מאמר שיטה

מחקר רטרוספקטיבי על ניתוחים אנדוסקופיים לטיפול במורסה פרה-חולייתית בחולי שחפת בעמוד השדרה

1K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/67236

⸱

25 באוקטובר 2024

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, Urumqi Friendship Hospital, 2Department of Spine Surgery, Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, 3Orthopedic Research Center, Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University

במאמר זה

סיכום

מחקר זה העריך דברידינג אנדוסקופי לטיפול במורסות פרה-חולייתיות בחולים עם שחפת בעמוד השדרה. בהשוואה לניתוח קונבנציונלי, הוא שיפר משמעותית את זמן הניתוח, אובדן הדם, האשפוז, שיכוך הכאבים והתוצאות הנוירולוגיות, עם פחות סיבוכים וללא הישנות. ממצאים אלה מדגישים את יעילותו ובטיחותו. מומלץ לבצע מחקרים ארוכי טווח נוספים.

תקציר

שחפת עמוד השדרה (TB) נותרה דאגה בריאותית עולמית משמעותית, המחייבת פיתוח אסטרטגיות טיפול חדשניות. מחקר קליני זה נועד להעריך את היעילות והבטיחות של דברידציה אנדוסקופית כגישה זעיר פולשנית לטיפול במורסות פרה-חולייתיות בחולים עם שחפת בעמוד השדרה. בסך הכל 52 חולים שאובחנו עם מורסות שחפת פרה-חולייתית נרשמו למחקר רטרוספקטיבי זה. המטופלים חולקו לשתי קבוצות: קבוצת הניתוח האנדוסקופי (n = 30) וקבוצת הניתוח הפתוח הקונבנציונלי (n = 22), בהתבסס על סוג הניתוח שקיבלו. התוצאות הקליניות הוערכו בנקודת ההתחלה, לאחר הטיפול ובביקורי מעקב במרווחי זמן קבועים, כולל זמן הניתוח, אובדן דם תוך כדי הניתוח, משך האשפוז הכולל, הקלה בכאב ושיפור נוירולוגי. תוצאות מחקר זה מוכיחות כי הכלה אנדוסקופית היא טיפול יעיל ביותר למורסות פרה-חולייתיות בחולים עם שחפת בעמוד השדרה. חולים בקבוצת הניתוח האנדוסקופי חוו שיפורים משמעותיים בזמן הניתוח, אובדן דם תוך ניתוח, משך האשפוז הכולל, הקלה בכאב ושיפור נוירולוגי בהשוואה לאלו בקבוצת הניתוח הפתוח הקונבנציונלי. בנוסף, הגישה האנדוסקופית הביאה לפחות סיבוכים, כגון זיהומים בפצעים וחוסר יציבות לאחר הניתוח, כאשר לא נצפו מקרים של הישנות במהלך תקופת המעקב. לכן, מחקר קליני זה מדגיש את הפוטנציאל של דברידמנט אנדוסקופי כשיטת טיפול בטוחה ויעילה לשחפת בעמוד השדרה. הטכניקה לא רק מבטלת ביעילות רקמות נגועות אלא גם מבטיחה החלמה מהירה יותר של המטופל ומפחיתה סיבוכים לאחר הניתוח. יש צורך במחקר נוסף ומחקרי מעקב ארוכי טווח כדי לאשר את היעילות והבטיחות ארוכת הטווח של דברידמנט אנדוסקופי כטיפול סטנדרטי לשחפת בעמוד השדרה.

מבוא

הסיכון לשחפת עולה בעשור האחרון עקב העלייה בזני חיידקי שחפת עמידים לתרופות ושכיחות החולים החיים עם HIV. על פי הערכות, בשנת 2021 לבדה דווח על 10 מיליון מקרים חדשים של שחפת ו-1.6 מיליון מקרי מוות כתוצאה משחפת, עלייה מ-1.5 מיליון בשנת 2020. שחפת של העצמות והמפרקים מהווה כ-1%-2% מכלל החולים בשחפת, ושחפת בעמוד השדרה מהווה 50% מכלל מקרי השחפת של השלד2. שחפת בעמוד השדרה גורמת לרוב לכאבים ותסמינים של הרעלת שחפת מערכתית. במקרים חמורים, זה יכול להוביל לעיוות קיפוטי עקב שחיקת חוליות, פגיעה בחוט השדרה ושיתוק. אבחון וטיפול פעילים יכולים לעזור להקל על הסימפטומים וליצור תנאים נוחים להתאוששות עצבית 3,4.

הספרות העוסקת בטיפולים בשחפת בית החזה והמותני מתארת מספר פרוטוקולים, כולל משטר של תרופות נגד שחפת כגון איזוניאזיד, פירזינמיד, ריפמפיצין ואתאמבוטול, גישות כירורגיות שונות כמו דברידמנט רדיקלי קדמי עם איחוי שתל או דברידמנט אחורי עם איחוי וקיבוע, כמו גם שיטות זעיר פולשניות. כימותרפיה נגד שחפת נקבעה כטיפול העיקרי בשחפת עמוד השדרה (ST). ניתוח מומלץ למקרים המפגינים חוסר יציבות חולייתית ברורה, אי תגובה לכימותרפיה, עיוות מוגבר בעמוד השדרה, ליקויים נוירולוגיים חמורים או מורסות פרה-חולייתיות גדולות (PA) עם או בלי דחיסה של החלל האפידורלי. דיווחים מצביעים על כך ש-10% עד 43% ממקרי השחפת בעמוד השדרה מסובכים על ידי קיפוזיס חמור ונזק תפקודי עצבי, המחייבים טיפול כירורגי בעיקר להסרת הנגע ולהקלה על דחיסת העצבים 5,6. המטרה תמיד הייתה לבחור בשיטה בטוחה, יעילה ופחות פולשנית לטיפול בשחפת בעמוד השדרה 7,8. ניתוחי עמוד שדרה זעיר פולשניים (MIS) משמשים לעתים קרובות לטיפול בהפרעות ניווניות בעמוד השדרה. בין אלה, ניתוחים אנדוסקופיים מלאים - תת-קבוצה מבוססת של MIS - מנוצלים ביעילות לניהול פריצות דיסק והיצרות עמוד השדרה. עם זאת, יעילותם בפירוק נגעי שחפת בחוליות נותרה לא נחקרת 9,10.

מאז ינואר 2016, בית החולים לידידות אורומצ'י מיישם ניקוי קדמי זעיר פולשני לטיפול בשחפת מותנית עם מורסה פרה-חולייתית כדי לספק התייחסות לפרקטיקה קלינית עתידית, השווינו את התוצאות של שיטה ייחודית זו עם קיבוע אחורי מסורתי בשילוב טכניקות ניקוי קדמי.

פרוטוקול

כל ההליכים המעורבים במחקר הנוכחי אושרו על ידי הוועדה האתית של בית החולים לידידות אורומצ'י, וכל המטופלים הסכימו לפרסום החומר הקליני שלהם, בתנאי שזהותם לא תיחשף. מינואר 2018 עד ינואר 2023 נותחו רטרוספקטיבית חומרים קליניים ורדיולוגיים, כמו גם בדיקות דם של חולים שטופלו בשחפת קדמית לשחפת מותנית עם מורסה פרה-חולייתית האבחנה של שחפת בעמוד השדרה אושרה על ידי בדיקות T-SPOT, בדיקות MRI ו-CT בעמוד השדרה, ובדיקות תרבית בצילים מהירות חומצה ברקמות 4,7,8. הפרטים המסחריים של הציוד המעורב במחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. בצע בדיקות מעבדה שגרתיות, כולל בדיקות ESR, החייאה ונוגדנים לשחפת לכל החולים עם קבלתם.
  2. לבצע בדיקות רנטגן, CT ו-MRI לתכנון כירורגי.
    הערה: איור 1A,B מתאר תצוגת MRI סגיטלית ואופקית מייצגת המאשרת נוכחות של שחפת.
  3. רשום מידע בסיסי, כולל ציוני כאבי גב VAS11, מדד הנכות של אוסווסטרי (ODI) 12 וציוני ASIA של חוט השדרה13.
  4. יש לתת ארבע תרופות נגד שחפת (איזוניאזיד, ריפמפיצין, אתאמבוטול, סטרפטומיצין/פירזינמיד) במשך 4 שבועות לפני הניתוח.
  5. עקוב מקרוב אחר תפקוד הכבד במהלך הטיפול.
  6. קבעו ניתוח כאשר מצבם הכללי של המטופל מתאים להתערבות וכאשר קצב שקיעת האריתרוציטים (ESR) נמוך מ-40 מ"מ לשעה.

2. הליך כירורגי של דברידמנט אנדוסקופי

  1. הרדמה ומיקום
    1. מתן הרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד) וביצוע אינטובציה של קנה הנשימה14.
    2. הנח את המטופל במצב שכיבה על שולחן הניתוחים.
  2. הכנת אתר ניתוח
    1. יש לחטא היטב את אזור הניתוח כדי לשמור על תנאים אספטיים.
    2. כסו את המטופל במגבת סטרילית כדי להבטיח שדה סטרילי סביב אתר הניתוח.
  3. תכנון חתך
    1. השתמש בפלואורוסקופיה של צילום רנטגן בזרוע C כדי לקבוע במדויק את הנקודה המדויקת לחתך הניתוחי.
    2. לאחר זיהוי המיקום המדויק, בצע חתך קטן בנקודה שנקבעה, תוך הקפדה על הפרעה מינימלית לרקמות.
  4. הערכה ותכנון הערכה
    1. להעריך את חומרת הזיהום ואת היקף הנזק לרקמות באמצעות בדיקה חזותית והדמיה.
    2. על סמך הערכה זו, תכנן את טווח הניקוי הדרוש לטיפול יעיל בזיהום.
  5. הליך ניקוי אנדוסקופי
    1. השתמש במכונת הרנטגן C-arm כדי לקבוע את הקרנת פני השטח של חלל הנגע. בחר את מפלס הנקב הימני של הנגע כאתר ניקוב המחט.
      1. זווית את מחט הניקוב בזווית של 20-35 מעלות ביחס לפלג הגוף העליון של עמוד השדרה הפגוע כדי להקל על הרחבת מסלול הרקמות הרכות לאורך המחט לכיוון תעלת עמוד השדרה.
      2. לאחר אישור המיקום פלואורוסקופית, בצע חתך של 5 מ"מ עם אזמל מחודד וצור תעלה תת עורית דרך החתך.
    2. התחל את ההליך על ידי מיגור יסודי של המורסה הפרה-חולייתית כדי לחסל את מקור הזיהום העיקרי.
    3. בצע טיפול כירורגי בשחפת עמוד השדרה המותני, הכולל הפחתת לחץ של תעלת עמוד השדרה, נוירוליזה, אבלציה בגלי רדיו והכנסת קטטר חלל בין חולייתי 3,5,10.
      1. בהשקיה רציפה עם מי מלח סטריליים, השתמש במלקחיים נוקלאוטומיה ובמלקחיים ביופסיה דרך האנדוסקופ הפורמינלי כדי להסיר הפרשות מוגלתיות ורקמה נמקית קזאוסית, וכדי לכרות את הקיבוע, לנקות היטב את הנגע.
      2. איסוף דגימות רקמה מהנגע לתרבית בקטריולוגית, בדיקת רגישות לתרופות ובדיקה פתולוגית. השג הקלה מלאה בקצה הקדמי של שק העצב והדורה מאטר.
    4. לאחר כריתת הנגע, השתל שתל עצם אוטולוגי מתאים, שנקצר בדרך כלל מפסגת הכסל האחורית, בין החוליות, כדי לוודא את יעילות קיבוע השתל על ידי צילום רנטגן.
    5. מתן טיפול אנטיביוטי מקומי על ידי הנחת 2 גרם סטרפטומיצין ו-0.3 גרם איזוניאזיד ישירות לאזור הפגוע כדי לשפר את בקרת הזיהום ולתמוך בריפוי.
    6. הכנס צינור ניקוז לאתר הניתוח כדי לאפשר ניקוז נוזלים לאחר הניתוח, ולהפחית את הסיכון להצטברות נוזלים ולזיהום לאחר מכן.
    7. סגור את החתך בזהירות, וודא שכל השכבות נתפרות היטב באמצעות תפרים בגודל 1 כדי לתמוך בריפוי מיטבי ולמזער את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח.
      הערה: איור 1C מציג רקמה חולה שחולצה לאחר ניתוח אנדוסקופי.

3. טיפול לאחר ניתוח לאחר ניקוי אנדוסקופי

  1. עקוב מקרוב אחר הניקוז לאחר הניתוח, והסר את צינור הניקוז ברגע שהתפוקה נמוכה מ-5 מ"ל ליום, בדרך כלל תוך 2-4 שבועות.
  2. המשך את המטופל במשטר של טיפול סטנדרטי נגד שחפת, המורכב משילוב של איזוניאזיד (0.3 גרם, פעם ביום), ריפמפין (0.45 גרם, פעם ביום), פירזינמיד (0.5 גרם, שלוש פעמים ביום) ואתמבוטול (0.75 גרם, פעם ביום) במשך החודשיים הראשונים. לאחר מכן יש להשתמש בשילוב של איזוניאזיד (0.3 גרם, פעם ביום) וריפאמפין (0.45 גרם, פעם ביום) למשך 4 החודשים הבאים.
  3. סקור את המטופל באופן קבוע עם הדמיית מעקב ובדיקות דם כדי לעקוב אחר הריפוי ולזהות מיד כל סימן לסיבוך.

4. דברידמנט אחורי מסורתי

  1. יש לתת הרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד) ולהניח את המטופל על שולחן הניתוחים.
  2. יש לחטא היטב את אזור הניתוח ולכסות אותו במגבת סטרילית לשמירה על שדה סטרילי. השתמש בפלואורוסקופיה רנטגן של זרוע C כדי לקבוע ולסמן את מקום החתך. בצע חתך אורכי של 10-15 ס"מ לאורך הקו המרכזי של עמוד השדרה.
  3. חשוף בזהירות את החוליות הפגועות יחד עם 1-2 חוליות תקינות סמוכות מעל ומתחת לאזור הממוקד. שטפו היטב את המורסה במי מלח רגילים כדי לנקות כל חומר מוגלתי ופסולת.
  4. מתן טיפול אנטיביוטי מקומי על ידי הנחת 2 גרם סטרפטומיצין ו-0.3 גרם איזוניאזיד ישירות לאזור המיקוד כדי להבטיח מיגור זיהום חיידקי.
  5. הכנס צינור ניקוז לאתר הניתוח לניקוז לאחר הניתוח. סגור את החתך באמצעות תפרים בגודל 1 בשכבות, והבטיח סגירת פצע בטוחה כדי להקל על הריפוי ולמזער את הסיכון לזיהום.
  6. לאחר הניתוח, עקוב אחר תפוקת הניקוז והסר את צינור הניקוז כאשר הנפח מצטמצם לפחות מ-50 מ"ל ליום. המשך בפרוטוקולים הסטנדרטיים לאחר הניתוח, כולל טיפול נגד שחפת ומעקב קבוע של הדמיה ובדיקות דם, כדי להבטיח ריפוי תקין ומעקב אחר כל סימן לסיבוכים.

5. טיפול לאחר הניתוח לאחר ניקוי אחורי מסורתי

  1. הסר את צינור הניקוז כאשר נפח הניקוז היומי נמוך מ-20 מ"ל, בדרך כלל 5-7 ימים לאחר הניתוח.
  2. המשך את המטופל במשטר של טיפול סטנדרטי נגד שחפת, המורכב משילוב של איזוניאזיד (0.3 גרם, פעם ביום), ריפמפין (0.45 גרם, פעם ביום), פירזינמיד (0.5 גרם, שלוש פעמים ביום) ואתמבוטול (0.75 גרם, פעם ביום) במשך החודשיים הראשונים. לאחר מכן יש להשתמש בשילוב של איזוניאזיד (0.3 גרם, פעם ביום) וריפאמפין (0.45 גרם, פעם ביום) למשך 4 החודשים הבאים.
  3. השג סרטי רנטגן 3 חודשים, 6 חודשים ושנה לאחר הניתוח.
  4. בדוק את ה-ESR בדם ואת תפקודי הכבד והכליות בזמן במהלך המעקב.

6. הערכת תוצאות

  1. רשום את זמן הניתוח, הדימום התוך ניתוחי ונפח הניקוז לאחר הניתוח של שתי הקבוצות במהלך ומיד לאחר הניתוח.
  2. שימו לב לציון VAS11, דרגת אסיה13, ODI12, זמן הניתוח, דימום תוך ניתוחי, משך האשפוז, סיבוכים לאחר הניתוח ויחס איחוי השתלת עצם לפני הניתוח ובמהלך המעקב.

7. ניתוח סטטיסטי

  1. השתמש בתוכנת ניתוח סטטיסטי כדי לנתח את הנתונים.
  2. בטא את נתוני המדידה כממוצע ± סטיית תקן.
  3. החל מבחני t מדגמיים בלתי תלויים להשוואה של נתוני מדידה ומבחני חי בריבוע לנתונים נומינליים. קחו בחשבון את P < 0.05 כנורמה למובהקות סטטיסטית.

תוצאות

במחקר הנוכחי נכללו 52 חולים, כולל 28 גברים ו-24 נשים, בגילאי 18 עד 73 שנים (50.2 ±-10.5). שלושים חולים טופלו בניתוח ואיחוי קדמי זעיר פולשני (קבוצת ניתוחים זעיר פולשניים), בעוד ש-22 חולים עברו ניתוח פתוח מסורתי (קבוצת ניתוחים קונבנציונליים). בקבוצת הניתוחים הזעיר פולשניים, היו 17 גברים ו-13 נשים, בגילאי 24-72 שנים (51.4 ±-9.1), כולל 18 גופי חוליה בודדים ו-12 גופי חוליות כפולים. בקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים, היו 13 גברים ו-9 נשים, בגילאי 18-65 שנים (48.6 ±-9.6), עם 14 גופי חוליה בודדים ו-8 גופי חוליות כפולים. לא נצפה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בגיל, משך התסמינים, סיבוכים טרום ניתוחיים ומספר מקטעי החוליות המעורבים (P > 0.05, טבלה 1). לא נצפה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בגיל, משך התסמינים, סיבוכים טרום ניתוחיים ומספר מקטעי החוליות המעורבים (P > 0.05).

המטופלים היו במעקב במשך 12-30 חודשים (15.3 ± 3.2). עם השליטה ההדרגתית בזיהום ובכאב, קצב שקיעת האריתרוציטים (ESR) של רוב המקרים ירד תוך חודש לאחר הניתוח. למרות שה-ESR נשאר גבוה בארבעה חולים עם זיהומים בפצעים, הוא התקרב לרמות נורמליות במהלך הבדיקה החוזרת שלושה חודשים לאחר הניתוח.

זמן הניתוח הכולל היה 74.3 ±-18.6 דקות בקבוצה הזעיר פולשנית ו-155.8 ±-29.4 דקות בקבוצת הניתוח הקונבנציונלי. ההבדל בין שתי הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (P < 0.01). נפח הדימום התוך ניתוחי היה 81.0 מ"ל ±-27.8 מ"ל בקבוצת הניתוחים הזעיר פולשניים ו-242.3 מ"ל ±-45.3 מ"ל בקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים, עם הבדל מובהק סטטיסטית (P < 0.01). ציון הסולם האנלוגי החזותי (VAS) ומדד הנכות של אוסווסטרי (ODI) של שתי הקבוצות השתפרו משמעותית לאחר שלושה חודשים ובמעקב האחרון בהשוואה לרמות שלפני הניתוח (P < 0.01, טבלה 2). גם ציון VAS11 וגם ODI12 היו טובים יותר בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח ובמעקב האחרון בקבוצת הניתוחים הזעיר פולשניים בהשוואה לקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים (P < 0.05, טבלה 2). זמן הניתוח היה ארוך יותר בקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים בהשוואה לקבוצה הזעיר פולשנית; נפח הדימום התוך ניתוחי היה נמוך משמעותית בקבוצה הזעיר פולשנית מאשר בקבוצת הניתוח הקונבנציונלי. ציון ה-VAS וה-ODI של שתי הקבוצות השתפרו משמעותית לאחר שלושה חודשים ובמעקב האחרון בהשוואה לרמות טרום הניתוח; גם ציון ה-VAS וגם ה-ODI היו טובים יותר בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח ובמעקב האחרון בקבוצת הניתוחים הזעיר פולשניים בהשוואה לקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים.

על פי סיווג ASIA13, היו שישה חולים עם תפקוד לקוי של חוט השדרה לפני הניתוח. בקבוצת הניתוחים הזעיר פולשניים, היו שני חולים בדרגה D, בעוד שבקבוצת הניתוח הקונבנציונלי, היו שלושה מטופלים בדרגה D וחולה אחד בדרגה C. למעט חולה אחד בדרגה D בקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים, כל שאר החולים החלימו לדרגה E.

נתוני ההדמיה מהמעקב האחרון הראו כי כל החולים השיגו איחוי עצם מלא. מטופל אחד בקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים סבל מזיהום בפצע ושוחרר לאחר שבועיים של החלפת חבישה וטיפול אנטיבקטריאלי. זיהומי ריאות לאחר הניתוח נמצאו בחולה אחד בקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים ובחולה אחד בקבוצת הניתוח הזעיר פולשני. בנוסף, היה מטופל אחד עם אי נוחות במערכת העיכול לאחר ניתוח בקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים. כל הסיבוכים נפתרו בהתערבות לא ניתוחית.

figure-results-1
איור 1: טיפול אנדוסקופי בשחפת ב-L4-S1. (A) מבט MRI קשת של עמוד השדרה המראה שחפת ברמת L4-S1 בחולה בן 65 עם מורסה פרה-חולייתית (B) תצוגת MRI אופקית המאשרת נוכחות של שחפת באותה רמה. (C) רקמה חולה שחולצה לאחר ניתוח אנדוסקופי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

זעיר פולשניקונבנציונאליערך t/X2ערך P
זכר/נקבה17/1313-09-20240.030.81
גיל51.4 ± 9.148.6 ± 9.61.10.3
משך התסמינים (חודשים)5.5 ± 2.04.8 ± 1.31.580.12
סיבוכיםלב וכלי דם860.070.8
סכרת750.020.89
אוסטאופורוזיס970.260.61
חוליות מעורבותסינגל18140.710.79
כפול128

טבלה 1: השוואה בין דמוגרפיה של מטופלים ומאפיינים טרום ניתוחיים. לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות מבחינת גיל, משך התסמינים, סיבוכים לפני הניתוח ומספר מקטעי החוליות המעורבים (P > 0.05).

זעיר פולשניקונבנציונאליערך tערך P
זמן פעולה, דקות74.3 ± 18.6155.8 ± 29.46<0.01
דימום תוך ניתוחי (מ"ל)81.0 ± 27.8242.3 ± 45.315.8<0.01
זמן האשפוז (ימים)10.8 ± 2.815.2 ± 4.44.4<0.01
ציון VASלפני הניתוח5.6 ± 1.06.1 ± 1.020.08
3 חודשים לאחר הניתוח2.0 ± 0.93.5 ± 0.86.4<0.01
סוף סוף מעקב1.1 ± 0.72.4 ± 0.57.1<0.01
ODIלפני הניתוח50.2 ± 8.453.1 ± 8.71.20.24
3 חודשים לאחר הניתוח22.9 ± 8.130.3 ± 6.53.5<0.01
סוף סוף מעקב3.3 ± 1.46.5 ± 2.16.40.01
ESRלפני הניתוח38.1 ± 16.742.2 ± 15.90.910.37
סוף סוף מעקב24.5 ± 9.321.2 ± 8.31.320.19
CRPלפני הניתוח66.0 ± 25.767.2 ± 19.80.180.86
סוף סוף מעקב26.8 ± 7.628.1 ± 9.30.530.6

טבלה 2: תוצאות כירורגיות של ניתוח זעיר פולשני לעומת ניתוח קונבנציונלי. משך הניתוח היה ארוך יותר בקבוצה הזעיר פולשנית בהשוואה לקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים. נפח הדימום התוך ניתוחי היה נמוך משמעותית בקבוצה הזעיר פולשנית מאשר בקבוצת הניתוח הקונבנציונלי. ציון ה-VAS וה-ODI עבור שתי הקבוצות השתפרו משמעותית לאחר 3 חודשים ובמעקב האחרון בהשוואה לערכים לפני הניתוח. גם ציון ה-VAS וגם ה-ODI היו טובים יותר בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח בקבוצת הניתוח הזעיר פולשני מאשר בקבוצת הניתוחים הקונבנציונליים, כמו גם במעקב האחרון.

דיון

עמוד השדרה הוא אחד המקומות הנפוצים ביותר לשחפת, מלבד הריאות. אם לא מטפלים בזמן, תפקוד העצבים עלול להיפגע, מה שעלול להוביל לשיתוק וסיבוכים אחרים. השילוב של תרופות נגד שחפת והתערבות כירורגית מקובל כגישה לטיפול בשחפת עמוד השדרה החמורה. טיפול כירורגי הוא השיטה הישירה והיעילה ביותר עבור חולים אלה. מטרת הטיפול הכירורגי בשחפת בעמוד השדרה היא לנקות את המורסה, להחזיר את היציבות לעמוד השדרה ולהקל על הדחיסה של חוט השדרה ושורשי העצבים 15,16,17. ניתוח פתוח מסורתי כרוך בטראומה משמעותית למטופל, אובדן דם משמעותי במהלך ההליך וסיכון מוגבר לזיהום לאחר הניתוח, יחד עם שהות ממושכת בבית החולים ויעילות טיפול כללית נמוכה יותר. לגישה כירורגית זו יש גם מגבלות מסוימות וייתכן שלא תתאים לחולים עם סבילות ירודה או מצבים גופניים פגומים 18,19,20.

עם התפתחות טכנולוגיית ההדמיה והטכניקות האנדוסקופיות, ניתוחי עמוד שדרה זעיר פולשניים החליפו בהדרגה ניתוחים פתוחים. טכניקה זו כוללת חתכים קטנים יותר, בטיחות גבוהה יותר ורמות כאב נמוכות יותר, מה שהופך אותה למתאימה למטופלים שונים21,22. במקרים של שחפת בית החזה או המותני עם מורסה פרה-חולייתית אך ללא נזק נוירולוגי חמור או עיוות קיפוטי משמעותי, פירוק מורסה זעיר פולשני וניקוז, יחד עם כימותרפיה, עשויים לספק אסטרטגיית טיפול טובה יותר. במחקר הנוכחי בדקנו את היעילות של שילוב ניקוז קטטר מלעורי עם כימותרפיה. התוצאות הצביעו על כך שציון הסולם האנלוגי החזותי המוקדם (VAS)11 ומדד הנכות של אוסווסטרי (ODI) 12 בקבוצת הניתוחים הזעיר פולשניים היו טובים יותר מאלו בקבוצת הניתוח הקונבנציונלי. ניתן לייחס שיפור זה למספר גורמים: הסרת מורסה קדמית זעיר פולשנית יכולה למנוע נזק נרחב לרקמות, להגן על העמוד האחורי ולמנוע פגיעה בחוט השדרה ובשורשי העצבים.

תוצאות מחקר זה עולות בקנה אחד עם דיווחים קודמים. במחקר של Zhang et al.23, 106 חולים עם מורסות בעמוד השדרה עקב שחפת בעמוד השדרה טופלו באמצעות ניקוז צנתר מלעורי מונחה טומוגרפיה ממוחשבת וכימותרפיה בעירוי צנתר מלעורית. הם מצאו ירידה משמעותית בקצב שקיעת אריתרוציטים שלושה חודשים לאחר הניתוח ואיחוי עצם מוצק במהלך מעקב ממוצע של 7.21 שנים. במחקר של Liu et al.24, 17 חולים עם שחפת בעמוד השדרה הצווארי העליון טופלו באמצעות ניקוי אנדוסקופי של צוואר הרחם הקדמי בשילוב עם קיבוע ואיחוי אחוריים. שיפור נוירולוגי משמעותי לאחר הניתוח הושג בכל המטופלים, כאשר רובם השיגו תוצאות מצוינות או טובות כפי שנמדדו באמצעות קריטריוני קירקאלדי-וויליס. עם זאת, מעט מחקרים השוו את היעילות והבטיחות של ניתוחים אנדוסקופיים זעיר פולשניים עם גישות כירורגיות פתוחות מסורתיות.

בעוד שמחקר זה מספק ראיות ישירות ליישום טיפול כירורגי זעיר פולשני למורסות בעמוד השדרה בחולים עם שחפת בעמוד השדרה, למחקר זה יש מספר מגבלות. זהו מחקר רטרוספקטיבי הכולל מספר קטן יחסית של חולים, וזמן המעקב קצר בהשוואה למחקרים של ג'אנג וליו19,20. מחקרים רב-מרכזיים עם גדלי מדגם גדולים יותר נחוצים להערכה אובייקטיבית יותר של טכניקה כירורגית זו.

לסיכום, חיוני לבחור אמצעי אופרטיבי מתאים לטיפול במורסות פרה-חולייתיות בחולים עם שחפת בעמוד השדרה כדי להשיג החלמה תפקודית מוקדמת ומלאה ללא הישנות זיהום. לניתוק זעיר פולשני קדמי ואיחוי השתלת עצם בטיפול בשחפת מותנית עם מורסות פרה-ספינליות חמורות יש יתרונות משמעותיים על פני שיטות קונבנציונליות מבחינת התאוששות תפקודית מוקדמת לאחר הניתוח ושיפור הכאב. זוהי טכניקה בטוחה ויעילה לטיפול בשחפת מותנית.

גילויים

המחברים מצהירים שאין אינטרסים פיננסיים מתחרים או ניגודי אינטרסים אחרים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
פלואורוסקופ C-armGE Healthcarehttps://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics
אנדוסקופJIOMAX (גרמניה)https://www.joimax.com/en/products/להליך הכירורגי
SPSSIBM, שיקגו, ILגרסה 24.0תוכנה לניתוח סטטיסטי
משמש

מקורות

  1. Bagcchi, S. WHO's global tuberculosis report 2022. The Lancet Microbe. 4 (1), e20(2023).
  2. Leowattana, W., Leowattana, P., Leowattana, T. Tuberculosis of the spine. World J Orthop. 14 (5), 275-293 (2023).
  3. Kilinc, F., Setzer, M., Behmanesh, B. Surgical management and clinical outcome of cervical, thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis in a middle-European adult population. Sci Rep. 13 (1), 7000(2023).
  4. Na, S., Lyu, Z. S., Zhang, S. Diagnosis and treatment of skipped multifocal spinal tuberculosis lesions. Orthopaed Surg. 15 (6), 1454-1467 (2023).
  5. Arifin, J., Biakto, K. T., Johan, M. P. Clinical outcomes and surgical strategy for spine tuberculosis: A systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 12 (2), 271-291 (2024).
  6. Deng, F., Chen, B., Guo, H. Effectiveness and safety analysis of titanium mesh grafting versus bone grafting in the treatment of spinal tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 23 (1), 377(2023).
  7. Li, Z., Wang, J., Xiu, X. Evaluation of different diagnostic methods for spinal tuberculosis infection. BMC Infect Dis. 23 (1), 695(2023).
  8. Talebzadeh, A. T., Talebzadeh, N. Diagnosis, management, and prognosis of spinal tuberculosis: A case report. Cureus. 15 (2), e35262(2023).
  9. Ruparel, S., Tanaka, M., Mehta, R. Surgical management of spinal tuberculosis-the past, present, and future. Diagnostics. 12 (6), 1307(2022).
  10. Lokhande, P. V. Role of full endoscopic procedures in management of tuberculosis of spine[m]//tuberculosis of the spine. Springer Nat. 2022, 309-324 (2022).
  11. Ogon, M., Krismer, M., Söllner, W. Chronic low back pain measurement with visual analogue scales in different settings. Pain. 64 (3), 425-428 (1996).
  12. Fairbank, J., Pynsent, P. The oswestry disability index. Spine. 25 (22), 2940-2953 (2000).
  13. Curt, A., Keck, M., Dietz, V. Functional outcome following spinal cord injury: Significance of motor-evoked potentials and ASIA scores. Arch Phys Med Rehabil. 79 (1), 81-86 (1998).
  14. Clinical anesthesia. Barash, P. G. , Lippincott Williams & Wilkins. (2009).
  15. Boussaid, S., M'rabet, M., Rekik, S. Spinal tuberculosis: Features and early predictive factors of poor outcomes. Mediterr J Rheumatol. 34 (2), 220(2023).
  16. Mandar, B., Menon, V. K., Sameer, P. Evolution of surgery for active spinal tuberculosis in adults: A narrative review. J Orthopaed Rep. 3 (3), (2024).
  17. Yang, K., Feng, C., Zheng, B. Single-posterior revision surgery for recurrent thoracic/thoracolumbar spinal tuberculosis with Kyphosis. Operative Neurosurg. 25 (1), 59-65 (2023).
  18. Duan, D., Cui, Y., Gong, L. Single posterior surgery versus combined posterior-anterior surgery for lumbar tuberculosis patients. Orthopaed Surg. 15 (3), 868-877 (2023).
  19. Upadhyaya, G. K., Sami, A., Patralekh, M. K. Surgical management of paediatric thoracolumbar tuberculosis by a combination of anterior and posterior versus posterior only approach: A systematic review and meta-analysis. Global Spine J. 13 (1), 188-196 (2023).
  20. Liu, Y., Liu, Q., Duan, X. One-stage posterior transpedicular debridement, hemi-interbody and unilateral-posterior bone grafting, and instrumentation for the treatment of thoracic spinal tuberculosis: a retrospective study. Acta Neurochir. 166 (1), 65(2024).
  21. Jitpakdee, K., Liu, Y., Heo, D. H. Minimally invasive endoscopy in spine surgery: Where are we now. Eur Spine J. 32 (8), 2755-2768 (2023).
  22. Tang, K., Goldman, S., Avrumova, F. Background, techniques, applications, current trends, and future directions of minimally invasive endoscopic spine surgery: A review of literature. World J Orthoped. 14 (4), 197(2023).
  23. Zhang, Z., Hao, Y., Wang, X. Minimally invasive surgery for paravertebral or psoas abscess with spinal tuberculosis- A long-term retrospective study of 106 cases. BMC Musculoskelet Disord. 021, 1-9 (2020).
  24. Liu, Z., Xu, Z., Zhang, Y. Endoscopy-assisted anterior cervical debridement combined with posterior fixation and fusion for the treatment of upper cervical spine tuberculosis: A retrospective feasibility study. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 126(2022).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

C Arm

מאמרים קשורים