הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

זילוח גפיים מבודד זעיר פולשני (MI-ILP) למלנומות מתקדמות מקומית וסרקומות של הגפיים

1.5K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/66876

⸱

31 בינואר 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Sahlgrenska University Hospital, 2Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, 3Department of Radiology, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska University Hospital

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מציג מדריך שלב אחר שלב לביצוע זילוח גפיים מבודדות זעיר פולשניות (MI-ILP), אפשרות טיפול לחולים עם מלנומה מתקדמת מקומית וסרקומות של הגפיים.

תקציר

זילוח גפיים מבודד זעיר פולשני (MI-ILP) הוא אפשרות טיפול לחולים עם מלנומה מתקדמת מקומית וסרקומות של הגפיים. בקצרה, ההליך מתחיל עם גישה מלעורית של כלי הירך או brachial בגפיים חולה. לאחר מכן הוא מבודד משאר הגוף עם חוסם עורקים. הצנתרים מחוברים למכונת לב-ריאה, והגפיים מחוררות במינון גבוה של מלפלן. בספרות, שיעורי ההיענות הכוללת והמלאה המדווחים עבור ILP הם כ-80% ו-60%, בהתאמה. התוצאות שדווחו בעבר באמצעות MI-ILP, הראו שיעורי תגובה דומים. מטרת כתב היד היא לספק מדריך שלב אחר שלב כיצד לבצע MI-ILP. מטרת פרוטוקול זה היא לאפשר זילוח מקומי של הגפיים במינון גבוה של כימותרפיה ללא דליפה סיסטמית באופן זעיר פולשני.

מבוא

התחלואה העולמית במלנומה עולה ובולטת במיוחד באוכלוסייה המערבית, שם אחד מכל 50 פרטים יחלה במלנומה1. חולים עם מלנומה עורית יכולים לפתח גרורות במעבר (ITM), לרוב מקומי לגפה2. משקעים גרורתיים אלה מופיעים כגושים סרטניים בדידים בתוך הרקמה התת עורית או העורית ונוצרים בין אתר המלנומה הראשוני לבין אגן בלוטות הלימפה האזוריות הקרוב ביותר. השערה משכנעת מרמזת כי ITM מתפתח לאחר לכידה והתפשטות לאחר מכן של אמבולי תאי גידול בכלי הלימפה העוריים בין מיקום הגידול הראשוני לבין גושי הלימפה האזוריים3. כריתה כירורגית היא אופציה עבור חולים עם ITM מוגבל, אך כאשר עומס הגידול נרחב יותר או כאשר הוא חוזר במהירות, זילוח גפיים מבודד (ILP) הוא אופציה.

ILP הוא טיפול אזורי יעיל ביותר לגידולים מתקדמים, אך ככל הנראה אין לו השפעה על התפתחות מחלה גרורתית מחוץ לאזור המחורר. הצגתה של טכניקה זו החלה בשנת 1958, כאשר קריץ' וקרמנץ תיארו לראשונה את עקרונותיה4. ההליך מורכב מבידוד האיבר ממחזור הדם המערכתי, המושג באמצעות יישום חוסם עורקים פנאומטי או תחבושת אסמארש, ואחריו חיבורו למכונת לב-ריאה חוץ-גופית. זה מאפשר מתן אזורי של כימותרפיה מחוממת (melphalan) בריכוזים שלא ניתן לתת באופן סיסטמי5.

מקבילה זעיר פולשנית היא עירוי גפיים מבודד (ILI), אליו הגישה מושגת באמצעות החדרה מלעורית של צנתרים עורקיים וורידיים דרך המפשעה הנגדית. לאחר מכן, כימותרפיה מוחדרת תחת בידוד חוסם עורקים בסביבה איסכמית למשך 20-30 דקות. במחקרים שונים, שיעורי התגובה הכוללים של הגידול עבור ILI ומקבילו ILP, נעו בין 40%-90%, בעוד ש- ILP בדרך כלל מניב שיעורי תגובה גבוהים יותר 6,7,8,9,10. המכון מציע מספר יתרונות, ביניהם האפשרות לחזור עליו ביתר קלות, הגישה המלעורית שלו לכלי הדם, ולכן פחות תופעות לוואי, כגון סיבוכי פצע. יתר על כן, היא אינה מחייבת שימוש במחמצן חוץ-גופי.

בשנת 2016, בית החולים האוניברסיטאי Sahlgrenska פיתח טכניקה המשלבת את שתי השיטות, זילוח גפיים זעיר פולשני (MI-ILP), במטרה לבצע זילוח גפיים מבודד, אך עם היתרון של לעשות זאת בסביבה זעיר פולשנית. בהליך זה, כלי הירך נגישים באופן מלעורי באופן דומה כמו ב- ILP. במאמר זה אנו מציגים את הפרטים הטכניים של ההליך, אשר מעניין במיוחד רופאים המטפלים במלנומה ITM וסרקומה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול תואם את ההנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המכון שלנו.

1. הרדמה

  1. זירוז הרדמה על פי הפרוטוקול המקומי של המכון.

2. הגדרה

  1. חישוב נפח הרגל של המטופל (יום אחד לפני הניתוח):
    1. הניחו את המטופל בשכיבה וציירו קו בסיס מעגלי המתחיל במפשעה. במרווחים של 5 ס"מ, סמן את רגל המטופל עד הקרסול.
    2. אם יש עדות לעומס גידול בכף הרגל, יש לכלול מדידות כף רגל על ידי הוספת אורך מהעקב של המטופל לסוף הבוהן הראשונה וסוף הבוהן החמישית.
    3. הוסף את כל המדידות בגיליון אלקטרוני עם מודל חישוב בסיסי שסיכם את חישוב המדוכים ברמות המוגדרות מראש של 5 ס"מ.
  2. הניחו בדיקת סקינטילציה מעל לב המטופל כדי לאפשר לכידת אחוז הדליפה למחזור הדם המערכתי בתקופת הזילוח.
  3. הזריקו מנה קטנה של אלבומין מסומן 10 MBq Tc99m . כדי לחשב את המחצית הביולוגית, הפעילות נמדדת במשך 20 דקות לפחות.

3. גישה פמורלית

  1. למקם את וריד הירך או הברכיאלי השטחי באמצעות הנחיית אולטרסאונד. בצע חתך קטן של 5 מ"מ עם אזמל בעור. נקבו תחילה את העורק השטחי בעזרת מחט מיוחדת (20 גרם, 12 ס"מ) בערך 15 ס"מ מתחת לרצועה המפשעתית והניחו מוט מנחה מבוא בגודל 0.018 אינץ'.
  2. מניחים מיקרו-מבוא (4 צרפתית, 10 ס"מ).
  3. הסר את חוט ההנחיה של המציג בגודל 0.018 אינץ' ואת המרחיב הפנימי.
  4. הציגו חוט מנחה להחלפה בגודל 0.035 אינץ' באמצעות 4 המבוא הצרפתי ואמתו את מיקומו באמצעות פלואורוסקופיה.
  5. בצע predilation נאות של דרכי הכניסה עם מספר מרחיבים מעל חוט החליפין.
  6. לאחר התרחבות מוקדמת מספקת, הכניסו צינורית זעיר פולשנית 12-14 Fr והניחו אותה מעל חוט ההחלפה לתוך הווריד. יש לשטוף את הצנתר הוורידי במי מלח הפרין. לאחר מכן הדקו אותו באמצעות תפר עור.
  7. צינור מעט פרוקסימלי לרמה הוורידית, באופן דומה, עורק הירך השטחי.
  8. נקב את העורק עם מחט אנגיוגרפיה 20 G והנח חוט מנחה מבוא "0.018.
  9. הסר את המחט והנח מבוא גישה מיני 4 Fr באורך 10 ס"מ מעל החוט. הסר הן את חוט ההנחיה והן את המרחיב הפנימי של המציג.
  10. אשר גישה וסקולרית על ידי שאיפת דם באמצעות המצג, כמו גם, הזרקת יד של מנה קטנה של יוד ניגוד תחת פלואורוסקופיה.
  11. הציגו חוט החלפה בגודל 0.035 אינץ' באמצעות 4 המבוא הצרפתי ואמתו את מיקומו באמצעות פלואורוסקופיה. הסר את המבוא.
  12. מניחים בטכניקת טרום סגירה שני תפרי ProGlide. מקם את הראשון במצב השעה 10 ואת השני במצב השעה 2. אין להדק את התפרים, אלא להדק את גפי התפר מעט הרחק מאתר הניקוב.
  13. מניחים צינורית פולשנית מינימלית 10-12 Fr מעל חוט ההנחיה לתוך עורק הירך השטחי.

4. בידוד הרגל

  1. חברו את הצנתרים העורקיים והוורידיים למערכת הזילוח, המורכבת ממכונת לב-ריאה המצוידת במשאבה, מחליף חום, מחמצן ומאגר נפח.
  2. בודד את האיבר על ידי מריחת שני חוסמי עורקים Esmarch סביב הגפה, פרוקסימלית לקטטרים.
  3. הסר את מלחציים מן העורקים ואת צינוריות ורידי לאתר shunt. התחל את הזילוח והתאם את קצב הזרימה עד שתגיע לרמת מצב יציב, בדרך כלל בין 500 ל -1,200 מ"ל לדקה.
  4. הכנס שלושה תרמיסטורים לניטור טמפרטורה בשלושה מקומות שונים: צינורית דם נכנסת, תת עורית 15 ס"מ מעל מפרק הברך, ותת עורית 15 ס"מ מתחת למפרק הברך.
  5. אם לכף הרגל אין עומס גידולי, בודדו אותה על ידי כריכת חוסם עורקים Esmarch סביבה.
  6. כדי לשמור על הטמפרטורה, עטפו וילון ירוק סטרילי סביב הרגל כדי לשמור על הטמפרטורה. יש לשאוף לטמפרטורה של 39 מעלות צלזיוס עבור הדם הנכנס.

5. הזלוף (איור 1)

  1. להזריק מינון גבוה של 100 MBq Tc99m מסומן אלבומין במערכת זילוח. שיעור הדליפה מחושב כעת על ידי מדידת המעבר מרדיוטרייסר זה בין הסירקולציה המערכתית לבין הסירקולציה באיבר המבודד.
  2. כאשר נוצר מצב יציב של הזרימה ואין דליפה, יש להחדיר מלפלאן במינון של 10 מ"ג/ל' נפח גפיים לגפיים התחתונות ו-13 מ"ג/ל' נפח גפיים לגפיים עליונות במשך 10 דקות.
  3. עבור חולים עם סרקומה, גידולים מגושמים, או זילוח חוזר, לתת TNF-אלפא (1-4 מ"ג) כמינון בולוס 10-15 דקות לפני תחילת עירוי melphalan.
  4. לאחר עירוי melphalan, להמשיך את הזילוח במשך 45 דקות נוספות.

6. סוף הזלוף וסגירת כלי הדם

  1. לאחר זמן זילוח כולל של 55 דקות או 65 דקות (בחולים שטופלו ב- TNF-אלפא), שטפו את הרגל עם 3 ליטר של רינגרס אצטט ועסו את הרגל כדי לעזור לרוקן את המאגר הוורידי.
  2. נתקו את הצנתר העורקי והוורידי ממערכת הזילוח והוציאו את בדיקות הטמפרטורה ואת חוסמי העורקים של אסמארש.
  3. הסר תחילה את הצנתר העורקי והשתמש במכשיר הסגירה בתיווך התפרים כדי לסגור את כלי הדם.
  4. מוציאים את הצנתר הוורידי ומפעילים לחץ על המפשעה למשך 5-10 דקות.

7. טיפול לאחר הניתוח

  1. להוציא את המטופל ולהעביר אותו ליחידה לטיפול לאחר הניתוח למשך 4-6 שעות.
  2. תן מניעה פקקת עם Xarelto 10 מ"ג במשך 4 שבועות.
  3. עקוב אחר המטופל במחלקת אשפוז החוץ הכירורגית 1, 3 ו -12 חודשים לאחר הניתוח כדי להעריך רעילות (על פי סולם סיווג ויברדינק) ושיעורי תגובה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

פרסמנו בעבר את התוצאות של ששת החולים הראשונים שטופלו ב- MI-ILP (חמישה פמורליים ואחד ברכיאלי) בין יוני 2016 למרץ 2017 בבית החולים האוניברסיטאי סאלגרנסקה11. במחקר נכללו חולים בני 18 ומעלה עם גידול מקומי מתקדם בגפיים שהיה לו אינדיקציה ל- ILP. חולים נשללו אם הייתה להם דיסקציה קודמת של בלוטות הלימפה, מחלת בלוטות הלימפה הנוכחית או טרשת עורקים חמורה, מכיוון שהדבר עלול לסבך את הגישה לכלי הדם המלעוריים. אינדיקציות עבור MI-ILP היו: ITM של מלנומה ממאירה בחמישה חולים וקרצינומה חוזרת של תאי קשקש בחולה אחד. הגי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

לחולים עם ITM יש פרוגנוזה גרועה והטיפול שלהם נשאר מאתגר. גורם מפתח בטיפול בחולים אלה הוא שאיפה לשליטה מקומית. במיעוט מחולים אלה, ניתן להשתמש בכריתה כירורגית כאשר עומס הגידול מוגבל. כאשר לחולים יש מחלה נרחבת יותר או כאשר ITMs חוזרים במהירות, כריתה כירורגית אינה אפשרית. בחולים אלה, זילוח גפיים מבודד הוא אפשרות טיפול יעילה, עם שיעור תגובה כולל גבוה של כ 80%10. למרות שיעורי התגובה הגבוהים, ILP מחייב ניתוח פתוח פולשני לגישה לכלי הדם, ואילו ILI מציע חלופה זעיר פולשנית, ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

רוג'ר אולופסון באגה קיבל מענקי מחקר מוסדיים מבריסטול-מאיירס סקוויב (BMS), אנדומגנטיקס בע"מ (אנדומאג), SkyLineDx ו-NeraCare GmbH, דובר כבוד מרוש, פייזר ופייר-פאבר, וכיהן בוועדות מייעצות עבור Amgen, BD/BARD, בריסטול-מאיירס סקוויב (BMS), Cansr.com, Merck Sharp & Dohme (MSD), נוברטיס, Roche ו-Sanofi Genzyme, והוא בעל מניות ב-SATMEG Ventures AB.

תודות

פול וילמסן (צלם ומפיק) ידוע על הקלטת וידאו מעולה ועריכה של הסרט.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
"0.018 מדריך היכרות 
מדריך החלפה "0.035 
10-12Fr BioMedicus Nextgen צינורית עורקים לילדים. מדטרוניק, מיניאפוליס, מינסוטה, ארה"ב96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr)
12-14 Fr BioMedicus  NextGen צינורית ורידים לילדים מדטרוניק, מיניאפוליס, מינסוטה, ארה"ב96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr)
חוסמי עורקים של Esmarch מקסון 16-50409
מיקרו-מבוא, 4 Fr, 10 ס"מ MAK, Merit Medical, ארה"ב MAK401 כולל: (1) זוג מציג/מרחיב קו-צירי; (2) מחט 21G; (3) חוט מנחה
PerClose התקני סגירה ProGlideAbbott 12773-02כולל:  (1)מכשיר סגירה ותיקון בתיווך פרקלוז; (2) גוזם תפרים; (3) דוחף קשר מלכוד 
מחט מיוחדת (20 גרם, 12 ס"מ) Mediplast AB, שבדיה662620091

מקורות

  1. Arnold, M., et al. Global burden of cutaneous melanoma in 2020 and projections to 2040. JAMA Dermatol. 158 (5), 495-503 (2022).
  2. Pawlik, T. M., et al. Predictors and natural history of in-transit melanoma after sentinel lymphadenectomy. Ann Surg Oncol. 12 (8), 587-596 (2005).
  3. Borgstein, P. J., Meijer, S., Van Diest, P. J. Are locoregional cutaneous metastases in melanoma predictable. Ann Surg Oncol. 6 (3), 315-321 (1999).
  4. Creech, O. Jr, Krementz, E. T., Ryan, R. F., Winblad, J. N. Chemotherapy of cancer: Regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit. Ann Surg. 148 (4), 616-632 (1958).
  5. Olofsson, R., Mattsson, J., Lindner, P. Long-term follow-up of 163 consecutive patients treated with isolated limb perfusion for in-transit metastases of malignant melanoma. Int J Hyperthermia. 29 (6), 551-557 (2013).
  6. Raymond, A. K., et al. Current trends in regional therapy for melanoma: Lessons learned from 225 regional chemotherapy treatments between 1995 and 2010 at a single institution. J Am Coll Surg. 213 (2), 306-316 (2011).
  7. Beasley, G. M., et al. Isolated limb infusion for in-transit malignant melanoma of the extremity: A well-tolerated but less effective alternative to hyperthermic isolated limb perfusion. Ann Surg Oncol. 15 (8), 2195-2205 (2008).
  8. Kroon, H. M., Lin, D. Y., Kam, P. C., Thompson, J. F. Safety and efficacy of isolated limb infusion with cytotoxic drugs in elderly patients with advanced locoregional melanoma. Ann Surg. 249 (6), 1008-1013 (2009).
  9. Muilenburg, D. J., et al. Burden of disease predicts response to isolated limb infusion with melphalan and actinomycin d in melanoma. Ann Surg Oncol. 22 (2), 482-488 (2015).
  10. Huibers, A., Depalo, D. K., Perez, M. C., Zager, J. S., Olofsson Bagge, R. Isolated hyperthermic perfusions for cutaneous melanoma in-transit metastasis of the limb and uveal melanoma metastasis to the liver. Clin Exp Metastasis. , (2023).
  11. Olofsson Bagge, R., et al. Minimally invasive isolated limb perfusion - technical details and initial outcome of a new treatment method for limb malignancies. Int J Hyperthermia. 35 (1), 667-673 (2018).
  12. Dossett, L. A., Ben-Shabat, I., Olofsson Bagge, R., Zager, J. S. Clinical response and regional toxicity following isolated limb infusion compared with isolated limb perfusion for in-transit melanoma. Ann Surg Oncol. 23 (7), 2330-2335 (2016).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

ILP זעיר פולשניגרורות במעבר של מלנומהסרקומה בגפייםגישה וסקולרית דרך העורפירפוזיה של Melphalanמכונת לב-ריאהבידוד באמצעות חסם דםניטור דליפותרדיולוגיה התערבותית
זילוח גפיים מבודד זעיר פולשני (MI-ILP) למלנומות מתקדמות מקומית וסרקומות של הגפיים
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.