היפרתרמיה מקומית לטיפול ביבלות

סיכום

כאן אנו מציגים פרוטוקול להיפרתרמיה מקומית, טיפול חדש ויעיל לטיפול ביבלות. אנו גם מציגים את בטיחותו ויעילותו כטיפול עצמאי.

תקציר

יבלות, התפשטות אפידרמיס שפירה, הן תוצאה ישירה של זיהום בנגיף הפפילומה האנושי (HPV), המכוון במיוחד לקרטינוציטים בתוך שכבת הקרנית של העור. התפתחות היבלות היא הביטוי הקליני הנפוץ ביותר של HPV, כאשר יבלות plantar, condylomata acuminata ויבלות נפוצות הן הסוגים הנפוצים ביותר. גידולים אלה יכולים להיות מכוערים ולפעמים כואבים, המשפיעים על איכות החיים של אלה הסובלים מהם. למרות שקיימים טיפולים שונים, החל מתרופות מקומיות ועד להליכים כירורגיים, החיפוש אחר טיפול שהוא גם בטוח וגם יעיל תוך מזעור הפולשנות נמשך. זה חיוני במיוחד עבור אוכלוסיות עם גורמי סיכון מוגברים, כגון אנשים מדוכאי חיסון. בצורך הקליני בטיפולים זעיר פולשניים, היפרתרמיה מקומית התפתחה כאסטרטגיה טיפולית מבטיחה לטיפול ביבלות. כפי שהוכח במחקרים שונים, היפרתרמיה מקומית יעילה כטיפול עצמאי, ומציעה אלטרנטיבה רבת ערך לחולים המחפשים אפשרויות טיפוליות פחות פולשניות.

מבוא

יבלות, שהן התפשטות אפידרמיס שפירה, הן תוצאה ישירה של זיהום בנגיף הפפילומה האנושי (HPV), המכוון במיוחד לקרטינוציטים בתוך שכבת הקרנית של העור¹. הם מתבטאים בדרך כלל מבחינה קלינית כמו היווצרות של יבלות, כולל יבלות plantar, יבלות באברי המין, יבלות נפוצות². יבלות הן בדרך כלל שפירות בטבען, ולמרות שהן נתונות לעיתים לרזולוציה ספונטנית³, מספר לא מבוטל של אנשים מעדיפים לכרות אותן בעיקר בשל אי הנוחות שהן גורמות או מבוכה חברתית⁴.

מגוון גישות טיפוליות שימשו לטיפול ביבלות, כולל טיפול בלייזר, טיפולים אנטי ויראליים, תרופות אנטימיטוטיות ואימונותרפיה⁵. עם זאת, טיפולים אלה מלווים לעיתים קרובות בתופעות לוואי כגון כאב, דימום, זיהומים משניים וכיב⁶. כתוצאה מכך, קיים ביקוש דחוף לשיטות טיפול המציעות בטיחות, יעילות ופולשניות מינימלית, במיוחד עבור אוכלוסיות מיוחדות, כולל קשישים, ילדים ונשים הרות, כמו גם עבור אתרים אנטומיים ספציפיים כגון אזור פריאנלי והפות.

כדי לענות על הביקוש לטיפולים יעילים וזעיר פולשניים, היפרתרמיה מקומית התפתחה כאסטרטגיה טיפולית מבטיחה. היפרתרמיה נוצלה ביעילות בטיפול בגידולים מסוימים⁷, וישנם מחקרים רבים שהוכיחו את יעילותה של היפרתרמיה מקומית בניהול יבלות, והניבו תוצאות משביעות רצון ביותר ^8,9. מכשיר ההיפרתרמיה המשמש כאן מציע מגוון הגדרות הניתנות להתאמה אישית, כולל רמות ומצבים הניתנים לכוונון, שנועדו לענות על צרכים טיפוליים מגוונים. המטרה הכוללת של מכשיר היפרתרמיה זה היא לספק גישה לא פולשנית, בטוחה ויעילה לטיפול ביבלות המתאימה למגוון רחב של אוכלוסיות מטופלים, כולל אלה שאינם מועמדים לפרוצדורות פולשניות יותר.

טכניקה זו של שימוש בהיפרתרמיה מקומית עבור יבלות הקשורות ל- HPV ממוקמת בתוך גוף הולך וגדל של ספרות החוקרת את תפקיד החום בוויסות תפקוד תאי החיסון. הוא מתבסס על מחקר קודם שביסס את חשיבותם של תאי לנגרהנס בתגובה החיסונית לזיהומי עור וכיצד ניתן להחזיר את האיזון שלהם באמצעות יישום חום מבוקר¹⁰.

אנשים עם יבלות מאובחנות הקשורות ל- HPV, כגון נפוצות, פלנטריות או איברי מין, ואשר עומדים בהנחיות רפואיות נחשבים מועמדים מתאימים לטיפול מקומי בהיפרתרמיה. למרות שהריון אינו התווית נגד מוחלטת, מטופלות בהריון חייבות להיות מודעות לסיכונים הכרוכים בכך ועליהן לספק הסכמה מדעת להמשיך¹¹. טיפול זה אינו מומלץ לאנשים הסובלים מנגעים פריוקולריים, זיהומים ססגוניים, נטייה לצלקות קשות, הפרעות קרישה או רגישות ידועה לאור. בנוסף, חולים עם יבלות בקרבת גידולים אינם מועמדים, שכן זה יכול להצביע על תהליך ניאופלסטי בסיסי.

פרוטוקול

הסכמה מדעת התקבלה מכל המשתתפים ופרוטוקול הטיפול אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון של האוניברסיטה הרפואית צ'ונגצ'ינג.

1. בחירת המטופל

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים כדי לכלול חולים המראים אבחנה ברורה של זיהום HPV ביבלת נפוצה, יבלת פלנטרית או קונדילומה אקומינאטום; המוצר מיועד למטופלים המסוגלים לדבוק בייעוץ רפואי הניתן על ידי הרופא המטפל. ודא כי המטופלים יכולים לעמוד במשטרי טיפול שנקבעו ולדבוק בהנחיות רפואיות במהלך הטיפול כדי להשיג תוצאות אופטימליות.
   1. הריון אינו התווית נגד מוחלטת לטיפול. לפני הטיפול, חשוף סיכונים פוטנציאליים כגון דימום בנרתיק, הפלה ספונטנית, מוות עוברי ומומים מולדים. יש לקבל הסכמה מדעת לאחר שהמטופל מבין סיכונים אלה.
2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: אין להחיל התערבויות טיפוליות ישירות על נגעי עור באזור הפריוקולרי. הימנע ניהול של נגעים בעור המאופיינים זיהומים ססגוניים. אין לטפל בחולים המאופיינים בנטייה להיווצרות צלקת קלואידית או היפרטרופית חמורה. להימנע מטיפול בחולים המאובחנים עם פגיעה משמעותית במנגנוני קרישת הדם. אין להמשיך בטיפול בחולים המציגים תגובה מתועדת של רגישות לאור במיוחד באורכי גל של אור אדום. אין לטפל ביבלות במקביל לגידולי עור מקומיים.

2. בחירת נגעי עור ממוקדים

1. עבור נגע עור בודד, התאימו את הזווית והגובה לפי הצורך והחילו טיפול ממוקד ישירות על הנגע (איור 1).
2. במקרים של ריבוי נגעים יש לבחור נגע גדול יחסית, מישורי ומתאים להקרנה אנכית. המינוח נגע מטרה מתייחס לנגע שנבחר לחשיפה להיפרתרמיה, ואילו נגעים שלא נבחרו להקרנה מכונים נגעים שאינם מטרה.
3. על מנת להגן על המטופל מפני נזק או אי נוחות פוטנציאליים במהלך התהליך הטיפולי, הימנע מאזורים רגישים. זה כולל, אך אינו מוגבל לאזור periocular. תשומת לב קפדנית לאזורים אלה היא הכרחית כדי להבטיח את בטיחות המטופל ונוחותו לאורך כל הטיפול.
4. בחירת נקודות יעד חדשות: במקרים בהם נקודת המטרה המקורית נפתרה אך נותרו יבלות אחרות, השתמש בקריטריונים שתוארו לעיל כדי לבחור נגע מטרה חדש, תוך הבטחת עקביות בגישת הטיפול.

3. טיפול בהיפרתרמיה

1. הפעל את מתג ההפעלה. ודא שההתקן מחובר למקור חשמל והפוך את המתג למצב מופעל . לאחר ההפעלה, הצג מופיע במסך ההפעלה של המכשיר. המכונה מאפשרת טיפול בחולה אחד בכל פעם, ולהלן השלבים הספציפיים להפעלה.
2. גישה לטופס ההרשמה: נווט אל מודול הרישום בממשק המכשיר. הזן את המידע הבסיסי של המטופל על ידי הזנת הפרטים הבאים לשדות המתאימים: שם, מין, גיל, מיקום נגע עורי, גודל נגע בעור ומספר נגעים בעור.
3. ראש הטיפול של מכשיר זה מצויד במצלמה משולבת, המאפשרת צילום פשוט על ידי מיקום ראש הטיפול מעל האזור הפגוע. כדי ללכוד תמונה של הנגע, לחץ על לחצן לכוד או תמונה על המסך.
4. בחירת רמות: המכשיר מציע מגוון הגדרות טמפרטורה ומצבי פעולה כדי לספק צרכים טיפוליים שונים. בחר מתוך תשע רמות טמפרטורה, החל מ-40°C ברמה 1 ועלייה ל-46°C ברמה 9 (איור 2A).
5. בחירת מצב: בחרו את מצב הטיפול המתאים מבין האפשרויות שמספקת המכונה בהתבסס על מצבו של המטופל ועל תוכנית הטיפול שלו (איור 2B). הפרוטוקול הסטנדרטי מציע להתחיל ברמה 5, מצב שני, אך חיוני להתאים את הטמפרטורה בהתבסס על משוב המטופל.
   הערה: אם מטופל חווה תחושה קלה ונסבלת הדומה לדקירות סיכה, הטיפול עשוי להמשיך. עם זאת, אם אי נוחות אינטנסיבית מורגשת לפני ההגעה לטמפרטורה המיועדת, יש להפחית את הרמה באופן מיידי כדי למנוע פציעות כגון כוויות ושלפוחיות. מצד שני, אם המטופל תופס רק עקצוץ נסבל, לסירוגין בטמפרטורה שנקבעה, זה בטוח להמשיך עם הטיפול.
   1. מצב ראשון: מצב זה מגדיל את הטמפרטורה ב-1°C כל 3 דקות, כאשר כל פולס נמשך 10 שניות.
   2. מצב שני: מצב זה דומה למצב הראשון, אך כל פעימה נמשכת 20 שניות, מה שמספק חשיפה ארוכה יותר לטמפרטורה המוגברת.
   3. מצב שלישי: מצב זה מאיץ את עליית הטמפרטורה ל -2 ° C לכל פולס, כאשר כל פעימה נמשכת במשך 20 שניות, תוך שמירה על מרווח עקבי של 3 דקות בין פעימות.
   4. כדי להתחיל את הטיפול, הגדר את הגדרות המכשיר למצב שני ברמה 5 (המתאימה לטמפרטורה של 43 מעלות צלזיוס). תצורה זו נקבעה^12,13 כנקודת ההתחלה האופטימלית לטיפול בחולה, המבטיחה איזון בין יעילות לנוחות המטופל. רמת הטיפול המתאימה יכולה להשתנות באופן משמעותי בין אנשים, כאשר סובלנותו של המטופל משחקת תפקיד מכריע בקביעתו.
6. הגדר את משך הטיפול: כדי להבטיח יעילות טיפול אופטימלית, הגדר את משך ההקרנה למינימום של 30 דקות לכל פגישה. מסגרת זמן מומלצת זו חיונית להשגת התוצאות הטיפוליות הרצויות.
7. לסייע למטופל למקם כראוי. להנחות את המטופל לתנוחה נוחה ויציבה המאפשרת טיפול יעיל ללא אי נוחות.
8. כוונן ידנית את הזרוע המכנית בצורה גסה. השתמש בפקדים ידניים כדי למקם את הזרוע המכנית בערך מעל אזור הטיפול, וודא שהיא נמצאת בסביבה הכללית הנכונה.
   הערה: מכשיר הטיפול נועד להקל על השימוש, ודורש רק שראש הטיפול יהיה מכוון באופן כללי לקרבת הנגע. לדוגמה, אם הנגע העורי ממוקם על היד, יש למקם את ראש הטיפול בעדינות בסמוך לאזור הכללי של הנגע ביד, ולאחר מכן לבצע התאמות מדויקות למיקוד מדויק.
9. כוונן את הזרוע המכנית באמצעות מתג הצלב. יש לשמור על מרחק סטנדרטי של 5 ס"מ בין ראש המכשיר לנגע.
   1. המכונה מצוידת במתג צולב המאפשר את התאמת הזרוע המכנית המחוברת לראש הקרינה. בתחילה, ראש הקרינה פולט שתי אלומות אור בזווית מסוימת, וכתוצאה מכך נוצרות שתי נקודות אור נפרדות. תמרנו את המתג הצולב, ושתי נקודות האור הללו יתמזגו בהדרגה לנקודה עגולה אחת. ברגע שהכתמים התכנסו לנקודה אחת עגולה, זה מצביע על כך שהמרחק הוא אופטימלי, והקרנה יכולה להתחיל.
10. התחל את תהליך ההקרנה. לאחר שהזרוע המכנית ממוקמת כראוי, לחץ על לחצן התחל כדי להתחיל את הטיפול.
11. מעקב טיפולי: במהלך הטיפול, יש להעריך את נוחות המטופל כל 2-3 דקות ולהתאים את עוצמת הטיפול בהתאם. אם חוסר סובלנות הוא ציין, מיד להוריד את העוצמה כדי למנוע שלפוחיות. בקש מהמטופלים להשתמש בפעמון השיחה ליד המיטה לכל אי נוחות; הצוות צריך להגיב במהירות כדי לענות על הצרכים ולהבטיח בטיחות.
    הערה: כדי להבטיח שהטמפרטורה תגיע לנקודה שנקבעה מבלי לעבור אותה, ראש הפליטה של מקור האור מצויד בחיישן טמפרטורה משולב. חיישן זה מנטר ברציפות את הטמפרטורה, משווה אותה לערך שנקבע מראש ומתאים אוטומטית את הפלט כדי לשמור על טמפרטורת הטיפול קרובה לנקודה שנקבעה מבלי לחרוג ממנה. בנוסף, הטמפרטורה בזמן אמת מוצגת מיד על המסך. כדי להבטיח תוצאות טיפול אופטימליות, חיוני לבצע בדיקות תכופות של מיקום נקודת האור ואת המרחק של חלון הפליטה של המכשיר מהיבלות.
    1. במקרה של תנועת המטופל המשפיעה על מוקד הטיפול, המכשיר מתוכנן להפעיל אזעקה באופן אוטומטי. עם האזעקה, הצוות צריך לטפל מיד במטופל כדי לסייע במיקום מחדש ללא צורך להשהות את הטיפול באופן ידני. המכשיר יושהה אוטומטית עם הפעלת האזעקה.
    2. לאחר שהמטופל הוצב מחדש והמכשיר חזר למיקוד בהצלחה, הטיפול ימשיך באופן אוטומטי ללא התערבות ידנית, תוך הבטחת הפרעה מינימלית לתהליך הטיפולי.
12. סיום הטיפול: הזמן הנותר יוצג ברציפות במהלך תהליך הטיפול. עם ההגעה למשך הזמן שנקבע, לוח הבקרה של המכשיר יחזור אוטומטית לממשק הראשי, ויסמן את סיום הטיפול. לאחר הטיפול, אפס את הזרוע המכנית למקומה המקורי. ודא שהוא נשלף במלואו ומוכן להפעלה או לאחסון הבאים. הודע למטופל על פגישת הטיפול הבאה שלו.

4. תוכנית טיפול

1. הפרוטוקול הטיפולי הספציפי מומחש באיור 3. בדרך כלל, תקופת הטיפול הראשונית נמשכת 15 ± 3 ימים, שבמהלכם נגעים ממוקדים ולא ממוקדים אינם מציגים שינויים משמעותיים במיוחד. ודא כי תקופת הטיפול היא כ 15 ימים, עם וריאציה מותרת של ± 3 ימים.
2. לאחר שלב ראשוני של שבועיים, יש להתחיל את שלב הטיפול האינטנסיבי, עם טיפולים הניתנים פעם בשבוע במשך 10 שבועות רצופים. לאחר מכן, יש להמשיך בטיפולים באותה תדירות עד לשינויים ברורים בנגעים שאינם מטרה. לאחר מכן, להפחית את הטיפולים לפעם בחודש או פעם בחודשיים עד הנגעים שאינם מטרה להראות שינויים ניכרים, כגון היעלמות של כמה יבלות, את המראה של כתמים אפופטוטיים אופייניים נמק במרכז היבלות, או ירידה משמעותית בגודל היבלת, המציין הפוגה.
3. עקוב אחר הנגעים שאינם מטרה לשינויים משמעותיים, כולל רגרסיה חלקית של יבלות, הופעתם של כתמים שחורים אפופטוטיים אופייניים במרכזי הנגעים, וירידה ניכרת בגודל היבלת. לאחר שנצפו שינויים אלה, התאימו את תדירות הטיפול לאחת לחודש-חודשיים עד להשגת החלמה מלאה.
4. לאחר פרק זמן ראשוני של 2-3 דקות כדי להעריך את הסבילות של המטופל, להתאים את עוצמת הטיפול בהתאם לתגובה הנצפית.

5. אמצעי זהירות

1. במקרים בהם המטופל מפגין רגישות יתר לחשיפה הראשונית לטווח קצר, יש להפחית באופן מיידי את עוצמת הטיפול כדי למזער את הסיכון לשלפוחיות.
2. יש לשמור על כל מפגש טיפול למשך 30 דקות, תוך הבטחת הקרנה עקבית בניצב המכוונת לנגע המטרה לאורך כל משך הזמן.
3. כדי להבטיח את השראת התגובה החיסונית, העמידו את בחירת המודאליות והעוצמה על המטופל הקולט תחושת דקירה קלה.
4. אם אכן נוצרת שלפוחית, נהלו אותה כראוי וחדשו את הטיפול לאחר שהשלפוחיות נעלמו במלואן.
5. היישום של היפרתרמיה הוא התווית עבור אזורי עור עם פצעים פתוחים.
6. התחל עם היפרתרמיה, ואם יש צורך, לספק טיפול תרופתי. אם התוצאה הטיפולית הראשונית אינה משביעת רצון, יש להגדיל את ההיפרתרמיה המקומית עם טיפולים נוספים, כולל תרופות אנטי-ויראליות מקומיות כמו imiquimod. שילוב זה עשוי לשפר את שיעורי הריפוי ועשוי לקצר את משך הטיפול בתרופות מקומיות.
7. להבטיח את הבחירה של יבלות לטיפול היפרתרמיה מטרות אזורים שטוחים יחסית להקל על הקרנה מאונך.

תוצאות

בתי חולים רבים תרמו לסדרה של חקירות על ההשפעות הטיפוליות של היפרתרמיה. מחקר זה כולל מחקרים קליניים תצפיתיים בזרוע אחת, ניסויים מבוקרי פלצבו וניתוחים השוואתיים עם קריותרפיה, כאשר הממצאים פורסמו במאמרים שונים 13,14,15. הם מצאו כי היפרתרמיה הייתה קשורה גם להפחתת כאב במהלך הטיפול הייתה בעלת השפעות טיפוליות דומות לטיפול הקונבנציונלי, ואף יעילות גבוהה יותר במקרים מסוימים ^13,14. יש לציין כי לא רק שנגעי המטרה באתרים המוקרנים נסוגו אלא גם הייתה נסיגה משמעותית של נגעים שאינם מטרה באתרים שאינם מוקרנים. יתר על כן, בהשוואה לטיפול הקונבנציונלי, חלה ירידה ניכרת ברמות^{הכאב 15}, מה שעשוי לשפר את היענות המטופלים ואת חוויית הטיפול הכוללת.

המחקר שלנו הצביע על כך שטיפול בהיפרתרמיה הביא לרזולוציה מלאה של יבלות פלנטריות ב -13 מתוך 21 חולים (59.1%), עם הפוגה חלקית שנצפתה ב -8 (38.1%)¹⁴. תופעת הלוואי העיקרית במהלך ההליך הייתה תחושת צריבה קלה, עם התבוננות מינימלית בתופעות לוואי אחרות. היווצרות בולות נצפתה בשני חולים באתרי הטיפול. הנתונים הדמוגרפיים והמאפיינים הקליניים של 21 החולים שהשיגו פתרון מפורטים בטבלה 1. בנוסף, לא נמצאה הישנות של נגעים ב-13 החולים שנרפאו קלינית לאחר המעקב. ממצאים אלה מצטרפים לשיעורי הריפוי הממוצעים מסקירה מקיפה^{16,במחקר} נחקרו מגוון שיטות טיפול, כולל קרם Imiquimod 5%, ניתוחי לייזר, קריותרפיה, הסרה כירורגית ופלצבו או ללא טיפול. המחקר שלנו מצביע על כך שיעילות השיטה שלנו דומה לזו של קרם Imiquimod 5%, ניתוח לייזר, הסרה כירורגית ופלצבו או ללא טיפול, אך היא נחותה מהיעילות של קריותרפיה. למרות ששיעורי הריפוי של היפרתרמיה אינם עולים על אלה של טיפולים קונבנציונליים, היא ראויה לציון בשל אופייה הזעיר פולשני, הגורם לפחות כאב ונזק לרקמות.

יתר על כן, המחקר שלנו מדגיש במיוחד את שיעור ההישנות הנמוך הקשור להיפרתרמיה; לא נמצאה הישנות של נגעים ב-13 החולים שנרפאו קלינית במעקב האחרון. ראוי לציין במיוחד כי טיפול בהיפרתרמיה הציג השפעות חיוביות על נגעי עור ממוקדים ולא ממוקדים אצל אנשים עם יבלות עוריות נרחבות. תצפית זו מדגישה את הפוטנציאל של היפרתרמיה להעניק תועלת טיפולית מערכתית, ומקדמת את הרגרסיה לא רק של הנגעים שהיו נתונים ישירות לטיפול, אלא גם של אלה שהיו מובחנים אנטומית ולא טופלו¹⁴.

התצפיות הקליניות שלנו מראות שטיפול בהיפרתרמיה הוביל לשיפור ניכר בכל סוגי היבלות, ללא קשר למיקומן או למספר הנגעים הקיימים (איור 4). איור 4A מתאר את הופעתן של יבלות פלנטריות לפני תחילת הטיפול. לעומת זאת, איור 4B ממחיש את ההפוגה המלאה שנצפתה חודש לאחר היישום של היפרתרמיה מקומית. איור 4C, D מראה את השינוי של קונדילומטה אקומינאטה בפות מהמצב שלפני הטיפול למצב שלאחר הטיפול, עם רזולוציה מלאה של נגעי העור שהושגה חודש לאחר תחילת הטיפול. איור 4E,F מתאר קונדילומטה אקומינאטה של הפין במצב שלפני הטיפול, ואיור 4G,H מראה את הרגרסיה המלאה של הנגעים לאחר חודש אחד. במטופל עם יבלות אנוגניטליות נרחבות המשפיעות הן על אזור איברי המין והן על אזור הפריאנאלי, עם התמקדות ביבלות באברי המין כאזור הטיפול העיקרי (איור 4I), תוצאות ראשוניות לאחר חודש אחד (איור 4J) לא הראו שיפור משמעותי בנגעים בעור, מלווה בהתפתחות אריתמה באתרי המטרה. עם זאת, לאחר חודשיים של טיפול (איור 4K), נצפתה ירידה ניכרת ביבלות הן באזור הפריאנאלי והן באזור הפות, למרות אריתמה מתמשכת. עד סוף תקופת הטיפול בת 3 החודשים (איור 4L), כל היבלות נעלמו לחלוטין, והאריתמה שנגרמה על-ידי היפרתרמיה באתרי הטיפול שככה. יש לציין כי הם חושפים את התופעה המסקרנת של ניקוי בו זמנית של נגעים ממוקדים ולא ממוקדים, כולל ריפוי ספונטני של נגעים פריאנאליים לא מטופלים במקרה איברי מין מורכב.

איור 1: הקרנה של נגע. התאם את הזווית עבור יבלות plantar ולהתחיל הקרנה ברגע מכשיר היפרתרמיה מופעל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: הגדרות טמפרטורה ומצבי פעולה עבור מכשיר תרמותרפיה. (A) המכונה מציעה תשע רמות טמפרטורה מתכווננות, שכל אחת מהן מתאימה להגדרת טמפרטורה ספציפית כדלקמן: רמה 1: 40°C; רמה 2: 40.8 °C; רמה 3: 41.5 °C; רמה 4: 42.3 °C; רמה 5: 43 °C; רמה 6: 43.8 °C; רמה 7: 44.5 °C; רמה 8: 45.3 °C; רמה 9: 46.0°C. (B) ההתקן כולל שלושה מצבים לכוונון טמפרטורה וזמן חשיפה הניתנים להתאמה אישית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: טיפול מקומי בהיפרתרמיה. תוכנית הטיפול מורכבת משלושה שלבים: שלב הטיפול הראשוני, שלב ההעצמה ושלב התצפית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: השוואה בין טיפול בהיפרתרמיה מקומית לפני ואחרי טיפול בהיפרתרמיה. (A) יבלות Plantar לפני הטיפול. (B) חודש לאחר הטיפול בהיפרתרמיה מקומית (הפוגה מלאה). (C) Vulvar condylomata acuminata לפני הטיפול. (D) נגעי העור נעלמו לחלוטין לאחר חודש אחד של טיפול. (ה, ו) פין condylomata acuminata לפני הטיפול. (ז, ח) נגעי העור נפתרו לחלוטין לאחר חודש של טיפול. (I) המטופל הציג קונדילומטה אקומינאטה נרחבת המשפיעה על אזורי איברי המין והפריאנאליים, כאשר יבלות באברי המין הוגדרו כאזור המטרה העיקרי לטיפול. (י) לאחר חודש אחד של טיפול, לא היה שיפור משמעותי בנגעי העור, ואריתמה התפתחה באתרי המטרה. (K) לאחר חודשיים של טיפול, למרות שהאריתמה באתרי הטיפול נמשכה, היבלות הן באזור הפריאנאלי והן באזור הפות הראו ירידה משמעותית. (L) לאחר 3 חודשי טיפול, היבלות המרובות השיגו ניקוי מלא, והאריתמה הריאקטיבית להיפרתרמיה באתרים המוקרנים שככה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

משתנה	קבוצת תגובה (n=21)
חציון גיל (QS)	32 שנים (26.5, 43.5)
מין (זכר/%)	11/52.4%
חציון משך (QS)	12 (3,24)
חציון המספרים (QS)	5 (1,26.5)
חציון קוטר (QS)	8 מ"מ (4,15)
זמן מעקב ממוצע	4.6 חודשים
הפוגה (כן/%)	8/38.1%
טיפול קודם (כן/%)	9/42.9%

טבלה 1: דמוגרפיה ומאפיינים קליניים של חולים (N=21). טבלה זו שונתה מ^{- 14}.

דיון

יבלות Plantar, condylomata acuminata, ויבלות נפוצות כוללים כולם ביטויים ריריים הנובעים זיהום פפילומה אנושי (HPV); נגעים אלה יכולים להופיע כנגעי עור בודדים או, בדרך כלל, כנגעים מרובים¹⁷.

במאמץ המתמשך לנהל יבלות המושרות על ידי וירוס הפפילומה האנושי (HPV), יושם מערך מגוון של אסטרטגיות טיפוליות. אלה כוללים שיטות הרסניות, חומרים וירוסידליים, תרכובות אנטימיטוטיות וגישות אימונותרפיות. למרות דרגות ההצלחה השונות שלהם כאשר משתמשים בהם בבידוד או בשילוב, טיפולים אלה קשורים לעתים קרובות לתופעות לוואי כגון כאב, דימום, זיהומים משניים וכיב, מה שמדגיש את הצורך באפשרויות טיפול פחות פולשניות ויותר יעילות¹⁸.

הופעת ההיפרתרמיה הציגה אלטרנטיבה מבטיחה לנוף הטיפולי הנוכחי. מאז הצעתה הראשונית בשנת 1992, היפרתרמיה נחקרה בהרחבה והוכחה שוב ושוב כיעילה בטיפול ביבלות¹⁹. יש לציין כי ניתוח השוואתי שנערך 4 חודשים לאחר תחילת הטיפול גילה כי 54.5% מהחולים שטופלו בהיפרתרמיה השיגו ניקוי מלא של הנגעים שלהם. תוצאה זו עלתה באופן משמעותי על שיעור הפינוי של 27.2% שנצפה בקבוצת הקריותרפיה במחקר שכלל 35 משתתפים¹⁵.

הטמפרטורה מתגלה כגורם מרכזי ביעילות טיפולי היפרתרמיה ליבלות המושרות על ידי HPV, עם טמפרטורות משתנות שעשויות להוביל לתוצאות טיפוליות מגוונות²⁰. מחקר הצביע על כך שיישום היפרתרמיה מקומית ב 44 מעלות צלזיוס לנגע יחיד יכול לגרום לפתרון בו זמנית של יבלות פלנטריות לא מטופלות ב -59.1% מהחולים, תוך הדגשת ההשפעות המערכתיות של הטיפול²¹. עם זאת, שיעורי הריפוי המדווחים להיפרתרמיה מראים הטרוגניות ניכרת בין מחקרים.

טמפרטורת הטיפול התרמי המקסימלית הנסבלת היא 46 מעלות צלזיוס. זה מבוסס על תצפיות קליניות ראשוניות, אשר מצביעות על כך טמפרטורות מעל 46 מעלות צלזיוס יכול להוביל לפציעות עור כגון שלפוחיות בולה.

כתוצאה מכך, זיהוי הטמפרטורה הטיפולית האופטימלית היה באופן עקבי מוקד של מאמצי מחקר. היעילות המדווחת במחקרים קודמים אלה תואמת את שיעורי ההצלחה הטיפולית שנצפו בתצפיות הקליניות שלנו, מה שמרמז על עקביות בין סביבות מחקר שונות 13,14,15. ניתוח השוואתי שנערך חודשים לאחר הטיפול לא גילה הבדל משמעותי בשיעורי הפינוי של נגעים ממוקדים בין היפרתרמיה לקריותרפיה, כפי שדווח על ידי Qi et ^al.15. עם זאת, יתרון משמעותי להיפרתרמיה נצפה בסילוק נגעים שאינם מטרה בהשוואה לקריותרפיה¹⁵. בנוסף ליעילותה העדיפה בניקוי נגעים שאינם מטרה, היפרתרמיה הייתה קשורה גם להפחתת כאב במהלך הטיפול. חולים שעברו קריותרפיה חוו ציוני כאב גבוהים משמעותית בסולם אנלוגי חזותי (VAS) מאשר אלה שטופלו בהיפרתרמיה, הבדל שהיה מובהק סטטיסטית¹⁵. במחקר שנערך במשך 3 חודשים על ידי Wei et al., היפרתרמיה הראתה שיעור ריפוי גבוה יותר באופן משמעותי מאשר קבוצה¹³ מבוקרת פלצבו. יתר על כן, המחקר האחרון של צ'ן לא ציין הישנות נגעים בחולים שנרפאו קלינית במעקב הסופי, מה שמרמז על הפוטנציאל של היפרתרמיה להפחית את שיעורי ההישנות¹⁴.

כדי למנוע התרחשות שלפוחיות, חשוב להבין את התנאים שעלולים להוביל לשלפוחיות. במחקר שנערך על ידי Qi et al., נצפה כי 2 מתוך 44 חולים פיתחו שלפוחיות¹⁵. שלפוחיות נמצאו בעלות סיכוי גבוה יותר להיווצרות כאשר האור מרוכז ביבלות קטנות מאוד, מה שמוביל לחשיפה ישירה של פני העור הבריאים או בחולים עם רגישות מוגברת לאור. לכן, מומלץ לבחור טיפול תרמי על נגעים גדולים יותר, כמו קטנים יותר, כגון יבלות פיליפורם, לא יכול להיות מתאים לגישה טיפולית זו^13,15.

מחקר מקיף הוקדש להבנת המנגנונים הטיפוליים של היפרתרמיה בניקוי יבלות. יעילותה של היפרתרמיה בולטת במיוחד בשל תפקידה הכפול: היא מעוררת תגובות חיסוניות ספציפיות נגד נגעים נגועים ב- HPV, החיוניים הן לרגרסיה עצמית והן לסילוק יבלות בסיוע טיפול, והיא גם מובילה להקלה הן בנגעי עור מוקרנים והן בנגעי עור שאינם מוקרנים^13,15. גישה ממוקדת זו לא רק מטפלת בנגע המטופל אלא יש לה גם השלכות מערכתיות; התגובה החיסונית המופעלת על ידי טיפול בנגע בודד יכולה להתרחב לנגעים לא ממוקדים או מרוחקים. השפעה רחבה זו מיוחסת לתגובה החיסונית המערכתית המתעוררת על ידי יישום מקומי של היפרתרמיה. כתוצאה מכך, נגעים שלא טופלו ישירות עשויים גם לחוות רגרסיה או להשיג פתרון מלא, מה שמדגיש את הפוטנציאל של היפרתרמיה להציע טיפול מקיף ליבלות מרובות 13,15,18.

ראינו כי חולים עם יבלות מרובות יכולים גם לחוות פינוי כמעט בו זמנית של יבלות ממוקדות ולא ממוקדות. תצפית זו מרמזת כי היפרתרמיה עשויה לשפר את התגובה החיסונית הספציפית נגד יבלות, תוך הדגשת תפקידה העקיף אך התומך באימונותרפיה. נראה כי הוא מפעיל את המנגנונים הטבועים בעור לסילוק אוטונומי של זיהומי HPV. המנגנון העיקרי העומד בבסיס יעילות זו הוא ככל הנראה אפנון תפקוד תאי לנגרהנס בתוך התגובה החיסונית הספציפית. אפנון זה משפר את היכולת למקד ולחסל קרטינוציטים נגועים בנגיף^13,15.

זה גם מבהיר את הרציונל מאחורי ההתחלה הטיפולית האיטית יחסית שנצפתה עם הטיפול, שכן זה עשוי לקחת זמן עבור המערכת החיסונית כדי לעלות על תגובה יעילה נגד זיהום ויראלי. היישום הכללי של טיפול היפרתרמי דורש בדרך כלל משך של יותר מחודשים. יתר על כן, חיוני כי השלב הטיפולי ואת שלב הטיפול המועצם מופרדים על ידי מרווח של שבועיים^21,22. פרוטוקול זה מבוסס על ההבנה כי האיזון ההומיאוסטטי של תאי לנגרהנס (LCs) בתוך האפידרמיס מושג בדרך כלל במסגרת זמן של שבוע עד שבועיים. המחקר של יושיוקה מצביע על כך שהיפרתרמיה מקומית ב 43 מעלות צלזיוס משחזרת הומאוסטזיס LC באפידרמיס תוך 14 יום²². תזמון זה הוא קריטי כמו LCs להניע את התגובה החיסונית נגד keratinocytes נגועים HPV. פער טיפול של שבועיים מבטיח נוכחות LC מספקת למחזור הטיפול הבא. עם תחלופת עור תקינה של 52-75 ימים, נקודת סיום של מחקר בן 3 חודשים מספיקה כדי להעריך הן את התאוששות האפידרמיס והן את פינוי היבלות, שהן תלויות תגובה חיסונית¹³.

ציות הוא גורם קריטי בהבטחת היעילות של טיפולי תרמותרפיה. בתחילת הטיפול מתבשרים למטופלים כי ההשפעות הטיפוליות, אף שהן הדרגתיות, מלוות בתחושת כאב מופחתת במידה ניכרת בהשוואה לטיפול לייזר קונבנציונלי, וקיים היעדר סיכונים כגון דימום. פרוטוקול הטיפול מוצג למטופלים, מפרט את היתרונות והחסרונות, ומאפשר להם לקבל החלטה מושכלת לגבי יכולתם לשתף פעולה עם תוכנית הטיפול. כתוצאה מכך, מטופלים הבוחרים בתרמותרפיה מסוגלים בדרך כלל לדבוק במשטר הטיפול, מכיוון שיש להם ציפייה פסיכולוגית מציאותית להתקדמות הטיפול. יתר על כן, עבור מטופלים עם מחלות רקע מרובות המביעים פחד מכאב, הסבר מקיף על היתרונות והחסרונות של הטיפול מוביל לעתים קרובות למעורבות מרצון לאחר שהבינו את היתרונות הפוטנציאליים. לכן, ייעוץ טרום טיפול ומעקב שוטף נחשבים למרכיבים חיוניים בתהליך הטיפולי.

למרות מגוון הטיפולים ביבלות, יש צורך ברור באפשרויות בטוחות יותר, יעילות יותר וזעיר פולשניות שגם ממזערות את הכאב²³. זה חשוב במיוחד לקבוצות מסוימות: חולים עם יבלות מרובות, אלה עם יבלות באזורים רגישים כמו איברי המין ופי הטבעת, נשים בהריון, ילדים הרגישים לכאב, אנשים עם מחלות סיסטמיות קשות, וחולים עם קונדילומות נרחבות שסבלו מהישנות לאחר טיפולים סטנדרטיים. אסטרטגיה זו כוללת תקשורת מותאמת אישית עם מטופלים אלה לפני הטיפול כדי לענות על הצרכים והחששות הספציפיים שלהם. למרות המגבלות הקשורות לאפשרויות הטיפול במהלך ההריון, נשים רבות עם מצב זה חוות הגדלה הדרגתית של verrucae. היפרתרמיה מקומית, המוצעת כגישה טיפולית בת קיימא לנשים בהריון, ראויה להתייחסות כחלופה בטוחה יותר בשל פרופיל הבטיחות החיובי שלה בטיפול²⁴.

לסיכום, ממצאי המחקר הנוכחי מדגישים את יעילותה ובטיחותה של היפרתרמיה מקומית כאסטרטגיה טיפולית חדשנית לטיפול ביבלות, ומצביעים על הפוטנציאל שלה כחלופה בת קיימא לטיפולים מסורתיים²⁵. למרות שהמנגנונים המדויקים והתנאים האופטימליים להיפרתרמיה מקומית אינם מובנים במלואם, טיפול זה הראה יעילות ובטיחות מבטיחה בטיפול ביבלות. עם זאת, יש צורך בניתוח נוסף עם דגימות קליניות גדולות יותר כדי להגדיר את ההבדלים בין היפרתרמיה מקומית לבין טיפולים קונבנציונליים בצורה ברורה יותר. מחקרים עתידיים צריכים לכלול ניסויים קליניים גדולים יותר כדי לאמת את הממצאים שלנו ולהעריך את ההשפעה של משתנים כמו גודל היבלת ואת היעילות של טיפולים קודמים על פתרון יבלות.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
YY-WRY-V02 מכשיר טיפולי פוטותרמי ספציפי לגל אינפרא אדום	Liaoning Yanyang ציוד רפואי ושות', בע"מ	מס' ZL200720185403.3, האוניברסיטה הרפואית של סין, סין)