תפר רציף של מחט הפוכה של צינור הלבלב לאנסטומוזה של הלבלב הרירית של ג'ג'ונל בכריתת לבלב לפרוסקופית

סיכום

כדי לעקוף את הקושי בהשלמת האנסטומוזה של צינור הלבלב ורירית הג'ג'ונל תחת לפרוסקופיה לחולים עם צינור לבלב קטן ורקמת לבלב רכה ושברירית, אנו מציגים טכניקת תפר רציף מחט הפוכה ללבלב לפרוסקופי של צינור הלבלב ורירית הג'ג'ונל.

תקציר

כריתת לבלב לפרוסקופית (LPD) נחשבת לניתוח הר האוורסט בניתוחים לפרוסקופיים בשל התהליך הכירורגי המורכב שלו, הדרישות הטכניות הגבוהות והשכיחות הגבוהה של סיבוכים. דליפת לבלב היא סיבוך שכיח של LPD, ודליפת לבלב חמורה עלולה לסכן את חיי המטופל. התרחשות דליפת הלבלב מושפעת ממספר גורמים, והבחירה בשיטת אנסטומוזה של הלבלב ואיכות האנסטומוזה הם הגורמים היחידים הניתנים לשליטה במהלך הניתוח. על מנת להפחית את התרחשות דליפת הלבלב, במיוחד דליפת לבלב חמורה (דרגה B/C), מנתחי הלבלב שיפרו וחידשו ללא הרף את שיטת האנסטומוזה של הלבלב LPD בשנים האחרונות. אנסטומוזה של צינור הלבלב היא אחד ההליכים הנפוצים ביותר באנסטומוזה של מעי הלבלב וזכתה להכרה בינלאומית. בשל הפרספקטיבה הייחודית, המגבלות התפעוליות והיעדר תחושת המישוש של תפירה לפרוסקופית, קשה להשלים את האנסטומוזה של צינור הלבלב ורירית הג'ג'ונל בלפרוסקופיה לחולים עם צינורות לבלב קטנים (< 3 מ"מ) ורקמת לבלב רכה ושברירית. הצוות שלנו יישם באופן חדשני תפירה רציפה של מחט הפוכה לפרוסקופית של צינור הלבלב על רירית הג'ג'ונל לצורך אנסטומוזיס של הלבלב-מעי. בהשוואה לצינור הלבלב הלפרוסקופי המסורתי לרירית הג'ג'ונל עבור אנסטומוזיס של מעי הלבלב, זה תואם יותר את נקודת המבט של הניתוח הלפרוסקופי, מפחית את הקושי בתפירה, מקצר את זמן האנסטומוזיס, משפר את איכות האנסטומוזיס ומפחית את התרחשות דליפת הלבלב. יתר על כן, זה יכול להפחית את צריכת התפרים ולמזער את מספר הקשרים.

מבוא

כריתת לבלב לפרוסקופית (LPD) משמשת בעיקר לטיפול בגידולים ממאירים סביב ראש הלבלב והאמפולה. כפי שתואר לראשונה על ידי גאגנר ופופ ב-1994, ל-LPD יש את היתרונות של זמן אשפוז קצר ושיעור אשפוזים חוזרים נמוך. בהשוואה לכריתת לבלב פתוחה מסורתית, יש לה יתרונות בולטים בהפחתת כאב וקיצור השהות בבית החולים ^1,2. דליפת לבלב היא סיבוך שכיח של LPD, ודליפת לבלב חמורה עלולה לסכן את חיי המטופל. התרחשות פיסטולה בלבלב מושפעת מגורמים שונים. בחירת שיטה סבירה לשחזור הלבלב והמעי יכולה להפחית ביעילות את שכיחות פיסטולת הלבלב לאחר הניתוח, שהיא המפתח לניתוח מוצלח³. על מנת להפחית את התרחשות דליפת הלבלב, במיוחד דליפת לבלב חמורה (דרגה B/C), מנתחי הלבלב שיפרו וחידשו ללא הרף את שיטת האנסטומוזה של הלבלב LPD בשנים האחרונות.

נכון לעכשיו, ישנן בעיות עם אנסטומוזה של מעי הלבלב ב- LPD: אנסטומוזה של רירית הלבלב היא אחת השיטות הנפוצות ביותר לאנסטומוזה של מעי הלבלב, שהוצעה לראשונה על ידי ורקו בשנת 1945⁴. זה תואם את דפוס הצמיחה של הרירית מבחינה פיזיולוגית ויכול לקדם את הריפוי הביולוגי של רירית צינור הלבלב ורירית הג'ג'ונל, מה שהופך אותו לאנסטומוזה מוכרת של הלבלב בעולם⁵. בשל הפרספקטיבה הייחודית, המגבלות התפעוליות והיעדר תחושת המישוש של תפירה לפרוסקופית, האנסטומוזה של צינור הלבלב ורירית הג'ג'ונל מורכבת ודורשת טכניקות תפירה לפרוסקופיות ברמה גבוהה. לחולים עם צינורות לבלב קטנים (< 3 מ"מ) ורקמת לבלב רכה ושברירית. אפילו מנתחים מיומנים אינם יכולים להבטיח את איכות ההתאמה.

מטרת מחקר זה היא להציג תפר רציף של מחט הפוכה לפרוסקופית של צינור הלבלב עבור אנסטומוזה של לבלב רירית ג'ג'ונל ב- LPD ולסכם את הניסיון שלנו. טכניקה זו משתמשת בתפר PDS 5-0 כדי לתפור ברציפות את צינור הלבלב ורירית הג'ג'ונל. בהשוואה לאנסטומוזה לפרוסקופית מסורתית של צינור הלבלב ורירית הג'ג'ונל, יתרונותיה כוללים יישור טוב יותר עם נקודת המבט התפעולית הלפרוסקופית, קושי תפרים מופחת, זמן ניתוח קצר יותר, שכיחות נמוכה יותר של דליפת לבלב וצריכת חוטי תפרים פחותה.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של המוסד שלנו, וכל המטופלים נתנו הסכמה מדעת לפני שהשתתפו במחקר. הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות של אמצעי הסקירה האתית למחקר ביו-רפואי הכולל נבדקים אנושיים (2016), הצהרת הלסינקי של WMA והנחיות אתיות בינלאומיות של CIOMS למחקר ביו-רפואי בבני אדם, ונבדק על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העממי מייג'ואו. כל מטופל חתם על טופס הסכמה מדעת לתוכנית הניתוח לפני הניתוח.

1. צעדים לפני הניתוח

1. בצע בדיקות CT ו-MR לפני הניתוח ובצע אבחון לסרטן ראש הלבלב או קרצינומה פריאמפולרית. ודא שלמטופל יש אינדיקציות לכריתת לבלב לפרוסקופית וללא התוויות נגד כירורגיות.

2. תהליכים כירורגיים ראשוניים

1. הכנה לפני הניתוח
   1. בקש מהמטופל לשכב שטוח על שולחן הניתוחים, כששתי הגפיים התחתונות מופרדות. בהרדמה כללית יש לחטא ולהניח מגבות בד סטריליות בהתאם לשגרת ניתוחי הבטן העליונה.
2. הנחת הטרוקר לניתוח לפרוסקופי
   1. על פי קונצנזוס המומחים בנושא כריתת לבלב לפרוסקופית, בצע חתך אורכי של 1 ס"מ באמצעות סכין כירורגית מתחת לטבור והקים פנאומופריטונאום עם CO₂ בלחץ של 12 מ"מ כספית. השתמש בשיטת 5 החורים לניתוח לפרוסקופי⁶ (איור 1).
3. חקירה וכריתה לפרוסקופית
   1. בצע חקירה וכריתת בטן לפרוסקופית כמתואר להלן.
   2. נתח את הרצועה הגסטרוקולית בעזרת סכין אולטרסאונד, היכנס לשק האומנטלי וחשוף את הלבלב. הפרד וחתך את כלי הדם של אומנטום הקיבה ורצועות הכבד מהקצה הדיסטלי לקצה הפרוקסימלי של הקיבה, והשתמש במהדק חיתוך ליניארי כדי לחתוך את הצומת של השליש האמצעי והתחתון של גוף הקיבה.
   3. הפרד את רצועת הכבד בתריסריון, חשוף את העורק התקין של הכבד, עורק הכבד המשותף, וריד הפורטל וצינור המרה המשותף, הסר את בלוטות הלימפה ורקמת השומן של רצועת הכבד תריסריון, והסר את בלוטות הלימפה הסמוכות לעורק הכבד המשותף. יש להפריד, לקשור ולנתק את עורק הקיבה הימני ואת עורק התריסריון.
   4. לחשוף את הווריד המזנטרי העליון מתחת לצוואר הלבלב, לבודד, לקשור ולחתוך את תא המטען של הווריד הגסטרוקולי, ולהפריד את הווריד המזנטרי העליון מהרקמה הרופפת בין צוואר הלבלב. סמן את קו כריתת הלבלב מול צוואר הלבלב וחתך את הלבלב. הפרד את הרקמה בין ראש הלבלב למזנטריה רוחבית של המעי הגס, פתח את הצפק בצד החיצוני של התריסריון היורד, והפרד את החלל הפשיאלי מאחורי ראש הלבלב והתריסריון.
   5. חתכו את הרצועה של קו, משכו את הג'ג'ונום הפרוקסימלי דרך העורק המזנטרי העליון והווריד לצד ימין של ראש הלבלב, נתקו את המזנטריה הג'ג'ונלית הפרוקסימלית, והשתמשו במהדק חיתוך ישר כדי לחתוך את הג'ג'ונום 10 ס"מ מתחת לרצועה של קו. הפרד את המזנטריה של התהליך הבלתי נצינטלי, הפריד, קשר וחתך את ראש הלבלב, ענפי התהליך הבלתי נפרדים והענפים הקשורים של וריד הפורטל, העורק המזנטרי והווריד המזנטרי העליון.
   6. הסר את בלוטות הלימפה מאחורי ראש הלבלב, התריסריון, העורק המזנטרי והצד הימני של תא המטען הבטני. נתח את משולש כיס המרה, מהדק את הקצה הפרוקסימלי של עורק כיס המרה עם המולוק, חתוך את עורק כיס המרה בעזרת סכין אולטרסאונד, קלף לאחור את מיטת כיס המרה וחתך את צינור הכבד המשותף.
   7. בשלב זה, הסר לחלוטין את הקצה הדיסטלי של הקיבה, התריסריון, הקצה הפרוקסימלי של הג'ג'ונום, ראש הלבלב, כיס המרה, צינור המרה המשותף ורקמת השומן של בלוטות הלימפה שמסביב, הניח אותם בשקית דגימה והוציא את שקית הדגימה.
4. שיקום מערכת העיכול
   1. השתמש בשיטת Child לשחזור מערכת העיכול, כולל אנסטומוזיס של מעי הלבלב, אנסטומוזיס של מעי המרה ואנסטומוזיס של מערכת העיכול.
5. תפר רציף של מחט הפוכה לפרוסקופית של צינור הלבלב עבור אנסטומוזה של רירית הג'ג'ונל בלבלב
   1. בצע מיקום ניסיוני של צינור סטנט צינור הלבלב (איור 2A). באמצעות חוט תפר 4-0 שאינו נספג, בצע תפירה של שכבת שריר הג'ג'ונל ושל גדם הלבלב האחורי 4 (איור 2B).
   2. הדק את התפר הרציף של השכבה הסרו-שרירית של הג'ג'ונל ואת התפר האחורי של גדם הלבלב (איור 2C). חותכים את הג'ג'ונום, עם גודל חתך שווה לקוטר צינור הלבלב (איור 2D).
   3. עם 5-0 PDS II, בצע תפירה של החלק האחורי של החתך הקטן בג'ג'ונום והדופן האחורית של צינור הלבלב עם שלוש מחטים (איור 2E). הדק את קו התפר עבור החלק האחורי של החתך הקטן הרציף של הג'ג'ונל והדופן האחורית של צינור הלבלב (איור 2F).
   4. הנח את צינור הסטנט של צינור הלבלב (איור 2G). השתמש ב-5-0 PDS II כדי לבצע תפירה של החלק הקדמי של החתך הקטן בג'ג'ונום והדופן הקדמית של צינור הלבלב עם שלוש מחטים (איור 2H).
   5. קשרו את קו התפר של החלק הקדמי והאחורי של החתך הקטן בג'ג'ונום ואת הדפנות הקדמיות והאחוריות של צינור הלבלב באמצעות תפר מחט הפוך רציף (איור 2I).
   6. עם תפר 4-0 שאינו נספג, בצע תפירה של השכבה הסרו-שרירית של הג'ג'ונל והחלק הקדמי של גדם הלבלב עם ארבע מחטים (איור 2J).
   7. בצע תפירה של השכבה הסרו-שרירית של הג'ג'ונל וקשירה של קו התפר בקצוות האחוריים והקדמיים של גדם הלבלב, אנסטומוזה מלאה של הלבלב (איור 2K).
   8. עבור הלבלב בצע את השלבים באופן הבא: עם חוט תפר 4-0 שאינו נספג, בצע תפירה של שכבת שריר ג'ג'ונל סרוסל וגדם הלבלב האחורי 4 (איור 3A).
   9. באמצעות 5-0 PDS II, בצע תפירה של החלק האחורי של החתך הקטן בג'ג'ונום והדופן האחורית של צינור הלבלב עם שלוש מחטים (איור 3B).
   10. עם PDS II 5-0, בצע תפירה של החלק הקדמי של החתך הקטן בג'ג'ונום והדופן הקדמית של צינור הלבלב עם שלוש מחטים (איור 3C).
   11. באמצעות תפר 4-0 שאינו נספג, בצע תפירה של השכבה הסרו-שרירית של הג'ג'ונל והחלק הקדמי של גדם הלבלב עם ארבע מחטים (איור 3D).
6. אנסטומוזיס של מעי המרה, אנסטומוזה של מערכת העיכול
   1. בצע אנסטומוזה של מעי המרה ואנסטומוזה של מערכת העיכול על פי שגרת ה- LPD. על דופן המעי של המזנטריה, במרחק של כ -10 ס"מ מאתר האנסטומוזה של הלבלב, בצע חתך אורכי השווה לקוטר צינור הכבד המשותף לאורך ציר המעי כדי לבצע אנסטומוזה מקצה לקצה של צינור הכבד המשותף והג'ג'ונום.
   2. לתפור את הדופן האחורית של צינור הכבד המשותף ואת הקירות האחוריים והקדמיים של החתך הקטן של הג'ג'ונום ברציפות עם 5-0 PDS II ולאחר מכן לקשר.
   3. בצע אנסטומוזה מקצה לצד באמצעות מהדק חיתוך ישר של 60 מ"מ בין שולי המזנטריה של הג'ג'ונום לקיבה הנותרת, כ-45 ס"מ מתחת לאתר האנסטומוזה של מעי המרה. סגור את החתך הנותר באתר האנסטומוזה על ידי תפירה רציפה בעובי מלא עם תפר 4-0 שאינו נספג.
   4. יש לשטוף את חלל הבטן במי מלח פיזיולוגיים חמים ולבדוק שאין דימום מפצע הבטן.
   5. הניחו צינורות גומי לניקוז מעל אנסטומוזיס מעי הלבלב, מתחת לאנסטומוזיס מעי הלבלב, ומאחורי אנסטומוזיס מעי המרה, בהתאמה, וקבעו אותו עם 7 חוטי משי דרך חור הניקוב בבטן.

3. טיפול לאחר הניתוח

1. לאחר ניתוח LPD, המטופלים עוברים טיפולים כגון צום, מניעת זיהומים ותת תזונה ורידית וטיפולים אחרים. אכילת נוזלים לאחר פליטה אנאלית מפחיתה את כמות העירוי.
2. 3 ימים לאחר הניתוח יש למדוד את רמות העמילאז בנוזל הניקוז הבטני. ודא שריכוז העמילאז אינו גבוה מפי שלושה מהגבול העליון של הטווח התקין של עמילאז בסרום.
3. כאשר למטופל אין דליפה במערכת העיכול או זיהום בבטן, הסר בהדרגה את צינור הניקוז הבטני. ודא שאין פריקה נוזלית או פריקה נוזלית שקופה שהיא פחות מ-20 מ"ל לפני הסרת צינור הניקוז.
   הערה: הגדרה של פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח: בשנת 2016, הקבוצה הבינלאומית של מנתחי לבלב (ISGPS) עדכנה את ההגדרה והדירוג של פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח. כאשר הזמן שלאחר הניתוח גדול מ-3 ימים, תכולת העמילאז בנוזל הניקוז גדולה מפי 3 מהגבול העליון של ערך העמילאז הרגיל בסרום, והיא קשורה לפרוגנוזה של הטיפול הקליני. דירוג פיסטולת הלבלב לאחר הניתוח לשנת 2016 ניתן בטבלה 1.
4. אם מתרחשת פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח, בצע טיפול שמרני. אם הטיפול השמרני אינו יעיל, בצע טיפול פולשני.
5. החלף את חבישת החתך כל 3 ימים לאחר הניתוח והסר את תפרי החתך 10 ימים לאחר הניתוח. מצבו הכללי של המטופל טוב, ללא סיבוכים, ללא אי נוחות כגון חום או כאבי בטן, וניתן לשחרורו.
6. עד שנתיים לאחר השחרור, יש לבקש מהמטופל לחזור לבית החולים למעקב כל 3 חודשים כדי להבין את מצבו הכללי של המטופל, תפקוד העיכול והאם יש הישנות גידול וגרורות או לא.

תוצאות

מפברואר 2022 עד דצמבר 2024, אותו צוות רפואי השתמש באופן חדשני בתפר רציף עם מחט הפוכה של צינור הלבלב עבור 32 מקרים של לבלב רירית ג'ג'ונל ב-LPD. על פי גרסת 2016 של קריטריון דירוג פיסטולת הלבלב לאחר הניתוח⁷, היו 3 מקרים של פיסטולה בלבלב בדרגה B, עם שיעור היארעות של 9.4%. לא הייתה דליפת לבלב בדרגה C, והושגו תוצאות טיפול טובות. ניתחנו רטרוספקטיבית את האינדיקטורים העיקריים תוך ניתוחיים ואחרי הניתוח של אותה קבוצת ניתוח באמצעות Blumgart pancreaticojejunostomy עבור 46 מקרים ותפירת מחט הפוכה של צינור הלבלב ...

דיון

אנסטומוזה של הלבלב בלומגרט היא טכניקת אנסטומוזה של מעי הלבלב שפותחה על ידי פרופסור בלומגרט בבית החולים Memorial Sloan Kettering Cancer Center בשנת 2002⁸. מאז יישומה, אנסטומוזה של הלבלב של בלומגרט הוכחה בהדרגה כשיטה כירורגית בטוחה ויעילה בשל השכיחות הנמוכה יותר של פיסטולה בלבלב⁹. היישום של אנסטומוזה זו שנוי במחלוקת גם הוא: אם יש צורך ב 4-6 חוטים שאינם נספגים, העלות גבוהה יחסית¹⁰ אך תפר שכבה מלאה של הלבלב עלול להוביל ל...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
שואב	קאנג'י
קליפים	קאנג'י
ניתוח מלקחיים	קאנג'י
וו אלקטרו-קואגולציה	קאנג'י
המולוק	קאנג'י
לפרוסקופ בחדות גבוהה	סטורץ
מחזיק מחט	קאנג'י
תופסת לא מזיקה	קאנג'י
תפר פוליפרופילן שאינו נספג	ג'ונסון	HS6855H 0/4
חוט משי	הוליקון	מספר 0
חוט משי	הוליקון	מספר 1
חוט משי	הוליקון	מספר 4
צינור יניקה	קאנג'י
מספריים כירורגיים	קאנג'י
תפר כירורגי נספג סינטטי	ג'ונסון	Z148H 0/5
סכין אולטרסאונד	ג'ונסון