מאמר שיטה

כריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית מכוונת תא מטען כירורגית (ST-LRH) לסרטן המעי הגס בצד ימין

DOI:

10.3791/67221

⸱

25 ביולי 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhujiang Hospital, The Second School of Clinical Medicine, Southern Medical University

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתאר כריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית מוכוונת תא מטען כירורגי (ST-LRH), כריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית שונה שנועדה לייעל את ניהול כלי הדם ודיסקציה של בלוטות הלימפה, לפשט הליכים כירורגיים ולשפר את הבטיחות והיעילות הכירורגית.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית היא הליך כירורגי נפוץ לטיפול בסרטן המעי הגס בצד ימין. עם זאת, דרגת הקושי הגבוהה בהפרדת מבנים סמוכים והשינויים התכופים בכלי הדם הקיימים בכריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית תורמים לאתגרים מתמשכים, כולל מישורי דיסקציה לא ברורים, דימום מוגבר תוך ניתוחי ופינוי לא מספיק של בלוטות הלימפה. מאמר זה מציע גישה משולבת המשתמשת בתא המטען הניתוחי כמדריך, המספקת פרספקטיבה אנטומית ברורה יותר וצעדים פרוצדורליים בטוחים יותר. המחקר מדגים את כל השלבים של כריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית מוכוונת תא מטען כירורגי (ST-LRH). גבר בן 67 אובחן כחולה בסרטן המעי הגס באמצעות קולונוסקופיה וביופסיה. הניתוח בוצע בגישת ST-LRH. הניתוח נמשך כ-125 דקות עם איבוד דם של 20 מ"ל. לאחר הניתוח, לא התרחשו סיבוכים, והמטופל שוחרר כעבור 7 ימים. ST-LRH מציע חשיפה ברורה יותר לאנטומיה של כלי הדם של תא הניתוח ותא המטען של הנלה תוך הפחתת הסיכון לדימום תוך ניתוחי. גישה זו היא פרוצדורלית וסטנדרטית יותר, ומאפשרת אימוץ רחב יותר. בנוסף, זה תורם להפחתת עקומת הלמידה של מנתחים זוטרים בשליטה בכריתה רדיקלית בסיוע לפרוסקופי של סרטן המעי הגס בצד ימין.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית מייצגת שיטה כירורגית נפוצה לטיפול בסרטן המעי הגס בצד ימין1. ההליך מאתגר לעתים קרובות בשל המישורים האנטומיים המורכבים של המזנטריה הימנית של המעי הגס2, הקושי המשמעותי בניתוח מבנים סמוכים, והחריגות התכופות בכלי הדם בגזע הנלה ובתא המטען הניתוחי3. כתוצאה מכך, כריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית עלולה להיתקל בבעיות כגון מישורי דיסקציה לא ברורים, דימום מוגבר תוך ניתוחי וכריתת לימפה לא מספקת4. נכון לעכשיו, הגישות הקונבנציונליות לכריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית כוללות שלוש שיטות נפרדות: גישת הצפלד, הגישה המרכזית וגישת הזנב5. שימוש בגישה ייחודית עשוי שלא להספיק כדי להשיג תיחום מקיף של מבני כלי דם שונים, שימור מישור אנטומי ברור ודיסקציה יסודית של בלוטות הלימפה - כל אלה הם בעלי חשיבות עליונה להצלחת הניתוח.

בהתחשב באתגרים אלה, מאמר זה מציג גישה משולבת שבמרכזה דיסקציה ומניפולציה לאורך תא המטען הניתוחי, הנקראת "כריתה רדיקלית לפרוסקופית מונחית תא מטען כירורגי לסרטן המעי הגס הימני". גישה זו מפחיתה דימום תוך ניתוחי, תוחמת בבירור את המישור האנטומי ומבטיחה דיסקציה מקיפה של בלוטות הלימפה - גורמים המציעים יתרונות משמעותיים בקיצור זמן הניתוח והפחתת איבוד הדם בהשוואה לשיטות החד-צדדיות הקיימות.

ST-LRH מייצג פתרון חדשני בתחום הכירורגיה האונקולוגית הזעיר פולשנית. שיטה זו מספקת פרספקטיבה חדשה על הפרקטיקה הסטנדרטית של כריתת המיקולקטומיה ימנית לפרוסקופית. המחקר הנוכחי מבהיר את השלבים הפרוצדורליים הספציפיים המעורבים ב-ST-LRH, ומאפשר להעריך את היישום שלו בפרקטיקה הקלינית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה עוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה למחקר בבני אדם של בית החולים ג'וג'יאנג, האוניברסיטה הרפואית הדרומית. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים להשתתפות במחקר. החומרים המתכלים והציוד הנדרשים מפורטים בטבלת החומרים.

1. זיהוי תא המטען והוורידים של הנלה באמצעות גישה צפלית

הערה: לפני גיוס המזוקולון הרוחבי, ודא את המיקום המדויק של הגידול. מקם את המטופל עם ראש מורם וכפות הרגליים מונמכות. לאחר מכן, מתבצעים הצעדים הבאים:

  1. הכנה לפני לפרוסקופיה
    1. בהרדמה כללית (המבוצעת על פי פרוטוקולים מאושרים על ידי המוסד), יש לבצע חיטוי וציפוי שגרתיים.
    2. בצע חתך רוחבי של 1 ס"מ 5-6 ס"מ מתחת לטבור בעזרת סכין מחודדת. הכנס טרוקר 10 מ"מ כדי ליצור פנאומופריטונאום, תוך שמירה על סף לחץ אינפלציה של 15 מ"מ כספית.
    3. הנח טרוקר מפעיל 12 מ"מ בצומת קו אמצע בית השחי השמאלי ונקודה עליונה ב-2 ס"מ על הטבור. הכנס טרוקר בקוטר 5 מ"מ בצומת הקו האמצעי השמאלי ונקודה נחותה ב-4 ס"מ מהטבור. מקם שני טרוקרים נוספים בקוטר 5 מ"מ במקומות סימטריים למכונית המפעיל.
  2. חשיפת הבורסה האומנטלית
    1. התחל לרוחב לקשת כלי הדם בנקודת האמצע של עקמומיות הקיבה הגדולה יותר.
    2. לחתוך את הרצועה הגסטרוקולית כדי לחשוף את הבורסה האומנטלית. לאחר מכן, חתכו לאורך האומנטום הגדול יותר על העקמומיות הגדולה יותר לכיוון ימין, והפרידו אותו עד לשוליים הימניים של הבורסה האומנטלית (איור 2A).
  3. חתך והפרדה של העלה הקדמי של המזוקולון הרוחבי
    1. המשך את הדיסקציה על ידי חיתוך העלה הקדמי של המזוקולון הרוחבי והפרד את המזנטריה המאוחה בין התריסריון למעי הגס הרוחבי מימין, עד לדופן הבטן הרוחבית. תמרון זה מקל על כניסה למרחב של טולדט הימני (איור 2B).
  4. כניסה לחלל הרטרופריטונאלי הקדמי ללבלב ולתריסריון
    1. חתכו את העלה הקדמי של המזוקולון הרוחבי כדי לגשת לחלל הרטרופריטונאלי הקדמי ללבלב ולתריסריון. בתוך החלל הזה, מנתחים בצורה נחותה לצוואר הלבלב ולרוחב לרצועה של Treitz (איור 2C).
  5. ניהול גזע הנלה ועורקיו
    1. ברמה אנטומית זו, דמיינו את תא המטען של הנלה ואת הוורידים היובלים שלו, המתרחשים מלפנים באזור הלבלב.
    2. קשרו את הוורידים הרלוונטיים, כגון MCV ו-SRCV. אין לבצע מניפולציות על מבני עורקים בשלב זה (איור 2D).
  6. גיוס מלא של המזוקולון הרוחבי
    1. השלם את הגיוס של ההיבט העליון של המזוקולון הרוחבי בשלמותו (איור 2E). הניחו כרית גזה כסמן/

2. דיסקציה של המרחב הרטרוקולי בגישה זנבית

הערה: מקם מחדש את המטופל כשהראש מורכן וכפות הרגליים מורמות כדי להקל על הגישה הזנבית.

  1. ניתוח המרחב של הטולדט
    1. בתחילה, חתכו את הצפק לאורך גשר המזנטריה כדי לקבל גישה למרחב ה-Toldt לדיסקציה (איור 3A). במהלך תהליך זה, ודא שהעוזר מספק מתח מתאים כדי לסייע בחשיפת רקמת הרשתית הרופפת בין הרווחים.
    2. התאם את הרקמה לפי הצורך כדי לאפשר הפרדה. נתחו בקפידה את החלל של ה-Toldt מלמטה למעלה באמצעות רפידות גזה קטנות (איור 3B).
    3. עם השלמת הדיסקציה, הנח רצועת גזה בתוך חלל ה-Toldt כדי להנחות את ההליכים הבאים ולהגן על המבנים (איור 3C).
  2. חיתוך פאשיה היתוך וכניסה לחלל הרטרופריטונאלי הקדמי של הלבלב והתריסריון
    1. המשך על ידי חיתוך פאשיה האיחוי לכיוון שמאל כדי להקל על הכניסה לחלל הרטרופריטונאלי הקדמי של הלבלב והתריסריון (איור 3D). ודא שהגבול העליון מתחבר לרצועת הגזה הצפלית, והגבול המדיאלי משתרע עד להקרנה האחורית של הווריד המזנטרי העליון (איור 3E).
    2. עם השלמת הדיסקציה, הנח רצועת גזה נוספת בחלל הרטרופריטונאלי הקדמי של התריסריון ובהקרנה האחורית של הווריד המזנטרי העליון כדי להנחות את דיסקציה של תא המטען הניתוחי ולהגן על המבנים האחוריים (איור 3F).

3. אנטומיה והפרדה של תא המטען הכירורגי

  1. השטחת תא המטען הניתוחי ולוקליזציה של קו החתך הראשוני
    1. בקש מהעוזר להרים את המזנטריה של ה-MCA וה-IMA/IMV כדי לשטח את תא המטען הניתוחי. תשומת לב ישירה לרצועת הגזה המונחת ברצועה של טריץ בצד הצפלי, המשמשת כנקודת ייחוס מדיאלית לחתך ולדיסקציה של הצפק.
    2. ייעד את האזור שמתחת לכלים האילאוקוליים המוגבהים כנקודת הייחוס הרוחבית (איור 4A).
  2. חתך צפקי ודיסקציה ראשונית
    1. התחל את החתך מנקודת האמצע של קו החתך הראשוני המסומן, המתאים לרוב להקרנה שבה הכלים האילאוקוליים מצטרפים לווריד המזנטרי העליון.
    2. ראשית, יש להפריד לרוחב, לחתוך עד להיבט האחורי שבו נראית רצועת הגזה. המשך את החתך לאורך קו החתך הראשוני המקורי עד לנקודת הייחוס המדיאלית (איור 4B,C).
  3. זיהוי וחלוקה של ורידים בתא המטען הניתוחי
    1. היכנס לנדן של הווריד המזנטרי העליון דרך החתך בנקודת האמצע ובצע הפרדה תוך נדן. ודא שהדיסקציה מגיעה לגבול השמאלי של הווריד המזנטרי העליון.
    2. זהה את הסוגים הוורידיים של תא המטען הניתוחי בשלב זה (איור 4D). לאחר אישור הסוגים הוורידיים של תא המטען הניתוחי, קשרו וחצו את ה-ICV, ICA, MCA ותא המטען של הנלה בבסיסיהם (איור 4E,F).
  4. דיסקציה לרוחב ושחזור מעיים
    1. לאחר קשירה וחתך של כלי הדם הנ"ל, נתח את המעי הגס העולה ללא דופן הבטן הצדדית לאורך ההיבט הרוחבי. לאחר מכן, בצע אילאוטרנסוורסוסטומיה וסגירת בטן.

4. מצב וניהול לאחר הניתוח

הערה: הטיפול כולל אמצעים נגד זיהום, חידוש נוזלים מתאים, שיכוך כאבים, עיכוב הפרשת חומצת קיבה וערפול לטיפול תומך.

  1. יום 1 לאחר הניתוח: נהל תזונה פרנטרלית מלאה. תן 5-10 מ"ל מים כל 1-2 שעות.
  2. יום 2 לאחר הניתוח: המשך בתזונה פרנטרלית מלאה. סקור בדיקות עוקבות, כולל ספירת דם מלאה, ביוכימיה של הדם וסמני זיהום.
  3. יום 3 לאחר הניתוח: התחל דיאטת נוזלים מלאה. הסר את צינורות ניקוז הבטן.
    הערה: הקריטריונים להסרת צינורות ניקוז בטן הם: (1) נוזל הניקוז צלול, ללא דם, מוגלה, משקעים וכו'; (2) נפח הניקוז הוא פחות מ-50 מ"ל; (3) מצבו של המטופל יציב, הסימנים החיוניים יציבים, ותוצאות הבדיקה החוזרת אינן מראות חריגות ברורות.
  4. יום 4 לאחר הניתוח: מעבר לתזונה חצי מוצקה. סקור את הבדיקות הבאות כמו ביום השני והכן את המטופל לשחרור למחרת.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גבר בן 67 עם יתר לחץ דם מבוקר הציג דימום רקטלי. סריקת CT הצביעה על סרטן המעי הגס הימני עם עיבוי דופן אופייני (איור 1A). קולונוסקופיה וביופסיה נוספות אישרו לאחר מכן סרטן המעי הגס העולה. הבדיקות הרלוונטיות לפני הניתוח (למשל, ספירת דם, ניתוח שתן, סוכר בדם, אלקטרוליטים בדם, קריאטינין בסרום, בדיקות תפקודי כבד, בדיקות תפקודי כליות, בדיקות תפקודי קרישה וכו'). תפקוד האיברים החיוניים של המטופל הוערך כדי לזהות גורמי סיכון פוטנציאליים ולהעריך את היתכנות הניתוח הלפרוסקו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בעת ביצוע כריתת המיקולקטומיה ימנית בסיוע לפרוסקופי, הווריאציות האנטומיות של כלי הענף של תא המטען הניתוחי ותא המטען של הנלה מורכבות ביותר. אי זיהוי מדויק של מקורות כלי דם אלה במהלך ההליך עלול לגרום לדימום תוך ניתוחי, קושי בהשגת קשירת כלי דם בשורש ואף נזק לגזע הניתוח, מה שיוביל לסיבוכים חמורים 7,8.

כדי להתמודד עם אתגרים אלה, אימצנו גישה משולבת מונחית תא מטען כירורגית, המציעה מספר יתרונות: (1) טיפול מונע ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים לא מדווחים על ניגוד אינטרסים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

תודה לפרופסור יו ג'ין-לונג מהמחלקה לכירורגיה כללית בבית החולים ג'וג'יאנג על הדרכתו בביצוע הניתוח, כמו גם לרופאים המרדימים והאחיות בחדר הניתוח בבית החולים ג'וג'יאנג על סיועם. מחקר זה נתמך על ידי קרן נשיא בית החולים ג'וג'יאנג (מספר מענק: yzjj2023qn36) וקרן הפיתוח הרפואי לחדשנות במדע וטכנולוגיה בבייג'ינג (מספר מענק: KC2023-JX0-0186-FZ093).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
אלקטרוקוטריהYANLING אלקטרוניקהYLT1015
הם-או-לוקטלפלקס544240
לפרוסקופיSTORZ26606 לפנה"ס
טרוקר לפרוסקופיקאנגג'י רפואי101Y.616
מגן ברכייםקאנגשין רפואהKX09010002
מהדק ניתוחיוריקינד מדיקל0256
מהדק ניתוחיוריקינד מדיקל0516
תפרים כירורגייםביו-רפואי10680
תפרים כירורגייםג'ונסון & ג'ונסוןTJMQHK
סכין אולטרסאונדג'ונסון & ג'ונסוןC9DY41

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Chinese Medical Association. Guideline for operative procedure of laparoscopic radical surgery for colorectal cancer. Chin J Dig Surg. 23 (1), 10-22 (2024).
  2. Strey, C. W., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with CME: Standardization using the "critical view" concept. Surg Endosc. 32 (12), 5021-5030 (2018).
  3. Matsuda, T., Yamashita, K., Hasegawa, H., Utsumi, M., Kakeji, Y. Current status and trend of laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer. Ann Gastroenterol Surg. 4 (5), 521-527 (2020).
  4. Zheng, M., Ma, J., Zhao, X. Technical difficulties and countermeasures in total laparoscopic colon cancer surgery. Chin J Pra Surg. 43 (10), 1104-1106 (2023).
  5. Li, F., et al. Comparison between different approaches applied in laparoscopic right hemi-colectomy: A systematic review and network meta-analysis. Int J Surg. 48, 74-82 (2017).
  6. Zhang, M., Ye, C., Huang, R., Zou, Z. Combined versus conventional approaches in laparoscopic radical right hemicolectomy: a retrospective analysis. Tech Coloproctol. 29 (1), 01-10 (2024).
  7. Sun, K. K., Zhao, H. Vascular anatomical variation in laparoscopic right hemicolectomy. Asian J Surg. 43 (1), 9-12 (2020).
  8. Alsabilah, J., Kim, W. R., Kim, N. K. Vascular structures of the right colon: Incidence and variations with their clinical implications. Scand J Surg. 106 (2), 107-115 (2017).
  9. Feng, B., Zhong, H., Zhang, S., Cai, Z. Controversy and consensus on the scope of laparoscopic radical surgery for right colon cancer. Chin J Pra Surg. 43 (10), 1144-1146 (2023).
  10. Maatouk, M., et al. Caudal-to-cranial approach for right colectomy with complete mesocolic excision in colon cancer: A systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Cancer. 54 (3), 739-750 (2023).
  11. Hiyoshi, Y., et al. Inferior versus medial approach in laparoscopic colectomy with complete mesocolic excision and d3 lymphadenectomy for right-sided colon cancer: A propensity-score-matched analysis. Colorectal Dis. 25 (1), 56-65 (2023).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים