזור המטרה ולהעריך את הפרנכימה שמסביב וכל כלי דם באזור הביופסיה הפוטנציאלית. הסר את בדיקת r-EBUS.
    4. הכנס את ה-1.1 מ"מ למגע דרך הצנתר והרחב תחת פלואורוסקופיה לאזור היעד שנקבע מראש לביופסיה (איור 2B).
    5. בצע סיבוב CT של קרן חרוט לפי פרוטוקול ספציפי למערכת. ניתן להמשיך או להחזיק את האוורור לפי העדפת הספק באמצעות עצירת נשימה סופית עם שסתום הגבלת הלחץ המתכוונן של מכונת ההנשמה כך שיתאים ללחץ הסיום החיובי (PEEP) או לתמרון קיבולת חיונית.
      הערה: ספין CBCT יכול להתבצע עם הרחבה של בדיקת r-EBUS ללא סיבוב או cryoprobe 1.1 מ"מ באתר הביופסיה הצפוי.
    6. פענחו והשוו את ההדמיה התוך-פרוצדורתית לחזה ה-CT שלפני ההליך ותכננו לוודא שהקטטר נמצא במטרה. אם פלואורוסקופיה מוגברת זמינה ב-CBCT, פלחו את היעד להדמיה עם פלואורוסקופיה דו-ממדית במהלך הביופסיה (איור 3).
    7. כוונן את הצנתר בהתבסס על פלואורוסקופיה, CBCT ו- r-EBUS כדי להבטיח שהדגימה תתבצע במיקום המתאים.
    8. יש לחזור על CBCT לאחר התאמת הצנתר במידת הצורך.
  5. דגימת רקמות
    1. ודא שהקריופרוב במגע 1.1 מ"מ נמצא במצב הביופסיה המתאים.
    2. לחץ על הדוושה כדי להפעיל את מחזור ההקפאה מ- 4 שניות ל- 6 שניות, ולאחר מכן משוך את הגשושית בתנועה אחת תוך המשך לחיצה על הדוושה.
    3. שחררו את הדוושה תוך כדי הנחת קצה הבדיקה עם ביופסיית רקמה בנתרן כלורי 0.9% או קיבוע לשחרור הביופסיה מהקצה.
    4. חזור על שלבים 4.5.1–4.5.3 כדי לבצע TBLC.
      הערה: המחברים בדרך כלל מבצעים 1-4 ביופסיות בכל אתר. במהלך תהליך הביופסיה, ניתן לכוונן את הצנתר מעט לפני כל ביופסיה כדי להבטיח רכישת רקמות נאותה; פעולה זו עשויה לדרוש חזרה על סיבובי CBCT או שימוש ב- r-EBUS כדי לאשר מיקום בשלב 4.4.
    5. לאחר הביופסיה הסופית, יש להזריק 1-2 מ"ל של מי מלח ואוויר רגילים במזרק נעילה של 10 מ"ל לתוך הצנתר כדי לנקות דם או הפרשות.
    6. הכנס את בדיקת הראייה כדי לראות את אתר הדגימה ומשוך את הצנתר באיטיות. אם יש עדות לדימום באמצעות ראייה ישירה או הסמקה על פלואורוסקופיה, אז להחדיר מקומי 1:10,000 אפינפרין 1 מ"ל, מלוחים קרים נוספים, או 50-100mg של חומצה טרנקסמית באמצעות מזרק Leuer lock. לאחר מכן, השאירו את הצנתר במקומו למשך 3-5 דקות לטמפונדה נוספת.
    7. חזור על שלב 4.5.6. אם אין עדות לדימום, יש להחזיר את הצנתר לקנה הנשימה.
    8. אם דימום משמעותי הוא ציין, ולאחר מכן להסיר את ברונכוסקופ רובוטי ופעל פרוטוקולים לניהול דימום iatrogenic לאחר ברונכוסקופיה גמישה31.
  6. אתרי יעד נוספים: אם מתוכננים אתרי יעד נוספים לביופסיה, יש לחזור על שלבים 4.3-4.5.
  7. לאחר סיום ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי, יש לשלוף את הצנתר, לפתוח את המערכת הרובוטית ולצאת ממקומה.

5. ברונכוסקופיה קונבנציונלית

  1. הכנס מחדש את הברונכוסקופ האבחנתי או הטיפולי דרך מתאם הברונכוסקופ לדרכי הנשימה לצורך בדיקה ויניקה של דרכי הנשימה.
  2. אם מצוין שטיפה ברונכואלבאולרית, מקדמים את הברונכוסקופ לנתיב אוויר תת-סגמנטאלי שבו TBLC לא בוצע ליצירת טריז. להחדיר aliquots סדרתי של מלוחים נורמליים ולאחר מכן להחזיר באמצעות יניקה ידנית.

6. סיכום ההליך

  1. הסר את הברונכוסקופ.
  2. בצע פלואורוסקופיה או אולטרסאונד ממוקד5 כדי להעריך עבור pneumothorax. אם מזוהה דלקת ריאות, שקול מיקום של צינור חזה לעומת ניהול שמרני עם תצפית סדרתית בהתאם לגודל ולמצב הקליני של המטופל.
  3. במידת הצורך, העבירו את דגימות ה-TBLC למיכל עם קיבוע אם הונחו תחילה בנתרן כלורי 0.9%.
  4. הרדמה הפוכה, אקסטובט והעירו את המטופל.
  5. להעביר את המטופל ליחידה לטיפול לאחר הרדמה.
  6. בצע וסקור צילומי חזה לאחר ההליך (איור 4).

7. הליך מעקב לאחר

  1. סקירת תוצאות הברונכוסקופיה בדיון רב-תחומי בהשתתפות רופאי ריאות מומחים במחלות ריאה אינטרסטיציאליות, רדיולוגים של בית החזה ופתולוגים של בית החזה כדי לקבוע תת-סוג של ILD.
  2. לדון בתוצאות ועידת הברונכוסקופיה וה- MDD עם המטופל, כמו גם תוכניות לניהול ומעקב נוספים.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הטכניקה המתוארת מאפשרת קריוביופסיות ריאה טרנסברונכיאליות ממוקדות באמצעות RAB עם הנחיית פלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CBCT. בהשוואה לברונכוסקופיה קונבנציונלית עם TBLC אקראי, טכניקה זו מאפשרת להתמקד באזורים ספציפיים של DPLD או PPL מעניינים תוך הערכת מבנים מסביב לפני ביופסיה. טכניקה זו יכולה לשמש עם r-EBUS ו fluoroscopy בלבד או עם שילוב של CBCT. בעוד טכניקה זו פותחה עבור PPLs, ניתן להשתמש בה במחלות ריאה פרנכימליות שפירות ומפוזרות כדי להבטיח דגימה של אזורים מדויקים וממוקדים.

מבחינה היסטורית, TBLC בוצע עם קריופרובים גדולים יותר (1.7 מ"מ, 1.9 מ"מ, 2.4 מ"מ)9,10. הערכה של cryoprobe קטן יותר, חד פעמי 1.1 מ"מ הוא נמשך. ניסוי פרוספקטיבי ומבוקר אקראי שנערך לאחרונה והעריך 1.1 מ"מ לעומת 1.9 מ"מ עבור חולים שעברו ברונכוסקופיה עם TBLC בהערכת DPLD לא דיווח על הבדל באיכות הדגימה או בקצב האבחון, אלא על גודל מדגם קטן יותר עם קריופרוב32 בקוטר 1.1 מ"מ. ניסוי FROSTBITE-2, מחקר להשוואת היעילות של ביופסיה טרנס-סימפונית שנעשתה על ידי קריופרוב בקוטר 1.1 מ"מ לעומת מלקחיים סטנדרטיים בקוטר 2.0 מ"מ עבור מגוון תהליכי ריאה (הערכה של אלוגרפט השתלת ריאה, DPLD או PPL) נמצא כעת בעיצומו.

יש נתונים מוגבלים על DPLD באמצעות הנחיית ברונכוסקופיה ניווט כדי להשיג TBLC. Kronborg et al.33 דיווחו על מחקר פיילוט על השימוש ב-TBLC מונחה ברונכוסקופיה לניווט אלקטרומגנטי ב-18 מטופלים עם DPLC באמצעות קריופרוב מגע בקוטר 1.7 מ"מ או 1.9 מ"מ. הם דיווחו כי ביופסיות תרמו לאבחנה ב -11 חולים, עם דלקת ריאות ב -3 ודימום קל-בינוני ב -733.

פרסמנו בעבר את התוצאות שלנו עבור חולים שעברו טכניקה רב-מודאלית זו (באמצעות ssRAB עם פלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CBCT) לדגימת ריאות ממוקדת הן במחלות שפירות והן במחלות ממאירות21,22. עד כה, מהגשת כתב היד הראשונית, היו לנו עשרה מטופלים שעברו RAB עם פלואורוסקופיה, CBCT ו- R-EBUS עבור TBLC ב- DPLD, שאינם כלולים בערכות נתונים אלה. בקרב קבוצה זו, לא היו אפיזודות של דימום שהצריכו התערבות. מטופל אחד נזקק לאשפוז להשגחה, ולאחריו הנחת צינור חזה לדלקת ריאות מוגדלת אך א-סימפטומטית. שמונה חולים עברו ביופסיה באונה אחת (אונה עליונה ימנית אחת, 5 אונה תחתונה ימנית, אונה עליונה שמאלית אחת, אונה תחתונה שמאלית אחת) ושני חולים באונה תחתונה ימנית (אונות עליונות וימניות תחתונות). ממוצע הביופסיות שהתקבלו היה 7 ± 1.2. הממד הממוצע הגדול ביותר של ביופסיות היה 0.32 מ"מ ± 0.1 מ"מ. תוצאות הברונכוסקופיה תרמו לאבחון אצל 70% מהחולים. איסוף הנתונים נמשך.

figure-results-1
איור 1: פרוסות חזה CT במבט צירי, קורונלי וסגיטלי עם שחזור דרכי הנשימה ואתר ביופסיה נבחר באונה העליונה הימנית עם מסלול מתוכנן. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: תצוגות במסוף ssRAB עם פלואורוסקופיה באלכסון קדמי שמאלי (LAO) 30 מעלות וזום דיגיטלי. (A) למעלה עם r-EBUS מורחב ללא כלי דם משמעותיים שנצפו באתר הביופסיה. (B) 1.1 מ"מ מגע cryoprobe מורחב. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: CT קרן חרוט המבוצע עם בדיקת r-EBUS גלויה. אזור הביופסיה מקוטע לשימוש עם פלואורוסקופיה מוגברת. שימו לב לחפץ תנועה משמעותי ואטלקטזיס כאשר ספין CBCT מבוצע ללא עצירת נשימה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: צילום חזה לאחר הליך במבט אנטרופוסטרי. צפיפויות אינטרסטיציאליות דו-צדדיות שצוינו ללא דלקת ריאות או השתפכות פלאורלית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כתב יד זה מספק גישה מדורגת לביצוע RAB עם פלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CT קרן חרוט להשגת TBLC ממוקד.

ישנם מספר שלבים קריטיים בפרוטוקול זה. ראשית, בחירת המטופל הכרחית כדי להבטיח שהמטופלים הם גם מועמדים מתאימים (הליך הביופסיה עשוי להשפיע ישירות על האבחנה והמשך הטיפול) וגם מסוגלים מבחינה רפואית לעבור את ההליך 5,6. הכנה לפני ההליך כוללת דיון עם הרופא המפנה ו/או הרדיולוג כדי לקבוע אבחנה מבדלת ואזורי ביופסיה אופטימליים שעשויים להניב חומר אבחנתי. שילוב זה של טכניקות (CBCT ו- r-EBUS) מועיל בחולים שיש להם DPLD אך עשויים להיות להם אזורי מחלה מוקדיים כגון נודולריות או אטימות זכוכית קרקעית המקובלים על דגימה ממוקדת, ו / או אם אתרי הביופסיה האופטימליים סמוכים למבנים קריטיים (צדר, כלי דם) או אזור מאתגר מבחינה טכנית של הריאה לגשת ברונכוסקופית עקב אנגולציה של דרכי הנשימה או אנטומיה. אם CBCT אינו זמין, אז תוספת של r-EBUS יכולה להיות מועילה בקביעת הגבול pleural ולאפשר הדמיה r-EBUS של אזור הביופסיה המתוכנן כדי לזהות אזורים של זכוכית הקרקע ולמנוע כלי דם כדי להפחית את הסיכון לדימום.

חשוב לתכנן לדגום נגעים מרובים ולקחת בחשבון מסלולים שונים לאזורי המטרה במידת האפשר, שכן משתנים רבים כגון דרכי נשימה דיסטליות צרות, השפעת ריר או אנגולציה של דרכי הנשימה יכולים להפוך את הניווט למאתגר. היתרונות של שימוש בצנתר ssRAB, בקוטר חיצוני של 3.5 מ"מ, הוא שהגמישות והיציבות מאפשרות גישה ברחבי הריאה לאזורים שאולי בעבר לא היו נגישים ברונכוסקופית.

לאחר הניווט, הדמיה נלווית כגון r-EBUS ו- CBCT משמשת כדי לוודא שאתר הביופסיה הפוטנציאלי מקובל. R-EBUS עם פלואורוסקופיה דו מימדית משמש כדי לדמיין את הגבול pleural, parenchyma, וכל מבני כלי הדם באתר ביופסיה פוטנציאלי. CBCT משמש כדי להבטיח עוד יותר את אתר הביופסיה מתאים ללא מבנים קריטיים מסביב, גישה לכיוון הדגימה, ולסייע עם מתאם קליני-פתולוגי מאוחר יותר ב- MDD אם הדמיה תוך פרוצדורתית מועלית ל- PACS.

בעת קבלת TBLC, חיוני לשמור על לחץ מתמשך של הדוושה תוך משיכת הגשושית באמצעות cryoprobe מגע 1.1 מ"מ, כמו שחרור מוקדם יכול להוביל הפשרה מוקדמת ואובדן רקמות. השינויים מבוססים על מאפייני המטופל, כולל התפלגות ההביטוס של הגוף, ויכולים לכלול התאמת אזורים המיועדים לביופסיה, מספר TBLC המתקבל בכל אתר מטרה, או התאמה של מחזור הקפאה בהתאם לגודל הרקמה המתקבלת.

בהתחשב בגודל הנוכחי של צנתר ssRAB והטכניקה המתוארת, פרוטוקול זה מוגבל לשימוש בקריופרוב מגע 1.1 מ"מ. השילוב של cryoprobe קטן יותר בהשוואה לבדיקות גדולות יותר (1.7 מ"מ, 1.9 מ"מ או 2.4 מ"מ) והאמינות של ssRAB לשמירה על תנוחת טריז דיסטלית הפחית את הסיכון לדימום ועשוי לייתר את הצורך בחוסם אנדוברונכיאלי. טכניקה זו עשויה להועיל למטופלים שאחרת לא היו יכולים לעבור TBLC לא ממוקד בהתחשב במאפייני המטופל או מומחיות ההליך הזמינה, ואחרת היו עוברים ברונכוסקופיה סטנדרטית עם TBBX או ללא הליך. יש צורך במחקר נוסף על טכניקה זו במחלת ריאות פרנכימלית לא ממאירה.

שילוב זה של טכניקות עשוי כיום להיות מוגבל בהכללה בהתחשב בעלות, זמינות והכשרה הנדרשת עם הגישה הרב-מודאלית והציוד הדרוש: ssRAB, פלואורוסקופיה, CBCT ו- r-EBUS. עם זאת, בהתחשב בשימוש הגובר ובזמינות של טכניקות אלה לביופסיה PPLs15,34, הדבר עשוי לאפשר שימוש מוגבר במחלות שאינן ממאירות. שחזור של טכניקות אלה צריך להתבצע במרכזים עם נפח גבוה וניסיון ברונכוסקופיה היקפית עם היכולת להתמודד עם סיבוכים (pneumothorax ודימום בדרכי הנשימה), בנוסף גישה MDD וניתוח החזה אם נעשה שימוש להערכה של DPLD. טכניקות חדשניות אחרות שעשויות להיות תוספות בהערכה ברונכוסקופית של DPLD בעתיד כוללות טומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OCT), אנדומיקרוסקופ לייזר קונפוקלי (CLE), הערכת התחלה מהירה (ROSE) להערכת הלימות הדגימה, ובדיקות אימונוהיסטוכימיה ומסווג גנומי (GC) 35,36,37,38,39.

לסיכום, הגישה הרב-מודאלית המשתמשת ב- ssRAB עם הדמיה מתקדמת משלימה ו- cryoprobe בקוטר 1.1 מ"מ בהשגת ביופסיות ריאה ממוקדות לאנשים עם תהליכים ריאתיים ממאירים או שפירים וCT חזה לא תקין עשויה לספק שיטה בטוחה יותר לקבלת רקמת ריאה ולסייע בביסוס אבחנה. נדרשות ראיות נוספות לגבי תפוקת האבחון והבטיחות עבור טכניקות משולבות אלה הן למחלות שפירות והן למחלות ממאירות.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ל-DP אין ניגודי עניינים להצהיר. KS מדווחת על מערכת יחסים עם Intuitive Surgical Inc. הכוללת החזר נסיעות.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים רוצים להודות לצוות פולמונולוגיה התערבותית, צוות אנדוסקופיה, צוות הרדמה, צוות ציטופתולוגיה וטכנאי רדיולוגיה בחדר ניתוח היברידי במרכז הרפואי UT Southwestern.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
0.9% תמיסת מלח רגילה, 1000 מ"לכל יצרן
10 מ"ל מזרקי נעילת לוארכל יצרן
20 מ"ל מזרקי קצה החלקהכל יצרן
ברונכוסקופאינטואיטיבי
ומסכי וידאו
מערכת טומוגרפיה ממוחשבת קרן חרוט עם זרוע c וקונסולת
שסתום חד פעמי לתעלת
שסתום חד פעמי ליניקה
ERBECRYO 2 מתג רגל 1 דוושה AP & IP X8 ציוד ארה"בErbe20402-201
ERBECRYO 2 עגלהErbe20402-300
ERBECRYO 2 יחידה קריוכירורגיתErbe10402-000
ERBECRYO 2 SystemErbe
Cryoprobe גמיש, OD 1.1 מ"מ, L1.15 מ' עם מעטפת, OD 2.6 מ"מ, L817 מ"מErbe20402-401
צינור גז גמיש; L 1m עבור Erbokryo CA/AE/ERBECRYO 2Erbe20410-004
מתאם בקבוק גז H; CO2; אינדקס פיניםErbe20410-011
מערכת אנדולומינלית יון עם זרוע רובוטית, קונסולת בקראינטואיטיבית
יון קטטר מפרקי מלא
יון
תוכנהאינטואיטיבית
בדיקהOlympusMAJ-1720
Radial EBUS ProbeOlympusUM-S20-17S או UM-S20-20R-3
מערכת
מיכלי דגימה עם קיבוע לכל תקני
כוסותחד פעמיות סטריליות
צינורות יניקה מקומיים
1:10,000 אפינפרין, 10 מ"ל
חומצה טרנקסמית מקומית 1000 מ"ג, 10 מ"ל
מעבד אולטרסאונד אוניברסלי OlympusEU-ME2
; 339 x 205 x 155 / 100 מ"מErbe20180-010
מעבד ברונכוסקופ מיכל גז פחמן דו חמצני אינטואיטיבי בקרביופסיה מכשירים ואביזרים אינטואיטיביים של 490105 בדיקת ראייה היקפית יון מחשב נייד אינטואיטיבי 490106 עם תכנון PlanPoint יחידת נהיגה אולטרסאונד אנדוברונכיאלית רדיאליתמוסדסלסילת רשת

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Jain, P., Hadique, S., Mehta, A. C. Transbronchial lung biopsy. Interventional Bronchoscopy: A Clinical Guide. , 15-44 (2013).
  2. Maher, T. M. Interstitial lung disease: A review. JAMA. 331 (19), 1655-1665 (2024).
  3. Wahidi, M. M., et al. Comparison of forceps, cryoprobe, and thoracoscopic lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease: The chill study. Respiration. 101 (4), 394-400 (2022).
  4. Hutchinson, J. P., Fogarty, A. W., Mckeever, T. M., Hubbard, R. B. In-hospital mortality after surgical lung biopsy for interstitial lung disease in the United States. 2000 to 2011. Am J Respir Crit Care Med. 193 (10), 1161-1167 (2016).
  5. Davidsen, J. R., Laursen, C. B., Skaarup, S. H., Kronborg-White, S. B., Juul, A. D. Transbronchial lung cryobiopsy for diagnosing interstitial lung diseases and peripheral pulmonary lesions-a stepwise approach. J Vis Exp. (197), e65753(2023).
  6. Korevaar, D. A., et al. European Respiratory Society guidelines on transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J. 60 (5), 2200425(2022).
  7. Raghu, G., et al. Idiopathic pulmonary fibrosis (an update) and progressive pulmonary fibrosis in adults: An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 205 (9), e18-e47 (2022).
  8. Maldonado, F., et al. Transbronchial cryobiopsy for the diagnosis of interstitial lung diseases: Chest guideline and expert panel report. Chest. 157 (4), 1030-1042 (2020).
  9. Rodrigues, I., et al. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: A systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), 210280(2022).
  10. Tang, Y., et al. Transbronchial lung cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. A narrative review. Pulmonology. S2531-o437 (23), 00163(2023).
  11. Fielding, D. I., et al. First human use of a new robotic-assisted fiber optic sensing navigation system for small peripheral pulmonary nodules. Respiration. 98 (2), 142-150 (2019).
  12. Benn, B. S., Romero, A. O., Lum, M., Krishna, G. Robotic-assisted navigation bronchoscopy as a paradigm shift in peripheral lung access. Lung. 199 (2), 177-186 (2021).
  13. Kalchiem-Dekel, O., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary parenchymal lesions. Chest. 161 (2), 572-582 (2022).
  14. Ali, M. S., Ghori, U. K., Wayne, M. T., Shostak, E., De Cardenas, J. Diagnostic performance and safety profile of robotic-assisted bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 20 (12), 1801-1812 (2023).
  15. Oberg, C. L., et al. Novel robotic-assisted cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 737-745 (2022).
  16. Verhoeven, R. L., Fütterer, J. J., Hoefsloot, W., Van Der Heijden, E. H. Cone-beam CT image guidance with and without electromagnetic navigation bronchoscopy for biopsy of peripheral pulmonary lesions. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (1), 60(2021).
  17. Verhoeven, R. L., et al. Cone-beam ct and augmented fluoroscopy–guided navigation bronchoscopy: Radiation exposure and diagnostic accuracy learning curves. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (4), 262(2021).
  18. Kheir, F., et al. Cone-beam computed tomography-guided electromagnetic navigation for peripheral lung nodules. Respiration. 100 (1), 44-51 (2021).
  19. Setser, R., Chintalapani, G., Bhadra, K., Casal, R. F. Cone beam CT imaging for bronchoscopy: A technical review. J Thorac Dis. 12 (12), 7416(2020).
  20. Wagh, A., Ho, E., Murgu, S., Hogarth, D. K. Improving diagnostic yield of navigational bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: A review of advancing technology. J Thorac Dis. 12 (12), 7683(2020).
  21. Styrvoky, K., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy with concurrent use of radial endobronchial ultrasound and cone beam computed tomography in the evaluation of pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 755-761 (2022).
  22. Styrvoky, K., et al. Radiation dose of cone beam ct combined with shape sensing robotic assisted bronchoscopy for the evaluation of pulmonary lesions: An observational single center study. J Thorac Dis. 15 (9), 4836(2023).
  23. Inomata, M., et al. Utility of radial endobronchial ultrasonography combined with transbronchial lung cryobiopsy in patients with diffuse parenchymal lung diseases: A multicentre prospective study. BMJ Open Respir Res. 8 (1), 000826(2021).
  24. Zhou, G., et al. Safety and diagnostic efficacy of cone beam computed tomography-guided transbronchial cryobiopsy for interstitial lung disease: A cohort study. Eur Respir J. 56 (2), 2000724(2020).
  25. Benn, B. S., et al. Cone beam CT guidance improves transbronchial lung cryobiopsy safety. Lung. 199, 485-492 (2021).
  26. Ali, S. O., Castellani, C., Benn, B. S. Transbronchial lung cryobiopsy performed with cone beam computed tomography guidance versus fluoroscopy: A retrospective cohort review. Lung. 202 (1), 1-9 (2023).
  27. Hackner, K., et al. Transbronchial lung cryobiopsy: Prospective safety evaluation and 90-day mortality after a standardized examination protocol. Thera Adv Respir Dis. 16, 17534666221077562(2022).
  28. Kops, S. E., et al. Diagnostic yield and safety of navigation bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Lung Cancer. 180, 107196(2023).
  29. Pritchett, M. A., Lau, K., Skibo, S., Phillips, K. A., Bhadra, K. Anesthesia considerations to reduce motion and atelectasis during advanced guided bronchoscopy. BMC Pulm Med. 21 (1), 1-10 (2021).
  30. Paradis, T. J., Dixon, J., Tieu, B. H. The role of bronchoscopy in the diagnosis of airway disease. J Thorac Dis. 8 (12), 3826(2016).
  31. Bernasconi, M., et al. Iatrogenic bleeding during flexible bronchoscopy: Risk factors, prophylactic measures and management. ERJ Open Res. 3 (2), 00084(2017).
  32. Bian, Y., et al. The diagnostic efficiency and safety of transbronchial lung cryobiopsy using 1.1-mm cryoprobe in diagnosing interstitial lung disease. Research Square. , (2024).
  33. Kronborg-White, S., et al. A pilot study on the use of the super dimension navigation system for optimal cryobiopsy location in interstitial lung disease diagnostics. Pulmonology. 29 (2), 119-123 (2023).
  34. Abdelghani, R., et al. Imaging modalities during navigational bronchoscopy. Expert Rev Respir Med. 18 (3-4), 175-188 (2024).
  35. Chen, X., et al. The diagnostic value of transbronchial lung cryobiopsy combined with rapid on-site evaluation in diffuse lung diseases: A prospective and self-controlled study. BMC Pulm Med. 22 (1), 124(2022).
  36. Goorsenberg, A., Kalverda, K. A., Annema, J., Bonta, P. Advances in optical coherence tomography and confocal laser endomicroscopy in pulmonary diseases. Respiration. 99 (3), 190-205 (2020).
  37. Kheir, F., et al. Using bronchoscopic lung cryobiopsy and a genomic classifier in the multidisciplinary diagnosis of diffuse interstitial lung diseases. Chest. 158 (5), 2015-2025 (2020).
  38. Chaudhary, S., et al. Interstitial lung disease progression after genomic usual interstitial pneumonia testing. Eur Respir J. 61 (4), (2023).
  39. Tian, S., et al. The role of confocal laser endomicroscopy in pulmonary medicine. Eur Respir Rev. 32 (167), 2201245(2023).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

CT

מאמרים קשורים