מאמר שיטה

הערכה אקו לב באמצעות בדיקה תת-קסיפיואידית בלבד לחולים עם יתר לחץ דם

DOI:

10.3791/67531

⸱

18 באפריל 2025

 ,  ,  ,  , 
1Albany Medical College, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 3Department of Anesthesiology, Johns Hopkins University, 4University of Pittsburgh Medical Center, 5Department of Anesthesiology, Albany Medical Center

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול כאן מספק גישה מהירה ומבוססת פנוטיפ להערכת אולטרסאונד ממוקדת של המטופל עם יתר לחץ דם, תוך שימוש בתמונות תת-צלעיות של הווריד הנבוב התחתון והלב, עם תצוגות נוספות של הריאות העליונות וחלל הצדר.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אולטרסאונד נקודתי, או POCUS, צבר עניין משמעותי ככלי להגברת קבלת ההחלטות הקליניות בטיפול בחולים אקוטיים. חולים עם חוסר יציבות המודינמית, במיוחד, זקוקים להתערבות מיידית ונמצאים בסיכון גבוה לחוסר פיצוי קרדיווסקולרי ו/או נשימתי נוסף. בדיקת POCUS של חולים אלה, אם כן, דורשת פרוטוקול מספיק כדי לענות על שאלות הרופאים תוך שמירה על קיצור מספיק כדי להיות אפשרי בפרק זמן קצר ליד המיטה. כאן, אנו מדגימים פרוטוקול להשגת מידע כזה על ידי הערכה אקוקרדיוגרפית באמצעות Subxiphoid-Only - Mean Arterial Pressure, או בדיקת EASy MAP, הערכה אולטרה-סונוגרפית ממוקדת של מערכות הלב וכלי הדם והנשימה. החלק הקרדיווסקולרי של הבדיקה מנצל את החלון התת-צלעי כדי לקבל נופים של הלב והווריד הנבוב התחתון (IVC); לאחר מכן מתווספים לכך תצוגות פלאורליות סרעפתיות קדמיות של הריאה העליונה והאחורית-צדדית עבור החלק הנשימתי. כל שש התצוגות (לב, IVC, ריאה עליונה קדמית שמאלית וימנית, וצדר אחורי צדדי שמאלי וימני) מתקבלות באמצעות מתמר מערך פאזות בתדר נמוך. אנו דנים בכמה מהמלכודות הנפוצות בהן נתקלים בהשגת תמונות אלה וביסודות של פירוש הממצאים הנפוצים ביותר; כמו כן מתואר סולם של 12 נקודות לדירוג איכות התמונות המתקבלות ממבט הלב ומספר קטן של תצוגות משלימות שניתן לשקול כאשר רלוונטי מבחינה קלינית.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בשנים האחרונות, הזמינות, האיכות והניידות המוגברת של ציוד אולטרה-סונוגרפי הניעה התרחבות מהירה בתחום האולטרסאונד הנקודתי (POCUS). POCUS מוגדרת כבדיקת אולטרסאונד המבוצעת לאינדיקציות קליניות מוגדרות היטב ומתפרשת על ידי הרופא המטפל העיקרי של המטופל, כאשר הממצאים משולבים באופן מיידי בתוכנית הטיפול 1,2. זאת בניגוד לאולטרסאונד ייעוצי, המתייחס לבדיקת אולטרסאונד המתבקשת על ידי הרופא המטפל העיקרי של המטופל אך מבוצעת על ידי צוות מומחים נפרד3. מכיוון שיש להעביר בדיקות ייעוץ למומחה קריאה לאחר רכישת התמונות, עשוי להיות זמן פיגור משמעותי בין זיהוי ההתוויה הקלינית לבין זמינות המחקר לקבלת החלטות קליניות. בהתחשב בכך שבדיקות ייעוץ דורשות זמן משמעותי כדי להשיג את כל התמונות ודורשות זמינות של סונוגרף ייעודי ולאחר מכן של רופא קריאה, לא תמיד ניתן לבצע ולקרוא בדיקות כאלה בסולמות הזמן הנדרשים על ידי חולים לא יציבים באופן חריף (לעתים קרובות דקות) ואינן אפשריות בכל המסגרות הקליניות, במיוחד בשעות הפנאי (כלומר, ערבים, לילות, סופי שבוע וחגים). לעומת זאת, ניתן להביא מכשירי אולטרסאונד ניידים ליד המיטה על ידי רופאים מטפלים, מה שמאפשר לבדיקות POCUS לספק מידע מעשי לקבלת החלטות קליניות מיידיות. לדוגמה, POCUS יכול לספק חלון מיידי למצב ההמודינמי של מטופל 5,6,7, ולהגדיל כלים קליניים מסורתיים יותר כגון בדיקה גופנית, גשטלט קליני וטכניקות ניטור המודינמיות אחרות. בעוד ש-POCUS הלב משתמש באותה טכנולוגיית אולטרסאונד בסיסית כמו הערכות מקיפות יותר על ידי מחקרי אקו לב קרדיולוגיים מייעצים, לבדיקות POCUS יש אינדיקציות קליניות ספציפיות משלהן וניתן להשיג אותן במגוון רחב הרבה יותר של מצבי חירום (תא טראומה, חדר ניתוח, ייצוב חריף ביחידה לטיפול לאחר הרדמה וכו') ובפרק זמן קצר8 לקבלת החלטות קליניות מיידיות. ביסודו של דבר, מחקרי POCUS מתקבלים לצורך מענה על שאלה קלינית ספציפית, שהתשובה עליה תנחה את הטיפול המיידי של המטופל.

מחקר משמעותי הופנה בעבר לשימוש ב-POCUS להערכת מצב הנפח; הגודל וההתמוטטות של הווריד הנבוב התחתון (IVC) נחקרו לעתים קרובות כפרוקסי לקביעת העומס המוקדם של הלב הימני, אשר, עבור אוכלוסיות חולים מסוימות, הוא אומדן שימושי של מצב הנפח 9,10,11. עם זאת, התועלת של הערכת IVC בלבד כמנבא תגובה להחייאת נוזלים היא בעלת ערך פחות ודאי בחולים עם הלם לא מובחן, עם הטרוגניות משמעותית בין מחקרים לאוכלוסיות חולים 12,13,14,15; חולים קריטיים רבים מקבלים גם הנשמה בלחץ חיובי, מה שיכול לבלבל ניסיונות להעריך את הלחץ הוורידי המרכזי באמצעות אולטרסאונד IVC בלבד16. בנוסף, בהתחשב בכך שהחזרה הוורידית כוללת רק גורם אחד מני רבים הנחוצים לתפוקת לב מספקת וזלוף איברי קצה, גישה שיטתית לחולה עם חוסר יציבות קלינית חריפה (כגון תת לחץ דם או אי ספיקת נשימה) עשויה לדרוש תמונה יסודית יותר של מצב הלב וכלי הדם והנשימה, מה שמחייב הצגת תצוגות סונוגרפיות נוספות. חולים עם אלח דם, למשל, עשויים להפגין מגוון רחב של פנוטיפים לבביים17, כלומר גישה IVC בלבד תחמיץ הטרוגניות המודינמית משמעותית.

כאן, אנו מתארים שיטה להערכה מהירה של המטופל עם יתר לחץ דם חריף על ידי רכישת בדיקת POCUS מקוצרת: הערכה אקו לב באמצעות Subxiphoid-only - Mean Arterial Pressure, או בדיקת EASy MAP18. בדיקת EASy MAP היא בדיקה תמציתית לקביעה מיידית של מצב הלב וכלי הדם והנשימה, המורכבת מתצוגות תת-צלעיות של הלב ו-IVC בתוספת תצוגות אולטרסאונד ריאות קדמיות ואחוריות. במסגרת פרוטוקול EASy MAP, הערכת IVC אינה מיועדת לתפקד בבידוד אלא כמרכיב אחד במסגרת רחבה יותר הכוללת הערכה של תפקוד הלב, אולטרסאונד ריאות והקשר קליני. לאחר מכן ניתן לפרש את התמונות המתקבלות באמצעות זיהוי דפוסים פשוט, כאשר חולים נופלים בדרך כלל לאחד מכמה פנוטיפים קרדיווסקולריים וריאתיים; לאחר מכן ניתן להשתמש במידע זה לניהול מיידי של המטופל הסובל מלחץ דם נמוך. גישה משולבת זו מבקשת למנף זיהוי דפוסים כדי לזהות ממצאים קליניים הניתנים לפעולה תוך הכרה במגבלות האינהרנטיות של כל מדד אולטרסאונד יחיד. על ידי פישוט השלבים הדרושים להשגת תמונות ולחילוץ תוצאות הניתנות לפעולה קלינית, המטרה היא להרחיב את מגוון הרופאים המסוגלים להשתמש ב-POCUS ליד המיטה ולפשט את תהליך העברת הידע והזמן להשגת יכולת18. בדיקות אלו מבוצעות מתוך הבנה שעדיין ניתן לדרוש מדידות כמותיות, מה שמעורר מעקב על ידי מחקרים אקו לב מייעצים, במיוחד אם מזוהים סימנים למחלה כרונית במהלך בדיקת EASy MAP. ישנן נסיבות רבות שבהן גם הערכת EASy MAP וגם בדיקות ייעוץ יתאימו, כאשר EASy MAP מבוצע כהערכה המיידית ביותר והערכה מחדש בלולאה סגורה של התגובה לטיפול.

למטרות בדיקה ופרוטוקול זה, אנו מגדירים תת לחץ דם כלחץ עורקי ממוצע (MAP) הנמוך מ-65 מ"מ כספית 19,20,21,22,23, לא כולל חולים בדום לב. אנו מתארים פרוטוקול לרכישת תמונה (בהתאם לטכניקות אולטרה-סונוגרפיות שהוקמו בעבר24,25). אנו מתארים גם מלכודות נפוצות ברכישת תמונות ושיטות לזיהוי האנטומיה הרלוונטית. אנו מספקים גם מערכת ניקוד סטנדרטית של 12 נקודות להערכת איכות תמונות הלב. מטרת פרוטוקול זה היא לאפשר לרופאים לקבל מידע מיידי על האטיולוגיה של יתר לחץ הדם של המטופל כך שניתן יהיה להתאים את תוכנית הטיפול כך שתתאים בצורה הטובה ביותר למצבו של המטופל.

הכדאיות של פרוטוקול EASy MAP כבדיקת POCUS ברמת הכניסה אומתה בעבר במספר אוכלוסיות מטופלים במחקר עוקבה קטן18,26, סונוגרפים מתחילים עם יום אחד של הכשרה דידקטית בפרוטוקול EASy דומה הצליחו לרכוש תמונה ניתנת לפעולה קלינית ב-55 מתוך 63 בדיקות בסך הכל (87%; איור 1). ב-100 חולים עם יתר לחץ דם עם אלח דם, תמונות בדיקת EASy היו באיכות מספקת כדי להנחות את ניהול המטופל ב-75% מהמקרים8, ופנוטיפים שזוהו בבדיקת EASy היו קשורים להבדלים משמעותיים בניהול המטופלים.

figure-introduction-1
איור 1: הצלחה של מבחני EASy שבוצעו על ידי חניכים לאחר דידקטיקה של יום אחד. בסך הכל בוצעו 63 בדיקות ב-14 חולים ייחודיים במהלך 12 ימים. נתון זה שונהמ-18. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית של המרכז הרפואי אולבני ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 והתיקונים המאוחרים יותר שלה או סטנדרטים אתיים דומים. כל הסרטונים המדגימים את תהליך ביצוע בדיקות EASy MAP וכל הדוגמאות לתמונות אולטרסאונד רגילות (כלומר, לא פתולוגיות) מתארים את המחברים עצמם או, במקרים מסוימים, מתנדבים בריאים שנתנו הסכמה בכתב למעורבות בתהליך הצילום. הפרוטוקול המתואר בפרסום זה פותח להערכת חולים מבוגרים עם תת לחץ דם עורקי במסגרת טיפול אקוטי; השימוש בו באוכלוסיות ילדים לא נחקר מקרוב.

1. בחירת המטופל

  1. קריטריונים להכללה
    1. בדוק את הסימנים החיוניים של המטופל. אם הלחץ העורקי הממוצע (MAP) נמוך מ-65 מ"מ כספית, ודא שלא התרחשו שגיאות במדידה.
    2. אם המטופל מאומת כסובל מיתר לחץ דם (MAP < 65 מ"מ כספית), בצע בדיקת EASy POCUS להערכת יתר לחץ הדם של המטופל.
      הערה: פרסום ופרוטוקול זה אינם מכסים חולים בדום לב העוברים באופן פעיל לחיצות חזה. בנוסף, ייתכנו מצבים ספציפיים שבהם הקלינאי עשוי לבחור להשתמש בערך חיתוך לחץ דם שונה, אך אלה נמצאים מחוץ לתחום פרוטוקול זה.
  2. קריטריונים לאי-הכללה
    1. אם המטופל אינו מסוגל לשכב שטוח או אינו מסוגל לסבול לחץ על האזור התת-צלעי, שקול אמצעים חלופיים להערכה המודינמית.
    2. אם למטופל יש הביטוס בגוף שעלול לגרום לירידה משמעותית באיכות תמונת האולטרסאונד (כלומר, השמנת יתר קיצונית), שקול אמצעים חלופיים להערכה המודינמית.

2. בטיחות קלינית

  1. הקפידו על אמצעי זהירות סטנדרטיים בהתאם לפרוטוקול מוסדי ומקומי לבקרת זיהומים ולבשו כל ציוד הגנה אישי רלוונטי.
  2. אם המטופל נמצא בסיכון מוגבר לזיהומים פולשניים בחלל בית החזה או הבטן, שקול למרוח כיסוי בדיקה סטרילי ולהשתמש בג'ל אולטרסאונד סטרילי על בסיס כל מקרה לגופו.

3. בחירת בדיקה

  1. בחר מערך סקטור ליניארי (המכונה בדרך כלל מערך לב או מערך שלבים) עבור כל חלקי הבדיקות.
    הערה: ניתן לערוך את הבדיקה גם באמצעות בדיקה עקומה, המציעה חדירה גדולה יותר במחיר של טביעת רגל גדולה יותר ורזולוציה זמנית (תנועה) נמוכה משמעותית. בדיקת מערך המגזר מספקת חדירה נאותה לרקמות, והפרופיל הקטן יותר של הגשושית מאפשר הדמיה של איברי בית החזה ללא הצללה מוגזמת של הצלעות. בהתחשב בכך שבדיקות אולטרסאונד רבות אחרות עושות שימוש בשלבים לבקרת קרן27, אנו מעדיפים להתייחס כדי להימנע מהתייחסות לבדיקת מערך הלב או המגזר כבדיקת מערך שלבים בהקשרים פורמליים.
  2. ודא שהגשושית נקייה וללא מזהמים. אם הוא מזוהם בשאריות ג'ל, יש לנקות אותו עם מגבון ניקוי אנטי מיקרוביאלי לפני ביצוע הבדיקה.

4. הגדרות קבועות מראש של המכונה וכיוון התמונה

הערה: כיוונים רבים בכתב יד זה לגבי כפתורים ופקודות על המסך הם ספציפיים יחסית לכל דגם של מכשיר האולטרסאונד ליד המיטה. השתמשנו בשפה עבור מודל ספציפי אחד כאן; הרצף המדויק של כפתורים, פקודות, שמות מוגדרים מראש וכו' על המסך ישתנה בהתאם ליצרן ולדגם.

  1. גע בלחצן ההפעלה כדי להפעיל את המכונה. גע בלחצן בדיקה בפינה השמאלית התחתונה של המסך ובחר לב מבוגר עבור ההגדרה המוגדרת מראש של הבדיקה. ודא ש-B נבחר בצד ימין של המסך עבור הדמיה במצב B; אם הוא לא מודגש, גע בו כדי להיכנס למצב B.
  2. לאחר הזנת ההגדרה המוגדרת מראש של לב למבוגרים, ודא שמחוון הסמן עומד במוסכמה הקרדיולוגית - כלומר הוא מופיע בצד ימין למעלה של המסך.
  3. השתמש במחוון בצד ימין של המסך כדי לכוונן את העומק ל-21 ס"מ.
  4. גע בלחצן איכות התמונה בצד שמאל של המסך, אם קיים, וודא שהתדר מוגדר לתדר הנמוך ביותר של הגשושית (בדרך כלל 2 מגה-הרץ).
  5. גע בלחצן TGC וודא שפיצוי רווח הזמן מופעל; הגדל את הרווח הרחוק כדי לשפר את התמונה בשדה הרחוק.
    הערה: תמונות הליבה נרכשות בעיקר כתמונות בגווני אפור דו-ממדיים במצב B, ואלה התמונות המתוארות בפרוטוקול כאן. במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה מתאים לבצע שלבי בחינה אד-הוק נוספים מחוץ לפרוטוקול הבסיס באמצעות כלים כגון דופלר צבעוני או M-mode; אלה הם מחוץ לפרוטוקול הליבה ויש לבצע אותם לפי שיקול דעתו של הרופא הבודק.

5. רכישת תמונות

  1. מרחו ג'ל אולטרסאונד על המתמר. מקם את המטופל במצב שכיבה, אם נסבל ומעשי.
    הערה: ניתן לבצע את הבדיקה כולה גם כאשר המטופל נמצא בתנוחה לא אופטימלית (למשל, ישיבה, לא שוכב שטוח וכו'). עם זאת, יש לנקוט משנה זהירות בעת פירוש ממצאי IVC במקרים אלה.
  2. בצע רכישה של ארבעת החדרים מבט לבבי תת-צלעי כמתואר להלן24.
    1. הנח את הגשושית נחותה ב-2 ס"מ מתהליך ה-xiphoid (איור 2, מיקום A) כשהסמן פונה לכיוון שמאל של המטופל (שעה 3); זה מבוצע בצורה הטובה ביותר באמצעות אחיזת יד.
    2. לכוד קפל עור קטן עם הגשושית כדי להבטיח מגע טוב בין הגשושית לעור; ייתכן שיידרש לחץ פנימי משמעותי לאיכות תמונה משביעת רצון. עבור מטופלים בהכרה או מורדמים קלות, יש לדאוג לנוחות המטופל לפי הצורך.
    3. כדי ליישר טוב יותר את הגשושית עם מיקום הלב, זווית17 את זנב הגשושית בזנב ולכיוון ימין המטופל, תוך תנועה קלה מחוץ למישור הצירי כדי לכוון את קרן האולטרסאונד צפלד ולכיוון שמאל של המטופל. טכניקה זו בדרך כלל ממנפת את האונה השמאלית של הכבד כדי לשפר את העברת הקרן, כך שקטע של הכבד אמור להופיע בחלק השטחי של התמונה.
    4. במידת הצורך, הגדל את העומק באמצעות המחוון בצד ימין של המסך כדי ללכוד את כל הלב. התצוגה צריכה להשתרע מעט מעבר לקיר האחורי של ה-LV (איור 3 תמונה משמאל) כדי להבטיח שכל קרום הלב כלול.
    5. כוונן את הרווח באמצעות מחוון הרווח כך שהדם הממלא את התאים ייראה שחור. זרימה סוערת גלויה מקובלת.
      הערה: במקרים מסוימים, כגון מצבי זרימה נמוכים במיוחד או תמיכה מכנית במחזור הדם עם תפוקה מקורית מינימלית, עלולה להתרחש קרישה תוך חדרית ו/או גוש תאי, וכתוצאה מכך אקוגניות מסתחררת והטרוגנית בתוך החדרים.
    6. הערך את איכות התמונה. התמונה שנרכשה כהלכה תראה את שני החדרים, הן הפרוזדורים, והן את המסתם התלת-שפתי והמיטרלי, אך לא את דרכי היציאה של החדר השמאלי.
    7. לאחר שהלב הוצג כראוי, לחץ על שמור קליפ על מסך האולטרסאונד כדי לרכוש סרטון וידאו של 4 שניות.
      הערה: משך 4 שניות הוא אורך הקליפ המוגדר כברירת מחדל עבור הציוד המשמש לסרטונים המלווים פרסום זה, ואורך זה מאפשר בדרך כלל ללכוד מחזורי לב מרובים בקצב הלב המרבי. אם הציוד מאפשר, הבודק עשוי לשקול להשתמש באורך קליפ ארוך יותר במקרים מסוימים, למשל, אם קצב החדר הוא < 30 פעימות לדקה.
  3. בצע רכישה של תצוגת IVC תת-צלעית כמתואר להלן24.
    1. הסר את הגשושית לחלוטין מהאזור התת-צלעי (איור 2, מיקום B) וסובב אותה כך שהסמן יצביע על צפלד (לכיוון השעה 12). מקם מחדש את הגשושית על האזור התת-צלעי באותו מיקום המשמש לתצוגות הלב אך עם כיוון חדש כדי לדמיין את ה-IVC (איור 3 תמונה מימין). בתצוגה זו, ה-IVC יהיה בתוך הכבד ובדרך כלל ניתן לראות אותו מתנקז לתוך הפרוזדור הימני של הלב בכיוון צפלד.
      הערה: הסרת הגשושית מהחזה של המטופל מסייעת לחלוטין במניעת טעות בין וריד הכבד הימני ל- IVC. גם אחיזות תחתונות וגם עליונות מתאימות לתצוגה זו.
    2. זווית הגשושית כדי לכוון את הקרן מעט לכיוון שמאל של המטופל (זנב הגשושית בזווית לכיוון ימין המטופל) כדי לאתר את אבי העורקים. אבי העורקים יהיה מיד משמאל למטופל ב- IVC, ולהיפך. מכיוון שאבי העורקים הבטני ו-IVC סמוכים ובעלי מראה אולטרה-סונוגרפי דומה, חיוני לזהות באופן חיובי את שני המבנים כדי למנוע טעות באבי העורקים כ-IVC שאינו מתמוטט.
      הערה: זיהוי וריד הכבד המתנקז לתוך IVC מפרנכימת הכבד יכול לשמש גם כשיטה לזיהוי IVC; עם זאת, אנו מעדיפים זיהוי חיובי של אבי העורקים, בהתחשב בכך שניתן לבצע זאת באופן אמין למעשה בכל החולים.
    3. לאחר זיהוי ה- IVC והוצג כראוי, רשום את הגודל המקסימלי (כלומר, קוטר) ואת יכולת ההתמוטטות השאיפה (או יכולת התרחבות עבור המטופל בהנשמה בלחץ חיובי). מדידות ידניות הן הסטנדרט המועדף, אך ניתן להשתמש גם בכלי ניתוח IVC האוטומטי של מכונת האולטרסאונד.
    4. לחץ על שמור קליפ במסך האולטרסאונד כדי להשיג סרטון וידאו של 4 שניות של ה- IVC.
    5. לחץ על שמור קליפ במסך האולטרסאונד כדי להשיג סרטון וידאו של 4 שניות של אבי העורקים.
      הערה: מעבר לפרוטוקול הליבה, ניתן לקבל תצוגות אופציונליות נוספות לאחר זיהוי אבי העורקים. נדנוד זנב הגשושית בצורה נחותה מאפשר הדמיה של המסתם האאורטלי תוך נדנודו הנחות והטייתו לכיוון ימין המטופל, עם סיבוב לכיוון כתפו השמאלית של המטופל, וחושף את מבט הציר הקצר האמצעי. אם יש צורך בהערכת נפח הקיבה או מצב הצום, ניתן לדמיין את אנטרום הקיבה על ידי נדנוד זנב הגשושית צפלד מאבי העורקים.
  4. רכישת תצוגות אולטרסאונד של הריאה העליונה
    1. הסר את הגשושית מהמיקום התת-צלעי; יש למרוח מחדש את ג'ל האולטרסאונד במידת הצורך. נגב את כל עודפי הג'ל מבטן המטופל.
    2. הנח את הגשושית בחלל הבין-צלעיהשני בקו האמצע הימני, כאשר סמן הבדיקה נמצא במצב השעה 12 (איור 4 תמונה שמאלית).
    3. הפעל לחץ עדין על הגשושית ו/או החלק אנכית את הגשושית לפי הצורך כדי למזער את המידה שבה הנוף מוסתר על ידי הצללת צלעות, המופיעות כצללים אקוסטיים אנכיים הנוצרים על ידי קליפת המוח הצפופה של הצלעות.
    4. הצדר, הפועל כמחזיר ספקולרי של אולטרסאונד, נראה בצורה הטובה ביותר כאשר קרן האולטרסאונד מאונכת לפני השטח שלה. כדי לייעל זאת, הטה את זנב הגשושית מעט לרוחב כדי לקחת בחשבון את העקמומיות הטבעית של דופן החזה.
    5. כוונן את ההגבר כך שמרחבי האוויר של פרנכימת הריאה ייראו שחורים (איור 5 מימין).
    6. אם איכות התמונה ירודה, גע בלחצן בדיקה בפינה השמאלית התחתונה של המסך ובחר ריאה למבוגרים עבור ההגדרה המוגדרת מראש של הבדיקה. חזור על 5.4.5 לפי הצורך.
      הערה: שינוי מהגדרה מוגדרת מראש של אולטרסאונד לב לריאות מעביר את מחוון סמן הבדיקה לצד שמאל של המסך והופך את כיוון התמונה.
    7. לאחר שהתקבלה תצוגה משביעת רצון בין הצלעות, לחץ על שמור קליפ על המסך כדי לקבל סרטון וידאו לניתוח מאוחר יותר.
    8. חזור על התהליך (5.4.2-5.4.4) עם הריאה העליונה השמאלית, והנח את הגשושית בחלל הבין-צלעיהשני בקו האמצע השמאלי (איור 2 מיקום D).
  5. רכישת תצוגות אולטרסאונד פלאורלי
    1. נגב את כל עודפי הג'ל מהחזה הקדמי. יש למרוח מחדש ג'ל על הגשושית לפי הצורך.
    2. הנח את הגשושית בקו אמצע בית השחי הימני (איור 5 תמונה ימינה) באותו מישור אופקי כמו תצוגת הלב התת-קסיפואידית. כוון את הגשושית עם הסמן במצב השעה 12 (כלומר, מכוון בצורה מעולה).
    3. זהה את הכבד (איור 5 תמונה משמאל), ואז כוון את הגשושית כדי לכוון את הקרן לכיוון צפלד יותר ולזהות את הסרעפת, שאמורה להיראות כרצועה היפר-אקואית מעוקלת מיד לכבד. במקרים מסוימים, החלקת הגשושית לאחור עשויה להיות נחוצה כדי לשפר את חלון העברת הקרן דרך פרנכימת הכבד.
    4. זווית את זנב הגשושית לכיוון קדמי כדי לזהות את המשטח הקדמי של עמוד השדרה, הנראה בתחתית המסך. מכיוון שקרן האולטרסאונד אינה יכולה לחדור לעצם ביעילות, עמוד השדרה יופיע כקו היפר-אקואי עם צל כהה מעבר לו.
    5. זהה את הריאה, שאמורה לטאטא צל אקוסטי גדול על פני המסך (משמאל לימין) בהשראה.
    6. לאחר שהכבד, הסרעפת, עמוד השדרה והריאה מוצגים כולם בו-זמנית, לחץ על שמור קליפ במסך האולטרסאונד כדי לצלם סרטון וידאו לניתוח מאוחר יותר.
    7. מקם מחדש את הגשושית לקו בית השחי האחורי השמאלי, באותו מישור אופקי כמו תצוגת הלב התת-צלעית, כאשר הסמן במצב השעה 12 (איור 6 תמונה ימנית).
    8. זהה את הטחול (איור 6 בתמונה משמאל). אם יש קושי לדמיין את הטחול עקב אוויר בקיבה או אנטומיה של המטופל, ייתכן שיהיה מועיל להחליק את הגשושית לאחור (במידה ששולחן הבדיקה ודופן החזה של המטופל מאפשרים זאת) ולזהות את הכליה השמאלית, שבדרך כלל נחותה מהטחול.
    9. זהה את ההמידיאפרגמה השמאלית העליונה על הטחול. כמו בצד ימין, זה אמור להופיע כקו היפר-הד בהיר.
    10. זהה את עמוד השדרה והריאות, כמו ב-5.5.3 ו-5.5.5. לאחר שהטחול, הסרעפת, עמוד השדרה והריאה מוצגים כולם בו זמנית, לחץ על כפתור הווידאו , ולאחר מכן לחץ על שמור קליפ במסך המגע של האולטרסאונד כדי לצלם סרטון וידאו לניתוח מאוחר יותר.

figure-protocol-1
איור 2: מיקומי בדיקה משוערים עבור שלבי פרוטוקול EASy. (A) קרדיאק תת-צלעי, (B) IVC תת-צלעי, (C, D) ריאות ו-(E, F) תצוגות פלאורליות. קיצורים: RUL = האונה העליונה הימנית, LUL = האונה העליונה השמאלית, RML = האונה האמצעית הימנית, RLL = האונה התחתונה הימנית, LLL = האונה התחתונה השמאלית. נתון זה שונהמ-36. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-protocol-2
איור 3: לב תקין במבט לבבי תת-צלעי בן 4 חדרים (משמאל) ו-IVC תקין כפי שניתן לראות בתצוגת IVC תת-צלעית (מימין). אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-protocol-3
איור 4: תצוגת אולטרסאונד תקינה של הריאה העליונה הימנית ומיקום הבדיקה. האיור מראה את תצוגת האולטרסאונד (משמאל) ואת מיקום הבדיקה (מימין). קיצורים: RUL = האונה העליונה הימנית, LUL = האונה העליונה השמאלית, RML = האונה האמצעית הימנית, RLL = האונה התחתונה הימנית, LLL = האונה התחתונה השמאלית. נתון זה שונהמ-36. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-protocol-4
איור 5: תצוגת אולטרסאונד פלאורלית ימנית תקינה ומיקום בדיקה. האיור מראה את תצוגת האולטרסאונד (משמאל) ואת מיקום הבדיקה (מימין). קיצורים: RUL = האונה העליונה הימנית, LUL = האונה העליונה השמאלית, RML = האונה האמצעית הימנית, RLL = האונה התחתונה הימנית, LLL = האונה התחתונה השמאלית. נתון זה שונהמ-36. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-protocol-5
איור 6: תצוגת אולטרסאונד פלאורלית שמאלית רגילה. קיצורים: RUL = האונה העליונה הימנית, LUL = האונה העליונה השמאלית, RML = האונה האמצעית הימנית, RLL = האונה התחתונה הימנית. נתון זה שונהמ-36. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

6. פרשנות תמונה

  1. פרשנות של תמונות IVC
    1. העריכו את ה-IVC על פי שני קריטריונים עיקריים - קוטר וקריסת השראה.
      הערה: למטרות פרוטוקול זה, קוטר IVC רגיל מוגדר כקוטר 0.9-2.1 ס"מ, כפי שנמדד במהלך התפוגה; IVC נפוח מוגדר כ-> 2.1 ס"מ ו-IVC שטוח < 0.9 ס"מ 24,28,29. IVC של מטופל מתואר כמתקפל אם הוא מציג קריסה של > 50% במהלך ההשראה; IVC שיש לו < 50% קריסה מתואר כריבוי. קריטריונים אלה מחייבים את המטופל לנשום באופן ספונטני, ללא שימוש באוורור בלחץ חיובי. חתכים מספריים אלה מיועדים לחולה שאינו מקבל אוורור בלחץ חיובי (PPV). PPV יכול לבלבל באופן משמעותי את הערכת ה-IVC עקב לחץ תוך חזה מוגבר, מה שמפחית את שונות הגודל. ניתן לשקול חתך שונות קוטר של 15% (במקום 50%) עבור חולים ב-PPV כאשר בוחנים את העומס המקדים הנכון של הלב ואת תגובת הנפח של המטופל 16,30,31,32.
    2. בהתבסס על שני המאפיינים הללו, מיינו את המטופלים לאחת משלוש קטגוריות: החזר ורידי גרוע (IVC שטוח ומתקפל), זרימה לקויה קדימה (IVC נפוח, פלטורי), או אף אחד מהנ"ל (IVC אינו עומד באף אחד משני הקריטריונים הקודמים ולכן הוא נורמלי לחלוטין).
      הערה: פרשנות וניהול אבחון כוללים יהיו תלויים בתרחיש הקליני של המטופל ובמידע המתקבל מהתצוגות האחרות.
  2. פרשנות של תמונות לב תת-צלעיות
    1. רשום את האיכות הכוללת של תמונות הלב על ידי הקצאת כל אחד מששת האלמנטים הקרדינליים (קרום הלב, גודל RV, תפקוד RV, מחיצה בין חדרית, גודל LV, פונקציית LV) ציון של 0, 1 או 2.
      1. להעניק ציון 0 אם לא ניתן להעריך את המאפיינים המתאימים מהתמונות שהתקבלו או אם המבנה לא הוצג כלל; להעניק ציון של 1 עבור תמונות לא אופטימליות אך שמישות, הדורשות תצוגות לב נוספות כדי לקבל תמונה קלינית משביעת רצון; וציון 2 עבור תמונות באיכות גבוהה המספקות הערכה ברורה של המבנים המתאימים.
    2. סכם את הציונים של כל 6 האלמנטים הקרדינליים של הלב (קרום הלב, גודל קרום הלב, פונקציית RV, מחיצה בין חדרית, גודל LV, פונקציית LV) כדי לקבל את הציון הכולל. שקול ציון כולל של 10-12 תצוגה לבבית באיכות גבוהה, 7-9 מספיק, ו-6 או פחות תמונה באיכות ירודה.
      הערה: תמונות המדורגות כגרועות לא צפויות להיות שמישות לקבלת החלטות קליניות, אם כי המרכיבים האחרים של הבדיקה (כלומר IVC, ריאות, פלורה) עשויים עדיין להיות ניתנים לפעולה.
    3. להעריך את הלב בצורה שיטתית, תוך שימוש בסדר סטנדרטי של מבנים וזיהוי דפוסים ספציפיים (פנוטיפים).
      1. קרום הלב: העריכו את נוכחותו של נוזל קרום הלב שאינו טריוויאלי, המוגדר בפרוטוקול זה כתפליט >10 מ"מ הנראה בכל הסיסטולה והדיאסטולה. הדפוס של טמפונדה לבבית (פנוטיפ 8) הוא אבחנה קלינית, הנתמכת על ידי סימנים סונוגרפיים של לחץ תוך קרום הלב מוגבר, כגון קריסת פרוזדורים במהלך סיסטולה או קריסת חדרים במהלך דיאסטולה33.
      2. חדר ימין: העריכו את הגודל והתפקוד של החדר הימני (RV). הפחתה מינימלית בגודל חלל הקרוואנים במהלך סיסטולה ותנועה טבעתית טריקוספידית מדוכאת מצביעים על תפקוד סיסטולי לקוי של RV. אם הקרוואן מורחב בצורה חמורה (יחס גודל RV/LV > 1) הערך סימנים לתפקוד כרוני בסיסי, כגון עובי דופן הקרוואן במהלך דיאסטולה העולה על 1 ס"מ או הגדלה נראית לעין של הפרוזדור הימני. (פנוטיפים 6 ו-7, איור 7).
      3. מחיצה בין חדרית: העריכו את עובי המחיצה הבין חדרית במהלך הדיאסטולה, בדקו אם יש דילול, קרע או היפרטרופיה. אם נצפתה התרחבות RV, הערך את הסטת המחיצה הבין חדרית לכיוון ה-LV.
      4. חדר שמאלי: העריכו את הגודל והתפקוד של החדר השמאלי (LV), וזהו התרחבות חמורה (פנוטיפים 4 ו-5, איור 7) או עיבוי דופן משמעותי (פנוטיפ 3). להעריך תפקוד סיסטולי מופחת מאוד, תוך התמקדות בחריגות ראייה הנראות לעין בשלב זה של הפרוטוקול. תפקוד סיסטולי חמור מסומן על ידי הפחתה מינימלית או ללא הפחתה בגודל חלל ה-LV במהלך הסיסטולה, הפחתה ניכרת של טבעת המסתם המיטרלי ותנועת עלון המסתם המיטרלי הקדמי.
        הערה: עובי דופן מוגבר מאוד (היפרטרופיה קונצנטרית) עלול לבלבל את ההערכה של היפווולמיה עקב ירידה בגודל החלל. הבודק עשוי לבצע הערכות כמותיות של תפקוד סיסטולי ודיאסטולי, אך אלה מחוץ לתחום הפרוטוקול הספציפי הזה.
    4. לאחר סקירת תמונות הלב, שלב נתונים אלה עם מידע על מצבי עומס מוקדם (מבדיקת IVC), סבילות לנפח (למשל, נוכחות או היעדר קווי B באולטרסאונד של הריאה העליונה), וההקשר הקליני של המטופל. הערכה משולבת זו עוזרת לקבוע את המצב הקרדיווסקולרי הכללי ומנחה את הניהול הבא. בהתבסס על ממצאים אלה, סווג חולים לפנוטיפים קרדיווסקולריים ספציפיים (איור 7).
    5. כדי להעריך דפוס המודינמי חלוקתי (פנוטיפ 2), בדוק אם יש אזור דיאסטולי סופי הולם של LV ו-RV, תפקוד סיסטולי היפר-כיווץ או היפר-דינמי הן ב-RV והן ב-LV (הפחתה של >50% בגודל חלל החדר במהלך הסיסטולה), עיבוי סיסטולי תקין (>30%), ותנועה חזקה של טבעת המסתם המיטרלי ועלון המסתם המיטרלי הקדמי. מאפיינים נוספים כוללים קוטר IVC תקין עם שונות נשימתית מתאימה ופרופיל A באולטרסאונד ריאות.
    6. בדוק את האינדיקטורים הבאים עבור דפוס המודינמי היפווולמי (HD Phenotype 1): האזורים הדיאסטוליים הסופיים של ה-LV וה-RV הם קטנים, לרוב מלווים ב-IVC שטוח.
    7. אם תמונות הלב התת-צלעיות מצביעות על מחלת לב וכלי דם כרונית (למשל, עובי דופן מוגבר, הגדלת פרוזדורים, מחלת מסתמים משמעותית או היפוקינזיס), קבל אקו לב ייעוצי רשמי בהקדם האפשרי.
  3. פירוש תמונות של ריאות עליונות25
    1. קבע את נוכחותם של קווי A ו/או קווי B בריאות הימנית והשמאלית. אם לא נראים קווי A או קווי B, בדוק שוב את כיוון הבדיקה ואיכות התמונה. היעדר קווי A או B מרמז על כך שהגשושית אינה מכוונת בזווית הנכונה ביחס לצדר.
    2. העריכו נוכחות של החלקת ריאות. החלקת ריאות נתפסת כתנועה רוחבית של שתי שכבות הצדר ביחס זו לזו במהלך מחזור הנשימה34.
  4. פרשנות של תמונות פלאורליות
    1. העריכו את נוכחותו של תפליט פלאורלי (או עודף נוזל פלאורלי אחר, כגון המוטורקס בחולי טראומה) בריאות ימין ושמאל. אם קיים תפליט, שים לב למיקומים כלשהם.
    2. להעריך את נוכחותם של קונסולידציות כלשהן, שעשויות להיראות באופן ישיר (כלומר, כטלאים היפר-אקואיים בתוך פרנכימת הריאה) או בעקיפין יותר (כלומר, באמצעות סימן עמוד שדרה או אובדן וילון המרחב האווירי)35.

7. אטיולוגיות נפוצות של תת לחץ דם וממצאי בדיקת EASy

  1. ניטור והקשר קליני
    1. שקול את הסימנים החיוניים של המטופל וכל נתונים אלקטרוקרדיוגרפיים, כגון מעקב מוניטור או א.ק.ג רשמי, הערכת נוכחות של כל הופעה חדשה של טכיקרדיה חמורה, ברדיקרדיה או הפרעות קצב.
    2. אם נצפתה הופעה חדשה של ברדיקרדיה חמורה או הפרעות קצב כגון טכיקרדיה חדרית, טכיקרדיה חוזרת פרוזדורית או פרפור פרוזדורים עם תגובה חדרית מהירה, שקול זאת תחילה לפני שתשקול סיבות אחרות ליתר לחץ דם.
    3. שקול את ההיסטוריה הקלינית, את אופי המחלה הנוכחית וכל ניתוח או הליך אחר שנערך לאחרונה בעת פירוש תמונות והערכת האטיולוגיה של תת לחץ דם. אמנם ישנם יותר מקרי קצה ממה שניתן לתאר באופן סביר בפרוטוקול יחיד, אך יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לכל היסטוריה של פציעה טראומטית לאחרונה, ניתוחי בטן, אגן או חזה, או מחלת ריאות חמורה, מכיוון שאלו יכולים להשפיע באופן משמעותי על החזרת הוורידים ועמידות כלי הדם הריאתיים.
  2. הערכת נפח השבץ
    1. אם הערכה אולטרה-סונוגרפית מגלה דפוס המודינמי של IVC שטוח ומתמוטט (החזר ורידי גרוע) ולב היפר-דינמי עם חללי חדרים קטנים (תואם ל-HD Phenotype 1 באיור 7), קחו בחשבון זאת כנפח שבץ נמוך עקב היפווולמיה.
      1. שימו לב שבמקרים מסוימים, להחזרה ורידית לקויה יהיו אטיולוגיות אחרות מלבד דלדול הנפח התוך-וסקולרי כשלעצמו; בחולים עם לחץ תוך בטני מוגבר - כגון מרחם גרביד, תסמונת תא הבטן או אינפלציה מוגזמת במהלך ניתוח לפרוסקופי או רובוטי - שקול פיזיולוגיה חסימתית תוך בטנית כגורם פוטנציאלי לנפח שבץ נמוך ולחץ דם נמוך. בדוק אם יש קווי A ריאתיים, אשר יתמכו עוד יותר באבחנה של היפווולמיה.
    2. אם הערכה אולטרה-סונוגרפית חשפה IVC מורחב ופלטורי (זרימה לקויה קדימה) ו-LV מורחב והיפוקינטי חמור, בצע אבחנה משוערת של הלם קרדיוגני (כשל במשאבה). בדוק אם יש קו B בבדיקת ריאות ו/או תפליט פלאורלי פשוט, אשר יתמוך עוד יותר באבחנה זו; ראה פנוטיפים של אשכול 2 באיור 7.
    3. אם ההערכה האולטרה-סונוגרפית חשפה IVC פלטורי ללא הרחבת LV ברורה, הערך במהירות ושלל גורמים חסימתיים תוך-חזה פוטנציאליים ליתר לחץ דם. אלה עשויים לכלול טמפונדה קרום הלב, קורמונלה ריאתית חריפה או חריפה על כרונית, מחלת מסתמים חמורה, פנאומוטורקס מתח, הצצה עצמית או תפליט פלאורלי גדול או המוטורקס (ראה איור 7 ואיור 8).
      הערה: רבות מהאבחנות לעיל עשויות להיות קשורות לממצאים תומכים בחלקי הריאות והצדר של הבדיקה, כגון איתור כמויות גדולות של נוזל פלאורלי או היעדר החלקה ריאתית בפנאומוטורקס מתח. גורמים חסימתיים להלם ויתר לחץ דם יכולים להשפיע באופן משמעותי על הקוטר והשונות המקסימליים של ה-IVC, ללא קשר למצב הנפח התוך-וסקולרי.
  3. מצב הרחבת כלי דם/טונוס כלי דם
    1. אם בדיקת EASy MAP אינה מגלה ממצאים אולטרסאונד חריגים בעליל, אך המטופל נותר עם יתר לחץ דם, שקול מצב הרחבת כלי דם עורקי כאבחנה פוטנציאלית (איור 7, פנוטיפ 2).
    2. אם הממצא החריג היחיד שזוהה בבדיקת EASy MAP הוא IVC מורחב ללא כשל במשאבה, והגורמים התוך-חזה לחסימה נשללו, שקול אבחנה של הרחבת כלי דם. ה-IVC עשוי להיות מורחב גם בחולים עם היסטוריה עדכנית של מיקום שאנט פורטו-סיסטמי.

figure-protocol-6
איור 7: סכימה של מספר IVC/פנוטיפים לבביים נפוצים ותהליכי מחלה נלווים/תרחישים קליניים. נתון זה שונהמ-6. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-protocol-7
איור 8: פנוטיפים נדירים שזוהו בתדירות נמוכה יותר. נתון זה שונהמ-6. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאשר נעשה שימוש בפרוטוקול EASy כדי להעריך את המטופל עם תת לחץ דם, בדיקה מוצלחת מוגדרת באופן כללי כבדיקה המבהירה את התמונה האבחנתית (במקרה זה, האטיולוגיה הבסיסית של תת לחץ דם) במידה המספיקה כדי להנחות באופן מיידי את ניהול המטופל. לעומת זאת, בחינה לא מוצלחת היא כזו שאינה מועיל...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול EASy MAP הוא רק אחד מכמה פרוטוקולי אולטרסאונד שיכולים להיות שימושיים מבחינה קלינית בהערכה של מטופל עם חוסר יציבות המודינמית חריפה37,38. עם זאת, בניגוד לבחינות מורכבות רבות יותר, הליבה של בחינת EASy היא הקיצור והפשטות שלה, המאפשרת למשתמש ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין גילויים רלוונטיים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מבקשים להודות להנהגת המכללה הרפואית של אולבני על תמיכתם בסטודנטים העובדים בחסות מלגת מחקר הקיץ.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
בדיקה אולטראוסונד של מערך שלביםמינדרייP4-2Sבדיקה המשמשת לכל מרכיבי הבחינה
מערכת אולטרסאונד ניידתמינדרייTE7יחידת POCUS ניידת/ליד המיטה
ג'ל אולטרסאונדאקווסוניקPLI 01-08ג'ל הולכה סונוגרפי מימי

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: Nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. Int Anesthesiol Clin. 60 (3), 1-7 (2022).
  2. Diaz-Gomez, J. L., Mayo, P. H., Koenig, S. J. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 385 (17), 1593-1602 (2021).
  3. Kirkpatrick, J. N., et al. Recommendations for cardiac point-of-care ultrasound nomenclature. J Am Soc Echocardiogr. 11 (24), (2024).
  4. Picard, M. H., et al. American society of echocardiography recommendations for quality echocardiography laboratory operations. J Am Soc Echocardiogr. 24 (1), 1-10 (2011).
  5. Bughrara, N., Diaz-Gomez, J. L., Pustavoitau, A. Perioperative management of patients with sepsis and septic shock, part ii: Ultrasound support for resuscitation. Anesthesiol Clin. 38 (1), 123-134 (2020).
  6. Nikravan, S., et al. An echocardiographic approach for the management of shock: The subcostal to apical, respiratory to parasternal-cardiac to respiratory, aortic to stomach protocol. Semin Ultrasound CT MR. 45 (1), 74-83 (2024).
  7. Nikravan, S., Song, P., Bughrara, N., Diaz-Gomez, J. L. Focused ultrasonography for septic shock resuscitation. Curr Opin Crit Care. 26 (3), 296-302 (2020).
  8. Bughrara, N., et al. 1479: Rapid ultrasound evaluation of patients with sepsis-associated hypotension using pattern recognition. Crit Care Med. 52 (S), S710 (2024).
  9. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Ann Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  10. Ginghina, C., Beladan, C. C., Iancu, M., Calin, A., Popescu, B. A. Respiratory maneuvers in echocardiography: A review of clinical applications. Cardiovasc Ultrasound. 7, 42 (2009).
  11. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. J Card Fail. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  12. Long, E., Oakley, E., Duke, T., Babl, F. E. Paediatric Research in Emergency Departments International, C. Does respiratory variation in inferior vena cava diameter predict fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Shock. 47 (5), 550-559 (2017).
  13. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. J Intensive Care Med. 35 (4), 354-363 (2020).
  14. Preau, S., et al. Diagnostic accuracy of the inferior vena cava collapsibility to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with sepsis and acute circulatory failure. Crit Care Med. 45 (3), e290-e297 (2017).
  15. Yao, B., Liu, J. Y., Sun, Y. B., Zhao, Y. X., Li, L. D. The value of the inferior vena cava area distensibility index and its diameter ratio for predicting fluid responsiveness in mechanically ventilated patients. Shock. 52 (1), 37-42 (2019).
  16. Vignon, P., et al. Comparison of echocardiographic indices used to predict fluid responsiveness in ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med. 195 (8), 1022-1032 (2017).
  17. Geri, G., et al. Cardiovascular clusters in septic shock combining clinical and echocardiographic parameters: A post hoc analysis. Intensive Care Med. 45 (5), 657-667 (2019).
  18. Bughrara, N. F., et al. Is 1 day of focused training in echocardiographic assessment using subxiphoid-only (easy) examination enough? A tertiary hospital response to the COVID-19 crisis and the use of the easy examination to support unit-wide image acquisition. Crit Care Explor. 6 (3), e1038 (2024).
  19. Evans, L., et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 47 (11), 1181-1247 (2021).
  20. Maheshwari, K., et al. The relationship between ICU hypotension and in-hospital mortality and morbidity in septic patients. Intensive Care Med. 44 (6), 857-867 (2018).
  21. Sarkar, S., Singh, S., Rout, A. Mean arterial pressure goal in critically ill patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Med Res. 14 (5), 196-201 (2022).
  22. Schenk, J., et al. Definition and incidence of hypotension in intensive care unit patients, an international survey of the European society of intensive care medicine. J Crit Care. 65, 142-148 (2021).
  23. Asfar, P., et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 370 (17), 1583-1593 (2014).
  24. Mitchell, C., et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: Recommendations from the American society of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 32 (1), 1-64 (2019).
  25. Pereira, R. O. L., et al. Point-of-care lung ultrasound in adults: Image acquisition. J Vis Exp. (193), e64722 (2023).
  26. Bughrara, N., Quaranta, N., Pustavoitau, A., Shah, Q. Preintubation echocardiographic assessment using subcostal-only view (easy) exam: A case series. Crit Care Med. 50 (1), 696-696 (2022).
  27. Fischetti, A. J., Scott, R. C. Basic ultrasound beam formation and instrumentation. Clin Tech Small Anim Pract. 22 (3), 90-92 (2007).
  28. Di Nicolo, P., Tavazzi, G., Nannoni, L., Corradi, F. Inferior vena cava ultrasonography for volume status evaluation: An intriguing promise never fulfilled. J Clin Med. 12 (6), 2217 (2023).
  29. Lang, R. M., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the american society of echocardiography and the european association of cardiovascular imaging. J Am Soc Echocardiogr. 28 (1), 1-39.e14 (2015).
  30. Feissel, M., Michard, F., Faller, J. P., Teboul, J. L. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med. 30 (9), 1834-1837 (2004).
  31. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-part ii: Cardiac ultrasonography. Crit Care Med. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  32. Schefold, J. C., et al. Inferior vena cava diameter correlates with invasive hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive care unit patients with sepsis. J Emerg Med. 38 (5), 632-637 (2010).
  33. Klein, A. L., et al. American society of echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the society for cardiovascular magnetic resonance and society of cardiovascular computed tomography. J Am Soc Echocardiogr. 26 (9), 965-1012.e15 (2013).
  34. Bhoil, R., Ahluwalia, A., Chopra, R., Surya, M., Bhoil, S. Signs and lines in lung ultrasound. J Ultrason. 21 (86), e225-e233 (2021).
  35. Fox, W. C., Krishnamoorthy, V., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Pneumonia: Hiding in plain (film) sight. J Cardiothorac Vasc Anesth. 34 (11), 3154-3157 (2020).
  36. Nagre, A. S. Focus-assessed transthoracic echocardiography: Implications in perioperative and intensive care. Ann Card Anaesth. 22 (3), 302-308 (2019).
  37. Richards, J. R., Mcgahan, J. P. Focused assessment with sonography in trauma (fast) in 2017: What radiologists can learn. Radiology. 283 (1), 30-48 (2017).
  38. Sanfilippo, F., La Via, L., Flower, L., Madhivathanan, P., Astuto, M. The value of subcostal echocardiographic assessment, and directions for future research. Can J Anaesth. 69 (5), 676-677 (2022).
  39. Bughrara, N., et al. Comparison of qualitative information obtained with the echocardiographic assessment using subcostal-only view and focused transthoracic echocardiography examinations: A prospective observational study. Can J Anaesth. 69 (2), 196-204 (2022).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

218

מאמרים קשורים