הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

פקטוקסיה לפרוסקופית ללא רשת עם שימור רחם לצניחת איברי האגן

4K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/67239

⸱

25 באוקטובר 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Gynecology and Obstetrics, The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital, 2Department of Gynecology and Obstetrics, Queen Elizabeth Hospital, 3Department of Obstetrics and Gynecology, Queen Mary Hospital, The University of Hong Kong

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

כאן אנו מציגים גישה חדשנית הידועה בשם laparoscopic non-mesh cerclage pectopexy עם שימור הרחם עבור צניחת איברי האגן (LNMCPUP) עבור חולים המעוניינים לשמר את הרחם שלהם. תפרים צרקלאז' קבועים משמשים להשעיית הרחם לרצועה האיליופקטינאלית דרך הרצועה העגולה.

תקציר

צניחת איברי האגן (POP) משפיעה על מיליוני נשים ברחבי העולם ונושאת נטל סוציו-אקונומי משמעותי. תמיכה אפית נאותה חיונית לטיפול ב- POP. מחקרים אחרונים אישרו יותר ויותר את היעילות והבטיחות של פקטופקסיה לפרוסקופית (LP) לטיפול ב- POP אפיקלי. עם זאת, העלות של רשת סינתטית והסיבוכים הנלווים מגבילים את השימוש הנרחב בטכניקה זו. הצוות שלנו פרסם בעבר מחקר המתאר הליך חדשני ללא רשת שנקרא לקטופקסי לפרוסקופי non-mesh cerclage pectopexy (LNMCP), המדגים תוצאות מוצלחות עם שיעורי הצלחה אובייקטיביים וסובייקטיביים משביעי רצון. מטופלות רבות מביעות העדפה לשמור על הרחם שלהן במהלך ניתוח צניחה בשל שיקולים הקשורים למיניות, זוגיות ודימוי גוף.

המחקר הנוכחי מציג גישה חדשנית הידועה בשם laparoscopic non-mesh cerclage pectopexy with uterine preservation (LNMCPUP) for POP, שבה הרחם תלוי לרצועה האיליופקטינאלית דרך הרצועה העגולה באמצעות תפרים צרקליים קבועים. ביצענו הליך זה בהצלחה ב -14 מקרים בבית החולים שלנו, שישה מהם עדיין היו עם וסת, ושמונה הנותרים היו לאחר גיל המעבר, עם זמן ניתוח ממוצע של 54.43 דקות (± 10.18 דקות) ונפח דימום ממוצע של 53.57 מ"ל (± 48.77 מ"ל). משך המעקב הממוצע היה 19.71 ±-15.87 חודשים. שיעור ההצלחה האובייקטיבי של LNMCPUP היה 100%, עם שיעור הצלחה סובייקטיבי של 92.86%. לא נצפו סיבוכים משמעותיים במהלך הניתוח או לאחריו. LNMCPUP משלב צרקלאז' צווארי וקיצור הרצועה העגולה, כמו גם LP ללא שימוש ברשת, ובכך מבטל את הסיכון לשחיקת רשת ומוריד את עלויות הבריאות. יתר על כן, טכניקה חדשנית זו קלה יחסית לשליטה, מה שהופך אותה לנגישה גם באזורים כפריים ולא מפותחים שבהם רשת סינתטית אינה זמינה. לכן, כדאי לאמץ LNMCPUP בחולות POP המעוניינות בשימור הרחם שלהן.

מבוא

צניחת איברי האגן (POP) משפיעה באופן משמעותי על רווחתן של חלק ניכר מהנשים מעל גיל 501. עם תוחלת חיים ממוצעת הולכת וגדלה, מספר גבוה יותר של נשים יזדקקו לניתוח POP. תקן הזהב לטיפול בצניחת רחם הוא סקרוקולפופקסיה לפרוסקופית (LS), שבה קודקוד הנרתיק מחובר לעצם העצה מעל חוליות העצה השלישית והרביעית באמצעות רשת, עם אחוזי הצלחה העולים על 95% ועמידות לטווח ארוך2. עם זאת, LS הוא הליך מאתגר הקשור בדרך כלל לבעיות עשיית צרכים לאחר הניתוח3. בנוסף, LS עשוי שלא להתאים לחולים שמנים. פקטופקסיה לפרוסקופית (LP), שבה הרצועות האיליופקטינליות משמשות לקיבוע רשת דו-צדדית של קמרון הנרתיק או גדם צוואר הרחם, התגלתה כחלופה בת קיימא ל-LS לטיפול בצניחה אפיקלית, בשל יעילות קלינית דומה ושכיחות נמוכה יותר של הפרעות עשיית צרכים4.

עם זאת, השימוש ברשת סינתטית לתמיכה אפית ב-LS וב-LP גורם לסיבוכים הקשורים לרשת, מה שמגביר את סבל המטופלים ואת ההוצאות הרפואיות5. הצוות שלנו פרסם הליך חדש הנקרא לפרוסקופי non-mesh cerclage pectopexy (LNMCP), הטמעת תפרים קבועים של צרקלאז' צווארי ברצועה העגולה עד הרצועה האיליופקטינאלית. זה בוצע בהצלחה עם שיעורי הצלחה אובייקטיביים וסובייקטיביים גבוהים6. עדויות עדכניות מצביעות על כך שנשים רבות הסובלות מצניחה רוצות לשמר את הרחם שלהן, שהוא בעל חשיבות עליונה לשמירה על ביטחון עצמי, הערכה עצמית ותחושת נשיות7.

המחקר הנוכחי מדווח על פיתוח גישה חדשנית הידועה בשם laparoscopic non-mesh cerclage pectopexy עם שימור הרחם עבור POP (LNMCPUP) לטיפול בצניחה אפיקלית. טכניקה חדשנית זו כוללת הטבעה של תפרים צוואריים ברצועה העגולה עד לרצועה האיליופקטינאלית, וכתוצאה מכך מתלה רחם יציב. בנוסף, ללא שימוש ברשת סינתטית, הליך זה מייתר שחיקת רשת תוך הפחתת עלויות רפואיות. יתר על כן, הליך זה מבטיח כי הרחם נשמר, ובכך למזער סיכונים perioperative הקשורים כריתת הרחם וביטול שינויים משמעותיים בתוצאות ניתוח POP8.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

ועדת הביקורת המוסדית של בית החולים אישרה את הפרוטוקול (אישור IRB מספר 2021-040). הסכמה מדעת לפרסום התקבלה מכל משתתף. קריטריוני ההכללה כללו נשים שאובחנו עם צניחת רחם בכימות צניחת איברי האגן (POP-Q) שלב 2 ומעלה עם תסמינים קשורים שהיו מתאימות לטיפולים כירורגיים והיו מסוגלות לקרוא סינית. בדיקת הזכאות בוצעה על ידי רופא נשים בבית החולים. כל החולים עברו הערכת POP סטנדרטית לפני הניתוח באמצעות מערכת POP-Q בתנוחת הליתוטומיה וכן באמצעות אולטרה-סאונד. כמו כן נכללו מטופלים עם מומים קדמיים/אחוריים או ניתוח בריחת שתן במקביל. נשים עם התוויות נגד לניתוח לפרוסקופי, ממאירות מבוססת באברי המין, טיפול כירורגי קודם בצניחת קמרון, בעיות שפה וכאלה שאינן זמינות למעקב לא נכללו. המטופלים הסכימו להחזיר את השאלונים ולבקר בפגישות המעקב. ראה טבלת חומרים לקבלת פרטים על ציוד וחומרים אחרים המשמשים בפרוטוקול זה.

1. תכנון ניתוח צניחה

  1. ליידע את המטופלים על הסיכונים והסיבוכים הפוטנציאליים, כולל האפשרות לעבור ללפרוטומיה פתוחה, דימום מוגזם, זיהום בפצע והישנות לאחר הניתוח.
  2. לאחר קבלת הסכמה מדעת, יש לתת הזרקת נתרן אנוקספארין (100 AXaIU/kg) לטיפול מונע פקקת פריאופרטיבית.
  3. יש רופא מרדים לנהל הרדמה כללית endotracheal ולפקח על סימנים חיוניים. לנהל אנטיביוטיקה מניעתית perioperative תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח; השתמש cefuroxime (1.5 גרם) אלא אם כן יש היסטוריה אלרגית.
  4. לאחר חיטוי עור השדה, יש לבסס pneumoperitoneum בטכניקת מחט Veress לאינפלציה דרך הטבור9.
    1. הניחו טרוקאר בקוטר 10 מ"מ דרך הטבור עבור מכשיר אופטי, והציגו שלושה טרוקארים בקוטר 5 מ"מ (ראו טבלת חומרים) תחת הדמיה ישירה בבטן התחתונה.
    2. שמור על זרימת צריכת גז ב 20 L/min, ולחץ intraperitoneal ב 12 מ"מ כספית.

2. גישה לפרוסקופית Non-Mesh Cerclage Pectopexy עם שימור הרחם (LNMCPUP)

  1. לבצע כריתת סלפינגו-אופורקטומיה לפרוסקופית דו צדדית בחולות לאחר גיל המעבר. מחשמלים ומנתקים את הרצועה העגולה (איור 1), ומחברים אותה לאיסטמוס הצווארי.
  2. פתח את הצפק vesico-uterine recursion כדי לחשוף את עורק הרחם.
  3. חושפים את הרצועה האיליופקטינאלית בסמוך לציוני הדרך - הרצועה העגולה ועורק הטבור שנמחק - מבצעים חתך בצפק ומנתקים את הרקמה הרכה שמסביב בין רצועת הטבור הצידית לרצועה העגולה, שמתחתיה נמצאת הרצועה האיליופקטינאלית. הימנע ממגע עם כלי הדם האיליאק החיצוני ועצב האובטורטור באזור ניתוח המטרה.
  4. כדי לבצע צרקלאז' צוואר-איסטמי, התחילו בשעה 4 בצד ימין ועברו נגד כיוון השעון (איור 2A), השתמשו בתפר קבוע (גודל 2, ראו טבלת חומרים) באיסטמוס הרחם כדי לתפור, לקשור ולחבר רצועה עגולה לאיסטמוס הצווארי. השלימו סיבוב אחד עד שמגיעים לנקודת ההתחלה, ובצעו תנועות היקפיות עם המחט סביב צוואר הרחם (איור 2B). הדקו והדקו את התפר לאחר השלמת הצוואר הצווארי (איור 2C).
  5. הטמיעו את התפר הקבוע ברצועה העגולה, המסתיימת ברצועה האיליופקטינאלית (איור 3A,B).
  6. הכניסו את התפר דרך הרצועה האיליופקטינאלית (איור 4A,B), וודאו שמתלה ללא מתח (איור 5).
  7. חזור על שלבים 2.1-2.6 בצד השני של האגן.
  8. ביצוע סגירת הצפק עם תפר קלוע פוליגלקטין סינתטי נספג (גודל 2-0, ראה טבלת חומרים).
  9. יש לבצע קולפורפיה קדמית ו/או אחורית אם מטופלות הסובלות מ-POP סימפטומטי ≥ שלב 2 כולל פגם בדופן הנרתיק הקדמית ו/או האחורית. יש להפריד את דופן הנרתיק מצוואר הרחם והשקית שנתפרה למשך 1 עד 2 סיבובים בשלפוחית השתן החיצונית/החיתולית הרקטלית כדי לתקן את הציסטוצלה/רקטוצלה. תפר arcus tendemous fascia pelvis/arcus tendemous musculi levator ani בצורת U וסגור דופן נרתיק קדמית ו/או אחורית.
  10. בצע ניתוח נגד בריחת שתן מבפנים החוצה ללא מתח אובטורטור נרתיקי (TVT-O) לפני LNMCPUP אם המטופלות מאובחנות עם בריחת שתן במאמץ חמורה (SUI) בהתבסס על בדיקה אורודינמית לפני הניתוח. אם המטופלים אובחנו עם SUI אמצעי, התייעצו איתם לגבי הסיכון להחמרה במצב SUI לאחר הניתוח, ובצעו TVT-O לפי שיקול דעתם של המטופלים.
    הערה: טכניקת LNMCPUP מוצגת בתרשים סכמטי (איור 6).

3. ניהול לאחר ניתוח LNMCPUP

  1. רשום את הנתונים הדרושים, כולל זמן הפעולה של LNMCPUP, איבוד דם כולל וסיבוכים קשורים.
  2. לייעץ לכל המטופלות לאחר גיל המעבר להשתמש במינון נמוך אסטרוגן transvaginal במשך 6 שבועות לאחר הניתוח.
  3. ממליץ לכל המטופלות לעסוק בתרגילי רצפת אגן החל מ-8 שבועות לאחר הניתוח.
  4. בצע מעקב אחר חולים 6 שבועות, 6 חודשים ושנה לאחר הניתוח.
    1. ביצוע בדיקה גינקולוגית באמצעות מערכת POP-Q להערכת צניחה, נקודת התייחסות חשובה היא קרום הבתולים. ציון צניחת איברי המין שלבים 1-4 בהתאם להשגת ציוני POP-Q אופטימליים.
    2. בקש מהמטופלים למלא שאלון התרשמות גלובלית של מטופל משיפור (PGI) כדי להעריך את המצב שלאחר הניתוח ביחס למצב לפני ההתערבות הכירורגית. השתמש בשאלה אחת כדי לדרג את התנאי; התשובה תהיה בסולם מ "1. הרבה יותר טוב" עד "7. הרבה יותר גרוע"10.
    3. בקשו מהמטופלים למלא את שאלון איכות החיים של הצניחה (P-QOL) ואת השאלון המיני של צניחת איברי האגן, בריחת שתן (PISQ-12).
      הערה: PISQ-12 הוא שאלון בניהול עצמי המעריך את התפקוד המיני של נשים עם צניחת אברי אגן או בריחת שתן11.
  5. חשב את שיעורי ההצלחה הסובייקטיביים והאובייקטיביים. הגדירו הצלחה אובייקטיבית כהיעדר צניחה של הקרום מעבר לקרום הבתולים, עם שלב POP-Q אופטימלי ≤1. הגדירו הצלחה סובייקטיבית כהיעדר תסמיני בליטה מטרידים (בליטה נרתיקית ובליטה על פי השאלון המתוקף), ללא ניתוח חוזר או שימוש פסארי לצניחת קמרון חוזרת12.
    הערה: שקלנו שיעור הצלחה אובייקטיבי של הטיפול הרפואי שלנו אם POP-Q מודד Ba, Bp ו- C ≤ 0 (שלב POP-Q אופטימלי ≤ 1) ושיעור הצלחה סובייקטיבי של הטיפול הרפואי שלנו אם PGI היה≤ 2. הערכה שיטתית נעשתה עבור סיבוכים כגון de novo SUI, ניתוח חוזר עבור SUI או POP חוזר, ו de novo dyspareunia.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

ביצענו בהצלחה פקטוקסיה לפרוסקופית ללא רשת עם שימור רחם (LNMCPUP) ב-14 מטופלות במהלך השנתיים האחרונות, שש מהן היו לפני גיל המעבר ושמונה הנותרות היו לאחר גיל המעבר. גילם הממוצע ± סטיית תקן (SD) היה 52.93 ± 9.94 שנים, עם ממוצע ± SD מדד מסת גוף (BMI) של 23.46 ± 1.95. נפח הדימום הממוצע ± SD במהלך הניתוח היה 53.57 ± 48.77 מ"ל, וזמן הניתוח הממוצע ± SD היה 54.43 ± 10.18 דקות. משך המעקב הממוצע ± SD היה 19.71 ±-15.87 חודשים, שבמהלכם לא נצפו סיבוכים פרי-ניתוחיים (ראה טבלה 1...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

מספר לא מבוטל של נשים מבוגרות ברחבי העולם חוות צניחת איברי אגן (POP), הכוללת ירידה של לפחות איבר אגן אחד. ככל שהחברה מזדקנת, הביקוש לניתוחי POP צפוי לעלות באופן דרמטי13. סקרוקולפופסיה לפרוסקופית (LS) היא הטכניקה הכירורגית העיקרית לטיפול בצניחה אפיקלית. עם זאת, לא ניתן להתעלם מהשכיחות הגבוהה של בעיות עשיית צרכים לאחר הניתוח הקשורות ל- LS14. פקטופקסיה לפרוסקופית (LP) שיטה חלופית לתיקון אפיקלי, משתמשת במתלה רצועה איליופקטינאלית דו-צדדית, הממזע...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

לא הוכרז על ניגוד עניינים על ידי המחברים.

תודות

אנו מודים לכל משתתף וצוות על עזרתם במחקר זה. תודה מיוחדת להונג ל' על עזרתה בעריכת דמויות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
טרוקרים 5 מ"מKARL STORZ, גרמניה30160Xציוד אנדוסקופי
10 מ"מ טרוקרים KARL STORZ, גרמניה30160 H2ציוד אנדוסקופי
Cefuroxime נתרן להזרקה YOUCARE , סיןH20063758אנטיביוטיקה מונעת
אנוקספרין נתרן להזרקה TECHDOW , סיןH20056847טיפול מונע בפקקת פריאופרטיבית
Ethibond גודל 2ETHICON, ארה"בX519H פוליאסטר קלוע שאינו נספג
VICRYL 2-0ETHICON, ארה"בVCP317Hתפר קלוע נספג

מקורות

  1. Subak, L. L., et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol. 98 (4), 646-651 (2001).
  2. Seisen, T., et al. Results obtained after robotic-assisted laparoscopic sacral colpopexy for the management of urogenital prolapse: a review. Prog Urol. 22 (3), 146-153 (2012).
  3. Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 10 (10), CD012376(2016).
  4. Noé, K. G., et al. Laparoscopic pectopexy: a prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. J Endourol. 29 (2), 210-215 (2015).
  5. Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 7 (7), CD012376(2023).
  6. Zhang, W., et al. Laparoscopic non-mesh cerclage pectopexy for pelvic organ prolapse. J Vis Exp. (187), e64388(2022).
  7. Korbly, N. B., et al. Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 209 (5), 470.e1-470.e6 (2013).
  8. Meriwether, K. V., et al. Uterine preservation vs hysterectomy in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-analysis and clinical practice guidelines. Am J Obstet Gynecol. 219 (2), 129-146.e2 (2018).
  9. Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. J Vis Exp. (143), e58410(2019).
  10. Srikrishna, S., et al. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int Urogynecol J. 21 (5), 523-528 (2010).
  11. Occhino, J. A., et al. Validation of a visual analog scale form of the pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire. Female Pelvic Med ReconstrSurg. 17 (5), 246-248 (2011).
  12. Barber, M. D., et al. Pelvic floor disorders network. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 114 (3), 600-609 (2010).
  13. Smith, F. J., et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 116 (5), 1096-1100 (2010).
  14. Sarlos, D., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for uterine and post-hysterectomy prolapse: anatomical results, quality of life and perioperative outcome-a prospective study with 101 cases. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 19 (10), 1415-1422 (2008).
  15. Banerjee, C., et al. a new technique of prolapse surgery for obese patients. Arch Gynecol Obstet. 284 (3), 631-635 (2011).
  16. Szymczak, P., et al. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - a systematic review of the literature. Neurourol Urodyn. 38 (8), 2031-2050 (2019).
  17. Obut, M., et al. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecol Minim Invasive Ther. 10 (2), 96-103 (2021).
  18. Chan, C. Y. W., et al. A systematic review of the surgical management of apical pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 34 (4), 825-841 (2023).
  19. Anglim, B., et al. How do patients and surgeons decide on uterine preservation or hysterectomy in apical prolapse. Int Urogynecol J. 29 (8), 1075-1079 (2018).
  20. Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: clinical applications in gynecology. Folia Morphol (Warsz). 80 (4), 776-785 (2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

פקטופקסי לפרוסקופיתכרכיל צוואריתליית רצועת הרחם העגולהתמיכה אפקליתסיבוכים מרשתתפר קבועתליית רחם
פקטוקסיה לפרוסקופית ללא רשת עם שימור רחם לצניחת איברי האגן
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.