מאמר שיטה

יישום ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בתדר רדיו וחיזוק מלט עצם בגרורות בית החזה המותני

DOI:

10.3791/67185

⸱

5 ביולי 2024

 ,  ,  ,  , 
1First Clinical Medical College, General Hospital of Ningxia Medical University, 2Department of Orthopedic, General Hospital of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה בוחן את היעילות של שילוב ניתוח הפרדה עם אבלציה בגלי רדיו והקרנות בטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עמוד השדרה הוא אתר שכיח לגידולים גרורתיים, כאשר 5%-10% מהחולים מפתחים דחיסת חוט שדרה אפידורלית (ESCC), מה שמפחית משמעותית את איכות חייהם ומאיץ את תהליך המוות. כאשר ניתוח רדיקלי של כריתת ספונדילקטומיה מלאה (TES) אינו משיג את השליטה הרצויה בגידול, טיפול פליאטיבי נותר אפשרות הטיפול העיקרית. דקומפרסיה למינרית מסורתית או כריתה חלקית של הגידול יכולים רק להקל על הדחיסה המקומית. למרות שהטראומה והסיבוכים הכירורגיים פחותים, שיטות אלו אינן יכולות לטפל ביעילות בהישנות הגידול ובדחיסה משנית. לכן, ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם שימש לטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה, במטרה להשיג תוצאות קליניות טובות. בפרוטוקול זה מוצגים בפירוט השלבים ונקודות המפתח של ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בתדר רדיו וחיזוק מלט עצם לגידולים גרורתיים בבית החזה. בינתיים, נותחו רטרוספקטיבית הנתונים הקליניים של 67 מקרים של גידולים גרורתיים בבית החולים שלנו העומדים בקריטריוני ההכללה. שיטות טיפול שונות חילקו את המטופלים לשתי קבוצות: ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם (קבוצה A, 33 מקרים) וקבוצת הרדיותרפיה (קבוצה B, 34 מקרים). כל המטופלים הוערכו באמצעות ציוני טוקוהאשי, טומיטה, SINS ו-ESCC משופרים לפני הטיפול. ציון VAS, דירוג פרנקל וציוני קרנופסקי בתקופות שונות של שני הטיפולים הושוו כדי להעריך את התוצאות הקליניות. מחקרים הראו כי ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק מלט עצם יכולים להפחית משמעותית את הכאב, לקדם התאוששות תפקוד נוירולוגי, לשפר את הניידות ולשפר את איכות החיים בטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עם התפתחות הרפואה המדויקת, שיעור ההישרדות של חולים עם גידולים ממאירים עלה בהדרגה, וגם שכיחות הגרורות בעצמות עלתה משמעותית. גרורות בעמוד השדרה הן המופע השכיח ביותר בחולים עם גידולים ממאירים, המהווה כ-60%-70%. בין אלה, 5%-10% מהחולים יסבלו מדחיסת חוט השדרה האפידורלית (ESCC)1,2, שעלולה לגרום לאירועים הקשורים לעצם, כגון כאב מקומי, היפרקלצמיה, חוסר יציבות בעמוד השדרה, שברים פתולוגיים, דחיסת חוט השדרה ושורש העצב ותסמינים קליניים אחרים. כ-50% מהחולים יסבלו מתפקוד נוירולוגילקוי 3, מה שמפחית באופן דרמטי את איכות חייהם ומאיץ את התמותה.

האבחון והטיפול בגרורות בעמוד השדרה דורשים שיתוף פעולה רב תחומי. הטיפול בגידול הראשוני הוא בסיסי, והתערבות כירורגית ממלאת תפקיד חיוני בניהול גרורות בעמוד השדרה. מטרות הטיפול הכירורגי הן להקל על הכאב, לבנות מחדש את יציבות עמוד השדרה, לשפר את התפקוד הנוירולוגי, לשלוט בנגעי גידול מקומיים, לשפר את איכות החיים של המטופל, לספק תנאים לטיפולים נוספים כגון הקרנות, כימותרפיה ואימונותרפיה, ואפילו להאריך חיים4. כריתת למינקטומיה קונבנציונלית או כריתה חלקית של הגידול מקלה רק על דחיסה מקומית. למרות שהטראומה הכירורגית היא מינורית ושכיחות הסיבוכים הכירורגיים נמוכה, שיטות אלו אינן יכולות לטפל ביעילות בהישנות הגידול ובדחיסה משנית5.

ניתוח הפרדה כולל ביצוע דקומפרסיה טבעתית של 360 מעלות סביב הדורה מאטר של עמוד השדרה הדחוס כדי להבטיח פער בטוח של כ-5-8 מ"מ בין הדורה מאטר בעמוד השדרה לרקמת הגידול לצורך הקרנות. מלט עצם משמש להפרדת החוליה הפגועה הקדמית, גוף הגידול והדורה מאטר. מספר מחקרים קליניים הראו 6,7,8,9 כי ניתוח הפרדה בשילוב עם רדיותרפיה סטריאוטקטית השיג יעילות קלינית משביעת רצון בטיפול בגידולים גרורתיים בעמוד השדרה. עם זאת, ישנן בעיות כמו טראומה כירורגית משמעותית, דימום מוגזם והתקדמות חוזרת של גידולי חוליות לאחר כריתה, המשפיעים על יעילותו הטיפולית.

בפרקטיקה הקלינית, הצוות שלנו הבחין כי במהלך ניתוח הפרדה לגרורות בעמוד השדרה, המטופלים היו מועדים להתקדמות מקומית של גידולי חוליות ותסמיני דחיסת עצבים חוזרים בזמן ההמתנה להחלמת החתך להקרנות הבאות. אבלציה בתדר רדיו (RFA) היא שיטת טיפול זעיר פולשנית בשימוש נרחב בהיפרתרמיה קלינית של גידולים. הוא משתמש בחום ביולוגי שנוצר במהלך חיכוך והתנגשות יונים כדי להרוג תאי גידול מקומיים ולקרוש את רקמות כלי הדם שמסביב ליצירת אזור תגובה, ובכך להרוס את אספקת הדם שלהם10.

לכן, ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק מלט עצם שימש לטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה. בדוח טכני זה מתוארים בפירוט השלבים ונקודות המפתח של ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בתדר רדיו וחיזוק מלט עצם לגידולים גרורתיים בבית החזה. בנוסף, נותחו רטרוספקטיבית הנתונים הקליניים של 67 חולים עם גרורות בבית החזה שעמדו בקריטריוני ההכללה ואושפזו בבית החולים הכללי של האוניברסיטה הרפואית נינגשיה מינואר 2019 עד ינואר 2023. חולים אלה סווגו לשתי קבוצות על סמך גישות הטיפול השונות. היעילות הקלינית של ניתוח הפרדה בשילוב עם אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם (קבוצה A, 33 מקרים) וקבוצת הטיפול הקרינתי (קבוצה B, 34 מקרים) בגידולים גרורתיים בבית החזה הוערכה באמצעות מדדי תצפית שונים. ניתוח זה מהווה בסיס לבחירת שיטות טיפול קליניות בגידולים גרורתיים בעמוד השדרה.

ניתוח רטרוספקטיבי בוצע על 67 חולים עם גרורות בית החזה שעמדו בקריטריוני ההכללה ואושפזו בבית החולים שלנו מינואר 2019 עד ינואר 2023. החולים חולקו לשתי קבוצות על פי שיטות טיפול שונות: ניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם (קבוצה A, 33 מקרים) וקבוצת הרדיותרפיה (קבוצה B, 34 מקרים). שתי הקבוצות הוערכו לפי גיל, מין, גידול ראשוני, זמן הופעת הגידול הראשוני, גוף החוליה הפגוע, ציון ESCC, ציון SINS, ציון טומיטה וציון טוקוהאשי4. לא הייתה מובהקות סטטיסטית (P > 0.05) במשתנים אלה, מה שמצביע על כך שנתוני הבסיס הקליניים היו עקביים בין שתי הקבוצות (טבלה 1).

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה נערך בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי, ופרוטוקול המחקר אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית (IRB). כל המטופלים והאפוטרופוסים סיפקו הסכמה מדעת בכתב. קריטריוני הכללה: (1) גידול גרורתי בבית החזה הקולומברי שאושר על ידי הדמיה טרום ניתוחית וביופסיית ניקוב; (2) סיווג ESCC של דחיסת חוט השדרה גדול מ-1a; (3) זמן ההישרדות הצפוי של המטופלים ≥3 חודשים כפי שהוערך על ידי ציון טוקוהאשי המותאם וציון טומיטה4. קריטריונים לאי-הכללה: (1) גידולים ראשוניים בעמוד השדרה; (2) מטופלים עם מצב כללי ירוד או מחלות רפואיות קשות שלא יכלו לסבול הרדמה כללית וניתוחים; (3) מטופלים עם היענות לקויה ונתונים קליניים לא שלמים. הריאגנטים והציוד המשמשים מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. לבצע אבחון של גרורות בית החזה באמצעות הדמיה טרום ניתוחית, צביעת H&E וצביעה אימונוהיסטוכימית11, כפי שמוצג באיור 1.
    הערה: צביעת H&E וצביעה אימונוהיסטוכימית עבור CK7, TTF-1, Ki67, CKpan ו-P40 בוצעו על פי נוהל ההפעלה הסטנדרטי11.
  2. השתמש בצילום רנטגן, CT ו-MRI לפני הניתוח כדי להעריך את אתר הנגע ולהבין באופן מלא את האנטומיה של נגעים מקומיים בעמוד השדרה ומקטעים סמוכים, כפי שמוצג באיור 2.
  3. לפני הניתוח, בצע אלקטרוקרדיוגרמה, SPECT/CT ו-CT חזה (איור 3), והוצא חולים עם התוויות נגד לניתוח והרדמה.
    הערה: יש ליידע את המטופלים ובני משפחותיהם באופן מלא על הסיכונים והסיבוכים הקשורים לניתוח לפני הניתוח, ולחתום על הסכמה הקשורה לניתוח.

2. הליך טיפול

  1. תהליך כירורגי לניתוח הפרדה בשילוב אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם
    1. חתך וחשיפה: השתמש בפלואורוסקופיה של זרוע C כדי לאתר את החוליה הפגועה. בצע חתך אורכי של 10 ס"מ, חתוך את הפאשיה הגבית התת עורית והמותנית באמצעות החתך החציוני האחורי, ודחף את השרירים הפרה-חולייתיים לשני הצדדים כדי לחשוף את התהליך הקוצני, הלמינה, התהליך המפרקי והתהליך הרוחבי של החוליות העליונות והתחתונות שבמרכזן החוליה הפגועה, כפי שמוצג באיור 4A.
    2. השתלת בורג פדיקל: אתר את מיקום החדרת בורג הפדיקל של שתי החוליות העליונות והתחתונות של החוליות הפגועות בשיטת נקודת האמצע הרוחבית12, והברג את בורג הפדיקל ברצף על ידי קידוח, הקשה ובדיקה של הקיר (איור 4B).
      הערה: מיקום הבורג אומת בצורה משביעת רצון באמצעות פלואורוסקופיה של זרוע C. עבור אוסטאופורוזיס או נגעים מיקרו-גרורתיים בחוליות העליונות והתחתונות של החוליות הפגועות, הוזרק 1.5-2 מ"ל של מלט עצם דרך תעלת בורג הפדיקל לחיזוק החוליות.
    3. אבלציה בתדר רדיו: הסר את למינה החולייתית ומפרקי הפן הדו-צדדיים של מקטע הדחיסה באמצעות סכין עצם אולטראסונית וצור מסלול עבודה דרך גישת הפדיקל של החוליה הפגועה.
      1. חבר את מכשיר האבלציה בתדר רדיו ואת מחט תדר הרדיו, והכנס את מחט תדר הרדיו לנגע של החוליה הפגועה. הגדר את האזור החשוף של מחט האלקטרודה ל-1-1.5 ס"מ בהתאם לגודל הגידול וגודל גוף החוליות.
      2. בצע אבלציה בתדר רדיו למשך 10-15 דקות, תוך שמירה על הטמפרטורה המרכזית של תדר הרדיו על 80-100 מעלות צלזיוס, כפי שמוצג באיור 4B.
        הערה: זמן תדר הרדיו הותאם בהתאם לתנאים תוך ניתוחיים.
    4. חיזוק מלט של החוליה הפגועה: דחף את מלט העצם לתוך החוליה כ-3-4 מ"ל תחת פלואורוסקופיה דרך מסלול העבודה שנקבע בשלב 3.1.3, כפי שמוצג באיור 4C,D.
      הערה: מלט העצם שלא נכנס לתעלת החוליות היה משביע רצון.
    5. ניתוח הפרדה: חשוף את החלק הקדמי של הדורה מאטר בעמוד השדרה באמצעות גישת הפדיקל, והסר בזהירות את רקמת הגידול המחוברת לצד הגב והגחון של הדורה מאטר.
      1. הסר את הדיסק הבין חולייתי הסמוך ואת הרצועה האורכית האחורית מעל ומתחת לחוליה הפגועה, והסר חלק מהחוליה באמצעות סכין עצם אולטרסאונד כדי להגיע למלט העצם המלא.
      2. בצע דקומפרסיה טבעתית של 360 מעלות סביב חוט השדרה כדי להבטיח פער בטוח של יותר מ-5 מ"מ בין הדורה מאטר לרקמת הגידול, כפי שמוצג באיור 4E.
  2. הליך רדיותרפיה
    1. בהתאם למיקום והיקף הגידול הגרורתי בעמוד השדרה, יש לבצע סריקת CT מוגברת לאיתור הגידול ולמפות את אזור המטרה באמצעות MRI. החל תכנון תלת מימדי כדי להבטיח שהגידול יקבל מנת קרינה מספקת תוך הגנה על חוט השדרה ואיברים חיוניים אחרים.
      הערה: אזור היעד כולל את גוף החוליה הגרורתי, עוקץ דו-צדדי, תהליך קוצני ותהליך רוחבי, וההתרחבות החיצונית של 0.5 ס"מ יוצרת נפח יעד תכנון (PTV). השתמש בטיפול בקשת מאופנן נפחי (VMAT) עם 6 אלומות MV-X12, כפי שמוצג באיור 5. ניתן לתת 8 Gy לכל מפגש גם לחולים עם מצב כללי ירוד, קשיי ניידות, במספר סבבים של הקרנות או עם תוחלת חיים קצרה. עבור גרורות בעצמות בודדות עם פרוגנוזה טובה, כגון סרטן השד וסרטן הערמונית, אם הגידול הראשוני נשלט היטב, יש להשתמש ברדיותרפיה סטריאוטקטית או בטכנולוגיית רדיותרפיה מווסתת עוצמה במידת האפשר, מכיוון שהיא יכולה להגדיל ביעילות את מינון הקרינה המקומית ולשפר את קצב השליטה בגידול.

3. ניהול לאחר הניתוח

  1. יש לתת טיפול מונע אנטיביוטי תוך 24 שעות לאחר הניתוח. עקוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל, כמו גם אחר התחושה והתנועה של שתי הגפיים התחתונות. מעקב עם צילומי רנטגן לאחר הניתוח, כפי שמוצג באיור 6.
    הערה: אם נפח הניקוז נמוך מ-50 מ"ל, הסר את צינור הניקוז. שבוע לאחר הניתוח, יש ללבוש סד לקיבוע בית החזה לתנועת קרקע ולהתמקד בתרגילים פונקציונליים בזמן מנוחה במיטה כדי למנוע סיבוכים.

4. ניתוח סטטיסטי

  1. ניתוח הנתונים באמצעות תוכנת SPSS. תאר נתוני מדידה העומדים בהתפלגות הנורמלית באמצעות אמצעים ± סטיית תקן.
  2. לבצע ניתוח שונות חד כיווני להשוואת נתוני מדידה בין קבוצות. השתמש במבחן הלא פרמטרי Kruskal-Wallis H עבור נתונים שאינם עומדים בהתפלגות הנורמלית.
  3. בטא נתוני ספירה כשיעורים (%) והשווה אותם בין קבוצות באמצעות מבחן חי בריבוע. שקול ערך p של <0.05 כמובהק סטטיסטית.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה נועד לחקור את היעילות של שילוב ניתוח הפרדה עם אבלציה בגלי רדיו והקרנות בטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה. התמונות המייצגות של הליך הטיפול, כמו גם הערכה לפני ואחרי הניתוח, מוצגות באיור 1, איור 2, איור 3, איור 4, איור 5 ואיור 6 (לפרטים, עיין בשלבי הפרוטוקול).

הערכת תוצאות
ציוני VAS13 לפני הטיפול, לאחר שבוע, חודש ו-3 חודשים לאחר הטיפול, כמו גם ציוני פרנקל גראד וקרנופסקי12 לפני הטיפול, חודש לאחר הטיפול ובמהלך המעקב האחרון, הושוו כדי להעריך את ההשפעות הקליניות של שני הטיפולים.

תוצאה קלינית
כל החולים היו במעקב במשך 14.05 ±-5.21 חודשים (בין 6-24 חודשים). לא התרחשו סיבוכים הקשורים לאבלציה בתדר רדיו או דליפת מלט עצם בקבוצה A. זמן הניתוח היה 250.97 דקות ±-77.85 דקות, ואיבוד הדם היה 700 מ"ל ±-342.67 מ"ל.

ציוני ה-VAS לא הראו הבדל מובהק בין שתי הקבוצות לפני הטיפול (P > 0.05). ציוני ה-VAS של קבוצה A לפני הטיפול ולאחר שבוע, חודש ו-3 חודשים לאחר הטיפול ירדו משמעותית, עם הבדל מובהק סטטיסטית בהשוואה לקבוצה B (P < 0.01). לא היה הבדל מובהק סטטיסטית בציוני VAS בין קבוצה B לפני הטיפול לשבוע לאחר הטיפול (t = 1.538, P = 0.129), מה שמצביע על כך שטיפול כירורגי זה יכול לשפר משמעותית את תסמיני הכאב של חולים עם גרורות בעמוד השדרה, בעוד שהקרנות אינן יכולות לשפר במהירות את תסמיני הכאב של חולים (טבלה 2).

התפקוד הנוירולוגי של שתי הקבוצות התאושש בדרגות שונות במהלך המעקב (ראה טבלה 3). חודש לאחר הטיפול, שיעור החולים שדירוג פרנקל שלהם השתפר מנמוך לגבוה היה 27 מתוך 33 בקבוצה A ו-7 מתוך 34 בקבוצה B. במעקב האחרון, שיעור החולים שדירוג פרנקל שלהם השתפר מנמוך לגבוה היה 33 מתוך 33 בקבוצה A ו-18 מתוך 34 בקבוצה B. היה הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצה A לקבוצה B חודש לאחר הניתוח (χ2 = 25.119, P = 0.000). היה גם הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצה A לקבוצה B במעקב האחרון (χ2 = 17.895, P = 0.000), מה שמצביע על כך שהתפקוד הנוירולוגי של חולים שעברו טיפול כירורגי היה טוב משמעותית מזה של חולים שעברו רדיותרפיה.

לא היה הבדל משמעותי בציוני KPS בין שתי הקבוצות לפני הטיפול (P > 0.05). ציוני KPS של קבוצה A עלו באופן מובהק לאחר שבוע, חודש, 3 חודשים והמעקב האחרון לאחר הטיפול, עם הבדל מובהק סטטיסטית בהשוואה לקבוצה B (P < 0.01) (ראה טבלה 4).

figure-results-1
איור 1: פתולוגיה מייצגת של ניקור לפני הניתוח. (A) רקמת עצם מייצגת ורקמה סיבית היפרפלסטית המציגה גידול ממאיר אפיתליאלי, אשר היה עקבי עם אדנוקרצינומה גרורתית בשילוב עם תוצאות אימונוהיסטוכימיות. (B) תוצאות אימונוהיסטוכימיות: רקמת קרצינומה CK7 (+), TTF-1 (-), Ki67 (אינדקס כ-70%), CKpan (+) ו-40 (-). הגדלה: פי 200. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: נתוני הדמיה לפני הניתוח. (A,B) צילום רנטגן מייצג, המרמז על שינויים בצורת טריז בחוליות מותניות 2. (ג,ד) תמונות CT טרום ניתוחיות (C, sagittal, D, axial) המדגימות הרס עצם ושבר פתולוגי של החוליות המותניות השנייה. (ה,ו) MRI מותני T1 (E, סגיטל) הראה שינויים בחוליות בצורת אות נמוך וטריז בחוליות המותניות השנייה. MRI מותני T2 (F, סגיטל) הראה אותות גבוהים, המעידים על שבר טרי בחוליות המותניות השנייה. (ז,ה) MRI מותני T2 (צירי) הראה אותות גבוהים, וחוט השדרה היה דחוס. L2 מייצג את החוליה המותנית השנייה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: בדיקות שגרתיות לפני הניתוח. (A) אלקטרוקרדיוגרמה תקינה. (B) SPECT/CT הראה חילוף חומרים פעיל חדש של מלח עצם בחוליות המותניות 2, ועצם הכסל הימנית נחשבה לגרורות בעצמות, כולל שברים פתולוגיים בחוליה המותנית השנייה. L2 מייצג את החוליה המותנית השנייה. (ג) בדיקת CT חזה של סרטן ריאות. קווים מקווקווים סגלגלים מייצגים אתרי נגעים בסרטן הריאות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: תהליך כירורגי. (A) חשיפת החתך התוך ניתוחי. (ב) השתלת בורג פדיקל ואבלציה בתדר רדיו. (ג,ד) חיזוק מלט של החוליה הפגועה. (ה) ניתוח הפרדה. L2 מייצג את החוליה המותנית השנייה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-5
תרשים 5: תכנון טיפול בקרינה. (א) תכנון ותכנון אזור יעד לפני רדיותרפיה. (B) מינוני קרינה שונים באזורים אחרים של קרצינומה גרורתית מותנית. (C) כיוונים אחרים של טיפול בקרינה באזורים השונים של קרצינומה גרורתית מותנית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-6
איור 6: הדמיה לאחר הניתוח. (A,B) צילום רנטגן הצביע על כך שתנוחת הקיבוע הפנימית הייתה מושלמת, מילוי מלט העצם היה משביע רצון והדקומפרסיה הייתה יסודית. L2 מייצג את החוליה המותנית השנייה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: השוואת נתונים כלליים בין שתי הקבוצות. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 2: השוואה בין ציוני VAS לפני ואחרי הטיפול בין שתי הקבוצות. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 3: השוואה של דירוג פרנקל לפני ואחרי הטיפול בשתי קבוצות המטופלים. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 4: השוואה בין ציוני KPS לפני ואחרי הטיפול בשתי קבוצות המטופלים. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למרות שציון טוקוהאשי, ציון טומיטה, ציון SINS וציון ESCC מספקים בסיס רפואי מבוסס ראיות מוצק לבחירת טיפול כירורגי לחולים עם גידולים גרורתיים בעמוד השדרה, פיתוח תוכנית טיפול אישית ומדויקת למטופלים נותר בעיה מורכבת. נעשה שימוש בשיטות טיפול מקיפות רב תחומיות, כולל ניתוחים פתוחים מסורתיים, ניתוחים זעיר פולשניים, הקרנות, כימותרפיה ואימונותרפיה. Roy A. Patchell et al.14 תכננו מחקר אקראי, רב-מרכזי ולא כפול סמיות המראה כי עבור חולים עם דחיסת חוט השדרה הנגרמת על ידי גידולים גרורתיים בעמוד השדרה, דקומפרסיה ישירה בשילוב עם רדיותרפיה לאחר הניתוח עדיפה על רדיותרפיה בלבד. כריתת למינקטומיה מסורתית או כריתה חלקית של הגידול מקלה רק על דחיסה מקומית. למרות שטראומה כירורגית היא מינורית ושכיחות הסיבוכים הכירורגיים נמוכה, הישנות מתרחשת לעתים קרובות עקב מינון רדיותרפיה לא מספיק כדי להגן על חוט השדרה מפני רדיותרפיה לאחר הניתוח15, מה שמפחית משמעותית את הסיכוי לניתוח לאחר הישנות. לכן, כמה חוקרים הציעו את הרעיון של ניתוח הפרדה כדי להשיג את היתרונות של שתי השיטות הכירורגיות לעיל13.

ניתוח הפרדה יכול לשחרר ביעילות את חוט השדרה תוך שמירה על מקום מספיק לרדיותרפיה נאותה לאחר הניתוח, מה שמבטיח לא רק כריתה מלאה של הגידול המקומי אלא גם ממזער את התרחשותם של סיבוכים לאחר הניתוח. רדיותרפיה לאחר הניתוח נחוצה לטיפול בגרורות בעמוד השדרה. עבור גרורות רגישות לרדיותרפיה, יש לו השפעה מצוינת. עם זאת, עבור גידולים גרורתיים כגון סרטן הכבד וקרצינומה של תאים לא קטנים, לרדיותרפיה קונבנציונלית יש שיעור שליטה של כ-30% בלבד. מחקרים16 דיווחו כי כ-75% מהחולים יחוו תגובת כאב לא מלאה במהלך הקרנות. רק 10-20 שבועות לאחר סיום ההקרנות, ההקלה תוצג במידה הגדולה ביותר, מה שמאתגר להבטיח את האפקט משכך הכאבים לחולים עם תוחלת חיים נמוכה.

אבלציה בגלי רדיו (RFA) בשילוב עם ניתוח חוליות מספקת יציבות טובה יותר והקלה בכאב עבור החוליות הפגועות עם גידולי עמוד השדרה17. בטיפול בחולים עם גידולים גרורתיים בעמוד השדרה הכוללים נזק לקליפת המוח בשוליים האחוריים של החוליות או דחיסת חוט השדרה, RFA יכול ליצור מקום בחוליה הפגועה במקום פשוט לדחוס את רקמת הנגע של החוליה. חלל זה מקל על כניסת מלט עצם, ויש מרווח ספציפי בין מלט העצם לקליפת המוח האחורית של החוליה, ובכך מפחית את הסיבוכים של דליפת מלט עצם18. עם זאת, הוא אינו יכול להקל ביעילות על דחיסת עצבי עמוד השדרה, והתועלת הקלינית שלו מוגבלת19.

לניתוח הפרדה בשילוב RFA וחיזוק צמנט עצם יש יתרונות ברורים בטיפול בגרורות בעמוד השדרה. ראשית, אבלציה בגלי רדיו יכולה לקרישה מקומית של מיקרו-כלי גידול באמצעות אבלציה תרמית, המסייעת בהפחתת צפיפות כלי הדם ודימום תוך ניתוחי, מקצרת את זמן הניתוח ומקלה ביעילות על תסמיני כאב לאחר הניתוח בחולים20. במחקר זה, ציוני ה-VAS של קבוצה A היו נמוכים משמעותית מאלה של קבוצה B לאחר שבוע, חודש ו-3 חודשים לאחר הטיפול, מה שמצביע על כך שניתוח הפרדה בשילוב עם אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם יכול לשפר משמעותית את תסמיני הכאב של חולים עם גרורות בעמוד השדרה. בנוסף, היה הבדל מובהק סטטיסטית בהתאוששות התפקוד הנוירולוגי בין קבוצה A לקבוצה B חודש לאחר הטיפול ובמעקב האחרון, מה שמצביע על כך שלמטופלים שטופלו בניתוח היה תפקוד נוירולוגי טוב יותר באופן משמעותי בהשוואה לאלו שטופלו בהקרנות.

ציוני KPS משמשים בעיקר להערכת היכולות התפקודיות של המטופלים, וציונים נמוכים יותר מצביעים על מצב בריאותי גרוע יותר. מחקר זה הראה הבדל מובהק סטטיסטית בציוני KPS בין קבוצה A לקבוצה B בשבוע אחד, 3 חודשים לאחר הטיפול ובמעקב האחרון. ייתכן שהסיבה לכך היא שאבלציה בגלי רדיו בשילוב עם צמנט עצם יכולה להרוס סיבי עצב באזור הניתוח, להפחית את הנגע ולהפחית את ייצור הגורמים הדלקתיים, ובכך להשיג הקלה טובה יותר בכאב ולשפר את איכות החיים21.

ההליך כולל את שלבי המפתח הבאים: (1) נדרשת בדיקה אלקטרופיזיולוגית תוך ניתוחית לכל המטופלים במהלך הניתוח; (2) יש להשתיל שתי קבוצות של ברגי פדיקל בחוליות העליונות והתחתונות של החוליה הפגועה. אם בחוליות העליונות והתחתונות יש אוסטאופורוזיס או נגעים גרורתיים קטנים, יש להזריק 1.5-2 מ"ל של מלט עצם דרך תעלת בורג הפדיקל כדי לחזק את החוליות או להשתמש בברגי צמנט עצם כדי לשפר את החוזק הביומכני של ברגי הפדיקל; (3) אבלציה בגלי רדיו מבוצעת תחילה, ואחריה שימוש במלט עצם לחיזוק החוליה באמצעות ערוצי גלי רדיו. טווח תדרי הרדיו נקבע בהתאם לגודל הנגע לפני הניתוח, ושינויי טמפרטורה סביב חוט השדרה מנוטרים במהלך אבלציה בגלי רדיו; (4) במהלך תהליך ניתוח ההפרדה, יש לבצע דקומפרסיה טבעתית של 360 מעלות של חוט השדרה כדי להבטיח מרווח בטוח של יותר מ-5 מ"מ בין הדורה מאטר לרקמת הגידול.

המרווח בין ניתוח לרדיותרפיה לגרורות בעמוד השדרה צריך להיות יותר משבועיים כדי לאפשר ריפוי חתך22. במחקר זה, לחולים בקבוצה A לא הייתה התקדמות גידול מקומית בזמן ההמתנה להקרנות לאחר הניתוח. מבחינת עיכוב התקדמות הגידול, ניתוח הפרדה בשילוב עם אבלציה בגלי רדיו וטיפול בחיזוק מלט עצם היה מועיל יותר. המחברים שוקלים את הסיבות להתקדמות הגידול לפני הניתוח כדלקמן: (1) מרווח ארוך של כימותרפיה באזור הניתוח; (2) מתאם הדוק עם מאפייני הגידול הראשוני; (3) אי עמידה מלאה בסטנדרט של ניתוח הפרדה במהלך הניתוח; (4) לחולים יש לעתים קרובות ציפיות אופטימיות מדי להקלה בכאב ובתסמינים, התאוששות ופרוגנוזה לאחר ניתוח גרורות בעמוד השדרה או טיפול מתקדם בסרטן23.

עם זאת, ניתוח הפרדה בשילוב עם אבלציה בגלי רדיו וחיזוק צמנט עצם השיגו תוצאות קליניות משביעות רצון בטיפול בגידולים גרורתיים בבית החזה. עם זאת, עלינו להכיר בכך שעדיין יש כמה מגבלות במחקר זה: (1) מחקר זה הוא מחקר קליני רטרוספקטיבי עם רמת ראיות נמוכה; (2) זהו מחקר חד-מרכזי עם גודל מדגם קטן; (3) ההטרוגניות הראשונית של הגידול בקרב חולים עם גרורות בעמוד השדרה גדולה, מה שמגדיל עוד יותר את ההטרוגניות של המחקר; (4) לחולים עם גרורות בעמוד השדרה יש הישרדות קצרה יותר וזמן מעקב קצר יותר. לכן, יש צורך בתכנון מחקר פרוספקטיבי, רב-מרכזי, מדגם גדול, אקראי מבוקר כדי להבהיר עוד יותר את תוצאות מחקר זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
צמנט עצםTecres SPA1230
CArm Xmedical ציודסימנס בריאותCios ספין
CT מכונתסימנס בריאותSOMATOM כוח
מכונת MRIסימנס בריאות MAGNETOMTerra
ברגים פדילשאנדונג Weigao ציוד רפואי ושות', בע"מPremier-6.6 מ"מ * 45 מ"מ
מכשיר אבלציה בתדר רדיוMianyang מוביל טכנולוגיה אלקטרונית ושות', בע"מLDRF-120S
מחט אבלציה בתדר רדיוMianyang מובילה טכנולוגיה אלקטרונית ושות', בע"מRFDJ03
מחט אבלציה בתדר רדיוVarian ClinacIX
מערכת אוסטאוטום אולטרסאונדMisonix INCMXB-10
מכונת רנטגןפיליפס השקעות ושות', בע"מ מערכת רפואיתXR/a

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Yang, T., et al. Clinical guidelines for microwave ablation of spinal metastases. J Cancer Res Ther. 18 (7), 1845-1854 (2022).
  2. Shah, S., et al. Management of metastatic spinal cord compression in secondary care: A practice reflection from Medway Maritime Hospital, Kent, UK. J Pers Med. 11 (2), 110(2021).
  3. Wänman, J., et al. Metastatic spinal cord compression as the first sign of malignancy. Acta Orthop. 88 (4), 457-462 (2017).
  4. Sullivan, P. Z., et al. Evolution of surgical treatment of metastatic spine tumors. J Neurooncol. 157 (2), 277-283 (2022).
  5. Jones, M., et al. En Bloc resection of tumors of the lumbar spine: A systematic review of outcomes and complications. Int J Spine Surg. 15 (6), 1223-1233 (2021).
  6. Lockney, D. T., et al. Spinal stereotactic body radiotherapy following intralesional curettage with separation surgery for initial or salvage chordoma treatment. Neurosurgical Focus. 42 (1), 4(2017).
  7. Barzilai, O., et al. Hybrid therapy for metastatic Epidural spinal cord compression: Technique for separation surgery and spine radiosurgery. Operative Neurosurg. 16 (3), 310-318 (2019).
  8. Kang, D. H., Chang, B. S., Kim, H., Hong, S. H., Chang, S. Y. Separation surgery followed by stereotactic ablative radiotherapy for metastatic epidural spinal cord compression: A systematic review and meta-analysis for local progression rate. J Bone Oncol. 36, 100450(2022).
  9. Bate, B. G., Khan, N. R., Kimball, B. Y., Gabrick, K., Weaver, J. Stereotactic radiosurgery for spinal metastases with or without separation surgery. J Neurosurg-Spine. 22 (4), 409-415 (2015).
  10. Wallace, A. N., Greenwood, T. J., Jennings, J. W. Radiofrequency ablation and vertebral augmentation for palliation of painful spinal metastases. J Neurooncol. 124 (1), 111-118 (2015).
  11. Dave, B. R., Nanda, A., Anandjiwala, J. V. Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions: A series of 71 cases. Spinal Cord. 47 (5), 384-389 (2009).
  12. Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. J Am Acad Orthop Surg. 24 (6), 357-364 (2016).
  13. Barzilai, O., et al. Integrating evidence-based medicine for treatment of spinal metastases into a decision framework: Neurologic, oncologic, mechanicals stability, and systemic disease. J Clin Oncol. 35 (21), 2419-2427 (2017).
  14. Patchell, R. A., et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial. Lancet. 366 (9486), 643-648 (2005).
  15. Hansen-Algenstaedt, N., et al. Comparison between minimally invasive surgery and conventional open surgery for patients with spinal metastasis: A prospective propensity score-matched study. Spine. 42 (10), 789-797 (2017).
  16. Lutz, S., et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: An ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 79 (4), 965-976 (2011).
  17. Kam, N. M., et al. Combined vertebral augmentation and radiofrequency ablation in the management of spinal metastases: An update. Curr Treat Options Oncol. 18 (12), 74(2017).
  18. Sandri, A., et al. Combined radiofrequency and kyphoplasty in painful osteolytic metastases to vertebral bodies. Radiol Med. 115 (2), 261-271 (2010).
  19. Shawky Abdelgawaad, A., Ezzati, A., Krajnovic, B., Seyed-Emadaldin, S., Abdelrahman, H. Radiofrequency ablation and balloon kyphoplasty for palliation of painful spinal metastases. Eur Spine J. 30 (10), 2874-2880 (2021).
  20. Clausen, C., et al. Preoperative embolization in surgical treatment of spinal metastases: Single-blind, randomized controlled clinical trial of efficacy in decreasing intraoperative blood loss. J Vasc Interv Radiol. 26 (3), 402-412 (2015).
  21. Sayed, D., Jacobs, D., Sowder, T., Haines, D., Orr, W. Spinal radiofrequency ablation combined with cement augmentation for painful spinal vertebral metastasis: A single-center prospective study. Pain Physician. 22 (5), E441-E449 (2019).
  22. Lee, B. H., et al. Perioperative complication and surgical outcome in patients with spine metastases: retrospective 200-case series in a single institute. Clin Neurol Neurosurg. 122, 80-86 (2014).
  23. Gal, R., et al. Pre-treatment expectations of patients with spinal metastases: What do we know and what can we learn from other disciplines? A systematic review of qualitative studies. BMC Cancer. 20 (1), 1212(2020).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים