מאמר שיטה

יישום כריתת צומת לבלב בסיוע רובוט בגידולי תריסריון שפירים

DOI:

10.3791/67441

⸱

20 בדצמבר 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול הנוכחי מתאר את השימוש בכריתת צומת לבלב בסיוע רובוט לניהול כירורגי של גידולי תריסריון שפירים. גישה זו מספקת פתרון יעיל לטיפול בגידולים אלה תוך מזעור אובדן התריסריון והפחתת הסיבוכים הנלווים.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת צומת לבלב בסיוע רובוט היא טכניקה כירורגית המשמשת לטיפול בגידולי תריסריון שפירים. ההליך כולל מספר שלבים מרכזיים: ביצוע חתך אורכי בתריסריון, כריתת הגידול בצומת הלבלב, החדרת סטנט מרה, חיבור רירית המרה והתריסריון, ותפירת חתך התריסריון בשלב I. המערכת הרובוטית משפרת את הראות, מאפשרת פעולות מדויקות, ממזערת פציעות מתיחה בתריסריון ובטראומה כירורגית, מבטיחה תפירה וקיבוע מדויקים של סטנטים בדרכי המרה, מחברת בין צינור המרה לרירית התריסריון ומקצרת את זמן ההחלמה לאחר הניתוח. בהתחשב במורכבות הניתוח והסיכון הנלווה לפיסטולה בתריסריון לאחר הניתוח, הערכה טרום ניתוחית יסודית והכנה פרי-ניתוחית קפדנית הן חיוניות. לפני ההליך נערכה הערכה מקיפה, המשלבת את ההיסטוריה הרפואית של המטופל, ההיסטוריה המשפחתית, בדיקות סרולוגיות ומחקרי הדמיה. דגש מיוחד הושם על קביעת אופיו השפיר או הממאיר של הגידול והערכת מצב רשת אספקת הדם בעורק התריסריון כדי לוודא את היתכנות ויעילות הניתוח. במהלך הניתוח נעשו מאמצים למזער את הטראומה בתריסריון ולהימנע מפגיעה ברשת אספקת הדם של עורק התריסריון. בנוסף, השימוש בסטנטים של צינור המרה נחשב חיוני למניעת הצרות במרה, להקל על הפרשות מרה ולהקל על סיבוכים במרה. לאחר הניתוח, ניטור בזמן אמת של מדדי עמילאז וצהבת בנוזל הניקוז הודיע על הסרה בזמן של צינורות ניקוז בהתאם לפרוטוקול התאוששות משופרת לאחר ניתוח (ERAS). המעקב לאחר מכן הצביע על החלמה מוצלחת, המאופיינת בהפחתה ניכרת בכאבי בטן לפני הניתוח, היעדר סיבוכים ארוכי טווח וללא עדות להישנות הגידול. כתוצאה מכך, כריתת צומת לבלב בסיוע רובוט מדגימה גישה כירורגית בטוחה ויעילה לטיפול בגידולי תריסריון שפירים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גידולי תריסריון הם נדירים יחסית, מציגים שכיחות נמוכה, וניתן לסווגם כשפירים או ממאירים. גידולי תריסריון ראשוניים (PTD) הם הנפוצים ביותר, בעוד שגידולים משניים שכיחים פחות 1,2. גידולים שפירים נפוצים בתריסריון כוללים אדנומה, גידול תאי סטרומה, ליפומה, פיברומה והמנגיומה, כאשר אדנומה היא הנפוצה ביותר ובעלת פוטנציאל להתמרה ממאירה 3,4,5. המחלה מופיעה בדרך כלל באופן חתרני, כאשר שלבים מוקדמים לעיתים קרובות הם אסימפטומטיים או מציגים תסמינים לא ספציפיים כגון מלאות בטן עליונה, כאב עמום ואי נוחות. ככל שהמחלה מתקדמת, הסימפטומים עשויים לכלול אנמיה, צהבת, דימום במערכת העיכול, חום, מסת בטן וחסימת מעיים, ובכך מהווים איום משמעותי על בריאות הציבור6. כריתה כירורגית נותרה הטיפול המועדף לגידולים שפירים בתריסריון7.

צומת הלבלב הכללי מקיף את ראש הלבלב, קטע דופן התריסריון של צינור המרה המשותף, קטע הלבלב, החלק היורד של התריסריון והרקמה שמסביב של ראש הלבלב. באופן ספציפי יותר, הוא מוגדר כנקודה שבה צינור המרה המשותף מסתיים, צינור הלבלב הראשי נפתח, ואת האזור בין פפילה התריסריון המכונה אנטומית אמפולה של Vater או papilla8. גידולים בצומת זה יכולים לחסום את זרימת הנוזלים, מה שמוביל ללחץ מוגבר בתוך הצינורות, התרחבות, קיפאון והיווצרות אבנים. בנוסף, גידולים אלה יכולים לשבש את זרימת הנוזלים, מה שמוביל לריפלוקס, דלקת וצמיחה נוספת של הגידול 9,10. בשנים האחרונות, ניתוחי מרה ולבלב לפרוסקופיים צברו פופולריות והצלחה עקב התקדמות בטכניקות זעיר פולשניות. שיטות הטיפול המסורתיות בגידולים שפירים של פפילה התריסריון כוללות כריתה אנדוסקופית, כריתה טרנסדואודינלית מקומית וכריתת לבלב11,12.

למרות שלפרוסקופיה אומצה באופן נרחב בפרקטיקה הכירורגית, היו מעט דיווחים על כריתה של גידולים שפירים בתריסריון, במיוחד אלה המערבים את פפילה התריסריון 11,13,14. במחקר זה נעשה שימוש בשיטת טיפול חדשנית, הכוללת כריתת צומת לבלב בסיוע רובוט ואנסטומוזה של התריסריון לאחר השתלת סטנט מרה. המטרה הכוללת של גישה זו היא להחזיר את הפטנט של דרכי המרה תוך כריתת הגידול, שמירה על תפקוד מערכת העיכול ומזעור הסיכון לסיבוכים. הרציונל מאחורי גישה זו טמון ביכולתה למזג את הדיוק של ניתוחים רובוטיים עם היתרונות של טכניקות זעיר פולשניות. שיטה זו מספקת ויזואליזציה משופרת, מיומנות מוגברת ושליטה משופרת במהלך דיסקציות מורכבות, במיוחד באזורים אנטומיים עדינים כגון צומת הלבלב. על ידי שילוב מערכת רובוטית מתקדמת, גישה זו לא רק מקלה על הסרת נגעים אלא גם משחזרת את הפטנט של צינור המרה, משמרת את תפקוד מערכת העיכול וממזערת סיבוכים כגון דליפת מרה, דליפת לבלב, דימום וזיהום, ובסופו של דבר מפגינה תוצאות קליניות חיוביות.

הצגת מקרה:
מחקר זה מציג מטופלת בת 66 שאושפזה בבית החולים עקב כאבי בטן שנמשכו למעלה מחודש. בדיקת CT גילתה מסה של 13 מ"מ על 13 מ"מ באזור הפפילרי של התריסריון, המאופיינת בגבול ברור (ראו איור 1). גסטרוסקופיה לפני הניתוח הצביעה על פפילה מוגדלת בתריסריון עם צפיפות ושחיקה בפני השטח (ראו איור 2A-B). בנוסף, גסטרוסקופיית אולטרסאונד הדגימה פפילה תריסריון תפוסה בגודל של כ-19.1 מ"מ x 15.4 מ"מ, המשתרעת עד קצה צינור הלבלב הראשי (ראו איור 2C-D). ניתוח פתולוגי באמצעות צביעת Hematoxylin ו-Eosin (HE) אישר את נוכחותה של אדנומה צינורית פפילרית בתריסריון (ראו איור 3). למטופלת לא הייתה היסטוריה רפואית משמעותית, וממצאי הבדיקה הגופנית שלה ותוצאות המעבדה שלה לא היו ראויים לציון.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הניתוח שגרתי וקיבל אישור אתי. תכני המחקר ושיטות המחקר עומדים בנורמות ובדרישות האתיקה הרפואית. ועדת האתיקה של ששת בתי החולים המסונפים של אוניברסיטת סון יאט-סן אישרה מחקר זה. המטופל נתן הסכמה מדעת בכתב.

1. בחירת המטופל

  1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: גידולים שפירים בתריסריון, כולל אדנומה, גידול תאי סטרומה, ליפומה, פיברומה והמנגיומה.
  2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: גידולים ממאירים של התריסריון, כולל אדנוקרצינומה, ליומיוסרקומה, לימפומה ממאירה, קרצינואיד וכו '. בנוסף, חולים עם מחלות רקע קשות כגון מחלות לב וסוכרת, הפרעות קרישה או נטייה לדימום, זיהומים מערכתיים חמורים, או מצב בריאותי כללי ירוד שהופך אותם ללא מתאימים לניתוח אינם נכללים. כמו כן, מטופלים שדחו באופן אישי את ההליך הכירורגי יוחרגו.

2. הכנה לפני הניתוח, תנוחה ניתוחית והרדמה

  1. בקשו מהמטופל להקפיד על דיאטה דלת שומן, דלת מלח ודלת סוכר יום לפני הניתוח ולהימנע מצריכת מזון או מים במשך 8 שעות לפחות לפני הניתוח.
  2. הניחו את המטופל במצב שכיבה כשהראש מורם ומוטה מעט שמאלה.
  3. מתן הרדמה כללית באמצעות 1%-4% sevoflurane, cyclopofol (10 מ"ג / מ"ל), cisatracurium (2 מ"ג / מ"ל), ו sufentanil (5 מיקרוגרם / מ"ל). לבצע אינטובציה אנדוטרכאלית. להעריך את אפקט ההרדמה בהתבסס על התנאים שלאחר ההרדמה ותוך הניתוח של המטופל, כולל נוכחות של בלוק הרדמה מלא, היעדר תרופות נוספות במהלך ההליך, ואת יציבותם של סימנים חיוניים.

3. הליך כירורגי

  1. בצע חתך אנכי 1 ס"מ מתחת לטבור ולהחדיר פחמן דו חמצני באמצעות מחט Veress לתוך חלל הבטן כדי ליצור pneumoperitoneum. זה גורם לבטן להתנפח, מתן שדה כירורגי גדול וברור יותר, אשר מקל על ההליך. לאחר מכן, הכנס טרוקאר 10 מ"מ ולהציג את לפרוסקופ (הזרוע השלישית של הרובוט) לאחר הקמת pneumoperitoneum.
  2. פוצצו את האיברים התוך פריטוניאליים כדי להבחין שלא היו מיימת (שזוהתה כנוזל הנראה בתוך הבטן) ולא היו סימנים להשתלת גידול או גרורות. אם יש סימנים להשתלת גידול או גרורות, גושים או נגעים ייראו באזורים מחוץ לאתר הגידול הראשוני במצלמה.
  3. מקם את שלושת הטרוקארים האחרים בתנוחות הבאות: טרוקאר 10 מ"מ בגובה קו בית השחי הקדמי הימני (הזרוע הראשונה של הרובוט), טרוקאר 10 מ"מ בהצטלבות המדיאלית עד רמת הטבור וקו אמצע הקלאביקולרי (הזרוע השנייה של הרובוט), טרוקאר 10 מ"מ ב 5 ס"מ מעל הטבור, בקו האמצע השמאלי (הזרוע הרביעית של הרובוט). בנוסף, הכינו שתי יציאות עזר בקוטר 12 מ"מ הממוקמות על הקו האנכי בנקודת האמצע בין טרוקרים הממוספרים 2 ו-3 ומדיאליים לקו האמצעי השמאלי (ראו איור 4).
  4. התחברו לידית ההפעלה של הרובוט ובצעו את הפעולה הלפרוסקופית בעזרת הרובוט (ראו איור 5).
  5. גייסו את החלקים היורדים והאופקיים של התריסריון דרך חתך קוצ'ר.
  6. השתמשו בסכין על-קולית כדי לנתח את החלק היורד של התריסריון בגודל של כ-8 ס"מ (ראו איור 6) ולזהות את המסה הפפילרית של התריסריון.
  7. השתמש בסכין קולית כדי לחתוך את קפל התריסריון ואת שכבת השריר עם עומק חתך של 3-5 מ"מ סביב הגידול. בלו מלא את הגידול ולהקפיא את הדגימות מיד כדי לבדוק. התוצאות לא גילו עדות ממאירה באדנומה פפילרית התריסריון.
  8. השתמש בקו נספג 4-0 כדי לבצע אנסטומוזה באופן לא רציף את קפל התריסריון החתוך, שכבת השריר וגדם החלק המשולב של צינור הלבלב המרה.
  9. הניחו את צינור הסטנט כדי לתמוך בהם (ראו איור 7). השתמשו ב-4-0 פרילין כדי לתפור ולמקם את הסטנט בחלק הדיסטלי של התריסריון (ראו איור 8).
    הערה: הקוטר והאורך של צינור הסטנט היו 2.67 מ"מ ו-10 ס"מ, בהתאמה. (ראה טבלת חומרים).
  10. תפרו לסירוגין את שכבת הרירית של חתך התריסריון ואת שכבת שריר הפלזמה כדי לקבור את הפצע באמצעות פוטיס 3-0 (ראו איור 9).
  11. שטפו את חלל הבטן במי מלח כדי לבדוק אם יש נקודות דימום והניחו פתח ניקוז ב-Winslow foramena וב-para duosideum, בהתאמה. לבסוף, השתמש משי 4-0 כדי לתפור את החתך, ואת הפעולה מסתיימת.

4. סיעוד ומעקב לאחר הניתוח

  1. בצע ניטור אק"ג ונהל חמצן בזרימה נמוכה לאחר הניתוח.
  2. עודד את המטופל לצרוך דיאטה נוזלית למחצה ולעסוק בתרגילי מיטה ביוםהראשון לאחר הניתוח.
  3. מתן טיפולים אנטי דלקתיים, המוסטטיים, משככי כאבים, אלבומין ודיכוי חומצה.
  4. עקוב אחר שינויים ברמות העמילאז והבילירובין בצינור הניקוז ביוםהראשון, השני, השלישי, החמישי, השביעיוהתשיעי לאחר הניתוח.
    הערה: חיוני לשמור על הפטנט של צינור הניקוז ולהבטיח התאוששות מוקדמת של תפקוד מערכת העיכול.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ב-14 בינואר 2024 בוצעה בבית החולים כריתת צומת לבלב בסיוע רובוט, ולאחריה השתלת סטנט מרה ואנסטומוזה של צינור המרה והתריסריון. תוצאות הפתולוגיה לאחר הניתוח תאמו את הממצאים לפני הניתוח מבתי חולים אחרים. רמות העמילאז והבילירובין לאחר הניתוח הראו ירידה משמעותית (ראה טבלה 1), והמטופל חווה התאוששות חלקה לאחר הניתוח. ביצענו מעקבים במשך למעלה מ-6 חודשים לאחר הניתוח.

התוצאות המייצגות מדגימות את היעילות והבטיחות של הטכניקה. ממצאים אלה מדגישים מספר מדדי מפתח המשקפים הן את תוצאות הניתוח והן את התאוששות המטופל. ראשית, ההליך הושלם תוך 3.5 שעות, עם נפח דימום תוך ניתוחי מינימלי של 30 מ"ל, מה שמבטל את הצורך בעירוי דם, מה שמצביע על כך שהגישה הרובוטית מאפשרת הליך כירורגי מדויק ומבוקר. חשוב לציין כי לא נצפו סיבוכים קצרי טווח, וההתאוששות של המטופל לאחר הניתוח הייתה מוצלחת, דבר המצביע על כך שהטכניקה לא רק יעילה אלא גם בטוחה, ובכך ממזערת סיכונים כירורגיים מיידיים. משך האשפוז הכולל היה 21 ימים, כאשר 12 ימים הוקצו במיוחד לטיפול לאחר הניתוח, מה שמצביע על תקופת החלמה בינונית האופיינית לניתוחי בטן גדולים. יש לציין כי רמות עמילאז הניקוז ירדו מ-8855 U/L ביום 2 לאחר הניתוח ל-49.96 U/L ביום 9 לאחר הניתוח. רמות הבילירובין הכולל של הניקוז ירדו מ-27.45 μmol/L ביום 3 לאחר הניתוח ל-9.30 μmol/L ביום 9 לאחר הניתוח. רמות הבילירובין הישיר של הניקוז ירדו מ-6.91 μmol/L ביום 3 לאחר הניתוח ל-2.70 μmol/L ביום 9 לאחר הניתוח (ראה טבלה 1). אינדיקטורים אלה חיוניים לגילוי מוקדם של סיבוכים פוטנציאליים, כגון דליפה או זיהום, והערכים המנרמלים שלהם מספקים ביטחון להתאוששות מבוקרת. תמונות לאחר הניתוח ניתן לראות באיור 10. הסרה לאחר ניתוח של הגידול התריסריון ניתן לראות, יחד עם המיקום של סטנט המרה. ממצאים פתולוגיים לאחר הניתוח של הגידול ניתן לראות באיור 11. ניתוח פתולוגי אישר את נוכחותה של אדנומה צינורית פפילרית תריסריון.

figure-results-1
איור 1: תמונות לפני הניתוח. הדמיית CT קורונלית לפני הניתוח. בתמונה זו, ניתן לראות את המיקום של הגידול הפפילרי התריסריון אצל המטופל לפני הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: תוצאות גסטרוסקופיה גסטרוסקופית ואולטרסאונד. א-ב. תוצאות גסטרוסקופיות. ג-ד. תוצאות אולטרסאונד גסטרוסקופיה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: פתולוגיה של גידולים. ממצאים פתולוגיים טרום ניתוחיים של הגידול. התוצאות הן מצביעת HE פי 100. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: פריסת הטרוקרים. בסך הכל היו 6 טרוקרים, כולל נמל תצפית אחד שמוספר 3, שלושה נמלים פעילים ממוספרים 1, 2 ו-4, ושני נמלי עזר ממוספרים 5 ו-6. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-5
איור 5: מכשיר רובוט מחובר בהצלחה. חברו את ארבע הזרועות של הרובוט לארבע הטרוקארים הממוספרים 1-4 באיור 4. המספרים 1 ו-4 מתייחסים לזרועות הרובוטיות המחוברות למערכת. שני המספרים האחרים תואמים את יציאות העזר, המופעלות על ידי עוזר המנתח הראשון ואינן צריכות להיות מחוברות לרובוט. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-6
איור 6: חתך את התריסריון לאורך. נתחו את החלק היורד של התריסריון לאורך כ-8 ס"מ. אנא לחצו כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-7
איור 7: מיקום סטנט המרה. הניחו את צינור הסטנט כדי לתמוך בהם. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-8
איור 8: הכניסו את הסטנט לחלק הדיסטלי של התריסריון. השתמש 4-0 priline כדי לתפור ולמקם את הסטנט לתוך החלק הדיסטלי של התריסריון. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-9
איור 9: תפר לסירוגין את חתך התריסריון. תפר לסירוגין את שכבת הרירית של חתך התריסריון, ואת שכבת שריר הפלזמה כדי לקבור את הפצע באמצעות 3-0 putis. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-10
איור 10: תמונות לאחר הניתוח. הדמיית CT קורונלית לאחר הניתוח. בתמונה זו, הסרה לאחר ניתוח של הגידול התריסריון ניתן לראות, יחד עם המיקום של סטנט המרה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-11
איור 11: פתולוגיה של גידולים. ממצא פתולוגי לאחר הניתוח של הגידול. התוצאה היא צביעת HE פי 100. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

פריטיםתוצאות
זמן פעולה (min)210
נפח דימום תוך ניתוחי (מ"ל)30
נפח עירוי דם (מ"ל)0
סיבוך לאחר הניתוחללא
משך האשפוז (יום)21
אשפוז לאחר הניתוח (יום)12
מסננים את AMY על POD2 (U/L)8855
מסננים את AMY על POD9 (U/L)49.96
מסננים TBIL על POD3 (μmol/L)27.45
מסננים TBIL על POD9 (μmol/L)9.3
מסננים את DBIL על POD3 (μmol/L)6.91
מסננים את DBIL על POD9 (μmol/L)2.7

טבלה 1: תוצאות רלוונטיות של המטופל. קיצורים: POD = יום לאחר הניתוח; AMY = עמילאז; TBIL = סך כל הבילירובין; DBIL = בילירובין ישיר.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גידולים שפירים בתריסריון אינם שכיחים בפרקטיקה הקלינית, אך הם יכולים להוביל לסיבוכים חמורים 1,15,16. בחירת הטיפול תלויה בגורמים כגון גודל, מיקום וסוג הרקמה של הנגע. בהתחשב במיקום קבוע יחסית של התריסריון, אשר ממוקם לעתים קרובות אחורי הצפק וקשור קשר הדוק עם ראש הלבלב ואת אמפולה של צינור לבלב המרה, דימום תוך ניתוחי יכול להציג אתגרים משמעותיים בשל אספקת הדם המשותפת שלהם17. בנוסף, ניקוב מסבך את התפירה ואת הניהול הקליני. לכן, תכנון כירורגי לגידולים שפירים בתריסריון חייב לקחת בחשבון את האנטומיה הייחודית של התריסריון וכן את מאפייני הגידול עצמו. לדוגמה, לאדנומה וילוס יש שיעור הישנות של 32%-43% לאחר כריתה מקומית, עם שיעור טרנספורמציה ממאירה עוקבת של 24%-50% לאחר הישנות18,19. כתוצאה מכך, אדנומה וילוס התריסריון עם פוטנציאל ממאיר גבוה צריך להיות מטופל מיד באמצעות התערבות כירורגית עם גילוי.

בשנת 1899 תיאר הלסטד לראשונה כריתת פפילקטומיה טרנסדואודינלית או אמפולקטומיה, כטיפול בגידולים שפירים של התריסריון20. פרז ועמיתיו הציעו כי ניתן לשקול הסרה אנדוסקופית עבור גידולים בתריסריון הקטן מ-1 ס"מ, בעוד שגידולים גדולים מ-2 ס"מ עשויים לדרוש כריתה כירורגית3. יתר על כן, Cavallini et al. המליצו על כריתת הלבלב עבור אדנומות וילוס גדולות21. אפשרויות כירורגיות שונות שימשו לאורך ההיסטוריה, כולל כריתה אנדוסקופית מקומית של גידולים, כריתה לפרוסקופית או פתוחה של גידול מקומי דואודנטומיה, כריתת טריז מעיים, כריתת דואודנקטומיה חוסכת לבלב וכריתת לבלב 11,19,21,22,23. בין אלה, כריתה מקומית של הגידול עבור מסות קטנות של תריסריון שפיר הדגימה שיעורי סיבוכים נמוכים יותר לאחר הניתוח, כולל פיסטולה של הלבלב, פיסטולה של המרה, זיהום ודימום, כמו גם שיעורי תמותה מופחתים 24,25,26,27. בשנת 2003 דיווחו רוזן ועמיתיו על המקרה הראשון של כריתה לפרוסקופית של אדנומה צינורית באמפולה11. כריתה לפרוסקופית של גידול טרנסדואודינלי, במיוחד המערבת את הפפילה בתריסריון, דווחה לעתים רחוקות12,28. כניסת הכירורגיה הרובוטית סיפקה שדה ראייה כירורגי תלת מימדי, יציב ומורחב, יחד עם יכולת תמרון משופרת של מכשירים, המאפשרת הליכים כירורגיים עדינים ומדויקים. סטפני ואחרים הציגו את הניסיון הרב-מרכזי הראשון של כריתת תריסון בסיוע רובוט, והדגים את ההיתכנות והבטיחות של ההליך29.

באשר למשמעות ביחס לשיטות הקיימות, הגישה הניתוחית המתוארת במחקר זה משתמשת בטכניקה חדשנית המשלבת כריתה מקומית של הגידול עם סיוע רובוטי. טכניקות בסיוע רובוט מציגות מספר יתרונות על פני ניתוחים פתוחים ולפרוסקופיים מסורתיים, כולל דיוק משופר, איבוד דם מופחת וזמני התאוששות קצרים יותר. השלבים הספציפיים כוללים חתך אורכי בתריסריון כדי להסיר את הגידול בצומת הלבלב, מיקום סטנט צינור מרה, אנסטומוזה מרירית לרירית בין צינור המרה לתריסריון, ותפירה של חתך התריסריון בשלב I. השימוש במערכת זו שיפר את הויזואליזציה, הקל על ניתוחים מדויקים, הפחית את הפגיעה במשיכת התריסריון ואת הטראומה הניתוחית, שיפר את הדיוק של קיבוע תפרי סטנט המרה ואיפשר אנסטומוזה יעילה יותר של רירית התריסריון לרירית, מה שהביא בסופו של דבר לזמן התאוששות קצר יותר לאחר הניתוח. כמו כן, מומלץ לבצע אולטרה-סאונד אנדוסקופי לפני הניתוח כדי להעריך את עומק הגידול ולהפחית את הסיכון לניקוב. כדי למזער את הסיכון להיצרות המעי התריסריון לאחר הניתוח, מומלץ להסיר את הגידול לאורך ציר האורך של התריסריון באופן נרחב ככל האפשר במהלך כריתה מקומית. יש לציין כי בשל האתגרים הכרוכים בביופסיה טרום ניתוחית לקביעת ממאירות, עדיפה בדיקה פתולוגית של מקטעים מוקפאים במהלך הניתוח. אם יש חשד לממאירות, כריתת הלבלב צריכה להיחשב30. במקרים בהם תוצאות פתולוגיה קפואה תוך ניתוחית הן שפירות אך תוצאות פתולוגיה לאחר הניתוח מצביעות על סרטן, ניתן להשתמש בכריתת הלבלב כאמצעי מתקן21.

בעוד טכניקה זו מציגה יתרונות רבים, יש לה גם מגבלות מסוימות. עקומת הלמידה הקשורה לשליטה במערכות רובוטיות יכולה להיות תלולה, ודורשת הכשרה וניסיון רב. יתר על כן, העלות הגבוהה והזמינות המוגבלת של ציוד רובוטי עלולים לעכב אימוץ נרחב, במיוחד בסביבות מוגבלות במשאבים31,32. בנוסף, קיימים סיכונים פוטנציאליים הקשורים לניתוח רובוטי, לרבות תקלות בציוד והצורך לעבור לניתוח פתוח במקרה של סיבוכים.

לסיכום, כריתת צומת לבלב בסיוע רובוט עבור גידולים שפירים של פפילה התריסריון היא הליך אפשרי, כפי שמעידה התאוששות מוצלחת של המטופל במקרה זה. השלבים הקריטיים של הפרוטוקול כוללים חתך אורכי של התריסריון, הסרת הגידול בצומת הלבלב, מיקום סטנט של צינור המרה, אנסטומוזה של רירית צינור המרה עם התריסריון, ותפירה בשלב I של חתך התריסריון. שינויים בטכניקה עשויים להיות נחוצים כדי להתאים לאנטומיה ספציפית למטופל או מאפייני גידול. מניסיוננו, התאמות למיקום הזרועות הרובוטיות יכולות לשפר את הגישה לאזורים מאתגרים. לדוגמה, שינוי זווית יציאת המצלמה יכול לשפר את ההדמיה של פפילה התריסריון. מעקב צמוד לאחר הניתוח והתערבות בזמן חיוניים כדי למזער סיבוכים. גישה זו לא רק מבטלת את הצורך בכריתות של ראש הלבלב ודרכי המרה, אלא גם מפחיתה את הסיכון לפיסטולות בלבלב ובדרכי המרה שעלולות להתרחש עם שחזור מערכת העיכול לאחר כריתה תוך הימנעות מנזק לאיברים סמוכים. היא משפרת את הבטיחות הניתוחית, מאיצה את התאוששות המטופלים, מפחיתה סיבוכים ומקצרת את משך האשפוז.

יתר על כן, היישומים העתידיים הפוטנציאליים של כריתת צומת לבלב בסיוע רובוט הם נרחבים. טכניקה זו עשויה להיות מותאמת לניתוחי לבלב מורכבים יותר, כולל אלה המערבים גידולים ממאירים. מחקר נוסף יכול לחקור את השילוב של מערכות רובוטיות עם מציאות רבודה ובינה מלאכותית כדי לשפר את התכנון והביצוע הניתוחי. חידושים אלה טומנים בחובם הבטחות לשיפור התוצאות הניתוחיות ולהרחבת היקף הניתוחים הזעיר פולשניים. עם זאת, בהתחשב בהיקף המוגבל של מחקר זה, הכולל רק מקרה אחד והאופי הלא מנוצל יחסית של הליכים בסיוע רובוט, מחקר נוסף נדרש כדי לאמת את היתרונות של כריתת צומת לבלב בסיוע רובוט.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי עניינים או קשרים כספיים לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מפרויקט מרכז המחקר הרפואי הקליני של גואנגדונג למחלות עיכול (2020B1111170004), משמעת קלינית מפתח לאומית, והתוכנית של מרכז המחקר הקליני המחוזי גואנגדונג למחלות עיכול.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
כפתור כלי בטןג'ונסון & ג'ונסון//
כובע כלי בטןג'ונסון & ג'ונסון//
צווארון כלי בטןג'ונסון & ג'ונסון//
מחבר מכשיר בטןג'ונסון & ג'ונסון//
בארבסג'ונסון & ג'ונסון//
בליידג'ונסון & ג'ונסון//
כרית דםג'ונסון & Johnson//
מלקחיים למגבות בדJohnson & ג'ונסון//
רובוט דה וינצ'י (IV)אינטואיטיבי כירורגי, ארה"ב//
צינור ניקוז חד פעמיג'ונסון & ג'ונסון41228010 ס"מ x 2.67 מ"מ
ראש סכין חשמליג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחייםג'ונסון & ג'ונסון//
הילטג'ונסון & ג'ונסון//
בקבוק החזקהג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחיים במעייםג'ונסון & ג'ונסון//
לפרוסקופג'ונסון & ג'ונסון//
מכשירים לפרוסקופייםג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחיים מעוקלים ארוכיםג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחיים מעוקלים בינונייםג'ונסון & ג'ונסון//
מחזיקי מחטג'ונסון אנד ג'ונסון//
מלקחיים ביציםג'ונסון & ג'ונסון//
שמן פרפיןג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחיים למחרוזת ארנקג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחיים בזווית ישרהג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחיים בזווית ישרהג'ונסון & ג'ונסון//
מספרייםג'ונסון & ג'ונסון//
סיפוןהדג'ונסון & ג'ונסון//
קטנהג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחיים מעוקלים קטניםג'ונסון & ג'ונסון//
חור המנעול של סונוטוםג'ונסון & ג'ונסון//
שליט הפלדהג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחיים ישריםג'ונסון & ג'ונסון//
צלחת מחט יניקהג'ונסון & ג'ונסון//
מחט תפרג'ונסון & ג'ונסוןVcp397H/
מזרקג'ונסון & ג'ונסון//
מחט מזרקג'ונסון & ג'ונסון//
מלקחיים רקמותג'ונסון & ג'ונסון//
טרוקר (XCEL)אתיקון אנדו-כירורגיה695C71/
מרווחי סכין אולטרסאונדג'ונסון & ג'ונסון//
סכין אולטרסאונדג'ונסון & ג'ונסון//
כדור חוטג'ונסון & ג'ונסון//

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Siegel, R. L., Giaquinto, A. N., Jemal, A. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
  2. Haselkorn, T., Whittemore, A. S., Lilienfeld, D. E. Incidence of small bowel cancer in the United States and worldwide: Geographic, temporal and racial differences. Cancer Causes Control. 16 (7), 781-787 (2005).
  3. Perez, A., et al. Benign nonampullary duodenal neoplasms. J Gastrointest Surg. 7 (4), 536-541 (2003).
  4. Rosenberg, J., Welch, J. P., Pyrtek, L. J., Walker, M., Trowbridge, P. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater. Cancer. 58 (7), 1563-1568 (1986).
  5. Ceppa, E. P., et al. Endoscopic versus surgical ampullectomy: An algorithm to treat disease of the ampulla of Vater. Annals or Surgery. 257 (2), 315-322 (2012).
  6. Chadalavada, P., Shah, T. U. Updates in endoscopic management of ampullary and duodenal adenomas. Curr Opin Gastroenterol. 39 (6), 496-502 (2023).
  7. Yan, J. Q., et al. Surgical management of benign duodenal tumours. ANZ J Surg. 80 (7-8), 526-530 (2010).
  8. Avisse, C., Flament, J. B., Delattre, J. F. Ampulla of Vater. Anatomic, embryologic, and surgical aspects. Surg Clin North Am. 80 (1), 201-212 (2000).
  9. Beltrán, M. A. Pancreaticobiliary reflux in patients with a normal pancreaticobiliary junction: Pathologic implications. World J Gastroenterol. 17 (8), 953-962 (2011).
  10. Parlak, E., et al. Pancreaticobiliary maljunction in turkish patients: A multicenter case series. Surg Endosc. 36 (3), 2042-2051 (2022).
  11. Rosen, M., Zuccaro, G., Brody, F. Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma. Surg Endosc. 17 (8), 1322-1323 (2003).
  12. Ahn, K. S., Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Khalikulov, K. Laparoscopic transduodenal ampullectomy for benign ampullary tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (1), 59-63 (2010).
  13. Honda, G., et al. Laparoscopy-assisted transduodenal papillectomy. Dig Surg. 27 (2), 123-126 (2010).
  14. Orsenigo, E., Di Palo, S., Vignali, A., Staudacher, C. Laparoscopic excision of duodenal schwannoma. Surg Endosc. 21 (8), 1454-1456 (2006).
  15. Espinel, J., Pinedo, P., Ojeda, O., del Rio, M. G. Endoscopic management of adenomatous ampullary lesions. World J Methodol. 5 (3), 127-135 (2015).
  16. Chappuis, C. W., Divincenti, F. C., Cohn, I. Jr Villous tumors of the duodenum. Ann Surg. 209 (5), 593-599 (1989).
  17. Li, Z., et al. The value of endoscopic resection for non-ampullary duodenal lesions: A single-center experience. Saudi J Gastroenterol. 27 (5), 302-308 (2021).
  18. Farnell, M. B., et al. Villous tumors of the duodenum: Reappraisal of local vs. extended resection. J Gastrointest Surg. 4 (1), 13-21 (2000).
  19. Heidecke, C. D., et al. Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater's papilla. World J Surg. 26 (6), 709-714 (2002).
  20. Braasch, J. W., Rossi, R. L. Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy: An analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas. Br J Surg. 79 (12), 1386(1992).
  21. Cavallini, M., et al. Large periampullary villous tumor of the duodenum. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 14 (5), 526-528 (2007).
  22. Sakorafas, G. H., Friess, H., Dervenis, C. G. Villous tumors of the duodenum: Biologic characters and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 35 (4), 337-344 (2000).
  23. Schulten, M. F., Oyasu, R., Beal, J. M. Villous adenoma of the duodenum. A case report and review of the literature. Am J Surg. 132 (1), 90-96 (1976).
  24. Abe, S., et al. Advantage of endoscopic papillectomy for ampullary tumors as an alternative treatment for pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 12 (1), 15134(2022).
  25. Taliente, F., et al. From endoscopic resection to pancreatoduodenectomy: A narrative review of treatment modalities for the tumors of the ampulla of Vater. Chin Clin Oncol. 11 (3), 23(2022).
  26. Kokkinakis, S., et al. Complications of modern pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 21 (6), 527-537 (2022).
  27. Khan, A. S., et al. Robotic surgery for benign and low-grade malignant diseases of the duodenum. Am Surg. 85 (4), 414-419 (2019).
  28. Borie, F., Zarzavadjian Le Bian, A. Laparoscopic ampullectomy for an ampullarian adenoma. Surg Endosc. 27 (11), 4385(2013).
  29. Downs-Canner, S., et al. Robotic surgery for benign duodenal tumors. J Gastrointest Surg. 19 (2), 306-312 (2014).
  30. Penna, C., Bataille, N., Balladur, P., Tiret, E., Parc, R. Surgical treatment of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 85 (5), 665-668 (1998).
  31. Adhikari, K., Penmetsa, G., Krishnappa, D., Taori, R., Raghunath, S. K. Revolutionizing urology: The advancements and applications of robotic platforms. J Robot Surg. 18 (1), 106(2024).
  32. Liu, Z., et al. Clinical efficacy of enhanced recovery surgery in da vinci robot-assisted pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 14 (1), 21539(2024).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים