מאמר זה מסביר מודל חדש של בעלי חיים המיועד לבדיקת חומרי השתלה תת-שופכה. במודל זה מושתל סרט רשת דרך חתך בנרתיק בכבשים, ובעלי החיים נצפים לאורך תקופה של שלושה חודשים. מודל זה חיוני מכיוון שהוא מניח את היסודות למחקר ניסיוני על שתלים.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
טכניקה כירורגית חדשנית במודל כבשים להשתלת שתל בשופכה
במאמר זה
סיכום
תקציר
סרטי רשת פוליפרופילן תת-שופכתיים לנשים הוכנסו בתחילה לפרקטיקה הקלינית לטיפול בבריחת שתן במאמץ מבלי שנבדקו במודל בעלי חיים מתאים. מטרת עבודה זו הייתה לבסס ולהעריך מודל בעלי חיים מתאים להערכת שתלי סרט תת שופכה. בהתחשב בדמיון האנטומי בין כבשים לנשים והכרה בהבדלים הבלתי נמנעים ביציבה, אך תוך הכרה בעבודות קודמות, דוח זה מציג תיאור צעד אחר צעד של הניתוח המעורב במודל של בעלי חיים המדמה השתלת חומרים תומכים לטיפול בבריחת שתן במאמץ אצל נשים. שבע כבשים במשקל ממוצע של 27.7 SD 5.1 ק"ג עברו ניתוח. בתנוחת הליתוטומיה בוצע חתך בדופן הנרתיק הגחוני. בחמישה בעלי חיים, באמצעות מכניס, הונח שתל פוליאוריטן מתחת לשופכה וקובע בתפרים נספגים. החתך נסגר, וחפיסת בטדין נרתיקית הונחה לאחר 24 שעות. שני בעלי חיים קיבלו רשת פוליפרופילן טרנס-ווגינלית בשלבים כירורגיים דומים אך ללא תפרי קיבוע. לאחר הניתוח, כל בעלי החיים השתינו בחופשיות והיו להם יציאות סדירות. אף בעל חיים לא הראה סימנים של שחיקה בנרתיק או זיהום בשתלים במהלך שלושת חודשי המעקב. מודל בעל חיים גדול זה משחזר במדויק את הטכניקה הכירורגית המשמשת בנשים, ובכך מספק פלטפורמה רבת ערך להערכת חומרים חדשים לטיפול בבריחת שתן במאמץ.
מבוא
בריחת שתן במאמץ (SUI) משפיעה על 26% מהנשים במחקר שכיחות בארה"ב; בנוסף, 16% יותר נשים סובלות מבריחת שתן דחופהודחיפות 1. סרט נרתיקי נטול מתח התפתח כטיפול כירורגי פחות חולני ל-SUI הקשור לשיעור הצלחה דומה והחלמה מהירה יותר מאשר קולפותרציה 2,3 בתקן הזהב. עם זאת, סרטי רשת פוליפרופילן תת-שופכתיים (PP) הוכנסו ללא בדיקה במודל רלוונטי של בעלי חיים, מה שהוביל לתגובות שליליות 4,5. בשנים האחרונות דווח על סיבוכים משמעותיים בעקבות שימוש בפוליפרופילן שאינו קשור לטכניקה כירורגית ונחשבים כקשורים לתגובת הרקמה לחומר עצמו כולל שחיקת רשת דרך הנרתיק, כאבים כרוניים וזיהום6. הסיבוכים הכירורגיים השכיחים ביותר שדווחו כללו ניקוב בשלפוחית השתן, אצירת שתן ודימום 6,7.
כמעט 100 מוצרים פותחו ליישום השתלה כירורגית באברי המין-שתן8. זוהו חששות גדולים לגבי השתלת רשת לטיפול בצניחת איברי האגן 6,7. קיימת שכיחות גבוהה של צניחת רצפת אגן ספונטנית בכבשים, ועל בסיס זה, מודל כבשים לצניחת איברי האגן אצל נשים תומך והוכיח שחיקת שתלים 9,10,11. עבודה מדעית בסיסית שנערכה לאחרונה הוסיפה תמיכה להצעה כי תגובת רקמה לפוליפרופילן עשויה למלא תפקיד חשוב בהתפתחות סיבוכים לא רצויים עם חומר זה12. מחקרים גנריים בבעלי חיים חקרו את תגובת הרקמות בדופן הבטן של בעלי חיים קטנים לרשת PP לאחר ההשתלה13,14. מכיוון שמודלים אלה אינם משחזרים את הסביבה האנטומית של השתלת רשת בניתוחים אנושיים, הוערך מודל כבשים - הכולל הקבלות אנטומיות לניתוח אנושי. מודל זה הוכח כיעיל בהערכת חומרי שתל חדשים לניתוח צניחת איברי האגן, והצבת השתל בין פי הטבעת לנרתיק 9,10,11.
לאחרונה, עבודה עכשווית המשחזרת את טכניקת הרטרו-ערוביה הטרנס-ווגינלית המשמשת בניתוחי SUI אנושיים דיווחה על גישה מלמעלה למטה להחדרת סרט בשלוש כבשים15. דו"ח שפורסם לאחרונה על ידי המחברים הנוכחיים הדגיש את הרבגוניות של דגם זה, והדגים את התאמתו הן לגישת הכנסה לאחור (מלמטה למעלה) באמצעות מכשיר ה-TVT והן לגישה מלמעלה למטה להכנסת פוליפרופילן עם מכשיר ה-TVT וחומר חדשני המיוצר מפוליאוריטן16. מאמר זה מתאר בפירוט את ההכנה והשימוש במודל כבשים זה להכנסת פוליפרופילן באמצעות מכשיר ה-TVT והחומר החדש החדשני בגישה מלמטה למעלה. טכניקת החדרת TVT היא כפי שדווח קודם לכן3. הפוליאוריטן מוחדר מותקן על מחדיר מחט ומועבר מחתך דופן הנרתיק הקדמי כלפי מעלה לחלל הרטרופובית, ומשכפל את הנתיב מלמטה למעלה המשמש להחדרת TVT.
כדי לאמת את המודל, הוערכה ההיתכנות של יצירת מישור כירורגי בין השופכה לנרתיק, תוך תשומת לב קפדנית כדי למנוע פגיעה בשני המבנים. כמו כן הוערכו סיבוכים פוטנציאליים באגן ובבטן הקשורים למעבר סרט מונחה מחט. בנוסף, מחקר זה בוחן שתל פוליאוריטן אלקטרוספוני חדשני, שלא נבדק בעבר להשתלה תת-שופכה, ומשווה את תגובת הרקמה והתאימות הביולוגית שלו לזו של רשת פוליפרופילן קונבנציונלית שלושה חודשים לאחר הניתוח.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים (IRB) והוועדה לטיפול ושימוש בבעלי חיים בדקו והעניקו אישור לפרוטוקול (מספר אישור אתיקה: 2230017). אישור זה עומד בעקרונות המקובלים בעולם של טכניקות ניסוי הומאניות. כל ההליכים והטיפול לאחר הניתוח נערכו במתקן שהוסמך על ידי האגודה להערכה והסמכה של טיפול בחיות מעבדה (AAALAC).
ודא כי וטרינרים מוסמכים תמיד יבצעו ניהול רפואי והרדמה.
1. הכנת בעלי חיים והרדמה
- בחדר טרום הניתוח, תן לכבשים אטרופין סולפט 0.02-0.05 מ"ג/ק"ג I.M. פעם אחת לזירוז הרדמה.
- יש לתת את משכך הכאבים קרפרופן במינון של 2-5 מ"ג/ק"ג SC.
- גלחו את העור סביב הבטן התחתונה והירכיים הפנימיות באמצעות קוצץ שיער.
- יש להשרות הרדמה באמצעות פרופופול 2-4 מ"ג/ק"ג IV לפי הצורך וקטמין 10-12 מ"ג/ק"ג I.M. פעם אחת.
- הכנס צינור אנדוטרכיאלי בקוטר 7 מ"מ בראייה ישירה באמצעות לרינגוסקופ וחבר את הצינור למכונת הנשמה מכנית. השתמש בהרדמה באינהלציה של חמצן ואיזופלורן, 5% לזירוז ו-2-3% לתחזוקה לאורך כל ההליך. בדוק את המיקום הנכון של הצינור האנדוטרכיאלי, האזין לחזה ולבטן במהלך השאיפה והתבונן בתנועת דופן החזה.
- הניחו אוקסימטר דופק מתחת לפני השטח של הלשון וקבעו אותו בעזרת סרט דבק.
- שים לב לטונוס הלסת לרפיון כדי לפקח על עומק ההרדמה. רפיון מוחלט פירושו הרדמה עמוקה, וספסטיות של הלסת פירושה שהחיה מתעוררת. עקוב אחר מכונת ההרדמה לשינויים בקצב הדופק ובריווי החמצן מנקודת ההתחלה.
הערה: קצב דופק מוגבר ב-10% או ירידה בריווי החמצן מרמזים על כך שהחיה מתאוששת מהרדמה עמוקה, הדורשת התאמה במינון ההרדמה. בדוק רפלקסים עמוקים כל 15 דקות עם צביטת אוזניים. הגדל את מינון ההרדמה עם ההתאוששות מהרדמה עמוקה.
2. הכנת העור וציפוי העור
- בצע את כל ההליכים הכירורגיים בתנאים סטריליים.
- הניחו את החיה בשכיבה. שפשפו את עור דופן הבטן התחתונה, הפרינאום והנרתיק בתמיסה של 7.5% פובידון-יוד. לאחר מכן, יבש את העור במגבת סופגת סטרילית.
- מתן צפזולין נתרן 25 מ"ג/ק"ג IV בזירוז ההרדמה. לאחר מכן, עטפו את החיה בווילונות כירורגיים סטריליים, וחשפו את הפרינאום.
- הכנס קטטר פולי שופכה 12-צרפתי לניקוז שלפוחית השתן. (איור 1A).
3. השתלת רשת פוליאוריטן Electrospun
- חותכים את דופן הנרתיק הגחוני לאורך (איור 1B). לפתח את המרווח בין דופן הנרתיק לשופכה עם דיסקציה לרוחב באמצעות מספריים של מצנבאום16.
- דרך החתך בדופן הנרתיק הקדמית, הכנס את להבי המספריים סגורים, כוון אותם לדופן הצד של האגן בצד אחד, פתח את הלהבים ולאחר מכן משוך אותם החוצה.
- חזרו על ההליך כמה פעמים עד שהחלל שנוצר יכול להכניס את האצבע המורה לחלל הרטרו-פובי (איור 1C,D). חזור על הדיסקציה בצד הנגדי16.
- השתמש בשתל הפוליאוריטן האלקטרוספוני בחמש כבשים בוגרות בריאות. (טבלת חומרים).
- השחילו תפר מונופילמנט אחד מפוליפרופילן על מחט מעוגלת בנקודה מתחדדת של 36 מ"מ דרך חור התפר הרוחבי בשני קצוות השתל.
- העבירו את התפרים דרך הרקמות הרטרו-פוביות באמצעות מכניס מחט (איור 1E)16.
- זהה את קצה המכניס בדופן הבטן הקדמית, הוצא אותו דרך חתך רוחבי בדופן הבטן הקדמי של חמישה מ"מ והוציא את התפר החוצה.
- הנח שני תפרים נספגים נוספים דרך שני החורים הצדדיים של השתל כדי לקבע אותו במקומו (איור 1F)16. משוך את השתל בגולגולת עם תפרי הפוליפרופילן, הושיב אותו מתחת לשופכה וקשר את התפרים (איור 1G)16. קושרים את קצוות הבטן של תפרי הפוליפרופילן יחד וסוגרים את העור מעל הקצוות באמצעות 3-0 תפרים נספגים.
- סגור את דופן הנרתיק הקדמית עם 2-0 תפרים נספגים (איור 1H)16. השתמש בתפרים קטועים ובטכניקת הקשר הכירורגי.
- הסר את הקטטר. הניחו חבילת בטדין בנרתיק והוציאו אותה לאחר 24 שעות.
4. השתלת סרט פוליפרופילן
- השתמש בשתל סרט טרנס-ווגינלי מפוליפרופילן בקבוצת בעלי החיים השנייה, המורכבת משתי כבשים בריאות, בוגרות ורב-חלקיות (טבלת חומרים).
- חתך את דופן הנרתיק הגחוני לאורך. לפתח את המרווח בין דופן הנרתיק לשופכה עם דיסקציה לרוחב רטרופובה.
- חבר את הסרט ואת מעטפת המגן שלו למכניס הייעודי למוצר. העבירו את המכניס דרך הרקמות הרטרו-פוביות (איור 2A). זהה את קצה המבוא בדופן הבטן הקדמית והוציא אותו החוצה דרך חתך רוחבי של דופן הבטן הקדמי של חמישה מ"מ. ספק את סרט הפוליפרופילן.
- משכו את הסרט בצורה גולגולתית ותנו לו לשבת מתחת לשופכה (איור 2B). חותכים את הסמן המרכזי של הקלטת כדי לשחרר את נדן המגן. משוך את מעטפת המגן מקצה הבטן והשליך אותם. אל תתקן את הקלטת עם תפרים, מכיוון שהיא מתקבעת את עצמה. חתוך את קצוות הבטן של הסרט וכסה אותם בסגירת עור.
- סגור את דופן הנרתיק הקדמי עם 2-0 תפרים נספגים. השתמש בתפרים קטועים ובטכניקת הקשר הכירורגי.
5. פרוטוקול לאחר הניתוח
- לאחר הניתוח, התבוננו בבעלי החיים לאיתור כאבים וסיבוכים ואפשרו להם גישה למים ולמזון אד-ליביטום.
- יש לתת משככי כאבים החל משמונה שעות לאחר המנה לפני הניתוח: קרפרופן 2-5 מ"ג/ק"ג SC כל 8-12 שעות לפי הצורך במשך שלושה ימים לאחר הניתוח.
- לאחר החלמה מלאה, שיכנו את הכבשים יחד ואפשרו להן לנוע בחופשיות. התבוננו בבעלי החיים מדי יום, טפלו בכל סימן של כאב או מצוקה, או בצעו המתת חסד.
6. נקודת קצה
- עקבו אחר בעלי החיים במשך שלושה חודשים ובצעו קצירת רקמות בהרדמה כללית לניתוח היסטופתולוגי.
- בדוק את הנרתיק בהרדמה כללית באמצעות מפסק שומר על עצמו כדי לחפש עדות לשחיקה או לעיוות אנטומי גס.
- זיהוי וכריתת השתל עם הרקמות הסובבות ושימורו בפורמלין 10% לבדיקה היסטופתולוגית.
- בהרדמה כללית, יש לתת מינון מספיק של חומר הרדמה לווריד להמתת חסד או לפעול לפי שיטת המתת החסד שאושרה בפרוטוקול בעלי החיים על ידי המוסד.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
שבע כבשים במשקל ממוצע של 27.7 SD 5.1 ק"ג עברו ניתוח (טבלה 1). איורים 1-2 מציגים את ההליך הכירורגי. לא היו סיבוכים או תחלואה שניתן לייחס ישירות להליך הכירורגי. כל בעלי החיים סבלו את הניתוח והפגינו התנהגות אכילה נורמלית, תנועת מעיים ושריכות בימים הבאים לאחר הניתוח. לא היה דימום מהנרתיק לאחר הסרת החפיסה. כל החיות שרדו עד הסוף. במהלך המעקב, אף אחד מבעלי החיים לא הראה תסמינים או סימנים לסיבוכים הקשורים בדרך כלל להשתלת רשת תת-שופכה בניתוחים אנושיים. לא נמצאה עדות לפגיעה בשלפוחית השתן, המטוריה,...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
השלב הקריטי במחקר הנוכחי הוא לנתח מישור בין הנרתיק לשופכה, לפתח מעבר רטרופובי, להנחות שתל המותקן על טרוקר בגולגולת דרך מישור זה, ולהניח את השתל במצב תת-שופכה. מודל בעלי חיים זה מדמה ביעילות השתלת רשת תת-שופכה אצל נשים, מה שהופך אותו לכלי ייחודי לניסויים כירורגיים 2,16. למרות שישנם ניסויים קודמים המעריכים את רשת ה- PP כשתל סינתטי אפשרי לטיפול ב- SUI, ניסויים אלה השתמשו בדופן הבטן להשתלה. הם השתמשו בחיות קטנות כמו חולדות וארנבות
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים ביחס לפרסום זה.
תודות
המחברים מודים לגב' סהר סאלם, עוזרת מחקר, על השתתפותה רבת הערך בהליכים הכירורגיים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Advantage Fit Blue System (סרט פוליפרופילן) | Boston Scientific Corporation 300 Boston Scientific Way Marlborough, MA 01752 | M0068502120 | קוטר מחט: 2.7 מ"מ, עובי רשת: 0.66 מ"מ, גודל נקבוביות: 1182 μ מ', גודל סיבים (קוטר): 0.15 מ"מ |
| COVIDIEN Nellcor MAXA | Covidien Medtronic, מטה תפעולי 710 Medtronic Parkway, מיניאפוליס, MN 55432-5640 ארה"ב | אוקסימטר דופק | |
| COVIDIEN Shiley Hi-Lo צינור קנה הנשימה הפה/האף | Covidien Medtronic, מטה תפעולי 710 Medtronic Parkway, מיניאפוליס, MN 55432-5640 ארה"ב | צינור אנדוטריאכלי 7 מ"מ ID | |
| Drager Fabius | Draeger Arabia Co.Ltd. ת.ד. 365642. ריאד 11393 ממלכת ערב הסעודית. | מכונת הרדמה ומוניטורים, מוניטור סימנס SC 7000, מכשירי אידוי, מדי זרימה לחמצן, אוויר ותחמוצת החנקן. | |
| שתל פאשיו-מימטי פוליאוריטן אלקטרוספוני | אוניברסיטת שפילד, שפילד, בריטניה. | חומר NA | Graft בצורת סרט. |
| תפר פוליפרופילן | ג'ונסון & Johnson Medical N.V., בלגיה | V8015 | 2.0 תפר על מחט מעוגלת |
| חבילת פרוצדורה סטרילית | Arabian Medical Manufacturing Company, P.O. Box 355033, Riyadh, 11383, ערב הסעודית | CPT-01000-022 | מגש יוד Povidone, כולל יוד Povidone 7.5% 120 מ"ל, יוד Povidone 10% 120 מ"ל, ספוגי אפליקטור, מגבות סטריליות. |
מקורות
- Lee, U. J., et al. Prevalence of urinary incontinence among a nationally representative sample of women, 2005-2016:Findings from the Urologic Diseases in America Project. J. Urol. 205 (6), 1718-1724 (2021).
- Ulmsten, U., Henriksson, L., Johnson, P., Varhos, G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 7 (2), 81-85 (1996).
- Ward, K., Hilton, P. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ. 325 (7355), 67(2002).
- Glazener, C. M. What is the role of mid-urethral slings in the management of stress incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2015 (7), (2015).
- Rezapour, M., Novara, G., Meier, P. A., Holste, J., Landgrebe, S., Artibani, W. A 3-month preclinical trial to assess the performance of a new TVT-like mesh (TVTx) in a sheep model. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 18 (2), 183-187 (2007).
- Keltie, K., et al. Complications following vaginal mesh procedures for stress urinary incontinence:an 8 year study of 92,246 women. Sci. Rep. 7 (1), 12015(2017).
- Pelvic organ prolapse (POP) surgical mesh:Considerations and recommendations. , U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/medical-devices/urogynecologic-surgical-mesh-implants/pelvic-organ-prolapse-pop-surgical-mesh-considerations-and-recommendations (2024).
- Washington, J. L. Commercial products for pelvic repair. Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 17 (5), 218-225 (2011).
- de Tayrac, R., Alves, A., Thérin, M. Collagen-coated vs noncoated low-weight polypropylene meshes in a sheep model for vaginal surgery. A pilot study. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 18 (5), 513-520 (2007).
- Couri, B. M., Lenis, A. T., Borazjani, A., Paraiso, M. F. R., Damaser, M. S. Animal models of female pelvic organ prolapse:lessons learned. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 7 (3), 249-260 (2012).
- Urbankova, I., et al. Transvaginal mesh insertion in the ovine model. J. Vis. Exp. (125), (2017).
- Farr, N. T. H., et al. Evidence of time dependent degradation of polypropylene surgical mesh explanted from the abdomen and vagina of sheep. J. Mech. Behav. Biomed. Mater. 160, 10672(2024).
- Roman, S., et al. Evaluating alternative materials for the treatment of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse:a comparison of the in vivo response to meshes implanted in rabbits. J. Urol. 196 (1), 261-269 (2016).
- Przydacz, M., Adli, O. E. Y., Mahfouz, W., Loutochin, O., Bégin, L. R., Corcos, J. Structural differences and architectural features of two different polypropylene slings (TVT-O and I-STOP) have no impact on biocompatibility and tissue reactions. Cent. Eur. J. Urol. 70 (2), 154-162 (2017).
- Isali, I., et al. Comparison of morphological and histological characteristics of human and sheep:sheep as a potential model for testing midurethral slings in vivo. Urol. Int. 107 (4), 422-428 (2023).
- Chapple, C. R., et al. Development of a clinically relevant preclinical animal model to mimic suburethral implantation of support materials for stress urinary incontinence. Neurourol. Urodyn. 44 (2), 489-495 (2025).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
