הטכניקה החדשנית המוצגת כאן משתמשת בשילוב של מיקרו-מספריים 6-Fr ומלקחיים לטיפול היסטרוסקופי בפוליפים ברירית הרחם, ומדגימה תוצאות מעודדות עבור חולים עקרים הסובלים ממצב זה.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
כריתה היסטרוסקופית משופרת של פוליפים ברירית הרחם באמצעות מיקרו-מספריים ומלקחיים 6-fr
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
פוליפים רירית הרחם תורמים בדרך כלל לאי פוריות הנשית, וכריתה היסטרוסקופית היא הגישה הכירורגית המבוססת לטיפול בהם. קיימות שיטות כריתה רבות, כאשר האפשרויות הנפוצות והחסכוניות ביותר הן כריתה קרה באמצעות מיקרו-מספריים או כריתה חמה באמצעות לולאה חשמלית. עם זאת, שתי השיטות כרוכות בכריתה חדה, מה שמציב אתגר בהשגת הסרת פוליפ מלאה תוך הימנעות מנזק לרירית הרחם. כדי להתמודד עם בעיה זו, מחקר זה מציע גישה חדשנית: שימוש משולב של 6 Fr micro-מספריים ומלקחיים תחת היסטרוסקופיה. השיטה כוללת שימוש במיקרו-מספריים 6 Fr כדי להסיר תחילה פוליפים גדולים, ולאחר מכן שימוש במיקרו-מלקחיים 6 Fr כדי לחלץ את רקמת הפוליפ הנותרת במהירות ובבוטות ליד שכבת הבסיס של רירית הרחם. גישה זו לא רק מונעת נזק כירורגי לשכבה הבסיסית של רירית הרחם, אלא גם מפחיתה את הסיכון לפוליפים שיוריים כתוצאה מכריתה חלקית. שיטה זו מתאימה במיוחד לנשים עם דרישות פוריות, ומציעה שיקולים נוספים לבחירת אפשרויות הטיפול בכריתת פוליפ רירית הרחם.
מבוא
פוליפים רירית הרחם הם גידולי רקמה חריגים ברירית הרחם עם השלכות משמעותיות על פוריות ובריאות הרבייה1. שיעור ההיארעות המשוער של פוליפים ברירית הרחם הוא כ -35% בקרב חולים עם אי פוריות2, אם כי נתון זה עשוי להשתנות. פוליפים אלה יכולים לשבש את השתלת העובר על ידי גרימת עיוותים מבניים בחלל הרחם ולהשפיע על יכולתו של רירית הרחם לתמוך בהשרשה 3,4,5,6. בעוד ניתוח היסטרוסקופי הוא הליך נפוץ להסרת פוליפים רירית הרחם, זה לא בלי סיכונים, עם ניקוב הרחם להיות הסיבוך העיקרי, במיוחד במהלך הסרת פוליפים מרובים7. היסטרוסקופיה עם רסקטוסקופים וכריתה מכנית קלאסית עם מספריים ו / או אחיזה נשארות סטנדרטיות להערכה וטיפול בפתולוגיה של תעלת צוואר הרחם וחלל רירית הרחם8. יישום אנרגיה חשמלית במהלך ההליך עלול לגרום לנזק לרירית הרחם, במיוחד במקרים הכוללים שינויים אנטומיים כגון רחם חד קרני9. טכנולוגיה מכנית כגון מורצלטורים ומספריים כואבים פחות ממכשירים חשמליים בעת חיסול נגעים מבניים במשרד10.
בתגובה לאתגרים אלה, מוצעת גישה חדשנית הכוללת שימוש משולב במיקרו-מספריים ומלקחיים במהלך היסטרוסקופיה. טכניקה זו נועדה למזער את הסיכון לפגיעה ברירית הרחם, במיוחד בשכבת הבסיס תוך הבטחת כריתה מלאה של פוליפים כדי לשפר את תוצאות הפוריות עבור נשים. הטכניקה קלה ללמידה ודורשת שני רופאים לביצוע הניתוח. רופאים בעלי ניסיון בהיסטרוסקופיה מסוגלים לבצע הליך זה. זוהי טכניקה חדשה וייחודית המבטלת נזק תרמי באינדיקציה גינקולוגית נפוצה מאוד.
בסך הכל, גישה חדשנית זו מציגה שיטה בטוחה ומדויקת יותר לסילוק פוליפים ברירית הרחם, במיוחד אצל נשים עם בעיות פוריות, ומציעה חלופה רבת ערך להליכים ההיסטרוסקופיים מסורתיים ועשויה לשפר את התוצאות עבור חולים הזקוקים לטיפול בפוליפים ברירית הרחם.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
מחקר תצפיתי פרוספקטיבי זה, שכלל מטופלים שעברו ניתוח היסטרוסקופיה במרפאות חוץ, נערך בחודשים מרץ עד דצמבר 2023. הוא אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים של מכון שנגחאי JiAi Genetics &; IVF (מספר תיק אתיקה: JIAI E2020-09). כל המשתתפים נתנו הסכמה מדעת לפני הכללתם במחקר.
1. בחירת המטופל והכנתו
- זכאות המטופל
- קריטריוני הכללה: כוללים מטופלים עם אי פוריות ראשונית או משנית, בגילאי 18-45, עם לפחות אולטרסאונד טרנס-וגינלי אחד המצביע על עיבוי רירית הרחם לא אחיד או חשד לפוליפים ברירית הרחם.
- קריטריוני אי-הכללה: לא כולל אנשים מתחת לגיל 18 ומעלה 45 שנים, אלה עם תחלואה נלווית רפואית פנימית חמורה, המודינמיקה לא יציבה, מחלות דלקתיות אגן חריפות, זיהומים לא מטופלים, טמפרטורת גוף העולה על 37.5 מעלות צלזיוס ביום הניתוח, נשים בהריון, אנשים עם חשד לסרטן רירית הרחם או צוואר הרחם, פעילות יתר בלתי מבוקרת של בלוטת התריס, הגדלת רחם עם חלל הרחם מעל 12 ס"מ, ואלה שאינם מוכנים לספק הסכמה מדעת.
- הכנת המטופל לפני הניתוח
- ביצוע הערכה יסודית המכסה בדיקות להפטיטיס B, הפטיטיס C, נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV) ועגבת, לצד הערכות כגון אלקטרוקרדיוגרמה, בדיקות תפקודי כבד וכליות, ניתוח תפקודי קרישת דם, ספירת דם מלאה, בדיקת הפרשות מהנרתיק ואולטרסאונד טרנס-וגינלי לפני הניתוח.
- קבע מועד לניתוח תוך 10 ימים לאחר הפסקת הדימום הווסת. הכינו את כלי הניתוח הבאים: ספקולום, מרחיבי הגר, מחזיק ספוג, מלקחיים צוואריים, גזה מעוקרת, גשושיות וגרידות, כפי שמודגם באיור 1A.
2. הכנה כירורגית
- הכנה טרום ניתוחית
- לאסוף רשומות רפואיות מקיפות הכוללות את גיל המטופלת, היסטוריה מיילדותית וסתית, מצבים רפואיים בסיסיים, היסטוריה של הליכים ברחם ובבטן ותסמינים קליניים רלוונטיים כגון דימום נרתיקי לא סדיר. בנוסף, יש לתעד את גודל הרחם, מיקומו (הפוך או רטרוורטי), עובי רירית הרחם, הד רירית הרחם ונוכחות מחלות רחם אחרות כגון שרירנים ברחם או אדנומיוזיס באמצעות בדיקות אולטרסאונד טרנס-וגינליות בשלב הפוליקולרי שקדם לניתוח.
- לקבוע את הסיכונים הניתוחיים למטופל ולקבל את הסכמתו מדעת חתומה. כמו כן, לפני ההליך הכירורגי, יש להעריך את סיכוני ההרדמה של המטופל, לקבל את הסכמתו מדעת חתומה ולאפשר למטופל לבחור בין הרדמה מקומית ללא הרדמה בהתאם למצבו האישי.
- שדה פעולה
- בקשו מהצוות המנתח להיות ממוקם באופן הבא: המנתח ממוקם למרגלות המטופל, העוזר הראשון עומד מימין למנתח, הרופא המרדים ממוקם בצד שמאל בקצה הראש של המטופל, ואחות הפילינג ממוקמת בצד שמאל של המטופל (ראו איור 1B).
- מקם את המכשיר האנדוסקופי בצד ימין ברגל המטופל, מקם את ציוד ההרדמה בצד ימין בקצה הראש של המטופל, וממקם את ציוד הניטור בקצה הראש של המטופל. הניחו את המטופל במצב ליתוטומיה, כאשר הרגליים התחתונות מאובטחות על ידי תחבושות משני הצדדים כדי להבטיח אימוביליזציה במהלך ההליך.
- חיטוי
- לבצע חיטוי על פי העיקרון של חיטוי מלמעלה למטה ומבפנים החוצה. השתמשו בגזה יוד לחיטוי איברי המין החיצוניים, השפתיים, הפרינאום, הירכיים הפנימיות והעור הפריאנאלי שלוש פעמים. בצע חיטוי גזה יוד של הנרתיק 3 פעמים. השלם את המעטפת הכירורגית עם וילונות כירורגיים סטריליים.
3. הליך כירורגי
- לבצע את המשימות הבאות בהתאם להתמחות כוח האדם: הרופא המרדים קובע גישה ורידית היקפית; עוזר הניתוח הראשי אחראי על הרכבת עדשת ההיסטרוסקופ, ניקוי העדשה, התאמת המיקוד וקביעת האיזון הלבן.
הערה: כל הניתוחים מבוצעים באמצעות היסטרוסקופ בקוטר 5.2 מ"מ על ידי אותו מנתח היסטרוסקופי מנוסה. - הגדר את לחץ ההיסטרוסקופ על 100 מ"מ כספית, עם קצב זרימה של 300 מ"ל/דקה. השתמש בתמיסת מלח 0.9% כאמצעי התנפחות. יש לפנות גז מחלל הרחם באמצעות ההיסטרוסקופ. השתמש במלקחיים צוואר הרחם כדי לתפוס את השפה הימנית התחתונה של צוואר הרחם ולבצע שוב חיטוי יוד לנרתיק, פורניקס וצוואר הרחם.
- להכניס את ההיסטרוסקופ לתוך חלל הרחם דרך תעלת צוואר הרחם. במקרה של היתקלות בקשיים, משכו את ההיסטרוסקופ והשתמשו בבדיקת מדידה עם סולם כדי להעריך את המיקום והעומק של חלל הרחם. לאחר מכן, משוך את מהדק צוואר הרחם כדי לשטח את הרחם מעוקל מדי כדי להקל על ההיסטרוסקופ להיכנס לחלל הרחם.
- ביצוע הרחבת צוואר הרחם באמצעות מרחיבי הגר החל מס' 3.5 ועד מס' 5.5. מתן Phloroglucinol (80 מ"ג הזרקה תוך ורידי) כדי להרפות את שריר חלק צוואר הרחם במידת הצורך.
- שמור רשומות מפורטות במהלך ניתוחי היסטרוסקופיה עם החדרת ההיסטרוסקופ לחלל הרחם, תיעוד נוכחותם או היעדרם של פוליפים ברירית הרחם, יחד עם מיקומם, גודלם, מורפולוגיה (פדונקולית או רחבה), וכל תנאי רירית הרחם הבולטים האחרים.
- הסרת פוליפ
- עבור חולים עם פוליפ רחם יחיד, בצע את השלבים הבאים.
- בצע הסרה אישית באמצעות מיקרו-מלקחיים. השתמשו בקצה הקהה של מיקרו-מלקחיים כדי לאתר את שכבת הבסיס של רירית הרחם (ראו איור 2A). קיים פער אנטומי בין הפוליפ ברירית הרחם לבין שכבת הבסיס (כפי שמודגם באיור 2B); מניחים את המלקחיים כאן כדי לתפוס את החלק הבסיסי של פוליפ רירית הרחם.
- משכו במהירות את המלקחיים הזעירים כדי להבטיח הפרדה מלאה של בסיס הפוליפ מבסיס רירית הרחם (כפי שמתואר באיור 2C). בצע את ההליך בהדרגה עד הפוליפ נכרת לחלוטין. לאסוף את רקמת הפוליפ נכרת לבדיקה פתולוגית. התמונות הטיפוסיות לפני ואחרי הניתוח מוצגות באיור 3A, B.
- עבור חולים עם פוליפים מרובים רירית הרחם, בצע את השלבים הבאים.
- במטופלים עם פוליפים מרובים ברירית הרחם הגורמים להשפעות חסימתיות במהלך הניתוח, השתמשו במיקרו-מספריים בתחילה כדי להסיר את רוב הפוליפים (ראו איור 2D). אסטרטגיה זו נועדה להגדיל את מרחב הניתוח ולשפר את הנראות בשדה הניתוח. לאחר מכן, הסר את כל בסיסי הפוליפ הנותרים בשלב 3.6.1.
הערה: יש לנקוט משנה זהירות בעת שימוש במיקרו-מספריים כדי למנוע חיתוך עמוק מדי במהלך ההליך כדי למנוע פגיעה בשכבה הבסיסית של רירית הרחם. - התחל את הרצף לכריתת פוליפ עם דופן הרחם האחורית, ואחריה קיר הרחם לרוחב ופינות, ולאחר מכן קיר הרחם הקדמי. סדר כירורגי זה נועד לייעל את בהירות שדה הניתוח.
- לאחר אישור הכריתה המלאה של כל בסיסי הפוליפ, משכו את ההיסטרוסקופ והשתמשו בקורט קטן או במלקחיים ספוגים כדי להבטיח הסרה מלאה של רקמת הפוליפ. התמונות האופייניות לפני ואחרי הניתוח מוצגות באיור 3C-E.
הערה: כדי למזער את הסיכון המוגבר לזיהום הקשור להחדרה היסטרוסקופית חוזרת, מומלץ בדרך כלל לא לבצע חקירה היסטרוסקופית נוספת לאחר הסרת הרקמה.
- במטופלים עם פוליפים מרובים ברירית הרחם הגורמים להשפעות חסימתיות במהלך הניתוח, השתמשו במיקרו-מספריים בתחילה כדי להסיר את רוב הפוליפים (ראו איור 2D). אסטרטגיה זו נועדה להגדיל את מרחב הניתוח ולשפר את הנראות בשדה הניתוח. לאחר מכן, הסר את כל בסיסי הפוליפ הנותרים בשלב 3.6.1.
- עבור חולים עם פוליפ רחם יחיד, בצע את השלבים הבאים.
- לאחר שליפת כל כלי הניתוח, יש לנקות את צוואר הרחם והנרתיק על ידי חיטוי יוד.
4. הליכים לאחר הניתוח
- לאחר ההליך הכירורגי, תעד ביסודיות את כל התצפיות וההתערבויות הכירורגיות שבוצעו. לאחר מכן, שלח את הדגימות להערכה פתולוגית.
- בצע ניטור לאחר הניתוח במשך שעה אחת כדי להעריך את מצבו של המטופל. בהיעדר סיבוכים, יש לשחרר חולים ללא צורך בתרופות נוספות.
הערה: תהליך הניתוח אינו דורש מכשירים אלקטרוניים כלשהם ודורש שימוש רק במיקרו-מספריים ומיקרו-מלקחיים. אם נעשה שימוש במכשירים אלקטרוניים במהלך הניתוח, הדבר יתועד ככישלון של ההליך הכירורגי. יש לתעד את כל הסיבוכים הכירורגיים, ולרשום גם דוחות פתולוגיים לאחר הניתוח.
5. ניתוח סטטיסטי
- עבור נתונים כמותיים, השתמש בסטטיסטיקה תיאורית כגון ממוצע, סטיית תקן, חציון ורווח בר-סמך; עבור נתונים איכותיים, השתמש בתדירות ובאחוזים לתיאור.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
במחקר השתתפו במחקר זה 114 מטופלות שנחשדו כבעלות פוליפים ברירית הרחם בהתבסס על ממצאי אולטרסאונד טרנס-וגינלי (איור 4). כל החולים עברו היסטרוסקופיה, כאשר 15 חולים אובחנו ללא פוליפים ברירית הרחם. 99 החולים הנותרים עברו כריתת פוליפ רירית הרחם בטכניקת ההיסטרוסקופיה. בקרב 99 חולים אלה, בגילאי 26 עד 44 שנים (טבלה 1), הזוגיות הממוצעת הייתה 0.54 ± 0.78, והקוטר החציוני של פוליפים ברירית הרחם היה 12 מ"מ (טווח 4-22 מ"מ). במחקר זה, סוגי הפוליפים הנפוצים ביותר היו פוליפים בדופן הקדמית והאח...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
המחקר שלנו מציג טכניקה כירורגית חדשנית להסרת פוליפים ברירית הרחם מבלי לחתוך או לגרום נזק חשמלי לרירית הרחם, אשר מועילה במיוחד לנשים עם בעיות פוריות. שרון ועמיתיו הציגו טכניקה דומה באמצעות לולאה לא חשמלית לכריתת פוליפ11, והוכיחו את יעילותה ובטיחותה. עם זאת, לרסקטוסקופ המסורתי יש קוטר גדול יותר12, מה שמחייב הרחבת צוואר הרחם ועלול להגדיל את הסיכון לתפקוד לקוי של צוואר הרחם. לעומת זאת, ההיסטרוסקופ שאנו משתמשים בו הוא בעל קוטר קטן יותר, מה שלמעשה מבטל את הצורך בהרחבת צוואר הרחם....
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין אינטרסים מתחרים.
תודות
אנו מביעים את תודתנו למטופלים, למנתחים, למרדימים, לאחיות הפילינג ולטכנאים שהשתתפו באופן פעיל במחקר זה. ללא שיתוף הפעולה ביניהם, מחקר זה לא היה אפשרי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מלקחיים אוחזים | ShenDa | X5164B | |
| עדשת היסטרוסקופ | ShenDa | J0122A | |
| סט עירוי היסטרוסקופי | ShenDa | T7511 | |
| תמונה 1 S CONNECT | KARL STORZ | TC200 | |
| IMAGE1 HD | KARL STORZ | H3-Z | |
| IMAGE1 S H3-LINK | KARL STORZ | TC300 | |
| צג | NDS הדמיה כירורגית, LLC | N-90X0568-G | |
| כבל אופטי | ShenDa | U8724 | |
| מספריים | ShenDa | X5261A | |
| כובע איטום | ShenDa | T7303 | |
| מרחיב בלון רחם | ShenDa | U9522 DG-1 | |
| קסנון NOVA 300 | KARL STORZ | 201340 20 |
מקורות
- Kim, K. R., Peng, R., Ro, J. Y., Robboy, S. J. A diagnostically useful histopathologic feature of endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface epithelium. Am J Surg Pathol. 28 (8), 1057-1062 (2004).
- Check, J. H., Bostick-Smith, C. A., Choe, J. K., Amui, J., Brasile, D. Matched controlled study to evaluate the effect of endometrial polyps on pregnancy and implantation rates following in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET). Clin Exp Obstet Gynecol. 38 (3), 206-208 (2011).
- Afifi, K., Anand, S., Nallapeta, S., Gelbaya, T. A. Management of endometrial polyps in subfertile women: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 151 (2), 117-121 (2010).
- Taylor, E., Gomel, V. The uterus and fertility. Fertil Steril. 89 (1), 1-16 (2008).
- Spiewankiewicz, B., et al. The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet Gynecol. 30 (1), 23-25 (2003).
- Yan, C., et al. Impact of estrogen and progesterone receptor expression on the incidence of endometrial polyps. Biomark Med. 17 (21), 881-887 (2023).
- Shveiky, D., et al. Complications of hysteroscopic surgery: "Beyond the learning curve". J Minim Invasive Gynecol. 14 (2), 218-222 (2007).
- Raz, N., Feinmesser, L., Moore, O., Haimovich, S. Endometrial polyps: Diagnosis and treatment options-A review of literature. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 30, 278-287 (2021).
- Munro, M. G. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am. 37 (3), 399-425 (2010).
- De Silva, P. M., Stevenson, H., Smith, P. P., Clark, T. J. Pain and operative technologies used in office hysteroscopy: A systematic review of randomized controlled trials. J Minim Invasive Gynecol. 28 (10), 1699-1711 (2021).
- Sharon, A., Zidane, M., Aiob, A., Apel-Sarid, L., Bornstein, J. Nonelectric shaving of endometrial polyp by hysteroscopy - A new technique to eliminate thermal damage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 285, 170-174 (2023).
- Mencaglia, L., Lugo, E., Consigli, S., Barbosa, C. Bipolar resectoscope: the future perspective of hysteroscopic surgery. Gyneco Surg. 6 (1), 15-20 (2009).
- Qu, D., Liu, Y., Zhou, H., Wang, Z. Chronic endometritis increases the recurrence of endometrial polyps in premenopausal women after hysteroscopic polypectomy. BMC Womens Health. 23 (1), 88(2023).
- Clark, T. J., Stevenson, H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 40, 89-104 (2017).
- Yang, L., et al. Cold scissors versus electrosurgery for hysteroscopic adhesiolysis: A meta-analysis. Medicine. 100 (17), e25676(2021).
- van Gemert, J., Herman, M. C., Beelen, P., Geomini, P. M., Bongers, M. Y. Endometrial polypectomy using tissue removal device or electrosurgical snare: a randomised controlled trial. Facts Views Vis Obgyn. 14 (3), 235-243 (2022).
- Noventa, M., et al. Intrauterine morcellator devices: The icon of hysteroscopic future or merely a marketing image? A systematic review regarding safety, efficacy, advantages, and contraindications. Reprod Sci. 22 (10), 1289-1296 (2015).
- Rothenberg, S., Nayak, S., Sanfilippo, J. S. Clinical use of the intrauterine morcellator: A single academic center's experience. Open J Obst Gynecol. 4 (6), 326-332 (2014).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
