מאמר שיטה

אופטימיזציה של טכניקת כריתת כלי הדם ללא אזמל שונה

DOI:

10.3791/67148

⸱

18 באוקטובר 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Andrology Department, West China Second University Hospital, Sichuan University, 2Key Laboratory of Birth Defects and Related Disease of Women and Children, (Sichuan University), Ministry of Education, West China Second University Hospital, Sichuan University

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

טכניקה שונה ללא אזמל vasectomy מפחית את שיעור recanalization לאחר הניתוח. פרוטוקול זה מתאר טכניקה שונה ללא אזמל vasectomy שיכול להפחית את שיעור recanalization לאחר הניתוח.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

No-scalpel vasectomy (NSV) היא אמצעי מניעה נפוץ לגברים. ביישומים קודמים של שיטה כירורגית זו, בעיות כגון ניתוק קשר וחידוש לאחר הניתוח הביאו לשיעור הצלחה מופחת של אמצעי מניעה לאחר כריתת כלי הדם. טכניקה חדשה זו משנה באופן חדשני את הליך הקשירה במהלך NSV כדי לטפל בניתוק קשר וחידוש לאחר הניתוח. שתי קשירה של קצה האשך של vas deferens וקשירה אחת של קצה הבטן הושלמו לפני transsection של vas deferens. קשירה רביעית של קצה הבטן מבוצעת באמצעות זנבות התפרים של הרצועה השלישית של קצה האשך לאחר טרנסקציה של כלי הדם. הקשירה החמישית של קצה הבטן מבוצעת באמצעות זנבות התפרים של הליגטורה הראשונה של קצה האשך. שינויים אלה מחזקים את הקשירות ומפחיתים את שיעור התיעול לאחר הניתוח. בנוסף, שני הגדמים נאספים יחד, מה שיוצר תנאים טובים יותר עבור vasovasostomy אפשרי בעתיד, ובכך להשיג תוצאות טובות יותר עם vasectomy.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Vasectomy הוא הליך עיקור כירורגי לגברים כדי למנוע פוריות עתידית 1,2,3. היא יעילה באותה מידה כמו קשירת חצוצרות למניעת הריון אך היא פשוטה יותר, בטוחה יותר, מהירה יותר וזולה יותר4. סוג זה של ניתוח יש דרישות יישום נמוכות יותר, ויותר מ 80% של vasectomies מבוצעים במשרד5. מאז 1971, כאשר Li Shunqiang et al. ביצעו את כריתת כלי הדם המתוקנת הראשונה (כריתת כלי דם ללא אזמל או NSV)6, ההליך התקדם באופן משמעותי. המצאת מהדק טבעת הקיבוע החוץ-עורית של כלי הדם צמצמה את מספר השלבים הניתוחיים, ובמקביל מזערה את הנזק הניתוחי ואת הקושי של ההליך1. כתוצאה מכך, NSV הפך לשיטה הכירורגית המיינסטרימית לכריתת כלי דם.

עם זאת, NSV עדיין משתמש בקשירה וטרנסקציה אחת כדי לאטום את הקצוות הדו-צדדיים של vas deferens, ושיעור ההתחדשות לאחר הניתוח נותר גבוה. דווח כי שיעור הכישלון החסימתי לאחר כריתת כלי דם פשוטה הוא סביב 13.79%, ושיעור ההתחדשות לאחר הניתוח הוא עדיין 5.85% לאחר כריתת כלי הדם ואינטרפוזיציה פשיאלית7. ככזה, אנדרולוגים ממשיכים לחקור שיפורים כריתת כלי הדם. דוחות ספרות מצביעים על כך שניתן להפחית את שיעור ההתחדשות לאחר הניתוח ל -1% באמצעות צריבה רירית על הגדם הקשור8. בנוסף, כריתת כלי דם לא מחלקתית עם אלקטרוקאוטריה מורחבת יכולה להפחית עוד יותר את שיעור ההתחדשות לאחר הניתוח ל -0.64%9.

עם זאת, עבור מוסדות רפואיים החסרים ציוד אלקטרוקטרי, הפחתת שיעור התיעול מחדש לאחר הניתוח נותרה אתגר. לכן, הטכניקה החדשה מציעה לבצע חמש קשירה של vas deferens ללא תנאים electrocautery, תוך התבססות על שיטת NSV כדי להפחית את שיעור recanalization לאחר הניתוח. לאחר חמש קשירות, היווצרות של אזור איסכמי vas deferens גדול מ 1 ס"מ אורך יכול להגדיל את הקושי של vas deferens recanalization. טכניקה שונה זו היא גם יתרון לחקר הקצוות של vas deferens במהלך vasovasostomy בעתיד. בהשוואה לדוחות קודמים10, שינוי זה אינו דורש ציוד אלקטרוקטרי במהלך הניתוח, ובכך מפחית את דרישות הציוד. גישה זו יכולה לסייע לחדרי ניתוח ללא ציוד אלקטרוקוטרי לבצע כריתת כלי דם.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

השיטה הכירורגית המתוארת במאמר זה אושרה על ידי ועדת האתיקה של בית החולים האוניברסיטאי השני של מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן, והשימוש בסרטוני ניתוח של מטופלים אושר. התקבלה הסכמה מדעת של המטופלים, ונתוניהם שימשו להצגתם. החומרים המתכלים והציוד המשמשים למחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה לפעולה

  1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים כדי לבחור משתתפים למחקר:
    1. זכרים בוגרים שבחרו בעיקור.
    2. ודא צבע לפני הניתוח דופלר אולטרה-סאונד11 מגלה התפתחות תקינה של כלי דם דו-צדדיים בחולים.
    3. אין לכלול אנשים עם מחלות שעלולות להשפיע על בטיחות הניתוח, כגון יתר לחץ דם מבוקר, היפרגליקמיה או מחלות נשימה.
  2. החל את קריטריוני ההדרה הבאים כדי לא לכלול משתתפים במחקר:
    1. לא לכלול חולים עם coagulopathy חמור או התוויות נגד אחרות להרדמה.
  3. יש לבצע הכנת עור לפני הניתוח.

2. הליך כירורגי

  1. עמדו בצד ימין של המטופל ובצעו חסימות עצביות זרע דו-צדדיות באמצעות לידוקאין 2%. יש להפעיל לחץ למשך דקה אחת כדי לעצור דימום ולהפחית בצקת מקומית.
  2. השתמש בטכניקת שלוש האצבעות6 כדי לקבע את כלי הדם הימניים מתחת לרפה החציונית. יש ללכוד היטב את כלי הדם מתחת לאגודל ולאצבע המורה של יד שמאל ומעל האצבע האמצעית לצורך קיבוע.
  3. משטחים את עור שק האשכים מעל ה-vas deferens, ומהדקים את ה-vas deferens באמצעות מהדק טבעת קיבוע extracutaneous vas deferens ביד ימין.
  4. שמור על מהדק הטבעת במצב מהודק והעבר אותו מיד ימין לשמאל. הדקו את מהדק הטבעת באמצעות האגודל השמאלי, האמצעי והטבעת.
  5. לחץ על עור שק האשכים כלפי מטה עם האצבע המורה השמאלית ובו זמנית הרם את מהדק הטבעת כדי להדק את העור מעל כלי הדם באמצעות האגודל השמאלי, האמצעי, ואצבעות הטבעת.
  6. השתמש בלהב אחד של מהדק המנתח כדי לנקב את העור ואת נדן כלי הדם, ולאחר מכן למשוך את מהדק הניתוח.
  7. סגור את שני הלהבים של המהדק המנתח והכנס אותו מחדש דרך אותו חור ניקוב. פתח בעדינות את המהדק כדי להפריד את עור שק האשכים בכ -1 ס"מ.
  8. השתמש בלהב הימני של מהדק הניתוח כדי לחדור את החלק השטחי והבולט ביותר של קיר vas deferens. סובב את מהדק הניתוח 180 מעלות לרוחב.
  9. שחררו את מהדק טבעת הקיבוע החוץ-עורית ביד שמאל. מרימים את המהדק המנתח ומחלצים את כלי הדם הימניים מהגוף.
  10. אחזו במהדק הטבעת בעזרת יד שמאל. בודדו בעדינות את עורק ה-vas deferens הימני בעזרת המהדק המנתח, וחשפו קטע נקי של כ-2.5 ס"מ.
  11. משוך את מהדק הטבעת לכיוון צד הבטן ויישר את כלי הדם. השתמש בתפר משי 3-0 כדי להשלים את הקשירה הראשונה בקצה האשך של כלי הדם.
  12. מושכים את מהדק הטבעת לכיוון צד האשך ומבצעים קשירה שנייה בצד הבטן, 1.5 ס"מ מהקשירה הראשונה.
  13. הדקו את זנבות התפרים של הקשירה הראשונה לכיוון צד האשכים ומשכו את מהדק הטבעת לכיוון צד הבטן.
    הערה: דחיית הוואסים החשופים צריכה כעת להיות גלויה בבירור.
  14. השתמש מהדק לנתח כדי להדק את vas ימין deferens 1 ס"מ מן הקשירה הראשונה בצד הבטן. שחררו את מהדק טבעת הקיבוע החוץ-עורית.
  15. להשלים קשירה שלישית בין המהדק המנתח לבין הקשירה הראשונה. יש לחצות את כלי הדם הימניים בחוזקה כנגד הצד הבטני של המהדק המנתח.
  16. סובבו את מהדק הניתוח 180 מעלות ומשכו את זנבות הקשירה השנייה לכיוון צד האשכים מעל המהדק המנתח והקשירה הראשונה.
  17. בצע קשירה רביעית בצד הבטן של הוואס דפרנס הימני, 1 ס"מ מהקשירה השנייה, באמצעות זנבות התפרים מהליגטורה השלישית.
  18. משוך את זנבות התפרים של הקשירה השנייה לכיוון צד האשכים ואת אלה של הקשירה הרביעית לכיוון צד הבטן. בצעו קשירה חמישית בין הקשירה השנייה לרביעית באמצעות זנבות התפרים מהקשירה הראשונה (איור 1).
  19. יש לוודא שאין דימום באזור הניתוח. חותכים את הקצוות של שלושת התפרים.
  20. משוך את האשך הימני לכיוון צד האשך דרך שק האשכים, ומקם מחדש את כלי האשכים הימני עם ההפחתה האנטומית בשק האשכים.
  21. חזור על ההליך בצד שמאל ותפר את חתך שק האשכים עם 5-0 תפרים נספגים.

3. טיפול ומעקב לאחר הניתוח

  1. החליפו את החבישה כל 3 ימים לאחר הניתוח, והסירו את התפרים שבוע לאחר מכן.
  2. יש להנחות את המטופלים להימנע משפיכה במשך כשבועיים לאחר כריתת כלי הדם.
  3. לאחר שבועיים, לייעץ להם לפלוט באופן קבוע, פעמיים בשבוע. בצע ניתוח זרע לאחר כריתת כלי דם (PVSA) לאחר 20 שפיכות12.

4. ניתוח סטטיסטי

  1. נתח את כל הנתונים באופן סטטיסטי באמצעות תוכנה לניתוח נתונים סטטיסטיים.
  2. השתמש במבחן t עבור נתונים התואמים להתפלגות נורמלית ובמבחן לא פרמטרי עבור נתונים שאינם תואמים להתפלגות נורמלית. שקול הבדלים סטטיסטיים משמעותיים כאשר P < 0.05.
  3. הצגת תוצאות כממוצע ± SD עבור נתונים התואמים להתפלגות נורמלית וכחציון עם טווחים בין-רבעוניים עבור נתונים שאינם תואמים להתפלגות נורמלית.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מינואר 2021 עד אוגוסט 2023 בוצעו בבית החולים 58 ניתוחי כריתת כלי דם. לכל 58 החולים היה לפחות ילד אחד עם בני זוגם לפני שעברו כריתת כלי דם. למרות שהשינוי כלל יותר צעדים כירורגיים בהשוואה ל- NSV, הוא לא הגדיל באופן משמעותי את הקושי של הניתוחים. כתוצאה מכך, כל 58 כריתות כלי הדם הושלמו בהצלחה ללא כל ניתוחים שלא צלחו. החולים היו במעקב טלפוני קבוע. המעקב הסתיים כאשר PVSA הראה פחות מ -2,00,000 זרע / מ"ל. אם יותר משישה חודשים לאחר כריתת כלי הדם, מטופל הכניס את אשתו להריון או PVSA האחרון הראה יותר מ -2,00,000 זרע / מ"ל, זה הוגדר כחידוש מחדש.

בקבוצת NSV, כל 24 vasectomies בוצעו בהצלחה. שלושה חולים חוו חידוש לאחר כריתת כלי הדם. לארבעה חולים היו נתונים חלקיים: שלושה דחו את ה-PVSA, ואחד סירב לשיחות טלפון. ל-17 החולים הנותרים היו נתונים מלאים, בגילאים שבין 23-47 שנים (חציון 35 שנים), ותקופת מעקב שנעה בין 1-25 חודשים (חציון 9 חודשים). אף אחד מהמטופלים לא דיווח על אי נוחות לאחר הניתוח.

בקבוצה שהשתנתה, כל 34 כריתות כלי הדם בוצעו בהצלחה לאחר קבוצת NSV. עם זאת, מצער כי 10 חולים דחו את PVSA. ל-24 מטופלים היו נתונים מלאים, בגילאים שבין 28 ל-46 שנים (חציון 33.5 שנים), ותקופת מעקב שנעה בין 1-17 חודשים (חציון של 2.5 חודשים). רק מטופל אחד דיווח על כאב כרוני בשק האשכים השמאלי. אף אחד מ-57 החולים שענו לטלפון לא עבר vasovasostomy.

לא נמצא הבדל משמעותי בגיל בין שתי הקבוצות (p > 0.05), דבר המצביע על כך ששתי הקבוצות היו באותו טווח גילאים. עם זאת, היה הבדל משמעותי במשך המעקב (p < 0.05), מה שמרמז על היענות עדיפה בקבוצה שהשתנתה. ייתכן שזמן ניתוח ארוך יותר מעודד את המטופלים להיות קשובים יותר למעקב שלאחר הניתוח. PVSA האחרון בוצע יותר מ -11 חודשים לאחר כריתת כלי הדם, וריכוזי הזרע היו מעל 25,000,000 זרע / מ"ל בשלושת החולים שחוו recanalization בקבוצת NSV. שניים מתוך 24 החולים בקבוצת NSV (שאחד מהם סירב לשיחות טלפון) הכניסו את נשותיהם להריון, בעוד שהמטופלים בקבוצה המותאמת נחשבו סטריליים. תוצאות המעקב של הקבוצה המתוקנת היו טובות משמעותית מאלה של קבוצת NSV. המידע הדמוגרפי של החולים מוצג בטבלה 1.

figure-results-1
איור 1: מיקום וקשר בין 5 הקשרים. האיור ממחיש את המיקום והקשר בין חמש הקשירות המשמשות בהליך. טכניקת השינוי שוזרת את שני קצוות הוואסים וקושרת אותם יחד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

פריטיםNSVהשינוי ערך P
חולים2434
החולים הוחזרו לאחר הניתוח30
חולים דחו את PVSA310
חולים השרו את בני זוגם לאחר הניתוח20
חולים סירבו לשיחות טלפון10
מטופלות שבנות זוגן סיימו לידה לפני הניתוח2434
לחולים היו נתונים מלאים1724
לגיל החולים היו נתונים מלאים, שנה35 (32,36)33.5 (30.5,35)0.408
סוף המעקב,חודשים9 (3,13.5)2.5 (1,4)0.001
סיבוכים לאחר הניתוח01

לוח 1: נתונים דמוגרפיים. הבדלים סטטיסטיים נחשבו מובהקים כאשר P < 0.05. קיצורים: PVSA = ניתוח זרע לאחר כריתת כלי דם.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

תקן הזהב לכריתת כלי דם הוא קשירה עם צריבה רירית13, אך לא בכל חדרי הניתוח יש ציוד אלקטרוקטרי. לכן, טכניקת שינוי זו השיגה תוצאות כירורגיות אידיאליות על ידי קשירת כלי הדם חמש פעמים עם תפרי משי שאינם נספגים, ללא צורך בציוד electrocautery. זה כבר תועד כי הפעלת לחץ מוגזם על vas עם תפרים יכול ליצור איסכמיה ו sloughing של הגדם קשור, המוביל recanalization. זה עשוי להסביר חלק משיעורי הכישלון הגבוהים יותר הקשורים לשיטות אלה14. השינוי המשמעותי ביותר בהשוואה ל- NSV הוא קשירה חוזרת - פעמיים בקצה האשך ושלוש פעמים בקצה הבטן. בנוסף, הקשירה השלישית והרביעית משתמשות באותו תפר, וכך גם הקשירה הראשונה והחמישית, כדי למזער את חריקת הקשרים.

בנוסף, מחקרים היסטולוגיים של אתרי כריתת כלי דם לאחר כישלון דיווחו כי ערוץ אחד או יותר (canaliculi) יכול להיווצר דרך רקמת החיבור והצלקת בין גדמי vas, המאפשר מעבר של זרע, במיוחד במקרים של דלקת כרונית15. השלב הקריטי של טכניקת השינוי הוא שזירה וקשירה של שני הקצוות של הוואסים יחד, מה שמביא להפרדה של שני החלקים הטרנסקטואליים. כתוצאה מכך, נוצר אזור איסכמי של לפחות 1 ס"מ, מה שהופך את ההתחדשות הטבעית לקשה יותר בעתיד.

יתר על כן, חלק מהחולים עשויים לשקול מחדש אבהות טבעית לאחר כריתת כלי הדם עקב אירועים כמו מותו של ילד, גירושין או נישואין מחדש16. טכניקת שינוי זו, הקושרת את שני גדמי הוואס יחד, יוצרת תנאים ניתוחיים טובים יותר ומקלה על איתור קצוות כלי הדם בעת ביצוע vasovasostomy בעתיד.

המגבלה של טכניקת שינוי זו היא שזמן הניתוח ארוך מזה של NSV עקב קשירה חוזרת. כריתת כלי הדם המתוקנת נמשכה כ -30 דקות; עם זאת, לא היה צורך בחומרי הרדמה נוספים במהלך הניתוח. זמן הניתוח הארוך יותר עשוי להוביל את המטופלים להקדיש תשומת לב רבה יותר להליך ולשפר את ההיענות.

לסיכום, טכניקת שינוי זו יכולה להביא לתוצאות טובות יותר עבור כריתת כלי דם, במיוחד בחדרי ניתוח ללא ציוד electrocautery.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים כי אין להם אינטרסים מתחרים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים רוצים להודות לבית החולים האוניברסיטאי השני של מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן על אספקת מקרים ורשומות רפואיות הקשורות לעבודה זו. אין תמיכה כספית למחקר זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
3-0 תפר קלוע משי שאינו נספגJohnson & ג'ונסון מדיקל (סין) בע"מSA84G15 ופעמים; 60 ס"מ
5-0 מצופה VICRYL פלוס (פוליגלקטין 910) תפר נספג סינטטיEthicon.Inc.VCP433H13 מ"מ 1/2c (70 ס"מ)
מהדק ניתוחXinhua Surgical Instruments Co., Ltd.ZJ197R125 מ"מ
מהדק טבעת קיבוע כלי דם אקסטרה-עוריXinhua Surgical Instruments Co., Ltd.ZJ196Rמספריים 140 מ"מ
Xinhua מכשירים כירורגיים ושות', בע"מZC344R140 מ"מ
SPSS 23.0IBM

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Rayala, B. Z., Viera, A. J. Common questions about vasectomy. Am Fam Physician. 88 (11), 757-761 (2013).
  2. Dassow, P., Bennett, J. M. Vasectomy: An update. Am Fam Physician. 74 (12), 2069-2074 (2006).
  3. Fainberg, J., Kashanian, J. A. A vasectomy is a surgical sterilization procedure for men to prevent future fertility. JAMA. 319 (23), 2450(2018).
  4. Velez, D., Pagani, R., Mima, M., Ohlander, S. Vasectomy: A guidelines-based approach to male surgical contraception. Fertil Steril. 115 (6), 1365-1368 (2021).
  5. Ostrowski, K. A., et al. Evaluation of vasectomy trends in the United States. Urology. 118, 76-79 (2018).
  6. Li, S., Goldstein, M., Zhu, J., Huber, D. The no-scalpel vasectomy. J Urol. 145 (2), 341-344 (1991).
  7. Sharlip, I. D., et al. Vasectomy: Aua guideline. J Urol. 188 (6S), 2482-2491 (2012).
  8. Barone, M. A., Irsula, B., Chen-Mok, M., Sokal, D. C. Effectiveness of vasectomy using cautery. BMC Urol. 4 (1), (2004).
  9. Black, T., Francome, C. The evolution of the Marie Stopes electrocautery no-scalpel vasectomy procedure. J Fam Plann Reprod Health Care. 28 (3), 137-138 (2002).
  10. Dohle, G. R., et al. European association of urology guidelines on vasectomy. Eur Urol. 61 (1), 159-163 (2012).
  11. Osama, M., et al. Duplication of the vas deferens: A rare anomaly. Ochsner J. 21 (1), 108-110 (2021).
  12. Griffin, T., Tooher, R., Nowakowski, K., Lloyd, M., Maddern, G. U. Y. How little is enough? The evidence for post-vasectomy testing. J Urol. 174 (1), 29-36 (2005).
  13. Art, K. S., Nangia, A. K. Techniques of vasectomy. Urol Clin North Am. 36 (3), 307-316 (2009).
  14. Rogers, M. D., Kolettis, P. N. Vasectomy. Urol Clin North Am. 40 (4), 559-568 (2013).
  15. Weiske, W. H. Vasectomy. Andrologia. 33 (3), 125-134 (2001).
  16. Seth, I., et al. Vasovasostomy: A systematic review and meta-analysis comparing macroscopic, microsurgical, and robot-assisted microsurgical techniques. Andrology. 12 (4), 740-767 (2024).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

No Scalpel VasectomyVasectomy TechniqueVas Deferens LigationModified VasectomyMale ContraceptionVas Deferens IsolationFixation Ring ClampSpermatic Nerve BlockScrotal IncisionVasovasostomy Preparation

מאמרים קשורים