הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

חשיבות קלינית של השימוש באקו-קרדיוגרפיית לחץ לשיקום קרדיווסקולרי

93 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/67420

⸱

22 במאי 2026

 ,  ,  ,  , 
1UFR STAPS, I3SP - URP3625, Université Paris Cité, 2Cardiovascular readaptation unit, Paris Saint-Joseph hospital group, AP-HP, 3Cardiovascular readaptation unit, Corentin Celton hospital, AP-HP

במאמר זה

סיכום

כאן אנו מציגים פרוטוקול למדידת תפקוד הלב במהלך פעילות גופנית, באמצעות שיטת אקו לב במאמץ אצל חולים עם אי ספיקת לב. לאחר מכן נדון ברלוונטיות השיטה הזו עבור רופאים ומטופלים לפיתוח השימוש בה בהקשר הקליני.

תקציר

מחקרים שנערכו בבני אדם ובבעלי חיים באמצעות פעילות גופנית הניבו תובנות רבות על פיזיולוגיה קרדיווסקולרית ומנגנונים שבאמצעותם הלב, שריר הלב וכלי הדם מגיבים ללחץ על פעילות גופנית. אחד התחומי עניין הקליניים של אקוקרדיוגרפיית לחץ (SE) הוא למצוא ליקויים קלים שלא נראים במהלך בדיקות שגרתיות במנוחה. השלבים העיקריים בפרוטוקול SE זה מתחילים בהכנת המטופל (למשל, החזקת קפאין, חוסמי בטא 24 שעות לפני ה-SE, ללא התוויות להפרה) והערכה בסיסית, הכוללת תמונות אקו-לב במנוחה (דו-ממדי, דופלר והדמיית מתח אופציונלית) בתצוגות סטנדרטיות (פאראסטרנל, אפיקל וסוב-צלעי). לאחר מכן, שלב הלחץ, באמצעות פעילות גופנית על אופניים ייעודיים עם ניטור רציף של ECG, לחץ דם, תסמינים ותמונות אקו לב. מיד לאחר שיא המתח, מתבצעת הדמיה לאחר מאמץ כדי לקבל במהירות את אותן תצפיות, תוך השוואת תנועת הקיר, ההתכווצות ופרמטרים שמקורם בדופלר כדי לזהות שינויים (למשל, איסכמיה, חריגות בתנועת הקיר, לחצים). עניין נוסף במדידת תפקוד קרדיווסקולרי במהלך פעילות גופנית הוא להבין טוב יותר כיצד הלב, שריר הלב וכלי הדם מסתגלים בתגובה ללחץ. SE גם משלב נתונים פונקציונליים ודימותיים שיכולים לשפר את הפנוטיפ של אי ספיקת לב, וטיפול מותאם אישית לשיפור הטיפול במטופלים. כדי למקסם את אמינות המחקרים העתידיים המשתמשים באימון, חשוב לספק שיטות סטנדרטיות המאפשרות מדידת תפקוד קרדיווסקולרי במהלך פעילות גופנית ולספק פרוטוקולי אימון סטנדרטיים. בהקשר זה, המאמר הנוכחי יתמקד במטופלים עם אי ספיקת לב. מטרות המאמר הן לתאר את שיטת האקו-לב במאמץ, לדווח על היישומים המעשיים והקליניים ולדון ברלוונטיות של שיטה זו עבור רופאים ומטופלים.

מבוא

לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO), אי ספיקת לב (HF) מוגדרת כתסמונת מורכבת שבה הלב אינו מסוגל לשאוב מספיק דם כדי לענות על הצרכים המטבוליים של הגוף1. מצב זה יכול להיגרם מתפקוד סיסטולי לקוי, שבו הלב לא מתכווץ כראוי, או תפקוד דיאסטולי, שבו הלב אינו מתמלא כראוי2. HF מסווג לשתי קטגוריות עיקריות: אי ספיקת לב עם שבר פליטה מופחת (HFrEF) ואי ספיקת לב עם שבר פליטה משומר (HFpEF)3. ב-HFrEF, שבר הפליטה של החדר השמאלי (LVEF) הוא <40%, מה שמעיד על קיבולת שאיבה מופחתת, בעוד שב-HFpEF, ה-LVEF תקין או קרוב לנורמה, אך הלב מציג נוקשות מוגברת, מה שמונע מילוי מספק4. השיטות הנפוצות להערכת תפקוד הלב כוללות אקו לב סטנדרטי, דימות דופלר רקמתי (TDI) ודימות תהודה מגנטית (MRI)5.

אקו-לב סטנדרטי היא טכניקה לא פולשנית המאפשרת המחשה של מבני לב והערכה בזמן אמת של תפקודי החדר והסמיכים6. הוא משתמש באולטרסאונד ליצירת תמונות של הלב, המאפשרות תצפית על תנועות דופן הלב, זרימת הדם דרך המסתמים וגודל תאיהלב. אקו לב סטנדרטי חיוני לאבחון מצבים לבביים שונים כגון קרדיומיופתיות, מחלות סלע ואנומליות מולדות8.

TDI, מודליות אקו-לב מתקדמת, מודדת מהירויות שריר הלב, ומספקת מידע מפורט על תפקוד דיאסטולי וסיסטולי9. TDI שימושי במיוחד להערכת הרפיה ונוקשות שריר הלב, וכן לזיהוי תפקודים לקויים עדינים של החדר שאינם נראים לעין באקו-לב סטנדרטי5.

MRI לבבי מציע הערכה מדויקת של תפקוד הלב, נפחים, גושי שריר הלב ורקמות צלקת10. טכניקה זו עושה שימוש בשדות מגנטיים ובגלי רדיו כדי ליצור תמונות מפורטות של הלב ללא שימוש בקרינה מייננת11. MRI קרדיאלי נחשב לסטנדרט הזהב להערכה נפחית ותפקודית של הלב. בנוסף, הוא יכול לזהות נוכחות של פיברוזיס או צלקות שריר הלב, ומספק מידע חיוני לתכנון טיפול13,14.

הערכות אלו מתבצעות לעיתים קרובות במנוחה, מה שעשוי לא לחשוף במלואו בעיות פוטנציאליותבתפקוד הלב. מסיבה זו, אקוקרדיוגרפיה במאמץ (SE) הוכנסה כשיטה משלימה קריטית16. SE שונה מאקו לב מנוחה ביכולתו להעריך את תגובת ההמו-דינמית של הלב למאמץ. על ידי סימולציה של פעילות גופנית או שימוש בחומרים פרמקולוגיים לגרימת לחץ לבבי, SE יכול לחשוף תפקודים לקויים שנשארים בלתי נראים במנוחה15.

השראה לפעילות גופנית: במהלך ה-SE, ייתכן שהמטופל יידרש לבצע פעילות גופנית, כגון הליכה או ריצה על הליכון, או לדווש על אופני ארגומטר17. לחילופין, ניתן לתת תרופות כמו דובוטמין או אדנוזין כדי להעלות את קצב הלב ולדמות מאמץ18. גישה זו מעריכה את יכולת הלב להגיב לביקוש מוגבר לחמצן ולחומרים מזינים, וחושפת חריגות תפקודיות ומבניות שאינן ניתנות לזיהוי במנוחה 19,20,21.

מדידות המודינמיות: SE מספק מבט מלא יותר על תפקוד הלב, ומאפשר לקרדיולוגים למדוד כיצד תפוקת הלב, נפחים וקוטרים (סוף סיסטולי וקצה דיאסטולי) מתאימים למאמץ17. לדוגמה, הוא מאפשר מעקב אחר שינויים בקוטר תאי הלב ולמדידת שבר הפליטה תחת מאמץ22. טכניקה זו שימושית במיוחד לאיתור איסכמיה שריר הלב, אי ספיקות דינמיות בוולולר, ועליות חריגות בלחצים תוך-לביים.

ליתר דיוק, לחץ פעילות גופנית שואף לכוון לקצב לב ≥-85% מהמקסימום הצפוי לגיל. בעת דיווש על ארגומטר אופניים חצי שוכב, SE מאפשר ניתוח תגובות לב לאימון מהמנוחה ועד שיא האימון וההתאוששות בהתאם לפרוטוקול ברוס. לכן, SE מציע פוטנציאל לגילוי איסכמיה וחריגות מאוחרות. עם זאת, יש לקחת בחשבון התוויות נגד מרכזיות, כולל אי ספיקת לב חריפה מפוצה, היצרות אאורטלית חמורה או הפרעות קצב לא מבוקרות, בעוד שמגבלות כמו חלונות אקוסטיים לקויים או חוסר יכולת כרונוטרופי עשויות להפחית את הרגישות לבדיקה. גישה זו מאזנת בין הערכה פונקציונלית מקיפה לבין סיווג סיכון מדוקדק באוכלוסיות בסיכון גבוה כמו חולי אי ספיקת לב.

על ידי הערכת פרמטרים אלו תחת לחץ, SE משפר משמעותית את האבחון הקליני על ידי הצעת הבנה מקיפה יותר של התנהגות הלב15. הוא מסייע בזיהוי מטופלים בסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים ולהתאים אסטרטגיות טיפוליות15.

למטופלים הסובלים מ-HF, SE מציע את היתרון של מתן טיפול מדויק יותר המותאם לחומרת מצבם. על ידי זיהוי מדויק של ליקויים בלב, רופאים יכולים להתאים את תוכניות הטיפול וההדרכה, ובכך לשפר את איכות החיים והתוצאות הקליניות16. היכולת של ה-SE לספק מידע מפורט על תגובת הלב למאמץ מסייעת למקד טוב יותר את ההתערבויות הטיפוליות, ולהפחית את הסיכון לסיבוכים ואשפוזים נשנים15.

המטרות הכוללות של מאמר מתודולוגי זה הן להציג את פרוטוקול ה-SE, לדווח על היישומים המעשיים והקליניים של טכניקה זו בחולים עם HFrEF16 ולדון ברלוונטיות הקלינית של SE ולהציג מחקרים קודמים שנערכו בחולי HF22. אקוקרדיוגרפיית לחץ מייצגת כלי אבחוני עוצמתי שמגלה ליקויים בתפקוד הלב שאינם ניתנים לזיהוי במנוחה16. על ידי מתן תמונה מלאה יותר של תגובת הלב למאמץ, הוא משפר את האבחון הקליני ומאפשר טיפולים מותאמים אישית יותר15. מאמר זה נועד להדגים את חשיבות ה-SE בניהול HF, במיוחד אצל מטופלים עם HFrEF, ולהדגיש את היישומים הקליניים המעשיים שלו22.

בנוסף, בעוד שהשימוש ב-SE ב-HFrEF מבוסס היטב, הרלוונטיות המתודולוגית שלו ל-HFpEF ולחלק הפליטה המופחת במידה קלה (HFmrEF) מוכרת גםהיא 23. באוכלוסיות אלו, SE יכול לחשוף פגיעה במאגר הלב ועליות שנגרמו מלחץ בלחצים במילוי החדר השמאלי (למשל, ביחס E/e′) ובלחץ הסיסטולי של עורק הריאה, שעשויים להישאר בגבולות התקינים במנוחה.

לפיכך, SE מציע מתודולוגיה שחזורית ורלוונטית פיזיולוגית לחשיפת תפקוד לבבי סמוי בכל ספקטרום הפנוטיפים של אי ספיקת לב, עם השלכות אבחנתיות ותחזיתיות משמעותיות. יתרה מזאת, SE מאפשר הערכה דינמית של תפקוד סיסטולי ודיאסטולי, מאמץ שריר הלב ומאגר התכווצות, ומציע תובנות חשובות על מנגנוני מחלה ותגובות טיפוליות בעכברים24. יכולתו לזהות ליקויים מוקדמים או עדינים בביצועי הלב הופכת את SE לכלי עוצמתי במחקר קרדיווסקולרי תרגומי, המחבר בין ממצאים ניסיוניים לרלוונטיות קלינית. אנו מקווים ששיטה זו תשמש באופן שגרתי על ידי רופאים בעתיד.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול המתואר להלן עוקב אחרי הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של אוניברסיטת פריז סיטה; התקבלה הסכמה כתובה מדעת מהמטופלים המעורבים.

להלן מתודולוגיית אקו לב במנוחה מפורטת במלואה.

1. הכנת המטופל

  1. הניחו את המטופל במצב דקוביטוס לטרלי שמאלי לאקו-לב למנוחה ואז התקנו את המטופל על אופניים חצי-שוכבים ל-SE.
  2. מקם את האלקטרודות לקורלציה מדויקת עם מחזור הלב.

2. רכישת תמונות

  1. החדר השמאלי (LV)
    1. מדדו את הממדים בקצה הדיאסטולי (EDD) ובסוף הסיסטולי (ESD) של ה-LV, וכן את עובי הדופן (טווח תקין: 0.6-1.0 ס"מ). ניתוח תנועה סגמנטלית כדי לאתר חריגות כמו היפוקינזיה.
      1. לרכישת מצב דו-ממדי עם תצוגת ציר ארוך פראסטרנלית (PLAX), בחרו במצב דו-ממדי על ידי לחיצה על הכפתור המתאים. השתמש בכדור המעקב כדי לאופטם את התמונה ולקבל תצוגה ברורה של ה-LV ב-PLAX.
      2. כדי למדוד ממדי קצה דיאסטולי (EDD) וקצה סיסטולי (ESD), לחצו על עצור כאשר ה-LV נמצא בדיאסטולה המקסימלית. מדדו את ה-EDD על ידי לחיצה על Measure, בחרו מדידות LV מהתפריט, השתמשו בכדור המעקב כדי למקם את הסמן על הממשקים האנדוקרדיאליים של המחיצה הבין-חדרית והדופן האחורי, ואמת את המדידה על ידי לחיצה על Enter. לאחר מכן, שחרר את הקפאה, התקדם לסיסטולה מקסימלית, ואז לחץ שוב על Freeze . מדדו את ה-ESD על ידי מיקום הסמנים באופן דומה כדי למדוד את ה-ESD ולאמת את המדידה.
      3. כדי למדוד את עובי הקיר בדיאסטולה, השתמשו במצב דו-ממדי ובחרו עובי קיר מתפריט המדידה. לאחר מכן, יש למדוד את עובי המחיצה הבין-חדרית והדופן האחורית (התחתית-לטרלית) על ידי הנחת סמנים על הגבולות האנדוקרדיאליים והאפיקרדיאליים המתאימים, תוך הבטחה שהמדידות נמצאות בטווח של 0.6 עד 1.0 ס"מ. לבסוף, אמת את המדידות.
      4. כדי לנתח תנועה סגמנטלית, השתמשו במצב דו-ממדי וצפו בתנועת המחיצה הבין-חריבית ודופן האחורי לאורך מחזור הלב, תוך חיפוש חריגות כמו היפוקינזיה, על ידי הבחנה בכל ירידה בעיבוי או בתנועה של מקטעים אלו במהלך הסיסטולה.
      5. כדי להמשיך בהקלטה ובאימות, לחץ שמור כדי לאחסן את כל המדידות והתצפיות. לאחר מכן, עברו על הנתונים דרך תפריט נתוני המטופלים כדי לוודא את הדיוק.
  2. שסתום מיטרלי ושסתום אאורטלי
    1. התבוננו בניידות ובסינכרון של העלים הקדמיים והאחוריים. וודא שהפתח רחב וסימטרי ללא צניחה, וניתן לראות חיבור קשור. לניתוחים של מסתם האאורטה, בדקו את תצורת הטריקוספיד ותנועות הבליטה. יש להבטיח פתיחה מלאה בסיסטולה וסגירה בדיאסטולה.
    2. כדי לנתח שסתומים אלו, בחר מצב דו-ממדי ומקם את הגשוש בתצוגת PLAX. כדי למקסם את איכות התמונה, השתמשו בכדור המעקב להמחשה ברורה של שסתום האאורטה/המיטרלי, כוונון עדין של הגיין, עומק ופוקוס.
    3. כדי לצפות בעלים, בחרו במצב דו-ממדי וצפו בניידות העלים הקדמיים והאחוריים. בדקו גם את סינכרון התנועות לאורך מחזור הלב.
      1. כדי לזהות את הצניחה, השתמשו בפונקציית הזום לבדיקה מפורטת; אם צריך, לחץ על זום ובחר את אזור העניין באמצעות כדור העלילה.
        הערה: חשוב לחפש סימנים לצניחה, כמו עלעלת שנעה מעבר למישור האאורטה/המיטרלי הטבעתי במהלך הסיסטולה.
      2. כדי לעבור לתצוגת ארבע תאים אפיקלית, מיקום מחדש את הגשש כדי לקבל את תצוגת ארבעת התאים האפיקלית והתאים את התמונה באמצעות כדור העקיבה והתאמת הגיין והזום כדי להמחיש את ארבעת החללים של הלב להגדרות התמונה. לאחר מכן, לחץ על freeze כדי לצלם תמונות מפתח ולחץ על שמור כדי לשמור תמונות ווידאו. חלופה נוספת היא להכין דוח על התצפיות באמצעות תפריט הדוחות .
  3. שורש אאורטה
    1. כדי למדוד את הקוטר בצומת הסינו-צינורי (טווח נורמלי: 2.0-3.7 ס"מ), בחר את המצב הדו-ממדי ומקם את המתמר בתצוגת ה-PLAX. השתמש בכדור המעקב כדי לייעל את התמונה של שורש האאורטה ולהתאים את הגדרות התמונה (גיין, עומק, פוקוס) לשיפור הבהירות.
    2. הקפיאו את התמונה כאשר שורש האאורטה מוצג בבירור בדיאסטולה ולחצו על כפתור המדידה כדי לבחור ממדי האאורטה. מקם את הסמן הראשון בנקודה המדויקת שבה הסינוסים של ולסלבה מסתיימים ומקם את הסמן השני בצומת הסינו-צינורית. כדי לאמת את המדידה, לחץ על Enter והקליט אותה על ידי לחיצה על כפתור השמירה .
  4. האטריום השמאלי (לוס אנג'לס)
    1. כדי למדוד את הממדים והנפחים של ה-LA (קוטר קדמי אחורי תקין: <4.0 ס"מ לגברים, <3.8 ס"מ לנשים), בחר את המצב הדו-ממדי ומקם את הגשוש בתצוגת PLAX כדי לקבל מבט ברור על ה-LA. כוון את התמונה באמצעות כדור העלילה וכיוונן את הגדרות הגיין והעומק. כדי למדוד את קוטר האנטרופוסטריור, לחץ על הקפאה בסוף הסיסטולה, בחר מדידה, ובחר מדידות LA. השתמש בכדור המעקב כדי למקם את הסמנים על הקירות הקדמיים והאחוריים של ה-LA ולאשר את המדידה על ידי לחיצה על Enter.
    2. כדי לחשב את נפח ה-LA, עברו לתצוגת ארבעת התאים האפיקלית ולחצו על הקפאה בסוף הסיסטולה. בחר trace מתפריט המדידה ועקב אחרי הקונטור הפנימי של ה-LA באמצעות כדור המעקב. אשר את החישוב על ידי לחיצה על Enter ושמירה כדי להקליט ולאחסן את המידות והתמונות.
  5. תצוגת ציר קצר פראסטרנלי (PSAX)
    1. כדי לקבל תצוגה זו, סובבו את הגשוש ב-90° מנקודת המבט של PSAX וכוונו את מדד הגשוש לכיוון הכתף השמאלית.
    2. כדי להעריך את הניידות והעובי של שרירי הפפילריה של החדר השמאלי (עובי תקין: 0.6-1.0 ס"מ), בחרו במצב דו-ממדי, ממקמו את הגשוש כדי להמחיש את שרירי הפפילריה, ולחצו על הקפאה במהלך דיאסטולה. לאחר מכן, בחר מידה | מדידות LV מהתפריט. השתמש בכדור המעקב כדי למקם את הסמנים על קצוות שריר הפפילרי ולאשר את המדידה על ידי לחיצה על אנטר. כדי לתעד את המדידות, לחץ על שמירה.
    3. כדי לנתח את האקורדה, טנדינאים וקטעי האפיקל, לאיתור חריגות בתנועה, בחרו את המצב הדו-ממדי ומקמו את הגשוש בתצוגת ארבעת החדרים האפיקלית. כוון את התמונה באמצעות כדור העלילה להמחשה ברורה של גיד הכורדה שמחבר את שרירי הפפילריה לעלעלי שסתום המיטרלי. לניתוחים מפורטים, השתמשו בפונקציית הזום ובחרו את אזור העניין עם כדור העלילה. כדי לאשר את התמונות, לחץ על קפאה והקלט אותן או את קטעי הווידאו; לחץ על שמירה.
  6. החדר הימני (RV)
    1. כדי למדוד את ה-RV EDD (<2.8 ס"מ) ואת עובי הקיר החופשי (0.3-0.5 ס"מ), בחרו את המצב הדו-ממדי ומקמו את הגלאי בתצוגה האפיקלית בעלת ארבעה חדרים.
    2. כדי למדוד את ה-RV EDD, הקפיאו את התמונה בסוף הדיאסטולה, לחצו על מדידה, ובחרו מדידות RV מהתפריט. כוון את העומק כדי למקד את התמונה ב-RV. לאחר מכן, השתמש בכדור המעקב כדי למקם את הסמנים על דפנות ה-RV החופשית והספטלית ברמת הטנולוס הטריקוספידי ולאמת את המדידה על ידי לחיצה על אנטר.
    3. כדי למדוד את עובי הקיר החופשי של הקרוואן, הזזת את הגלאי לצפייה טובה יותר של קיר הקרוואן החופשי. הקפיאו את התמונה בסוף הדיסטולה ובחרו את עובי קיר הקרוואן מתפריט המדידה. ממקם את הסמנים על גבולות האנדוקרדיאלי והאפיקרדיאלי של דופן ה-RV החופשי, אמת את המדידה על ידי לחיצה על אנטר, ורשום זאת על ידי לחיצה על שמירה.
  7. אטריות ימנית ושמאלית (RA ו-LA)
    1. כדי למדוד את הממדים והנפחים של העלייה הימנית והשמאלית (מדד נפח LA < 34 מ"ל/מ' 2, רוחב RA < 4.5 ס"מ), בחר את המצב הדו-ממדי ומקם את הגלאי בתצוגת ארבעת תאים אפיקלית ותצוגת שני תאים אפיקלית בדו-כנפי. השתמשו בכדור המעקב כדי לאופטימיזציה של התמונה להמחשה ברורה של שני הגומים.
    2. כדי למדוד את נפח ה-LA, הקפיאו את התמונה בקצה הסיסטולה, לחצו על מדידה, ובחרו בנפח LA. השתמשו בכדור המעקב כדי לעקוב אחרי הקונטור הפנימי של ה-LA, ללא ורידים ריאתיים ותוספת העלייה השמאלית לאחר אימות שמדד הנפח של LA הוא <34 מ"ל/מ'2. אמת ושמור את המדידה על ידי לחיצה על Enter ושמירה, בהתאמה.
    3. כדי למדוד את ממדי ה-RA, הקפיאו את התמונה בקצה הסיסטולה, לחצו על מדידה, ובחרו את מידות ה-RA. השתמש בכדור המעקב כדי למקם את הסמנים בנקודה הרחבה ביותר ברוחב ה-RA. אמתו ושמרו את המדידה על ידי לחיצה על Enter ושמירה, בהתאמה.
  8. כדי למדוד את מידות ה-LV (קוטר קצה הדיאסטולי LV [LVEDD]: 3.9-5.3 ס"מ לנשים, 4.2-5.9 ס"מ לגברים) וממדי RV, ולהעריך תפקוד סיסטולי ודיאסטולי (שבר פליטה [EF]: 55-70%), להפעיל את מצב 2D, למקם את הגשוש לתצוגת ארבע-תאים אפיקלית (A4C), ולמקם אותו בקצה הלב (קצה תחתון) על ידי הצבת אינדקס הגשוש לכיוון ראש המטופל. השתמש בכדור המעקב כדי לדמיין את מרכז תאי הלב על המסך, וכיוון את העומק כך שיכלול גם LV וגם RV.
    1. כדי למדוד ממדי LV, הקפיאו את התמונה בקצה הדיאסטולה, לחצו על מדידה, ובחרו מדידות LV. הניחו את הסמן של LVEDD כך: הסמן העליון על האנדוקרדיום של המחיצה הבין-חדרית והסמן התחתון על האנדוקרדיום בדופן הצד של ה-LV. אמת את המדידה על ידי לחיצה על אנטר.
    2. כדי למדוד את ממדי ה-RV, הקפיאו את התמונה בקצה הדיאסטולה, לחצו על מדידה, ובחרו מדידות RV. מקם את הסמן של RVEDD כך: הסמן העליון על האנדוקרדיום של דופן ה-RV החופשית וסמן תחתון על האנדוקרדיום של מחיצה הבין-חדרית. אמת את המדידה על ידי לחיצה על אנטר.
    3. כדי להעריך את תפקוד הסיסטולי של LV, לחץ על שיטת סימפסון (EF Biplane) וצלם את התמונות בתצוגת A4C. סובב את הגשוש בערך 60° נגד כיוון השעון כדי לקבל תצוגה דו-תאית אפיקלית (A2C) ולמרכז את ה-LV על המסך. עקבו אחרי קווי המתאר האנדוקרדיאליים בקצה הדיאסטולה ובסוף הסיסטולה עבור תצפיות A4C ו-A2C באמצעות כדור המעקב. המתינו שהמכשיר יחשב EF (טווח נורמלי בין 55% ל-70%) אוטומטית לאחר שמעקבים אחרי קווי המתאר.
    4. להערכת תפקוד דיאסטולי של LV, לחץ על PW דופלר והנח את נפח הדגימה בקצות עלעלי השסתום המיטרלי. כדי להקליט ספקטרום דופלר, לחצו עדכון.
      1. כדי למדוד גלי E ו-A, הקפיאו את התמונה והמשיכו למדידת מהירות השיא של גל E, גל A ו-E/A (אשר שזה >1). לצורך רישום נתונים, לחצו על עדכון.
      2. מדדו את זמן האטת גל ה-E (טווח תקין: 160-240 מילישניות) באמצעות הדמיית דופלר ברקמה (TDI). הפעל את ה-TDI על ידי לחיצה על TDI או דופלר רקמה והנח את הסמן על הטבעת המיטרלית בדפנות המחיצה והצדדית. לצורך רישום נתונים, לחצו על עדכון.
      3. כדי למדוד e', הקפיאו את התמונה ושימו לב למהירות e' הממוצעת. אשר שיחס ה-E/e' הוא <8. לצורך רישום נתונים, לחצו על עדכון.
  9. כדי לצפות בתנועת עלעלי המסתם הטריקוספידי לזיהוי חריגות, מקם את הגשוש כך שיקבל את ה-A4C, הנח אותו בקצה הלב, וסובב את מדד הגלאי לכיוון ראש המטופל. לאחר מכן, הפעל את מצב 2D והשתמש בכדור המעקב כדי למקם את הסמן במרכז שסתום הטריקוספיד על המסך. כוון את העומק כך שיכלול את השסתום הטריקוספידי והמבנים הסמוכים. כדי לצלם תמונות, לחץ על freeze והקליט על ידי לחיצה על שמירה.
  10. כדי למדוד זרימת מיטרלית להערכת תפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי על ידי חישוב יחס E/A (>1) וזמן האטת גל E (טווח תקין: 160-240 מילישניות), מקם את הגלאי ל-A4C, מקם אותו בקצה הלב וסובב את מדד הגשוש לכיוון ראש המטופל. הפעל את דופלר הגל הפולסי על ידי לחיצה על דופלר PW ומניח את נפח הדגימה בעלעלוני שסתום המיטרלי, ממש מתחת לטבעת המיטרלית בחדר השמאלי. כדי להקליט את ספקטרום דופלר, לחץ על עדכון כדי להתחיל להקליט את ספקטרום הדופלר.
    הערה: מדדו את גלי E ו-A ואת זמן האטת E/A, כפי שתואר קודם (שלבים 2.8.4.1 ו-2.8.4.2).
  11. כדי למדוד יציאה סיסטולית במישור הטבעתי הטריקוספידי (TAPSE) להערכת תפקוד הסיסטולי של החדר הימני (תקין: >1.6 ס"מ), למקם את הגלאי ל-A4C, למקם אותו בקצה הלב ולהפנות את מדד הגלאי לכיוון ראש המטופל. השתמשו בכדור המעקב כדי למרכז את כל ארבעת התאים על המסך וכווננו את העומק כדי להמחיש בבירור את הטנולוס הטריקוספידי. לאחר מכן, הפעילו את מצב ה-M, מקמו את סמן מצב ה-M מעל טבעת הטריקוספיד, במפגש בין החדר הימני לטבעת הסמיכה באמצעות כדור המעקב, ולחצו על עדכון כדי להתחיל בהקלטה בזמן אמת של תנועת הטבעת הטריקוספידית. לאחר הקלטת מחזור לב מלא, לחץ על הקפאה כדי לעצור ולהחזיק את התמונה, לחץ על מדידה, הנח את הסמן הראשון בנקודה הנמוכה ביותר של תנועת הטבעת (קצה דיאסטולה) ואת הסמן השני בנקודה הגבוהה ביותר של תנועת הטבעת (סוף הסיסטולה), לחץ על אימות לאישור המדידה, התבונן בערך TAPSE ולחץ שמירה כדי לאחסן את התמונה ואת מדידת TAPSE.
  12. מבט שני תאים אפיקלי (A2C)
    1. כדי להעריך את הקטעים הבסיסיים, האמצעיים והאפיקליים של הקירות הקדמיים והתחתונים של ה-LV מבחינת תנועה ועובי שריר הלב (טווח נורמלי: 0.6-1.0 ס"מ), הפעל את מצב דו-ממדי, מרכז את ה-LV על המסך, כולל הקצה והבסיס באמצעות כדור המעקב, וכיוון את העומק כך שיכלול את אורך ה-LV המלא. מקם את המוקד בגובה המקטעים הרלוונטיים (הקירות הקדמיים והתחתונים - עובי נורמלי: 0.6-1.0 ס"מ).
  13. כדי להעריך את גודל ותפקוד ארבעת תאי הלב, מקמו את הגשוש מתחת לתהליך הזיפואיד (תצוגה תת-צלעית), מעט ימינה לקו האמצע. כוון את אינדקס הגשוש לכיוון ראש המטופל בזווית של 15-30° והפעיל את מצב הדו-ממדי. מרכזי את ארבעת תאי הלב על המסך והתאימו את העומק כך שיכלול את כל המבנים הלביים. ל-RA ו-LA, יש להעריך את הגודל, הצורה והמילוי; עבור RV ו-LV, הערכת עובי הקירות, ההתכווצות ותנועת השסתומים; לחץ שמור כדי לאחסן תמונות רלוונטיות.
  14. כדי למדוד את הקוטר (שיהיה <2.1 ס"מ) ואת ההתקפלות של הווריד הנבוב התחתון, מהתצוגה התת-צלעית, הטה את הגלאי ימינה של המטופל ומעט כלפי מטה כדי ליישר את ה-IVC לאורך הדרך. כוונן את העומק והגבר כדי לקבל תמונה ברורה של ה-IVC והחיבור שלו עם האטריום הימני, והפעיל את מצב דו-ממדי והקפא את התמונה כאשר ה-IVC בקוטר המקסימלי שלו בזמן הנשיפה. לחץ על מדידה ובחר מדידת IVC; לאחר מכן, מניחים את הסמן הראשון על הקצה הפנימי של דופן ה-IVC הקדמי, 1-2 ס"מ במעלה הזרם מהעלייה הימנית, ואת הסמן השני בקצה הפנימי של הקיר האחורי שממול. לחץ Enter כדי לאמת את המדידה.
    1. לצורך קיפול הווריד הנבוב התחתון לאותו מצב ניתוח, יש להנחות את המטופל לקחת השראה עמוקה ולהתבונן בהפחתה בקוטר ה-IVC במהלך ההשזה. יכולת ההתקפלות > 50% מצביעה על לחץ תקין בעלייה הימנית. לחץ על שמור כדי לאחסן תמונות ומדידות.
      הערה: IVC תקינים (<2.1 ס"מ) ויכולת ההתמוטטות >50%: לחץ עלייה ימני נמוך (0-5 מ"מ כספית) והפרעה או התקפלות <50%: לחץ עלייה בעליות הימנית (>10 מ"מ כספית).
  15. כדי להמחיש את הקשת האאורטלית והענפים הראשיים שלה (עורק ברכיוצפלי, עורק התרדמה השמאלי, העורק התובל השמאלי) ולזיהוי חריגות כמו קואורקטציות, הרחבות או אנומליות מולדת, מקם את הגלאי בחריץ העליון (השקעה מעל עצם החזה). כוון את אינדקס הגשוש לכיוון עמוד השדרה (לכיוון גב המטופל השוכב על השכיבה עם הצוואר מעט מורחב כדי להקל על הגישה), הפעל את מצב דו-ממדי, ומרכז את קשת האאורטה על המסך באמצעות כדור המעקב. כוונו את העומק כך שיכלול את כל הקשת האאורטית והענפים שלה, ומזהו את הקימור של האאורטה העולה במעבר לאאורטה היורדת, הענף הראשון הנראה מהקשת האאורטלית, העורק הקרוטידי השמאלי, הענף השני הנראה משמאל לגזע הברכיוצפלי, והענף השלישי, הממוקם יותר לרוחב. לאחר מכן, לחץ על הקפאה כשתמונה מייצגת מצלמת ושמור כדי לאחסן את התמונה.
  16. הערכת תפוקת לב
    1. הערכו את תפוקת הלב (טווח תקין במנוחה: 4-8 ליטר לדקה) בתצוגת PSLA, באמצעות תצוגות חמש תאים (A5C) או תלת-תאיות (A3C) במסלול היציאה של LV (LVOT). הפעל את מצב 2D, לחץ על דופלר PW, מקם את נפח הדגימה בתוך ה-LVOT (ממש מתחת למסתם האאורטה), ורשם את אינטגרל המהירות-זמן (VTI) של זרימת הדם דרך ה-LVOT במהלך הסיסטולה. כדי להקליט את ספקטרום הדופלר, לחץ על עדכון והמתין לחישוב תפוקת הלב (CO) כדלקמן:
      תפוקת לב CO = SV (נפח שבץ) x דופק (דופק)
      כאשר SV = LVOT CSA × LVOT VTI ו-CSA = π × (LVOT/2)2.
  17. מדידות ופרמטרים ספציפיים
    1. הערכו את הפונקציה הסיסטולית של LV לפי EF באמצעות שיטת הביפלן סימפסון (ערכים נורמליים 55-70%) ועיוות אורך גלובלי (GLS) (נורמלי: -20% עד -22%)25.
    2. הערכו את פונקציית ה-LV הדיאסטולית על ידי מדידת יחס E/A (> 1) וזמן האטת גל E (160-240 מילישניות), יחס e' ו-E/e' (< 8) באמצעות דופלר פולסי על מהירות טבעת מיטרלית ועל ידי גרדיאנט הרגורגיטציה הטריקוספידית באמצעות דופלר רציף (ערכים נורמליים < 35 מ"מ כספית)26.

3. מתודולוגיית אקוקרדיוגרפיית לחץ

  1. הכנת מטופלים ופרוטוקול
    1. בצע את ה-SE לפני ואחרי האימון 1-3 ימים לאחר בדיקת הלב-ריאה, על ארגומטר מחזור במצב חצי-שכיבה ובמצב דקוביטוס שמאלי חלקי, תוך אותו פרוטוקול רמפה (10 וואט לדקה). הפסק את האימון כאשר המטופל מציג יחס חילופי נשימה > 1.05, תשישות עקב עייפות, או תסמינים קליניים כמו חריגות לחץ דם או א.ק.ג.
    2. קבעו שלושה עומסי עבודה עיקריים (W): W1 המתאים למנוחה, W2 לסף הנשימה הראשון (VT1), ו-W3 לשיא האימון.
    3. במהלך בדיקות האימון, יש לרשום את לחץ הדם (דופק הלב), הסיסטולי (SBP) ולחץ הדם הדיאסטולי (DBP) בתחילת כל דקה ובשיא האימון.
    4. מדדו את פרמטרי חילופי הגז נשימה וממוצעים אותם כל 15 שניות עבור אוורור דקה (VE, L/min), צריכת O2 (VO2, L/min) וייצור CO2 (VCO2, L/min) באמצעות מערכת אנלייזר גז. קבעו את צריכת החמצן השיא (VO2שיא) ואת השיפוע VE/VCO2 ומחשבו פולס חמצן (VO2/HR) ואת רזרב הדופק (HRR) (HRpeak - HRrest).
    5. בצע SE במהלך ה-CPET וקבל תמונות באמצעות מכשיר אנאולטרסאונד. הקלט לולאות קולנוע מתצוגות 4 תאים ו-PSAX אפיקליות. קבלו תמונות הרמוניות דו-ממדיות בגווני אפור בקצב של 65-90 פריימים לשנייה. רכוש תמונות בפורמט cine loop המופעל למתחם QRS.
    6. נתח את כל התמונות במצב לא מקוון ומדד פרמטרים שונים במהלך SE כגון: פונקציה סיסטולית LV (LVEF (=EDV - ESV / EDV) x 100); נפח מהלך LV (SV) (=π x (קוטר LVOT)² / 4) x VTI); CO (= HR x SV)), פונקציה דיאסטולית LV (גל E, גל A, יחס LV E/A ו-E/e'), ממדים LV (LV EDV ו-ESV), קוטר LVOT ואינטגרל זמן מהירות תת-אאורטה (VTI) (3-10 מ"מ מתחת לטבעת האאורטה).
      הערה: הפרש החמצן בין עורקים לווריד (mLO2/L) ניתן גם לחישוב כך: קליטת חמצן/CO.
  2. רזרבה התכווצות ומדידות נוספות
    1. העריך פרמטרים שימושיים נוספים במהלך SE כגון:
      1. קבעו את עתודת ההתכווצות של LV על ידי מדידת יחס מאמצ/מנוחה של אלסטנס LV (שיא SBP / שיא LVESV) / (מנוחה של SBP / מנוחה LVESV).
      2. קבעו את הפונקציה הסיסטולית של RV על ידי מדידה באמצעות גל S.
      3. הערכו את ה-PASP מהחזרה של טריקוספידים באמצעות משוואת ברנולי המותאמת (ΔP = 4xV22 כאשר V2 = מהירות זרימה מרבית לאורך מסתם האאורטה).
      4. הערך את פונקציית RV לפי שיא RV S פחות שאר RV S.
      5. מדוד שינויים בין מנוחה לשיא פעילות גופנית של CO, יחס LV E/e, גל RV S, PASP ו-HRR.
        הערה: לתיאור דידקטי נוסף של מתודולוגיית אקו לב במנוחה, עיינו בתיק המשלים 1.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

מאפייני המטופלים ויכולת האימון שלהם

האלמנטים למטה מייצגים דוגמאות לפרופילים טיפוסיים של מטופלים שנעקבו במחלקות השיקום הלבבי של בתי החולים קורנטין סלטון ובתי החולים בפריז סנט ג'וזף.

מר ב': בן 71, איגוד הלב של ניו יורק (NYHA): 2, שבר ההוצאה: 37%
קרדיומיופתיה מורחבת + טיפול בסנכרון מחדש של הלב
מבחן אימון: 70 וואט, שיאVO 2 14.9 mL·kg-1.min-1 (איור 1)

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

ממצאי מחקר זה מדגישים את החשיבות והתועלת של ה-SE בהערכה מקיפה של מטופלים עם HFrEF. באמצעות שילוב של אקו-לב במנוחה ו-SE, מחקר זה מספק תובנות לגבי השינויים ההמודינמיים והפונקציונליים המתרחשים בתנאי לחץ, שלרוב אינם נראים לעין במהלך המנוחה.

ערך אבחוני של אקו-לב במאמץ
אחד היתרונות המרכזיים של אקו לב במנוחה הוא יכולתו לחשוף תפקודים לבביים שאינם ניכרים במנוחה. המדידות ההמודינמיות שהושגו במהלך SE, כגון CO, EDV ו-ESV, ו-LVEF, מספקות תמונה דינמית ומק...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
CPX וינטוסויווייר מדיקללא זמיןמנתח חילוף גזים נשימתיים לבדיקות פעילות גופנית לב-ריאתית
EchoPac PC-SW 113GE Healthcareלא זמיןתוכנה המוקדשת להמחשה וניתוח נתוני אולטרסאונד לבבי
SanaBike  1.01ארגוסנה - קבוצת שילרלא זמיןארגומטר אופניים
Vivid 9 Dimension GE Healthcareלא זמיןאקו לב

מקורות

  1. McMurray, J. J., et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 33 (14), 1787-1847 (2012).
  2. Yancy, C. W., et al. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 128 (16), e240-e327 (2013).
  3. Ponikowski, P., et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 37 (27), 2129-2200 (2016).
  4. Lam, C. S., et al. Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a community-based study. J Am Coll Cardiol. 53 (13), 1119-1126 (2009).
  5. Nagueh, S. F., et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 29 (4), 277-314 (2016).
  6. Lang, R. M., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 28 (1), 1-39.e14 (2015).
  7. Gottdiener, J. S., et al. American Society of Echocardiography recommendations for use of echocardiography in clinical trials. J Am Soc Echocardiogr. 17 (10), 1086-1119 (2004).
  8. Mitchell, C., et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 32 (1), 1-64 (2019).
  9. Biering-Sørensen, T. Prognostic value of tissue Doppler imaging for predicting ventricular arrhythmias and cardiovascular mortality in ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 17 (7), 722-731 (2016).
  10. Kramer, C. M., et al. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols: 2020 update. J Cardiovasc Magn Reson. 22 (1), 1-15 (2020).
  11. Pennell, D. J., et al. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): consensus panel report. Eur Heart J. 25 (21), 1940-1965 (2004).
  12. Grothues, F., et al. Comparison of interstudy reproducibility of cardiovascular magnetic resonance with two-dimensional echocardiography in normal subjects and in patients with heart failure or left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol. 90 (1), 29-34 (2002).
  13. Mewton, N., et al. Assessment of myocardial fibrosis with cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 57 (8), 891-903 (2011).
  14. Khan, J. N., et al. Cardiovascular magnetic resonance imaging assessment of outcomes in acute myocardial infarction. World J Cardiol. 9 (2), 109-133 (2017).
  15. Marwick, T. H., Case, C., Sawada, S., Rimmerman, C., Brenneman, P., Griffin, B. Prediction of mortality using dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol. 37 (3), 754-760 (2001).
  16. Lancellotti, P., et al. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 17 (11), 1191-1229 (2018).
  17. Fox, K., et al. Multimodality imaging in cardiology: a statement on behalf of the Task Force on Multimodality Imaging of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J. 40 (6), 553-558 (2019).
  18. Pellikka, A., et al. Guidelines for performance, interpretation, and application of stress echocardiography in ischemic heart disease: from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 33 (1), 1-41.e8 (2020).
  19. Senior, R., Monaghan, M., Becher, H., Mayet, J., Nihoyannopoulos, P. Stress echocardiography: from pathophysiological concepts to clinical applications. Heart. 91 (5), 696-704 (2005).
  20. Cotrim, C., et al. Clinical applications of exercise stress echocardiography in the treadmill with upright evaluation during and after exercise. Cardiovasc Ultrasound. 11 (26), (2013).
  21. Donal, E., et al. Exercise stress echocardiography: a great tool that can be adapted to the clinical. Open Heart. 8, e00164(2021).
  22. Lancellotti, P., et al. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 30 (2), 101-138 (2016).
  23. Takahari, K., et al. H2FPEF score for the prediction of exercise intolerance and abnormal hemodynamics in Japanese: evaluation by exercise stress echocardiography combined with cardiopulmonary exercise testing. Circ J. 83 (12), 2487-2493 (2019).
  24. Wang, X., et al. Echocardiographic evaluation of cardiac reserve to detect subtle cardiac dysfunction in mice. Life Sci. 315, 122079(2023).
  25. Lang, R. M., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 28 (1), 1-39.e14 (2015).
  26. Nagueh, S. F., et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography and for heart failure with preserved ejection fraction diagnosis: an update from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 38 (7), 537-569 (2025).
  27. Grave, C., et al. Epidemiology of ischaemic heart disease in France. Arch Cardiovasc Dis. 117 (12), 725-737 (2024).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

הסרטון יגיע בקרוב
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.