כריתת חתך לטרלי שמאלי לפרוסקופי מונחה על ידי הליגמנטום טרס הפטיס ווריד הסדק הטבורי שולטת ביעילות בדימום תוך ניתוחי גם ללא לחץ ורידי מרכזי נמוך מבוקר ומונעת אובדן כיוון במהלך דיסקציה פרנכימלית.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
כריתת חתך לטרלי שמאלי לפרוסקופי: מונחה על ידי הרצועה טרס הפטיס ווריד הסדק הטבורי
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
כריתת חתך לטרלי שמאלי לפרוסקופי (LLLS), הליך נפוץ בניתוחי כבד, משתמשת לעתים קרובות בלחץ ורידי מרכזי נמוך מבוקר (CLCVP) כדי להפחית דימום במערכת הוורידים בכבד. עם זאת, רופאים מרדימים עשויים להימנע משימוש ב- CLCVP בחולים עם מחלות לב וכלי דם בו זמנית כדי לתעדף את התחזוקה של זילוח איברים חיוניים. בדו"ח זה, אנו מציגים LLLS מונחה על ידי ligamentum teres hepatis (LTH) עבור דיסקציה של פדיקלים Glissonian עבור מקטעים 2/3 מחוץ לכבד, ואחריו דיסקציה parenchymal בכבד לאורך הרצועה falciform ווריד סדק הטבור (UFV) תוך התקרבות שורש וריד הכבד השמאלי. בהנחיית LTH ו- UFV, הליך LLLS זה שלט ביעילות בדימום תוך ניתוחי, גם בהיעדר CLCVP. בנוסף, כריתת כבד מונחית על ידי ציוני דרך אנטומיים חוץ-כבדיים ותוך-כבדיים מונעת אובדן כיוון במהלך דיסקציה של הכבד ומבטיחה כריתה מדויקת של הכבד. מאפיינים אלה מצביעים על כך שהיתרונות הפוטנציאליים משתרעים מעבר לחולים עם מחלות לב וכלי דם או מוחיים, מה שהופך אותו לישים, במגוון רחב של מקרי LLLS.
מבוא
טכניקות לפרוסקופיות נמצאות בשימוש נרחב בניתוחי כבד ונחשבות בטוחות ויעילות. בהשוואה לניתוח פתוח, כריתת מקטע לטרלי שמאלי לפרוסקופי (LLLS) מציעה מספר יתרונות, כולל שיעור סיבוכים כללי מופחת, אשפוז קצר יותר לאחר הניתוח וירידה באיבוד דם1. בהליך LLLS המסורתי, הפרנכימה נחתכת באמצעות אזמל הרמוני, החל משטח הכבד העליון, ממשיך מלפנים לאחור, לוקח שכבות בעומק 2-3 מ"מ גחון וגבי לרמה של LHV, ואחריו דיסקציה ישירה של הילום הכבד של האונה החיצונית השמאלית עם סיכה2. שיטה זו עלולה להוביל לפגיעה של פרנכימה בכבד וורידים, ובכך להגדיל את הסיכון לדימום. טכניקת הלחץ הוורידי המרכזי הנמוך המבוקר (CLCVP) משמשת לעתים קרובות בהליכי LLLS מסורתיים כדי להפחית דימום תוך ניתוחי3. עם זאת, בחולים עם מחלות לב וכלי דם בו זמנית, מרדימים עשויים לבחור להימנע משימוש בטכניקת CLCVP כדי לתעדף את הזלוף של איברים חיוניים4. כאן, אנו מציגים הליך סטנדרטי עבור LLLS שאינו מסתמך על טכניקת CLCVP אלא מנהל ביעילות דימום תוך ניתוחי. המרכיבים העיקריים של ההליך הם כדלקמן: (1) שימוש בגישת ligamentum teres hepatis (LTH) כדי לשלוט בפדיקלים הגליסוניים עבור מקטעים 2/3; (2) קביעת מישור הטרנסקציה של הכבד בהתבסס על ציוני דרך אנטומיים כגון הרצועה הפלציפורמית, וריד הסדק הטבורי (UFV) ותעלת ארנטיוס; ו-(3) שימוש ב-UFV כמדריך לטרנסקציה פרנכימלית בכבד כדי לשפר את הנגישות לשורש וריד הכבד השמאלי. הרציונל של טכניקה זו, המונחה על ידי ציוני דרך אנטומיים כגון פדיקל גליסוני וורידים תוך כבדיים (למשל, UFV), מאפשר כריתות לובולריות וסגמנטאליות מדויקות יותר תוך הפחתת הסיכון לדימום5. הליך זה הוא פשוט וקל להפצה ולמידה. Xie et al.6 ופרופ' Sugioka et al.7 הדגישו את הבטיחות, היעילות, הפשטות והתקינות האנטומית של גישת LTH בהליכי כריתת כבד. הצגנו את הליך LLLS מונחה על ידי LTH ו- UFV כדי לשפר עוד יותר את הטכניקה הכירורגית.
במחקר זה נציג מקרה מייצג כדי להבהיר את הצעדים הפרוצדורליים הכרוכים בכך. מטופל בן 74 סבל מכאבי בטן עליונה כרוניים שנמשכו 3 חודשים. הדמיית תהודה מגנטית טרום ניתוחית (MRI) חשפה אבנים בצינור המרה התוך-כבד השמאלי והתרחבות ציסטית מקומית של צינורות המרה (איור 1A,B). בנוסף, לחולה הייתה היסטוריה של שני אוטמים מוחיים. MRI ראש הצביע על נגעים איסכמיים ואוטמים מרובים באזורי מוח שונים, כולל האזורים הפריוונטריקולריים הדו-צדדיים, גרעיני הבסיס, קורונה רדיאטה, גזע המוח והאונות המצחיות. יש לציין כי נגעים בגרעיני הבסיס השמאליים ובחלקים סמוכים של החדר הצידי הימני התרככו עם גליוזיס. ציון הילד-פיו של המטופל היה 5 (דרגה A), ושימור אינדוציאנין ירוק (ICG) לאחר 15 דקות היה 6.5%. בהתבסס על המאפיינים הרדיולוגיים, החולה אובחן עם אבנים בצינור המרה התוך כבדי השמאלי. לאחר מכן, המטופל עבר LLLS.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי בבית החולים המרכזי ננצ'ונג.
1. עבודה טרום ניתוחית
- בצע סריקת MRI כדי לאשר את האבחנה ולהעריך את היקף הנגע, צינור המרה והאנטומיה של כלי הדם. בצע סריקת הדמיה של תהודה מגנטית cholangiopancreatography על יחידת MRI 3.0 T באמצעות תמונה משוקללת T2 עבה ירייה אחת הד ספין מהיר / טורבו ספין הד ורצפי שיפור הרפיה רכישה מהירה (טבלה של חומרים).
- בצע את בדיקת שימור ICG כדי להעריך ביעילות את תפקוד הכבד.
- השתמש במנתח רזרבות תפקודי הכבד לניתוח ניסיוני. הזן את גובה המטופל, משקל גופו וריכוז ההמוגלובין במסך המגע של המנתח. התוכנה תחשב באופן אוטומטי את כמות ה-ICG הנדרשת להזרקה.
- לאחר מכן, הזריקו במהירות את ה-ICG דרך הווריד הקוביטלי החציוני השמאלי, בעוד שבדיקת האף מודדת באופן אוטומטי את אורך הגל של הספקטרום הספקטרופוטומטרי. השתמש בניתוח ספקטרוסקופי כדי לקבוע את ריכוז ה- ICG, ולאחר מכן חשב את שיעור השימור לאחר תקופת הזרקה של 10 דקות8 (טבלה של חומרים).
- הרחב הזמנות למומחים כירורגיים, הרדמה, נוירולוגיה וקרדיולוגיה לייעוץ רב-תחומי לפיתוח אסטרטגיות כירורגיות, תוכניות לניהול הרדמה והנחיות לתרופות פרי-ניתוחיות.
2. הרדמה
- מתן אנטיביוטיקה לפני הניתוח, בדרך כלל 1.0 גרם של ceftazidime (טבלה של חומרים), תוך ורידי על השראת הרדמה.
- מניחים קו עורקי בעורק הרדיאלי השמאלי של המטופל ומחדירים קו ורידי מרכזי לווריד הצוואר הפנימי הימני.
- שלוט בלחץ הוורידי המרכזי תוך ניתוחי (CVP) ב 5-10 מ"מ כספית כדי להבטיח זילוח דם מוחי ולהימנע מלחץ דם תוך ניתוחי.
3. מיקום המטופל
- מקם את המטופל בשכיבה על שולחן הניתוחים במצב של רגל מפוצלת, כאשר עוזר המצלמה עומד בין רגלי המטופל, העוזר הראשון בצד שמאל של המטופל והמנתח בצד ימין של המטופל.
- העלה את המטופל למצב רוחבי ימני של 30 מעלות.
4. החדרת אתר יציאה ולפרוסקופ (איור 2)
- בצע חתך אורכי 1 ס"מ מתחת לטבור ולהקים pneumoperitoneum באמצעות טכניקת מחט Veress.
- מקם יציאות 5 מ"מ ו- 12 מ"מ מתחת לשוליים הקוסטליים לאורך קווי בית השחי הקדמי השמאלי והימני.
- הניחו פתח בקוטר 12 מ"מ מתחת לכלוב הצלעות לאורך קו האמצע, הן בצד שמאל והן בצד ימין.
- שמור על לחץ pneumoperitoneum ב 10-14 מ"מ כספית.
- בצע את ההליך באמצעות מכשיר לפרוסקופי בחדות גבוהה של 30° (רשימת חומרים).
5. צעדים אופרטיביים
- גיוס האונה השמאלית של הכבד
- לנתח את הרצועה העגולה בכבד ואת הרצועה falciform באמצעות אזמל קולי (טבלה של חומרים).
- לחשוף את השורש של וריד הכבד השמאלי. מחלקים לחלוטין את הרצועה המשולשת ואת הרצועה הכלילית כדי לחשוף את שורש וריד הכבד השמאלי.
- התמרון של פרינגל
- נצלו את התמרון הלפרוסקופי של פרינגל כדי להפעיל חוסם עורקים חוץ-גופי, והתחילו בלוק פורטה הפטיס ראשון עם התמרון של פרינגל במידת הצורך9.
- השתמש באחיזה אחורית לפדיקור הכבד דרך הפתח של ווינסלו כדי להקל על הנחת סרט צמר גפן. לאחר מכן, לחלץ את הקצוות של סרט כותנה דרך טרוקאר יציאה 5 מ"מ תחת הנחיית grasper.
- עם הסרת הטרוקאר בקוטר 5 מ"מ, משחילים קצה אחד של סרט הכותנה דרך צינור יניקה ומתקדמים לתוך חלל הבטן עד לגובה הפדיקל הכבד. במקביל, לשמור על הקצה החיצוני של סרט הצמר גפן מחוץ לגוף המטופל.
- בקרת פדיקור צידית שמאלית בגישה גליסונית
- לנתח את הצפק שטחי עם אזמל קולי לאורך הצד השמאלי של LTH.
- נתחו את הפדיקלים הגליסוניים עבור מקטעים 2/3 מהגחון לצד הגבי.
- הבלו את הפדיקור הגליסוני עבור מקטעים 2/3 עם אטבים (טבלת חומרים) או מהדק (טבלת חומרים).
- טרנסקציה פרנכימלית
- לנתח את parenchyma הכבד ventrally לאורך הצד השמאלי של הרצועה falciform עם אזמל קולי.
- השתמש במלקחיים עדינות ועורר גירוי אנרגיה כדי לנתח פרנכימה בכבד עם אזמל קולי.
- לנתח את פרנכימה בכבד לאורך UFV בתוך פרנכימה הכבד, להקל על זיהוי השורש של וריד הכבד השמאלי.
- לחלק כלי קטן עם אזמל קולי.
- חלקו כלים גדולים או מבני פדיקל בין קליפסים.
- טרנסקציה של וריד הכבד השמאלי
- Transect את וריד הכבד השמאלי עם מהדק.
- שליטה בדימום
- בצע את בלוק הפורטה הפטיס הראשון עם התמרון של פרינגל במידת הצורך.
- לבצע דיסקציה קפדנית וזיהוי של כלי דם תוך כבדיים.
- מחלקים את ההילום ואת הוורידים בכבד עם קליפסים או מהדק.
- השתמש בתפר כלי דם כדי להבטיח דימום מכלי הדם.
- השתמש במלקחיים אלקטרוקואגולציה דו קוטבית כדי לקרוש נקודות דימומיות.
6. שליפת דגימות
- הכניסו את הדגימה לשקית ניילון ושלפו אותה דרך החתך התת טבורי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
במקרה הייצוגי, זמן הניתוח היה 120 דקות עם איבוד דם מוערך של 50 מ"ל, ולא היו סיבוכים לאחר הניתוח. השהות בבית החולים לאחר הניתוח הייתה 7 ימים. טבלה 1 מסכמת את הנתונים תוך ואחרי הניתוח. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שבוצעה ביום 5 לאחר הניתוח לא גילתה עדות להצטברות דם או נוזלים באזור הכבד (איור 3). החולה שוחרר בהצלחה מבית החולים לאחר הניתוח. בדיקה היסטולוגית של הדגימה גילתה אבנים בצינור המרה התוך-כבדי, שלוו בחדירת תאי דלקת ובהתפשטות של צינורות מרה קטנים באזור הפורטה הפטיס (
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
ניהול דימום תוך ניתוחי נותר אתגר מכריע בכריתת כבד לפרוסקופית. כדי לטפל בבעיה זו, התמרון של פרינגל וטכניקת CLCVP משמשים בדרך כלל כדי לשלוט בזרימת הדם בכבד10. עם זאת, לא כל החולים הם מועמדים מתאימים עבור CLCVP, במיוחד אלה עם מחלות לב וכלי דם בו זמנית.
במחקר זה, אנו מציגים את הניסיון שלנו עם כריתת כבד לפרוסקופית בחולים עם מחלת כלי דם נלווית במוח שעבורם טכניקת CLCVP נחשבה בלתי ישימה. לסיכום, הגישה כללה דיסקציה של פרנכימה בכבד לאורך הצד השמא...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין אינטרסים מתחרים.
תודות
עבודה זו מומנה על ידי לשכת המדע והטכנולוגיה, העיר ננצ'ונג [22JCYJPT0007].
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| 30° מכשיר לפרוסקופי בחדות גבוהה | KARL STORZ, גרמניה | 26606BCA/ACA | חדש תלת מימד אלקטרוני לפרוסקופ |
| אלקטרוני אלקטרו-קואגולציה דו-קוטבית | KANGJI, סין | KJ-XRH05Q | אלקטרו-קואגולציה להמוסטזיס |
| Ceftazidime | Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., סין | (סין) קוד מינהל התרופות (DAC)H20033369 | שימוש: 1.0 גרם, טפטוף |
| תוך ורידיטומוגרפיה ממוחשבת (CT) | סימנס, גרמניה | SOMATOM Force | הוא סורק CT בעל מקור כפול בן 96 שורות המחולל מהפכה בסדרה של שרשראות הדמיה כולל הצינור, מחולל מתח גבוה, גלאי, מערכת איסוף נתונים ומערכת שחזור, פותח עידן חדש של הדמיית CT ומשיג מינון קרינה מהיר יותר, רחב יותר, דק יותר, בעל יכולת גבוהה יותר ונמוך יותר. |
| מהדק אנדופת Echelon Flex | Ethicon | EC60A | מהדק ידני הדוחס רקמה תוך שהוא מני><ח בו זמנית את קו ההידוק ומעביר את רקמת ה , מהדק 60 מ"מ (סטנדרטי), גודל 60 מ"מ, אורך 34 ס"מ |
| הרמוני ACE+7 מספריים | Ethicon | HARH36 | קצה מעוקל, איטום אנרגיה ו חיתוך, קוטר 5 מ"מ, אורך 36 ס"מ |
| קליפים Hem-o-lok | Weck מכשירים כירורגיים, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | קליפ כלי דם 5– 13 מ"מ טווח גודל |
| Hem-o-lok קליפים ML | Weck מכשירים כירורגיים, Teleflex רפואי, דורהאם, NC | 544230 | קליפ כלי דם 3– טווח מידות 10 מ"מ |
| ירוק אינדוציאנין (ICG) | דנדונג יצירה רפואית פרמצבטיקה ושות', בע"מ | H20055881 | 25 מ"ג/בקבוקון, איתור תפקודי עתודות כבד |
| מנתח עתודות תפקודי כבד | שנחאי מכשירים אלקטרוניים רפואיים אופטו-אלקטרוניים ושות 'בע"מ | DDG3300K | מכשיר רפואי המזהה ומנתח אינדוציאנין ירוק (ICG) המוזרק לגוף על סמך טכניקות ניתוח ספקטרוסקופיות. |
| הדמיית תהודה מגנטית (MRI) | חברת GE, Signa | Hoxt 3.0T MRI האמריקאית, | JB00988XC מספקת כיסוי סליל של 360 מעלות, טכנולוגיית RF וממשק דיגיטלי ישיר עם ערוצים נוספים. עיצוב ידידותי למטופל ממקסם את הנוחות ואת שימושיות המערכת, ומתאים לכל סוגי המטופלים והגדלים עם הדמיה ראשונה בכפות הרגליים. |
מקורות
- Liu, X., et al. Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy: An updated systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 51, 151-163 (2018).
- Abu Hilal, M., Pearce, N. W. Laparoscopic left lateral liver sectionectomy: a safe, efficient, reproducible technique. Dig Surg. 25 (4), 305-308 (2008).
- Montorsi, M., et al. Perspectives and drawbacks of minimally invasive surgery for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology. 49, 56-61 (2002).
- Zhang, X. L., Wang, W. J., Wang, W. J., Cao, N. Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery: a systematic review and network meta-analysis. Biomed Res Int. 2015, 290234(2015).
- Ogiso, S., et al. Anatomy of the middle hepatic vein tributaries to promote safer hepatic vein-guided liver resection. J Gastrointest Surg. 26 (1), 122-127 (2022).
- Xie, K. L., Zeng, Y., Wu, H. Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using the Glisson pedicle method combined with anterior approach. World J Surg. 38 (9), 2358-2362 (2014).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Wu, P. C., et al. Noninvasive assessment of liver function reserve with fluorescent dosimetry of indocyanine green. Biomed Opt Express. 13 (4), 1995-2005 (2022).
- Piardi, T., Lhuaire, M., Memeo, R. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutr. 5 (4), 345-349 (2016).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- van der Poel, M. J., et al. International multicenter propensity score matched study on laparoscopic versus open left lateral sectionectomy. HPB (Oxford). 23 (5), 707-714 (2021).
- Darnis, B., et al. Long-term abdominal wall benefits of the laparoscopic approach in liver left lateral sectionectomy: a multicenter comparative study. Surg Endosc. 35 (9), 5034-5042 (2021).
- Chong, Y., et al. International robotic and laparoscopic liver resection study group investigators. An international multicentre propensity score matched analysis comparing between robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. Surg Endosc. 37 (5), 3439-3448 (2023).
- Zheng, K., He, D., Liao, A., Wu, H., Yang, J., Jiang, L. Laparoscopic segmentectomy IV using hepatic round ligament approach combined with fluorescent negative staining method. Ann Surg Oncol. 29 (5), 2980-2981 (2022).
- Wu, H., Xie, K. L., Huang, J., Pan, G. Clinical effect of fissure for ligamentum teres hepatic approach in hepatectomy. Chin J Dig Surg. 15 (1), 53-57 (2016).
- Idrees, M., et al. Umbilical fissure vein, anatomical variation and potential surgical application. ANZ J Surg. 91 (7-8), E479-E483 (2021).
- Kobayashi, K., et al. Extended segmentectomy II to left hepatic vein: Importance of preserving umbilical fissure vein to avoid congestion of segment III. J Am Coll Surg. 225 (3), e5-e11 (2017).
- Zheng, K., et al. Laparoscopic anatomic bi-segmentectomy (S3 and S4b) using the Glisson's pedicle-first and intrahepatic anatomic markers approach. Surg Endosc. 36 (10), 7859-7860 (2022).
- Hobeika, C., et al. Impact of cirrhosis in patients undergoing laparoscopic liver resection in a nationwide multicentre survey. Br J Surg. 107 (3), 268-277 (2020).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
