שימוש במודלים של סימולציה להכשרת קלינאים בשימוש באולטרסאונד נקודתי

Summary

הפרוטוקול הנוכחי מתאר פתרון אידיאלי להכשרת טירונים בשימוש במכשירי אולטרסאונד נקודתיים למיומנות קלינית מעשית של הערכה חזותית של מצבי כלי דם אנטומיים אינדיבידואליים מובחנים לפני ובמהלך קנולציה וסקולרית ורידית מיועדת באמצעות אולטרסאונד נקודתי במטופל.

Abstract

השימוש באולטרסאונד נקודתי (POCUS) הוכח כשיטה מועילה לא פולשנית להערכת גישה לכלי דם על ידי קלינאים, אשר יכולה לספק אלמנטים קריטיים של מידע חזותי ומדיד המוכיח את עצמו כשימושי בהקשר של קנולציית גישה וסקולרית, בשילוב עם המיומנות המעשית של המטפל המבצע את הקנולציה. עם זאת, השימוש ב- POCUS בהקשר זה הוא למעשה להכשיר ולאפשר לאנשים שהם טירונים בשימוש בטכניקה זו להיות מיומנים בביצוע משימה זו לאחר מכן על חולים בצורה זהירה ומוצלחת. הסימולציה של מצבים וסקולריים אלה עשויה להיות שימושית כדי לעזור לאנשי מקצוע בתחום הבריאות ללמוד, להבין, ליישם ולבסס מיומנויות מעשיות כאלה עבור קנולציה וסקולרית בבטחה כדי להשיג את התוצאות הרצויות. פרויקט זה נועד, באמצעות השתתפות בסדנה של חצי יום, לבסס מיומנויות לשימוש ב- POCUS בקשר למודלים של סימולציה ולבצע משימות ספציפיות כדי לאפשר לקלינאים להשתמש בשיטה זו בפרקטיקה הקלינית שלהם לקנולציה של גישה וסקולרית בחולים. תכנון מחקר אורך בשיטות מעורבות שימש להערכת ההשפעה של סדנת אולטרסאונד נקודתית להחדרת צינורית תוך ורידית היקפית, כולל משימות ספציפיות עבור המשתתפים שיבוצעו על מודלי סימולציה. בסך הכל השתתפו 81 אנשים ב-11 סדנאות בנות חצי יום במהלך 2021 ו-2022. הצעת סדנה המשתמשת במודלים של סימולציה בשילוב עם מכשירי POCUS שונים מועילה בביסוס מיומנות חדשה זו שנלמדה בקלינאים, כגון מדידות עומק, קליפר וכיוון של וריד עם POCUS לפני הקנולציה המספקת עובדות אנטומיות חיוניות למפעיל, מה שמגדיל את הסיכוי להצלחה ראשונה בקנולציה.

Introduction

רוב החולים המאושפזים בבתי חולים אקוטיים מקבלים לפחות צנתר תוך ורידי היקפי אחד (PIVC), לצורך הוצאת דם, מתן נוזלים ו/או תרופות, ולמטרות אבחון¹. מקובל שהחדרות ניסיון ראשון נכשלות, ודווח כי עד 50% מהחולים המאושפזים סובלים מגישה תוך ורידית קשה (DIVA)². כדי להקל על כך, השימוש בהחדרת PIVC מונחה אולטרסאונד (USGPIVC) הוכח כמשפר את שיעורי ההצלחה בהחדרה, והומלץ על הכשרה וחינוך מעשי למקצועות בריאות מרובים ^3,4,5. אולטרסאונד נקודתי (POCUS) ליד המיטה משמש כיום לעתים קרובות יותר כדי לקבל גישה לכלי הדם. POCUS תואר גם ככלי שימושי להגברת ההוראה והלמידה של בדיקה גופנית⁶. בעוד מספר מחקרים תיארו כי אימון ב- USGPIVC עשוי לשפר את כישוריהם של קלינאים 7,8,9,10, עדיין לא תואר בפירוט אילו אלמנטים ספציפיים של אימון זה הם המרכיבים החיוניים להשגת התוצאות הרצויות בעת יישום POCUS עבור USGPIVC. כדי להשיג זאת, פותחה תוכנית לימודים משולבת של POCUS ו- USGPIVC המכסה את ההיבטים החיוניים של ההכשרה, שנחשבו כהיבטים הבסיסיים ויעדי הלמידה לסדנאות USGPIVC, כולל הרקע התיאורטי וההיבטים המעשיים המעשיים.

הכשרת טירונים בשימוש ב- POCUS לפני ובמהלך קנולציית גישה וסקולרית דורשת סביבת סימולציה אידיאלית כדי לאפשר הצלחה לימודית יעילה המשכפלת תנאים אנטומיים דומים לסביבה אנטומית אנושית¹¹. לכן, מודלים של סימולציה שנוצרו מחזה עוף ובלוני מידול מלאים בנוזל נמצאו אידיאליים וניתן להשתמש בהם כדי ליצור מודל סימולציה כזה¹². גישה זו מלמדת את הלומד את מיומנות התצפית של הערכת מצב כלי הדם ברמת המטופל הבודד תחילה בסביבה בטוחה ומדומה, המסייעת בתהליך קבלת ההחלטות הכולל של בחירת אורך הצינורית הנדרש, הערכת עומק ורוחב כלי הדם וכיוון כלי הדם עבור מטופל בודד. זה מאפשר הערכה ביקורתית של התנאים האנטומיים האישיים של כל מטופל בעתיד, שבו קלינאי עשוי לרצות להחליט לאחר מכן אם הקנולציה המתוכננת צפויה להצליח או לא. כדי להשיג מידע זה, תמונות המתקבלות על ידי POCUS, כאשר הן מפורשות נכון, מספקות בדרך כלל אלמנטים אמינים וקריטיים של מידע, אשר, בנוסף לניסיון של הקלינאים ומיומנות ידנית, עשויים להוביל להצלחת הקנולציה.

בשלב השני מלמדים את הלומד, בסביבה סימולטיבית זו, פיתוח מיומנות ידנית לשימוש בבדיקת האולטרסאונד במקביל למיומנות הידנית של החדרת צינורית, תחת ראייה, התבוננות במסך POCUS ובאתר ההחדרה, לתוך כלי הדם המדומה. מיומנות תצפית זו של הדמיה מתמדת של כלי הדם המדומה והתבוננות קפדנית בקצה המחט במהלך תהליך ההחדרה היא ההיבט החשוב ביותר של מטרת הלמידה הכוללת של פעילות סימולציה זו עד שקצה המחט ממוקם בסופו של דבר באזור העניין האנטומי, במקרה זה במרכז כלי מדומה. תהליך זה חיוני כדי למנוע פגיעה בכלי דם לא מכוונים ומיותרים, רקמות, דימום או אקסטרווסציה, מכיוון שטכניקה זו מיועדת לשמש לאחר מכן במטופל במסגרות קליניות על ידי המשתתף.

חלק מהמחברים המליצו בעבר ליישם ולשלב אולטרסאונד בתוכנית הלימודים של בית הספר לרפואה, תוך שימוש במודלים של סימולציה בעלות נמוכה ובקבוצות הוראה קטנות¹³. אחרים המליצו לפתח תוכניות אימון מובנות ולאחריהן מפגש מעשי בסביבה מדומה¹⁴. כמו כן תואר כי השימוש באולטרסאונד מסייע להצלחה פרוצדורלית ועשוי להפחית את הסיכון לחולים¹⁵. אחרים הבחינו כי השימוש ב- POCUS וב- USGPIVC להכשרת רופאים במחלקת החירום (ED) הגביר את השימוש בגישה זו בטווח הקצר. עם זאת, ייתכן שקיים גם חוסר עקביות בתוכניות חינוך רשמיות לגישה וסקולרית ^7,16,17. לעומת זאת, אחרים תיארו כי אימון פורמלי של גישה וסקולרית מוביל לשיפור ההיענות לשיטות עבודה מומלצות עבור החדרת PIVC¹¹.

מטרת גישה חינוכית זו הייתה לדמות חוויה חזותית ומיומנות דומה עבור הלומדים, כך שיוכלו לשכפל וליישם מיומנות זו בסביבה קלינית ועל מטופלים בעתיד. נבחרה גישת מחקר תצפיתית אורכית מעורבת, וסקרים אלקטרוניים שימשו להערכת רמת הביטחון של משתתפי הסדנה באמצעות אולטרסאונד (POCUS) בקשר לקנולציה ורידית היקפית. הסקרים שימשו תחילה במודלים של סימולציה ולאחר מכן שימשו בהתמחות הקלינית של משתתפי הסדנה בחולים שאושפזו.

הסדנה חולקה לשלושה חלקים. ראשית, המשתתפים הוצגו לכמה עקרונות בסיסיים ותיאוריות של שימוש באולטרסאונד במרחב של קנולציית גישה וסקולרית בסביבת למידה אינטראקטיבית. בגישה שנייה, מנחת הסדנה הדגימה את גישת הערכת הגישה לכלי הדם באמצעות סימולטור עם כלי מלאכותי מדומה שנוצר, המדגים את התצפית על עומק, גודל וכיוון כלי הדם באמצעות מבט רוחבי ואורכי ותצפית באמצעות POCUS. לאחר מכן הודגם קנולציה באמצעות POCUS והסימולטור באמצעות מנחה הסדנה, כאשר המשתתפים הוזמנו לתרגל משימה זו בעצמם על הסימולטורים האישיים שלהם. בסיום הסדנה, המשתתפים הוערכו באופן פרטני על מיומנותם לזהות ולמדוד את גודל כלי הדם, עומקם וכיוונם באמצעות תצוגות רוחביות ואורכיות בסימולטור, ולאחר מכן קנולציה מונחית אולטרסאונד של כלי השיט המדומה. לאחר הנוכחות בסדנה, המשתתפים הוזמנו לדרג את כישורי הביטחון שלהם בשימוש ב- USPIVC בסקר אלקטרוני. לאחר 8 שבועות לאחר הנוכחות בסדנה, המשתתפים הוזמנו שוב להגיב בסקר אלקטרוני אם הם יישמו מיומנות מאומצת זו בסביבה הקלינית האישית שלהם.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר האנושי באוניברסיטת אדית קוואן, מספר סימוכין REMS 2021-02489-STEINWANDEL. התקבלה הסכמה מדעת ממשתתפי הסדנה, ונמסר העתק של דף מידע למשתתף. רק משתתפות בסדנה שהשתתפו באחת מסדנאות האולטרסאונד בתקופת הלידה בין השנים 2021-2022 הוזמנו להשתתף ונכללו במחקר זה. כל משתתפי הסדנה הבאים בשנים 2023 ו-2024 לא נכללו במחקר זה.

1. יצירה והכנה של מודל הסימולציה¹²

1. חתכו חזה עוף גולמי רגיל עם סכין מטבח חדה אופקית כדי לאפשר החדרה של שלושה או יותר כלי דם מלאכותיים מלאים בנוזל, אשר ידמו כלי דם אנושיים בניסוי זה.
2. הכנת כלי הדם המלאכותיים
   1. מלאו בלוני מידול (גודל 260Q) בתה ורד הבר קר או במים שהוכנו בצבע מאכל אדום באמצעות מזרק בעל קטטר בנפח 50 מ"ל. ממלאים את בלון המידול בנוזל המוכן ומוציאים עודפי אוויר מהבלון.
   2. דחפו את הנוזל בתוך הבלון והסירו את כל בועות האוויר בו זמנית על ידי דחיפה חוזרת ונשנית של המזרק פנימה והחוצה מבלון הדוגמנות. כאשר תהליך חוזר זה הושלם, הבלון חייב להיות נקי מבועות אוויר ולחץ קל.
   3. הדקו את בלון הדוגמנות עם קשר כדי למנוע דליפות נוזלים.
3. מניחים את בלון הדוגמנות המלא בנוזל על החצי התחתון של חזה העוף. מקפלים את חזה העוף השני חצי מעל (מונח) מלמעלה. עטפו את מודל הדמיית חזה העוף הזה בסרט שקוף והניחו אותו על מגש (איור 1).

איור 1: מודל סימולציה. מודל הסימולציה נוצר מחזה עוף גולמי ובלוני דוגמנות מלאים בנוזל (260Q). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

2. קנולציה מדומה של גישה וסקולרית

1. הניחו מכשיר POCUS טעון (נייד או נייח) עם בדיקה ליניארית וכיסוי בדיקה על מודל סימולציה זה של רקמת המטופל שהוכן בשלב 1.
2. החל קצת ג'ל אולטרסאונד על האזור של עניין במודל הסימולציה. לבשו זוג כפפות לא סטריליות.

3. מדידת עומק וקליפר של כלי שיט

1. במבט רוחבי על כלי הדם המדומה במודל הסימולציה, דמיינו כלי דם מדומה והשיגו ראייה טובה של כלי הדם המעניין על ידי הצבת בדיקת האולטרסאונד על גבי מודל הסימולציה ומרכוז שדה הראייה של כלי הדם באמצע המסך של מכשיר האולטרסאונד, שם הוא יופיע כמבנה עגול שחור. ודא שניתן לזהות גודל סביר של כלי השיט, שתופס לפחות 1/3^rd מהמסך.
2. מקם כלי זה במרכז המסך של מכשיר POCUS על ידי הזזת בדיקת האולטרסאונד על פני מודל הסימולציה כך שכל מבנה כלי הדם גלוי. התאם את גודל התמונה ואת הגדרות הניגודיות במכשיר האולטרסאונד, במידת הצורך, כדי לקבל ראייה אופטימלית של כלי הדם והרקמה הסובבת אותו, כדי להבחין בין חלל כלי הדם לבין הרקמה שמסביב. הקפיא את התמונה על ידי לחיצה על לחצן פונקציית הקפאה במכשיר האולטרסאונד.
3. על התמונה הקפואה, מקמו סמנים דיגיטליים, כדי לציין את עומק מרכז כלי השיט. מקמו גם סמנים דיגיטליים כדי למדוד את הקוטר (קליפר) של כלי הדם (איור 2).
   הערה: מידע זה מסייע לצופה לקבל החלטות קריטיות לגבי גודל ואורך הצינורית הדרושה, אשר עשויות להתאים לפוטנציאל להגיע לכלי דם מסוים זה ולאפשר קנולציה מוצלחת.

איור 2: מדידת כלי שיט. מדידת כלי הדם המדומה (מבט רוחבי) על מסך האולטרסאונד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

4. תצפית על כיוון כלי השיט

1. סובב את בדיקת האולטרסאונד ב -90 מעלות כדי לקבל תצוגה אורכית של כלי הדם. השקפה זו מאפשרת לצופה לקבל החלטה על כיוון כלי השיט ועל הקנולציה המיועדת, ומספקת מידע חיוני לפני התהליך הבא של הקנולציה בפועל.
2. שימו לב לכיוון כלי הדם המיושר עם בדיקת האולטרסאונד. לאחר שנצפה כיוון כלי הדם, השתמשו בו כדי להחליט איזה כיוון של מיקום הצינורית עשוי להיות שימושי וגם מוצלח עבור החדרה ומיקום של הצינורית, אפילו כאשר הכלי עשוי להיראות ברמה עמוקה יותר וייתכן שלא יהיה מוחשי או נראה מבחוץ (איור 3).

איור 3: מבט אורכי על כלי שיט מדומה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

5. קנולציה של כלי עמוק

הערה: בשילוב כל המידע הזה, נוצרת במוחו של הצופה תמונה וירטואלית של אותו כלי; תהליך של קנולציה וסקולרית יבוא בעקבותיו.

1. מקם את הגשושית הליניארית בתצוגה רוחבית של כלי השיט. הסר את כיסוי מחט המגן של צינורית PIVC כדי להתחיל בהליך הקנולציה.
2. מקם את הראייה הרוחבית של כלי השיט באופן מרכזי על המסך של מכשיר POCUS. לאט ובזהירות לסובב (בניצב) באמצע הגשושית הליניארית, את מודל הסימולציה בזווית של כ-40° ולכוון לקצה העליון (העליון) של כלי השיט.
3. מקדמים את קצה המחט לתוך הרקמה של מודל הסימולציה ומכוונים לכלי. נסו לזהות ויזואלית את קצה המחט על המסך של מכשיר ה-POCUS בזמן שהוא מתקדם דרך הרקמה על-ידי קידום המחט בו זמנית, אך גם מעקב אחר קצה המחט עם בדיקת האולטרסאונד (איור 4).
4. מיקום סופי של הצינורית עם שימוש בפוקוס
   1. המשך לקדם את המחט דרך הרקמה לכיוון כלי הדם ולעקוב לאט עם בדיקת אולטרסאונד, קצה המחט בו זמנית באותה תנועה כמו התקדמות המחט.
      הערה: באמצעות זה המטפל יכול להבטיח כי קצה המחט תמיד גלוי בחלל האנטומי הרצוי בתוך רקמת מודל הסימולציה ולאחר מכן נע לכיוון החלל התוך-וסקולרי.
   2. דמיינו את קצה המחט נכנס לחלל התוך-וסקולרי, ואז יישרו את המחט לזווית רדודה יותר ותקדמו עוד יותר את המחט כדי להניח אותה לבסוף במרכז כלי הדם של מודל הסימולציה (היעד הסופי).
   3. אמת את מיקום קצה המחט באמצעות מכשיר POCUS על ידי התבוננות בקצה המחט על המסך על ידי שינוי זווית בדיקת האולטרסאונד או הזזת האולטרסאונד במרווחים קטנים (מ"מ) קדימה ואחורה עד שקצה המחט נעלם חזותית / מופיע שוב על המסך.
   4. התבונן בקצה השני של PIVC עבור כמה ראיות של נוזל בצבע אדום כדי לאשר את המיקום הנכון. הסר את הסטיילט מה-PIVC (וידאו 1).

איור 4: מבט רוחבי על כלי שיט מדומה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

סרטון 1: התקדמות קנולה למרכז כלי השיט. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

Results

בסך הכל השתתפו 81 אנשים ב-11 סדנאות בנות חצי יום בין השנים 2021-2022. רוב המשתתפים היו קציני רפואה מתמחים (n = 43, 53%), ואחריהם פיתוח צוות / אחיות קליניות ויועצות אחיות קליניות (n = 19, 25.3%) עם ממוצע של 8 שנות ניסיון קליני. מחצית מהמשתתפים (n=40, 49%) היו בעלי ניסיון קליני של שנתיים או פחות. היו גם כמה משתתפים אחרים בסדנה, כגון טכנולוג רפואה גרעינית, סדשן שיניים ורדיולוג אבחון. כמעט רבע מכלל המשתתפים הועסקו במרפאות המודיאליזה לוויינית (HD). מכשירי אולטרסאונד היו זמינים כמעט בכל מקומות העבודה (n = 75, 92.6%). רוב המשתתפים (n=55,67.9%) היו נשים וגילן הממוצע היה 35.7 שנים (טבלה 1).

משתתפי הסדנה עקבו אחר הוראות מנחה הסדנה והיו מסוגלים, לאחר מספר הוראות תיאורטיות והתבוננות במנחה המדגים את המשימה במודל סימולציה, לבצע בהצלחה את אותו תהליך קנולציה באמצעות מכשיר POCUS בקשר למודל הסימולציה המתואר שלב אחר שלב.

משתתפי הסדנה הוזמנו למלא סקר אלקטרוני לפני ומיד בסיומה, המציין את רמת הביטחון שלהם בשימוש ב- POCUS עבור USGPIVC. סקרים אלה כללו 11 שאלות סגורות ושלוש פתוחות, והמשתתפים הצליחו לדרג את כישוריהם האישיים באמצעות אולטרסאונד תוך כדי קנולציה בסולם דירוג של 10 נקודות, שנע בין 0=לא מאוד מיומנים ל-10= בקיאים מאוד. שמונה שבועות לאחר סיום הסדנה, המשתתפים הוזמנו שוב להשלים סקר סופי כדי להצביע על התקדמות כלשהי של המיומנות הנוכחית שלהם באימוץ ושימוש במיומנות החדשה שנלמדה בפרקטיקה הקלינית שלהם. בסקר האחרון נשאלו תשע שאלות סגורות ושתי שאלות פתוחות בנוגע למיומנות USGPIVC העצמית שלהם. ניתוח הנתונים נעשה באמצעות סטטיסטיקה SPSS. מיומנות הקנולציה העצמית האינדיבידואלית באמצעות POCUS שנבעה משלושה סקרים אלקטרוניים שונים בשלוש נקודות זמן נותחו, ומבחן פרידמן וניתוח פוסט-הוק נערכו באמצעות מבחני וילקוקסון בדירוג סימנים עם תיקון בונפרוני. ערך p < 0.05 נחשב מובהק סטטיסטית, וניתוח תוכן נערך על התשובות לשאלות הפתוחות (איור 5, טבלה 2).

מיומנות הקנולציה בהערכה עצמית הציגה שונות מובהקת סטטיסטית על פני שלוש תקופות הזמן (p < 0.001). ניתוח פוסט-הוק חשף הבחנה סטטיסטית במיומנות קנולציה עצמית לפני הסדנה בהשוואה לתקופה שמיד לאחר הסדנה (p < 0.001) ו-8 שבועות לאחר הסדנה (p < 0.001). עם זאת, לא נצפו הבדלים משמעותיים במיומנויות קנולציה בהערכה עצמית באמצעות POCUS בין התקופה המיידית שלאחר הסדנה לבין המעקב בן 8 השבועות (p=.722). חלק ממשתתפי הסדנה דיווחו על סיום הסדנה כי במקום עבודתם, ההנהלה מאפשרת שימוש באולטרסאונד רק לפני הקנולציות כדי לסייע לקלינאי לדמיין כלי שיט ולתת למפעיל רושם טוב יותר והבנה טובה יותר של מצבי כלי דם ספציפיים לפני שנעשה ניסיון קנולציה כלשהו.

רוב משתתפי הסדנה טענו כי השתתפות בסדנה באמצעות מודלים של סימולציה שיפרה את מיומנותם הקלינית בשימוש באולטרסאונד לצורך שימורים משמעותיים של כלי דם ורידי וכי הם צברו ביטחון רב יותר בשימוש בטכניקה זו בסיום הסדנה, שהתקדמה עוד יותר לאחר יישום טכניקה זו בסביבתם הקלינית. 8 שבועות לאחר סיום הסדנה, המשתתפים הוזמנו שוב להשלים גרסה אלקטרונית נוספת של הסקר. רוב המשתתפים היו מסוגלים לתרגל מיומנות חדשה זו שנלמדה לאחר מכן בסביבה הקלינית שלהם עם מטופלים, וכמו ברוב המוסדות הקליניים שלהם, מכשירי POCUS היו זמינים (טבלה 3; טבלה 4).

איור 5: הערכה עצמית של מיומנויות קנולציה. רמת מיומנות הקנולציה בהערכה עצמית שסופקה על ידי המשתתפים לפני, מיד לאחר (בסיום) ו -8 שבועות לאחר הסדנה. לפני הסדנה, החציון היה 1, IQR: 0 עד 3; לאחר הסדנה, החציון היה 6, IQR: 5 עד 7; 8 שבועות לאחר מכן, החציון: 6, IQR: 4 עד 8. המספר n הוא 81 לפני הסדנה, 80 אחרי הסדנה, ו-43 במשך 8 שבועות אחריה. נתון זה שונה^מ-8. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: נתונים דמוגרפיים בסיסיים. טבלה זו שונתה מ^{- 8}. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.

טבלה 2: הערכה עצמית של מיומנויות קנולציה. ערכי p של מיומנויות קנולציה בהערכה עצמית של המשתתפים לפני, מיד אחריה ו-8 שבועות אחרי הסדנה המספר n הוא 81 לפני הסדנה, 80 אחרי הסדנה ו-43 במשך 8 שבועות אחריה. נתון זה שונה^מ-8. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.

טבלה 3: הערכה לאחר סדנה. טבלה זו שונתה מ^{- 8}. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.

טבלה 4: הערכה 8 שבועות לאחר סיום הסדנה. נתון זה שונה^מ-8. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.

Discussion

קנולציית גישה וסקולרית של מצבים ורידיים קשים דורשת ניסיון, מיומנות ידנית ותצפית רציפה על התקדמות מנח קצה המחט בזמן שהצינורית מתקדמת דרך רקמת האדם אל החלל התוך-כלי¹⁸. בעוד השימוש באולטרסאונד הפך נפוץ יותר בשימוש בחולים עם גישה ורידית קשה², יש צורך גם שקלינאים זוטרים וטירונים יכירו את השימוש באולטרסאונד בקשר לשימוש בו במרחב של גישה וסקולרית ויקבלו הכשרה מתאימה 17,19,20. לא דווח בשום מקום בפירוט אילו אלמנטים חיוניים ספציפיים יש ללמד, להבין ולתרגל בהקשר של הכשרה לשימוש ב- POCUS ו- USGPIVC. כדי לאפשר הכשרה נאותה, נעשה שימוש במודלים של סימולציה באיכות גבוהה שהוצעו על ידי¹², וניתן היה להראות כי רמת הביטחון של משתתפי הסדנה המשתמשים באולטרסאונד בקשר לקנולציות גישה וסקולרית עלתה לאחר השתתפות בסדנה בפרסום קודם⁸. לפיכך, ניתן להניח כי גישה דומה, עם שימוש באולטרסאונד במודלים של סימולציה המבצעים את אותם אימונים ומפגשי חינוך, יכולה להצליח במקומות אחרים כאשר משתמשים בגישה דומה.

נוצרו מספר הנחיות קליניות לשימוש באולטרסאונד בקשר להליכי גישה וסקולרית^21,22. במקביל, דווח כי בשנים האחרונות גדל מספר מכשירי האולטרסאונד הזמינים באזורים קליניים. רופאים זוטרים דורשים השכלה מעשית נאותה בשימוש בטכנולוגיה זו, והוראה פנים אל פנים באמצעות מודלים סימולציה עשויה להיות הגישה המתאימה ביותר להעברת ידע מומחה לטירונים²³. סדרה של סדנאות מרובות בנות חצי יום, בנות 4 שעות כל אחת, המבוצעות במוסד המקומי כבר הוכיחו כי מתחילים יכולים ליישם בהצלחה טכניקה זו באזור הקליני שלהם לאחר הכשרה מספקת על מודלי הסימולציה ובהדרכתו של מנחה מנוסה⁸. גישה זו מדגימה כי הגישה שלב אחר שלב המיושמת על ידי מנחה הסדנה המנחה את המשתתפים בכל שלב תצפיתי במהלך הקנולציה מונחית POCUS עשויה להיות מרכיב המפתח לתוצאת קנולציה מוצלחת ברגע ששיטה זו משמשת בחולים. מכיוון שתנאי גישה קשים לכלי דם (DIVA) בחולים מורכבים מאוד תוארו בעבר כעולים באופן כללי במחקרים מרובים 24,25,26,27,28, השימוש ב- POCUS וב- USGPIVC עשוי להציע פתרון מתאים לטיפול בבעיית הקנולציה הכושלת במהלך הניסיון הראשון במסגרות קליניות שונות.

גישה זו שלב אחר שלב הוסברה תחילה באופן תיאורטי ונידונה במהלך הסדנה, ולאחר מכן הודגמה באופן מעשי למשתתפים לפני שהם תרגלו את אותה גישה בנפרד על מודלי הסימולציה שסופקו. מפגשי חינוך אלה בוצעו בקבוצות קטנות של מקסימום 15 משתתפים, וכל משתתף קיבל מודל סימולציה אישי משלו ומכשיר POCUS כדי לתרגל הליך זה מספר פעמים. בכל מודל סימולציה הוכנסו לפחות שלושה כלי הדמיה שלא היו מוחשיים או נראים מבחוץ. תכונה זו אפשרה ניסיונות קנולציה מרובים לכל משתתף בסדנה במקרה שניסיון קנולציה ראשון הוביל לכלי דולף במודל הסימולציה, שכן רק תרגול חוזר ונשנה של שימוש ב- USGPIVC יוביל לאמון מוגבר במשתמשים בטכניקה זו. בסיום הסדנה נבדקו המשתתפים על יכולתם לזהות כלי שיט במודל הסימולציה, למדוד עומק כלי שיט, קליפר וכיוון, וכן הוערכו אם הם מסוגלים לסובב את כלי השיט במבט רוחבי (מחוץ למישור). כמעט כל המשתתפים הצליחו להפגין יכולת זו בסיום כל הסדנאות וטענו כי תרגיל זה היה שימושי עבורם.

בעוד סדנה זו כיוונה בתחילה לקהל רחב וכללי של קלינאים המגיעים מתחומים קליניים שונים ומטרתם לספק הבנה בסיסית של עקרונות השימוש באולטרסאונד במרחב של הקמת גישה וסקולרית, ייתכן שיהיה צורך בעתיד ליצור גישה ספציפית יותר של הוראה לתחומים קליניים מסוימים. בעבר הומלץ לכלול הכשרה של USGPIVC בתוכניות הלימודים לתואר ראשון ברפואה³, כעת ייתכן שיהיה חיוני גם לשקול את הדרישות השונות של מיומנויות שיילמדו באופן מעשי עבור קלינאים העובדים במסגרות קליניות שונות ואשר זקוקים למיומנות מומחה שונה לשימוש באולטרסאונד בקשר עם החדרת צינוריות. ברור שרופא המטפל בחולים עם מחלת כליות כרונית ישתמש קרוב לוודאי בצינוריות גדולות בכלי דם בקוטר גדול יותר, בהשוואה לרופא מרדים^{בן 29} או אחות^{בת 30} שעובדת במסגרת ילדים. היבטים שונים אלה של דרישות ההכשרה צריכים להילקח בחשבון בעת תכנון תוכניות הלימודים, והם יצטרכו להילקח בחשבון גם בעת תכנון מודלים סימולציה לאימונים, שכן כלי שיט קטנים יותר צריכים להיות מתוחכמים יותר, להיות מדומים מציאותיים ככל האפשר ובהשוואה למציאות הקלינית. תוכניות לימודים מותאמות וספציפיות שמטרתן לבסס מיומנויות USGPIVC קול בקלינאים במסגרות שונות צריכות להיות מפותחות ומתוכננות כדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר האפשריות אצל הלומדים ובסופו של דבר להביא לשיפור התוצאות הקליניות. זה עשוי להוביל בסופו של דבר לביסוס השימוש באולטרסאונד במרחב של הפרקטיקה הקלינית הטובה ביותר לקנולציית גישה וסקולרית.

הגישה המדווחת של משתתפי הסדנה כי באזורים קליניים מסוימים שבהם אולטרסאונד זמין אך משמש רק לפני קנולציות להדמיה, אך לא לקנולציות כשלעצמן, עשויה להיות הצעה שימושית לפיתוח תוכניות לימודים. אם גישה זו תשמש בסדנאות עתידיות כיוזמה חינוכית ראשונית למקומות עבודה כדי להגדיל את השימוש והספיגה של אולטרסאונד כאשר שוקלים גישה וסקולרית במסגרות קליניות, זה עשוי לסלול את הדרך לקבלה כללית יותר של טכניקה זו, USGPIVC, כפרקטיקה הטובה ביותר בטווח הארוך. זה עשוי גם להיכלל ולהשפיע על גרסאות עתידיות של טיפול עירוי סטנדרטים של תרגול²⁷. יתר על כן, למידה שליטה מבוססת סימולציה (SBML) והכללת USGPIVC במושגים אלה עשויים לעזור לשתף ולהפיץ את הידע של גישה זו^31,32. למרות כמה תוכניות חינוכיות שפותחו ומיושמות כיום³³, לא קיים תיאור ברור של אילו אלמנטים מסוימים הם קריטיים כדי ללמוד להצליח עם USGPIVC. האם זה קשור למידע קריטי עבור המפעיל על עומק וגודל כלי דם? האם זה מידע על כיוון כלי הדם? האם מדובר במיומנות הידנית של המפעיל בביצוע משימה זו שוב ושוב ובמיומנות? האם זה השילוב של תצפית חזותית ומיומנות ידנית שמוביל להצלחה הסופית של USGPIVC? ברור, כי אלמנטים אלה דורשים מחקר נוסף וזיהוי ותיאור ברורים בהנחיית גישות חינוכיות מוצלחות עתידיות במרחב זה ולקבוע עקרונות משותפים לתוכניות לימודים ממוקדות במרחב זה, אשר צריכות להיות פרקטיקה סטנדרטית נפוצה בעולם. כמו כן, חיוני שקלינאים יאמצו ויבינו כי קנולציות ניסיון ראשון נחשבות לפרקטיקה הקלינית הטובה ביותר באמצעות שימוש בלמידה מבוססת סימולציה³⁴. הדבר אושר בעבר גם בסקירה שיטתית¹⁴.

למחקר זה היו גם כמה מגבלות. ראשית, לכל אחד ממודלי הסימולציה היה מספר ייחודי של שלושה בלוני מידול מלאים בנוזל לכל מודל סימולציה. הציפייה הייתה שלאחר ניסיון הקנולציה הראשון, כל בלון (כלי שיט) ידלוף ויתנפח וייתכן שלא ניתן יהיה לעשות בו שימוש חוזר. לכן, הצבנו שלושה כלי שיט בכל סימולטור כדי לאפשר ניסיונות מרובים בכלי שיט שונים, לספק חוויה חוזרת ודומה לאדם ולשכלל את כישורי המפעילים.

שנית, גודל כלי הדם הקטן ביותר שניתן היה להשיג עם בלוני המידול המלאים בנוזל (גודל 260Q) היה 0.6 ס"מ, מה שבהחלט לא משקף את מה שרופאים עשויים להיתקל בו בתרחישים קליניים ובסביבות בחיים האמיתיים, במיוחד במסגרות ילדים, אך זה היה גודל כלי הדם המינימלי שהיה ניתן להשגה בנסיבות הנתונות במסגרות הסדנה ובחומרים שהיו זמינים. מטרת ההוראה העיקרית של הסדנה הייתה להעביר ידע תיאורטי ומעשי והבנה בסיסית של קנולציית גישה וסקולרית באמצעות אולטרסאונד, התבוננות בקצה המחט בכל עת במהלך תהליך הקנולציה כדי למנוע פגיעה לא מכוונת בכלי הדם, אקסטרווסציה או נזק לרקמות.

ממצאי המחקר עשויים להיות מוגבלים ללומדים וקלינאים בסביבה הגיאוגרפית של מערב אוסטרליה (WA), שכן אזורים גלובליים אחרים עשויים להיות גישות חינוכיות שונות או הנחיות להשגת תוצאות דומות. יתר על כן, תוצאות המחקר עשויות להיות מוטות חלקית, מכיוון שהמשתתפים היו לומדים נלהבים ובחרו בכוונה (בהרשמה עצמית מרצון) להשתתף בסדנה, מה שאולי תרם לתוצאת למידה חיובית. מחקרים עתידיים נדרשים כדי להעריך אם סדנאות עם משך זמן ארוך יותר (יום אחד או כמה ימים מלאים) לספק תוצאות למידה טובות יותר. זה עשוי להיות גם מעניין במיוחד לחקור אילו אלמנטים של הוראה בסדנאות USGPIVC הם קריטיים להשגת תוצאות הלמידה הרצויות. יתר על כן, נדרש מחקר נוסף כדי לחשוף את יחסם של קלינאים בכירים כלפי אימוץ גישות חדשות לגישה וסקולרית כגון באמצעות USGIPVC, שכן במחקר זה, רק קלינאים זוטרים השתתפו (נרשמו בעצמם), ואף קלינאי בכיר לא נרשם בעצמו. האם זה קרה בגלל שלקלינאים בכירים כבר יש כישורים ב-USGC? או שמא קלינאים בכירים אינם זקוקים למשימה זו בתרגול היומיומי שלהם? האם גישת הקנולציה הנפוצה יותר בקרב קלינאים בכירים, והאם הם תמיד מצליחים בגישה זו בשל ניסיונם הקליני ארוך הטווח? בנוסף, זה עשוי להיות רלוונטי להבין וללמוד יותר על השקפותיהם הביקורתיות של הרופאים ושיקוליהם כיצד הם יכולים לקבוע ולבחור את צינורית PIVC המתאימה והמתאימה ביותר עבור מטופל בודד לאחר התבוננות במצבי כלי הדם של אדם באמצעות POCUS, בשילוב עם התערבויות טיפוליות נדרשות או מתוכננות כגון תרופות תוך ורידי נדרשות או כמויות קטנות או גדולות יותר של נוזלים תוך ורידיים (צינוריות גדולות יותר עבור נפחים גדולים יותר של נוזלים).

גישת הוראה סימולטיבית המשלבת תרגול קנולציה עם הוראת אולטרסאונד נקודתי (POCUS) שיפרה את רמות המיומנות של המשתתפים לאורך הסדנה ושמרה על שיפורים לאחר מכן, כפי שהודגם במחקר זה. חלק מהמשתתפים הצליחו ליישם מיומנות זו לאחר מכן בסביבה הקלינית שלהם. פעילות חינוכית זו עשויה לקדם את אימוץ הגישה החדשנית הזו על ידי קלינאים כאשר מטופלים מציגים תנאי גישה תוך ורידית קשים (DIVA), מכיוון שחלק ממשתתפי הסדנה עשויים להיות נוטים לחלוק את חוויותיהם החיוביות עם עמיתים. הייצוג המשמעותי של רופאים זוטרים, המהווים מחצית מכלל המשתתפים, מדגיש את הצורך הברור בהכשרה מתקדמת בתרחישים שבהם עובדי רפואה בקו הראשון נתקלים בתנאי DIVA תוך מתן טיפול למטופלים. יתר על כן, יצירה ושילוב של הנחיות קליניות מבוססות ראיות ספציפיות לשימוש ב- POCUS לגישה וסקולרית יועילו מאוד. על ידי שילוב מסלולי כשירות והנחיות קליניות, מוסדות בריאות יכולים לטפח תרבות של מצוינות, בטיחות המטופל ותוצאות משופרות בעת שימוש ב- POCUS להליכי גישה לכלי דם.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
BD Insyte Autogard BC Pro צנתר IV מוגן עם טכנולוגיית בקרת דם (PIVC)	BD	318054
מזרק עם קצה קטטר 30 או 50 מ"ל	BD Plastipak	301229, 300865
Celeste Nitrile אבקת כפפות בדיקה ללא אבקות מידות S/M/L (לא סטרילי)	Celeste	CLS121
Goliath נצמד לעטוף
גוליית בלוני דוגמנות 260 Q	Qualatex	99321
מכשיר אולטרסאונד לנקודת טיפול, למשל. כיסוי בדיקה של Philips Lumify או Vscan Air	Philips או GE Healthcare		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
עבור Philips lumify	Philips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
חזה
ג'ל העברת אולטרסאונד Sunsonic 250 מ"ל	Sunsonic	LG250
חליטת צמחים טעימה תה ורדים	סכין שף טעימה
של ויקטורינוקס פיברוקס 20 ס"מ	ויקטורינוקס	40520