מאמר שיטה

דיסקציה חיסורית היקפית של פדיקלים גליסוניים בכריתת כבד אנטומית זעיר פולשנית לגידולי האונה האחורית הימנית

DOI:

10.3791/67514

⸱

7 במרץ 2025

 ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת כבד אנטומית זעיר פולשנית (MIALR) הכוללת קשירת פדיקל גליסוניאן לאונה האחורית הימנית של הכבד עלולה לגרום לקרע בגידול, דימום ופגיעה באיסכמיה-רפרפוזיה (IRI). מחקר זה מציע גישה כירורגית חדשנית, דיסקציה חיסורית היקפית של הפדיקל הגליסוניאן (PSDGP), שמטרתה להפחית סיכונים אלה.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת כבד אנטומית זעיר פולשנית (MIALR) זכתה לאחרונה לתשומת לב משמעותית והתקדמה במהירות בתחום ניתוחי הכבד. בפרט, הניתוח של הגבעול הגליסוני, כמו בתיאוריית השער של אטסושי סוגיוקה, מייצג טכניקה אופרטיבית בסיסית בתוך MIALR. טכניקה זו מבוססת על המבנה האנטומי של קפסולת Laennec, ובכך מקדמת ומיישמת את MIALR בצורה קפדנית מבחינה מדעית. עם זאת, סיכונים פוטנציאליים כגון דימום, פגיעה באיסכמיה-רפרפוזיה (IRI) וקרע בגידול עלולים להיווצר במהלך MIALR בפרקטיקה הקלינית, במיוחד כאשר הוא מיושם על גידולים הממוקמים באונה האחורית הימנית של הכבד ליד התפצלות הרגליים הגליסוניות (למעט כולנגיוקרצינומה הילרית). כדי להתמודד עם אתגרים אלה, מחקר זה מציג גישה כירורגית ייחודית, הנקראת דיסקציה חיסורית היקפית של הפדיקל הגליסוניאן (PSDGP), שנועדה להפחית את הסיבוכים הפוטנציאליים הללו. במהלך הליך PSDGP ב- MIALR לגידולי כבד, גישת הצלחת הציסטית משמשת כדי להקל על דיסקציה חוץ-כבדית. בתחילה, תפר שאינו נספג מושחל משער VI לשער IV בהנחיית מלקחיים לא טראומטיים (או מכשירים דומים). לאחר מכן, המלקחיים הלא טראומטיים מועברים שוב דרך שער V כדי להחזיר את התפר הבלתי נספג משער IV. לבסוף, גם שער V וגם שער VI משמשים להשגת ההפרדה של הגבעול האחורי הימני של הגליסוני. שיטה זו עשויה לשפר את שיעורי ההצלחה הניתוחי ולהניב תוצאות אונקולוגיות טובות יותר בשל הקפדה על עקרונות ללא מגע ו-en-bloc של כריתת גידול.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוחי כבד לפרוסקופיים נחקרו ופותחו ללא הרף במשך יותר משלושה עשורים, והתפתחו מכריתות כבד ספורדיות לכריתה אנטומית זעיר פולשנית מדויקת (MIALR). זה הפך לתחום בולט בניתוחי כבד, וזכה לתשומת לב רבה בשנים האחרונות 1,2,3,4,5. טכניקה זו מציעה מספר יתרונות, כולל הדמיה משופרת והגדלה של שדה הניתוח, המאפשרים פעולות כירורגיות מדויקות. הבנה מדויקת ושכלול של גישת הפדיקל הגליסונאית הן מיומנויות בסיסיות ב-MIALR, המבטיחות בטיחות, יעילות ודיוק 3,4,5. תיאוריית השער של אטסושי סוגיוקה, המבוססת על המבנה האנטומי של קפסולת Laennec, מספקת פתרון מבוסס היטב שזכה להכרה רחבה 6,7 (איור 1A,B). הוא מתאר גם את ההליך הכירורגי של MIALR, הכולל בידוד וקשירה ראשוניים של הפדיקל הגליסוניאני המתאים לאונה הכבדית, ולאחר מכן כריתת האונה.

בפרקטיקה הקלינית, כריתת כבד קונבנציונלית של אונת הכבד האחורית הימנית מבוצעת בדרך כלל על ידי ניתוח וקשירה של הפדיקל הגליסוניאן האחורי הימני בחריץ של רובייר או על ידי גישה ישירה לשער V ושער VI דרך הפורטה 7,8. עם זאת, מגבלות ניתוח, רגישות מישוש מופחתת, יכולת שליטה חזותית גלובלית מופחתת ושינויים אנטומיים עלולים לגרום לבלבול תוך ניתוחי באוריינטציה האנטומית של גידולים הממוקמים בסמוך להתפצלות של פדיקל הגליסוניאן בכבד (למעט כולנגיוקרצינומה הילרית). אתגרים אלה עלולים להוביל לנזק לא מכוון לכלי הדם השונים של וריד הפורטל האחורי, דימום לאחר מכן וקרע של קפסולת הגידול 5,9,10,11. יתר על כן, כריתת כבד קונבנציונלית של אונת הכבד האחורית הימנית, או חסימה של הרצועה הכבד-תריסריונית או פדיקול גליסוניאן הימני, נחוצה לעתים קרובות כדי למזער דימום תוך ניתוחי 2,3. עם זאת, חסימה זו לא רק גורמת לאיסכמיה בצד הנושא את הגידול של הכבד אלא גם משפיעה על הצד הנורמלי, ומחמירה את הפגיעה באיסכמיה-רפרפוזיה בכבד (IRI)1,12.

Takasaki et al. תיארו בעבר את הבידוד החוץ-כבדי של פדיקל החתך האחורי בשיטת החיסור 7,8, בעוד שסוגיוקה וקאטו תיארו טכניקות חיסור לבידוד חוץ-כבדי של פדיקלים סגמנטליים היקפיים13. יישומים אלה מתיישבים עם כריתת כבד בהקשר של דיסקציה חיסורית היקפית של הפדיקל הגליסוניאן (PSDGP), כאשר המטרה העיקרית היא להפחית פגיעה בפדיקל או קרע בגידול במהלך בידוד ישיר של הפדיקל. לכן, מחקר זה מציע שימוש בטכנולוגיית PSDGP עבור סוגי גידולים ספציפיים הממוקמים בסמוך להתפצלות של פדיקל הגליסוניאן בכבד (למעט כולנגיוקרצינומה הילרית). המטרה העיקרית היא להפחית את הסיכון לדימום במהלך הפרדת הפדיקל האחורי הימני של הכבד ולמנוע קרע של קפסולת הגידול, ובמקביל להפחית את ה-IRI בכבד השיורי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

1. בחירת המטופל

  1. בחר חולים על סמך קריטריוני ההכללה הבאים: גידול באונה האחורית הימנית (גידולים שפירים וממאירים כאחד).
  2. אל תכלול חולים על סמך קריטריוני ההדרה הבאים: כולנגיוקרצינומה הילרית וניאופלזמה בכבד ללא גרורות.

2. הליך כירורגי

  1. הנח את המטופלים בתנוחת ליטוטומיה לאחר הרדמה תוך ורידית-אינהלציונית, משולבת (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד). הכנס חמישה טרוקרים לבטן העליונה. שמור על לחץ תוך בטני ב-13 מ"מ כספית. הכנס סרט טבורי כדי להקיף את רצועת הכבד בתריסריון ובצע את תמרון הפרינגל לסירוגין בצורה תוך גופית.
    1. הכנס טרוקר 10 מ"מ מעל הטבור ליציאת התצפית.
    2. הכנס טרוקר 12 מ"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid עבור יציאת העוזר.
    3. הכנס טרוקר 5 מ"מ בשליש העליון של הקו המחבר את תהליך ה-xiphoid לטבור.
    4. הכנס טרוקר 12 מ"מ בצומת קו האמצע ושוליים העליונים ליציאת המנתח.
    5. הכנס טרוקר 5 מ"מ בצומת קו בית השחי הקדמי והשוליים העליונים ליציאת המנתח השנייה.
  2. חשוף בזהירות את קפסולת ה-Laennec על ידי ניתוח לאורך הצלחת הציסטית דרך פני השטח של הרגלית הגליסונית הימנית. אשר את הפדיקל הגליסוניאן הימני בכבד על ידי זיהוי המשך הרצועה של הכבד בתריסריון. המשיכו בדיסקציה עד שתגיעו למשטחים של פדיקל גליסוניאן ימני אחורי וימני קדמי (איור 1C).

3. ניהול פדיקל

  1. החזר את בסיס קטע 4 באמצעות תופס לפרוסקופי ארוך ומעוקל בצד ימין למעלה. משוך את רצועת הכבד לתריסריון לצד שמאל תחתון באמצעות תמרון פרינגל התוך-גופני.
  2. חשוף את הצפק הקרביים בבסיס מקטע 4 של הילום הכבד (איור 2A). בעזרת מלקחיים לא טראומטיים ואזמל קולי, נתחו בזהירות את הצפק הוויסרלי בין הקפסולה של לאנק המכסה את קטע 4 לבין המשטח העליון של צלחת ההילר. נתח וקשר ענפים קטנים מהפדיקל הגליסוניאני הימני כדי לספק מספיק מקום לבידוד. הקפידו על חיתוך קפדני של ענפים קטנים כדי למנוע דליפת מרה (איור 2B).
  3. נתק את הצד השמאלי של לוחית ההילר מבסיס קטע 4. המשך דיסקציה לצד ימין של לוחית הטבור (איור 2C).
  4. לחסום באופן זמני את רצועת הכבד בתריסריון במהלך הירידה של צלחת ההילר כדי למזער דימום ולמנוע זיהום של קפסולות Laennec. זה מבטיח נראות אופטימלית ומקל על ההתערבות הפרוצדורלית שלאחר מכן.
  5. הכינו תפר בגודל 15 ס"מ שאינו נספג (3.5 מטרי) או תפר דומה, המסומן כ-'a' ו-'b', כאשר הקצה 'b' מאובטח מראש.
  6. השתמש במלקחיים לא טראומטיים כדי להנחות את קצה 'a' של התפר הבלתי נספג (3-0) דרך שער VI לכיוון שער IV, מה שמקל על הגישה לפדיקל הגליסוניאני הימני (איור 3A).
  7. השתמש במלקחיים לא טראומטיים כדי לכוון את קצה 'a' של התפר הבלתי נספג משער IV לשער V בצד ימין, וכתוצאה מכך לרכוש את הפדיקל הגליסוניאני הקדמי הימני (איור 3B).
  8. משוך בו-זמנית את שני הקצוות ('a' ו-'b') של התפר הבלתי נספג כדי לחשוף את הפדיקל הגליסוניאני האחורי הימני (איור 3C).
  9. הפעל מתח על הקצוות 'a' ו-'b' של התפר הבלתי נספג כדי לחסום את הפדיקל הגליסוניאני האחורי הימני (איור 4A). השתמשו בתמרון פרינגל כדי לחסום את הרגליים הגליסוניות הימניות, להפחית את הדימום במהלך כריתת הכבד ולמזער את הפגיעה באיסכמיה-רפרפוזיה (IRI) (איור 4B).
    הערה: גישה זו מבטיחה תוצאה אופטימלית, ובסופו של דבר משיגה MIALR מדויק של אונת הכבד האחורית הימנית (איור 4C).

4. טיפול וניטור בחולים לאחר הניתוח

  1. עקוב אחר המטופל ומתן חמצן בזרימהנמוכה ביום הראשון לאחר הניתוח.
  2. התחל את פרוטוקול ההתאוששות המשופרת לאחר הניתוח (ERAS) ביום הראשון שלאחר הניתוח, המאפשר למטופלים להתחיל דיאטות נוזליות ולעסוק בפעילויות ליד המיטה.
  3. יש לתת תרופות להגנה על הכבד, אלבומין, תרופות אנטי דלקתיות, משככי כאבים וספירונולקטון במינון נמוך לטיפול משתן.
  4. מעקב אחר תפקודי הכבד (אלנין אמינוטרנספראז [ALT], אספרטט אמינוטרנספראז [AST], בילירובין כולל [TBIL], בילירובין ישיר [DBIL]) ותפקוד קרישה (זמן פרותרומבין [PT], זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל [APTT], זמן תרומבין [TT], פיברינוגן [FIB]) בימיםה-1,ה-3 וה-5 לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הניתוח הושלם תוך 176 דקות, עם דימום תוך ניתוחי מינימלי של 50 מ"ל וללא צורך בעירוי דם. הרגלית הגליסונית הימנית נחסמה פעמיים, כאשר החסימה הראשונה נמשכה 15 דקות והשנייה נמשכה 20 דקות. הרצועה של הכבד לא הייתה חסומה במהלך ההליך, ואספקת דם נאותה לכבד השמאלי נשמרה תוך שמירה על וריד הכבד הימני (איור 4C). לא התרחשו סיבוכים קצרי טווח, וההחלמה לאחר הניתוח של המטופל הייתה מוצלחת. השהות הכוללת בבית החולים הייתה 11 ימים, עם שהות לאחר הניתוח של 9 ימים.

ביום החמישי לאחר הניתוח, ב...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

שיטת החיתוך החוץ-גופית של הפדיקלים הגליסוניים היא בטוחה, יעילה ויעילה, מה שהופך אותה לטכניקה בסיסית עבור MIALR 2,3,7,13. הפדיקלים הגליסוניים וענפיהם מספקים אספקת דם לאונות הכבד ומקלים על יציאת המרה. דיסקציה בטוחה ויעילה של הפדיקלים הגליסוניים במהלך הניתוח חיונית ליישום מוצלח של MIALR.

על פי "תיאוריית השער" של אטסושי סוגיוקה, המבוססת ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי אינטרסים או קשרים פיננסיים לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחקר נתמך כספית על ידי איגוד המחקר לחדשנות במדע וטכנולוגיה רפואית של סצ'ואן (קוד פרויקט: YCH-KY-YCZD2024-075)

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
ElectrocanteryHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205סטרילי, יבש מעוקר בחום, לשימוש חוזר
אצבע זהבHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd101.237Φ 10*350 מ"מסטרילי, יבש מעוקר בחום, לשימוש חוזר
תפר לא נספגJohnson & ג'ונסון מדיקל (סין) בע"מ2-0/W2512סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי
מלקחיים לא טראומטייםהאנגג'ואו Kangji Medical Instrument Co., LtdΦ 10 פעמים; 260סטרילי, יבש מעוקר בחום, לשימוש חוזר
קטטר שופכן גומי רךYangzhou Jinhuan Medical  מפעל מכשירי חשמלסוג A 5.3 מ"מ (16Fr)סטרילי, תחמוצת אתילן מעוקרת, חד פעמית
TrocarZhejiang Geyi Medical Instrument Co., LtdGYTR-I Φ 5/φ 10/φ 12סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Fujiyama, Y., et al. Latest findings on minimally invasive anatomical liver resection. Cancers (Basel). 15 (8), 2218(2023).
  2. Reig, M., et al. Bclc strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 76 (3), 681-693 (2022).
  3. Morimoto, M., et al. Minimally invasive anatomic liver resection: Results of a survey of world experts. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 33-40 (2022).
  4. Yang, J. D., Heimbach, J. K. New advances in the diagnosis and management of hepatocellular carcinoma. Bmj. 371, m3544(2020).
  5. Cherqui, D. Laparoscopic liver resection: A new paradigm in the management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 63 (3), 540-542 (2015).
  6. Morimoto, M., et al. Glissonean pedicle isolation focusing on the laennec's capsule for minimally invasive anatomical liver resection. J Pers Med. 13 (7), 1154(2023).
  7. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  8. Kato, Y., et al. Laparoscopic isolated liver segmentectomy 8 for malignant tumors: Techniques and comparison of surgical results with the open approach using a propensity score-matched study. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2881-2892 (2022).
  9. Kim, J. H., Kim, H. Laparoscopic right hemihepatectomy using the glissonean approach: Detachment of the hilar plate (with video). Ann Surg Oncol. 28 (1), 459-464 (2021).
  10. Maeda, K., et al. Pure laparoscopic right hemihepatectomy using the caudodorsal side approach (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 25 (7), 335-341 (2018).
  11. Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: A report from the second international consensus conference held in morioka. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
  12. Gotohda, N., et al. Expert consensus guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 16-32 (2022).
  13. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).
  14. Xi, C., et al. A novel difficulty scoring system of laparoscopic liver resection for liver tumor. Front Oncol. 12, 1019763(2022).
  15. Liu, J., et al. The difference in prolonged continuous and intermittent pringle maneuver during complex hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with chronic liver disease: A retrospective cohort study. Cancer Med. 10 (23), 8507-8517 (2021).
  16. Hu, Y., et al. Laennec's approach for laparoscopic anatomic hepatectomy based on Laennec's capsule. BMC Gastroenterol. 19 (1), 194(2019).
  17. Zhang, Y., et al. Intermittent pringle maneuver versus continuous hemihepatic vascular inflow occlusion using extra-glissonian approach in laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 30 (3), 961-970 (2016).
  18. Park, J. B., et al. Effect of intermittent hepatic inflow occlusion with the pringle maneuver during donor hepatectomy in adult living donor liver transplantation with right hemiliver grafts: A prospective, randomized controlled study. Liver Transpl. 18 (1), 129-137 (2012).
  19. Kawaguchi, Y., Fuks, D., Kokudo, N., Gayet, B. Difficulty of laparoscopic liver resection: Proposal for a new classification. Ann Surg. 267 (1), 13-17 (2018).
  20. Benson, A. B., et al. Hepatobiliary cancers, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (5), 541-565 (2021).
  21. Cho, A., et al. Relationship between right portal and biliary systems based on reclassification of the liver. Am J Surg. 193 (1), 1-4 (2007).
  22. Cho, A., et al. Anterior fissure of the right liver--the third door of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 11 (6), 390-396 (2004).
  23. Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: Proposal for anatomical reclassification of the liver. World J Surg. 28 (1), 8-12 (2004).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

laennecreperfusion
הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים