הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

יישום ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בתדר רדיו וחיזוק מלט עצם בגרורות בית החזה המותני

910 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/67185

⸱

5 ביולי 2024

 ,  ,  ,  , 
1First Clinical Medical College, General Hospital of Ningxia Medical University, 2Department of Orthopedic, General Hospital of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מחקר זה בוחן את היעילות של שילוב ניתוח הפרדה עם אבלציה בגלי רדיו והקרנות בטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה.

תקציר

עמוד השדרה הוא אתר שכיח לגידולים גרורתיים, כאשר 5%-10% מהחולים מפתחים דחיסת חוט שדרה אפידורלית (ESCC), מה שמפחית משמעותית את איכות חייהם ומאיץ את תהליך המוות. כאשר ניתוח רדיקלי של כריתת ספונדילקטומיה מלאה (TES) אינו משיג את השליטה הרצויה בגידול, טיפול פליאטיבי נותר אפשרות הטיפול העיקרית. דקומפרסיה למינרית מסורתית או כריתה חלקית של הגידול יכולים רק להקל על הדחיסה המקומית. למרות שהטראומה והסיבוכים הכירורגיים פחותים, שיטות אלו אינן יכולות לטפל ביעילות בהישנות הגידול ובדחיסה משנית. לכן, ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם שימש לטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה, במטרה להשיג תוצאות קליניות טובות. בפרוטוקול זה מוצגים בפירוט השלבים ונקודות המפתח של ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בתדר רדיו וחיזוק מלט עצם לגידולים גרורתיים בבית החזה. בינתיים, נותחו רטרוספקטיבית הנתונים הקליניים של 67 מקרים של גידולים גרורתיים בבית החולים שלנו העומדים בקריטריוני ההכללה. שיטות טיפול שונות חילקו את המטופלים לשתי קבוצות: ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם (קבוצה A, 33 מקרים) וקבוצת הרדיותרפיה (קבוצה B, 34 מקרים). כל המטופלים הוערכו באמצעות ציוני טוקוהאשי, טומיטה, SINS ו-ESCC משופרים לפני הטיפול. ציון VAS, דירוג פרנקל וציוני קרנופסקי בתקופות שונות של שני הטיפולים הושוו כדי להעריך את התוצאות הקליניות. מחקרים הראו כי ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק מלט עצם יכולים להפחית משמעותית את הכאב, לקדם התאוששות תפקוד נוירולוגי, לשפר את הניידות ולשפר את איכות החיים בטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה.

מבוא

עם התפתחות הרפואה המדויקת, שיעור ההישרדות של חולים עם גידולים ממאירים עלה בהדרגה, וגם שכיחות הגרורות בעצמות עלתה משמעותית. גרורות בעמוד השדרה הן המופע השכיח ביותר בחולים עם גידולים ממאירים, המהווה כ-60%-70%. בין אלה, 5%-10% מהחולים יסבלו מדחיסת חוט השדרה האפידורלית (ESCC)1,2, שעלולה לגרום לאירועים הקשורים לעצם, כגון כאב מקומי, היפרקלצמיה, חוסר יציבות בעמוד השדרה, שברים פתולוגיים, דחיסת חוט השדרה ושורש העצב ותסמינים קליניים אחרים. כ-50% מהחולים יסבלו מתפקוד נוירולוגילקוי 3, מה שמפחית באופן דרמטי את איכות חייהם ומאיץ את התמותה.

האבחון והטיפול בגרורות בעמוד השדרה דורשים שיתוף פעולה רב תחומי. הטיפול בגידול הראשוני הוא בסיסי, והתערבות כירורגית ממלאת תפקיד חיוני בניהול גרורות בעמוד השדרה. מטרות הטיפול הכירורגי הן להקל על הכאב, לבנות מחדש את יציבות עמוד השדרה, לשפר את התפקוד הנוירולוגי, לשלוט בנגעי גידול מקומיים, לשפר את איכות החיים של המטופל, לספק תנאים לטיפולים נוספים כגון הקרנות, כימותרפיה ואימונותרפיה, ואפילו להאריך חיים4. כריתת למינקטומיה קונבנציונלית או כריתה חלקית של הגידול מקלה רק על דחיסה מקומית. למרות שהטראומה הכירורגית היא מינורית ושכיחות הסיבוכים הכירורגיים נמוכה, שיטות אלו אינן יכולות לטפל ביעילות בהישנות הגידול ובדחיסה משנית5.

ניתוח הפרדה כולל ביצוע דקומפרסיה טבעתית של 360 מעלות סביב הדורה מאטר של עמוד השדרה הדחוס כדי להבטיח פער בטוח של כ-5-8 מ"מ בין הדורה מאטר בעמוד השדרה לרקמת הגידול לצורך הקרנות. מלט עצם משמש להפרדת החוליה הפגועה הקדמית, גוף הגידול והדורה מאטר. מספר מחקרים קליניים הראו 6,7,8,9 כי ניתוח הפרדה בשילוב עם רדיותרפיה סטריאוטקטית השיג יעילות קלינית משביעת רצון בטיפול בגידולים גרורתיים בעמוד השדרה. עם זאת, ישנן בעיות כמו טראומה כירורגית משמעותית, דימום מוגזם והתקדמות חוזרת של גידולי חוליות לאחר כריתה, המשפיעים על יעילותו הטיפולית.

בפרקטיקה הקלינית, הצוות שלנו הבחין כי במהלך ניתוח הפרדה לגרורות בעמוד השדרה, המטופלים היו מועדים להתקדמות מקומית של גידולי חוליות ותסמיני דחיסת עצבים חוזרים בזמן ההמתנה להחלמת החתך להקרנות הבאות. אבלציה בתדר רדיו (RFA) היא שיטת טיפול זעיר פולשנית בשימוש נרחב בהיפרתרמיה קלינית של גידולים. הוא משתמש בחום ביולוגי שנוצר במהלך חיכוך והתנגשות יונים כדי להרוג תאי גידול מקומיים ולקרוש את רקמות כלי הדם שמסביב ליצירת אזור תגובה, ובכך להרוס את אספקת הדם שלהם10.

לכן, ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק מלט עצם שימש לטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה. בדוח טכני זה מתוארים בפירוט השלבים ונקודות המפתח של ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בתדר רדיו וחיזוק מלט עצם לגידולים גרורתיים בבית החזה. בנוסף, נותחו רטרוספקטיבית הנתונים הקליניים של 67 חולים עם גרורות בבית החזה שעמדו בקריטריוני ההכללה ואושפזו בבית החולים הכללי של האוניברסיטה הרפואית נינגשיה מינואר 2019 עד ינואר 2023. חולים אלה סווגו לשתי קבוצות על סמך גישות הטיפול השונות. היעילות הקלינית של ניתוח הפרדה בשילוב עם אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם (קבוצה A, 33 מקרים) וקבוצת הטיפול הקרינתי (קבוצה B, 34 מקרים) בגידולים גרורתיים בבית החזה הוערכה באמצעות מדדי תצפית שונים. ניתוח זה מהווה בסיס לבחירת שיטות טיפול קליניות בגידולים גרורתיים בעמוד השדרה.

ניתוח רטרוספקטיבי בוצע על 67 חולים עם גרורות בית החזה שעמדו בקריטריוני ההכללה ואושפזו בבית החולים שלנו מינואר 2019 עד ינואר 2023. החולים חולקו לשתי קבוצות על פי שיטות טיפול שונות: ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם (קבוצה A, 33 מקרים) וקבוצת הרדיותרפיה (קבוצה B, 34 מקרים). שתי הקבוצות הוערכו לפי גיל, מין, גידול ראשוני, זמן הופעת הגידול הראשוני, גוף החוליה הפגוע, ציון ESCC, ציון SINS, ציון טומיטה וציון טוקוהאשי4. לא הייתה מובהקות סטטיסטית (P > 0.05) במשתנים אלה, מה שמצביע על כך שנתוני הבסיס הקליניים היו עקביים בין שתי הקבוצות (טבלה 1).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי, ופרוטוקול המחקר אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית (IRB). כל המטופלים והאפוטרופוסים סיפקו הסכמה מדעת בכתב. קריטריוני הכללה: (1) גידול גרורתי בבית החזה הקולומברי שאושר על ידי הדמיה טרום ניתוחית וביופסיית ניקוב; (2) סיווג ESCC של דחיסת חוט השדרה גדול מ-1a; (3) זמן ההישרדות הצפוי של המטופלים ≥3 חודשים כפי שהוערך על ידי ציון טוקוהאשי המותאם וציון טומיטה4. קריטריונים לאי-הכללה: (1) גידולים ראשוניים בעמוד השדרה; (2) מטופלים עם מצב כללי ירוד או מחלות רפואיות קשות שלא יכלו לסבול הרדמה כללית וניתוחים; (3) מטופלים עם היענות לקויה ונתונים קליניים לא שלמים. הריאגנטים והציוד המשמשים מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. לבצע אבחון של גרורות בית החזה באמצעות הדמיה טרום ניתוחית, צביעת H&E וצביעה אימונוהיסטוכימית11, כפי שמוצג באיור 1.
    הערה: צביעת H&E וצביעה אימונוהיסטוכימית עבור CK7, TTF-1, Ki67, CKpan ו-P40 בוצעו על פי נוהל ההפעלה הסטנדרטי11.
  2. השתמש בצילום רנטגן, CT ו-MRI לפני הניתוח כדי להעריך את אתר הנגע ולהבין באופן מלא את האנטומיה של נגעים מקומיים בעמוד השדרה ומקטעים סמוכים, כפי שמוצג באיור 2.
  3. לפני הניתוח, בצע אלקטרוקרדיוגרמה, SPECT/CT ו-CT חזה (איור 3), והוצא חולים עם התוויות נגד לניתוח והרדמה.
    הערה: יש ליידע את המטופלים ובני משפחותיהם באופן מלא על הסיכונים והסיבוכים הקשורים לניתוח לפני הניתוח, ולחתום על הסכמה הקשורה לניתוח.

2. הליך טיפול

  1. תהליך כירורגי לניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם
    1. חתך וחשיפה: השתמש בפלואורוסקופיה של זרוע C כדי לאתר את החוליה הפגועה. בצע חתך אורכי של 10 ס"מ, חתוך את הפאשיה הגבית התת עורית והמותנית באמצעות החתך החציוני האחורי, ודחף את השרירים הפרה-חולייתיים לשני הצדדים כדי לחשוף את התהליך הקוצני, הלמינה, התהליך המפרקי והתהליך הרוחבי של החוליות העליונות והתחתונות שבמרכזן החוליה הפגועה, כפי שמוצג באיור 4A.
    2. השתלת בורג פדיקל: אתר את מיקום החדרת בורג הפדיקל של שתי החוליות העליונות והתחתונות של החוליות הפגועות בשיטת נקודת האמצע הרוחבית12, והברג את בורג הפדיקל ברצף על ידי קידוח, הקשה ובדיקה של הקיר (איור 4B).
      הערה: מיקום הבורג אומת בצורה משביעת רצון באמצעות פלואורוסקופיה של זרוע C. עבור אוסטאופורוזיס או נגעים מיקרו-גרורתיים בחוליות העליונות והתחתונות של החוליות הפגועות, הוזרק 1.5-2 מ"ל של מלט עצם דרך תעלת בורג הפדיקל לחיזוק החוליות.
    3. אבלציה בתדר רדיו: הסר את למינה החולייתית ומפרקי הפן הדו-צדדיים של מקטע הדחיסה באמצעות סכין עצם אולטראסונית וצור מסלול עבודה דרך גישת הפדיקל של החוליה הפגועה.
      1. חבר את מכשיר האבלציה בתדר רדיו ואת מחט תדר הרדיו, והכנס את מחט תדר הרדיו לנגע של החוליה הפגועה. הגדר את האזור החשוף של מחט האלקטרודה ל-1-1.5 ס"מ בהתאם לגודל הגידול וגודל גוף החוליות.
      2. בצע אבלציה בתדר רדיו למשך 10-15 דקות, תוך שמירה על הטמפרטורה המרכזית של תדר הרדיו על 80-100 מעלות צלזיוס, כפי שמוצג באיור 4B.
        הערה: זמן תדר הרדיו הותאם בהתאם לתנאים תוך ניתוחיים.
    4. חיזוק מלט של החוליה הפגועה: דחף את מלט העצם לתוך החוליה כ-3-4 מ"ל תחת פלואורוסקופיה דרך מסלול העבודה שנקבע בשלב 3.1.3, כפי שמוצג באיור 4C,D.
      הערה: מלט העצם שלא נכנס לתעלת החוליות היה משביע רצון.
    5. ניתוח הפרדה: חשוף את החלק הקדמי של הדורה מאטר בעמוד השדרה באמצעות גישת הפדיקל, והסר בזהירות את רקמת הגידול המחוברת לצד הגב והגחון של הדורה מאטר.
      1. הסר את הדיסק הבין חולייתי הסמוך ואת הרצועה האורכית האחורית מעל ומתחת לחוליה הפגועה, והסר חלק מהחוליה באמצעות סכין עצם אולטרסאונד כדי להגיע למלט העצם המלא.
      2. בצע דקומפרסיה טבעתית של 360 מעלות סביב חוט השדרה כדי להבטיח פער בטוח של יותר מ-5 מ"מ בין הדורה מאטר לרקמת הגידול, כפי שמוצג באיור 4E.
  2. הליך רדיותרפיה
    1. בהתאם למיקום והיקף הגידול הגרורתי בעמוד השדרה, יש לבצע סריקת CT מוגברת לאיתור הגידול ולמפות את אזור המטרה באמצעות MRI. החל תכנון תלת מימדי כדי להבטיח שהגידול יקבל מנת קרינה מספקת תוך הגנה על חוט השדרה ואיברים חיוניים אחרים.
      הערה: אזור היעד כולל את גוף החוליה הגרורתי, עוקץ דו-צדדי, תהליך קוצני ותהליך רוחבי, וההתרחבות החיצונית של 0.5 ס"מ יוצרת נפח יעד תכנון (PTV). השתמש בטיפול בקשת מאופנן נפחי (VMAT) עם 6 אלומות MV-X12, כפי שמוצג באיור 5. ניתן לתת 8 Gy לכל מפגש גם לחולים עם מצב כללי ירוד, קשיי ניידות, במספר סבבים של הקרנות או עם תוחלת חיים קצרה. עבור גרורות בעצמות בודדות עם פרוגנוזה טובה, כגון סרטן השד וסרטן הערמונית, אם הגידול הראשוני נשלט היטב, יש להשתמש ברדיותרפיה סטריאוטקטית או בטכנולוגיית רדיותרפיה מווסתת עוצמה במידת האפשר, מכיוון שהיא יכולה להגדיל ביעילות את מינון הקרינה המקומית ולשפר את קצב השליטה בגידול.

3. ניהול לאחר הניתוח

  1. יש לתת טיפול מונע אנטיביוטי תוך 24 שעות לאחר הניתוח. עקוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל, כמו גם אחר התחושה והתנועה של שתי הגפיים התחתונות. מעקב עם צילומי רנטגן לאחר הניתוח, כפי שמוצג באיור 6.
    הערה: אם נפח הניקוז נמוך מ-50 מ"ל, הסר את צינור הניקוז. שבוע לאחר הניתוח, יש ללבוש סד לקיבוע בית החזה לתנועת קרקע ולהתמקד בתרגילים פונקציונליים בזמן מנוחה במיטה כדי למנוע סיבוכים.

4. ניתוח סטטיסטי

  1. ניתוח הנתונים באמצעות תוכנת SPSS. תאר נתוני מדידה העומדים בהתפלגות הנורמלית באמצעות אמצעים ± סטיית תקן.
  2. לבצע ניתוח שונות חד כיווני להשוואת נתוני מדידה בין קבוצות. השתמש במבחן הלא פרמטרי Kruskal-Wallis H עבור נתונים שאינם עומדים בהתפלגות הנורמלית.
  3. בטא נתוני ספירה כשיעורים (%) והשווה אותם בין קבוצות באמצעות מבחן חי בריבוע. שקול ערך p של <0.05 כמובהק סטטיסטית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

מחקר זה נועד לחקור את היעילות של שילוב ניתוח הפרדה עם אבלציה בגלי רדיו והקרנות בטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה. התמונות המייצגות של הליך הטיפול, כמו גם הערכה לפני ואחרי הניתוח, מוצגות באיור 1, איור 2, איור 3, איור 4, איור 5 ואיור 6 (לפרטים, עיין בשלבי הפרוטוקול).

הערכת תוצאות
ציוני VAS

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

למרות שציון טוקוהאשי, ציון טומיטה, ציון SINS וציון ESCC מספקים בסיס רפואי מבוסס ראיות מוצק לבחירת טיפול כירורגי לחולים עם גידולים גרורתיים בעמוד השדרה, פיתוח תוכנית טיפול אישית ומדויקת למטופלים נותר בעיה מורכבת. נעשה שימוש בשיטות טיפול מקיפות רב תחומיות, כולל ניתוחים פתוחים מסורתיים, ניתוחים זעיר פולשניים, הקרנות, כימותרפיה ואימונותרפיה. Roy A. Patchell et al.14 תכננו מחקר אקראי, רב-מרכזי ולא כפול סמיות המראה כי עבור חולים עם דחיסת חוט השדרה הנגרמת על ידי גידולים ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
צמנט עצםTecres SPA1230
CArm Xmedical ציודסימנס בריאותCios ספין
CT מכונתסימנס בריאותSOMATOM כוח
מכונת MRIסימנס בריאות MAGNETOMTerra
ברגים פדילשאנדונג Weigao ציוד רפואי ושות', בע"מPremier-6.6 מ"מ * 45 מ"מ
מכשיר אבלציה בתדר רדיוMianyang מוביל טכנולוגיה אלקטרונית ושות', בע"מLDRF-120S
מחט אבלציה בתדר רדיוMianyang מובילה טכנולוגיה אלקטרונית ושות', בע"מRFDJ03
מחט אבלציה בתדר רדיוVarian ClinacIX
מערכת אוסטאוטום אולטרסאונדMisonix INCMXB-10
מכונת רנטגןפיליפס השקעות ושות', בע"מ מערכת רפואיתXR/a

מקורות

  1. Yang, T., et al. Clinical guidelines for microwave ablation of spinal metastases. J Cancer Res Ther. 18 (7), 1845-1854 (2022).
  2. Shah, S., et al. Management of metastatic spinal cord compression in secondary care: A practice reflection from Medway Maritime Hospital, Kent, UK. J Pers Med. 11 (2), 110(2021).
  3. Wänman, J., et al. Metastatic spinal cord compression as the first sign of malignancy. Acta Orthop. 88 (4), 457-462 (2017).
  4. Sullivan, P. Z., et al. Evolution of surgical treatment of metastatic spine tumors. J Neurooncol. 157 (2), 277-283 (2022).
  5. Jones, M., et al. En Bloc resection of tumors of the lumbar spine: A systematic review of outcomes and complications. Int J Spine Surg. 15 (6), 1223-1233 (2021).
  6. Lockney, D. T., et al. Spinal stereotactic body radiotherapy following intralesional curettage with separation surgery for initial or salvage chordoma treatment. Neurosurgical Focus. 42 (1), 4(2017).
  7. Barzilai, O., et al. Hybrid therapy for metastatic Epidural spinal cord compression: Technique for separation surgery and spine radiosurgery. Operative Neurosurg. 16 (3), 310-318 (2019).
  8. Kang, D. H., Chang, B. S., Kim, H., Hong, S. H., Chang, S. Y. Separation surgery followed by stereotactic ablative radiotherapy for metastatic epidural spinal cord compression: A systematic review and meta-analysis for local progression rate. J Bone Oncol. 36, 100450(2022).
  9. Bate, B. G., Khan, N. R., Kimball, B. Y., Gabrick, K., Weaver, J. Stereotactic radiosurgery for spinal metastases with or without separation surgery. J Neurosurg-Spine. 22 (4), 409-415 (2015).
  10. Wallace, A. N., Greenwood, T. J., Jennings, J. W. Radiofrequency ablation and vertebral augmentation for palliation of painful spinal metastases. J Neurooncol. 124 (1), 111-118 (2015).
  11. Dave, B. R., Nanda, A., Anandjiwala, J. V. Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions: A series of 71 cases. Spinal Cord. 47 (5), 384-389 (2009).
  12. Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. J Am Acad Orthop Surg. 24 (6), 357-364 (2016).
  13. Barzilai, O., et al. Integrating evidence-based medicine for treatment of spinal metastases into a decision framework: Neurologic, oncologic, mechanicals stability, and systemic disease. J Clin Oncol. 35 (21), 2419-2427 (2017).
  14. Patchell, R. A., et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial. Lancet. 366 (9486), 643-648 (2005).
  15. Hansen-Algenstaedt, N., et al. Comparison between minimally invasive surgery and conventional open surgery for patients with spinal metastasis: A prospective propensity score-matched study. Spine. 42 (10), 789-797 (2017).
  16. Lutz, S., et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: An ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 79 (4), 965-976 (2011).
  17. Kam, N. M., et al. Combined vertebral augmentation and radiofrequency ablation in the management of spinal metastases: An update. Curr Treat Options Oncol. 18 (12), 74(2017).
  18. Sandri, A., et al. Combined radiofrequency and kyphoplasty in painful osteolytic metastases to vertebral bodies. Radiol Med. 115 (2), 261-271 (2010).
  19. Shawky Abdelgawaad, A., Ezzati, A., Krajnovic, B., Seyed-Emadaldin, S., Abdelrahman, H. Radiofrequency ablation and balloon kyphoplasty for palliation of painful spinal metastases. Eur Spine J. 30 (10), 2874-2880 (2021).
  20. Clausen, C., et al. Preoperative embolization in surgical treatment of spinal metastases: Single-blind, randomized controlled clinical trial of efficacy in decreasing intraoperative blood loss. J Vasc Interv Radiol. 26 (3), 402-412 (2015).
  21. Sayed, D., Jacobs, D., Sowder, T., Haines, D., Orr, W. Spinal radiofrequency ablation combined with cement augmentation for painful spinal vertebral metastasis: A single-center prospective study. Pain Physician. 22 (5), E441-E449 (2019).
  22. Lee, B. H., et al. Perioperative complication and surgical outcome in patients with spine metastases: retrospective 200-case series in a single institute. Clin Neurol Neurosurg. 122, 80-86 (2014).
  23. Gal, R., et al. Pre-treatment expectations of patients with spinal metastases: What do we know and what can we learn from other disciplines? A systematic review of qualitative studies. BMC Cancer. 20 (1), 1212(2020).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

גידולי גרורות בעמוד השדרהדחיסת חוט השדרה האפידורליתטיפול פליאטיביהשהיה של תפקוד נוירולוגיהפחתת כאבאיכות חיים

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.