מאמר שיטה

חקירה לפרוסקופית של צינור מרה משותף ואחריה תפר ראשוני באמצעות חתך צינור מרה שונה

1.2K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/67549

⸱

2 במאי 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, Dongguan Tungwah Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

כולציסטוליתיאזיס עם אבני דרכי מרה נפוצות היא מחלה שכיחה; עם זאת, לחקר דרכי המרה המסורתיות יש מגבלות משלו. אנו מציעים חתך מיקרו שונה לחקר צינור המרה המשותף הלפרוסקופי שמטרתו להפחית את שיעורי הסיבוכים.

תקציר

כולציסטוליתיאזיס היא מחלה קלינית נפוצה, ו-10-15% מהחולים עם כולציסטוליתיאזיס סובלים מאבנים נפוצות בדרכי המרה (CBD). חקר CBD לפרוסקופי (LCBDE) ואחריו סגירה ראשונית הוכח כבטוח וחסכוני לטיפול באבני CBD ומבוצע בדרך כלל באמצעות גישות טרנסציסטיות וטרנסדוקטליות. עם זאת, LCBDE מסורתי עם כולדוכוטומיה עלול להוביל להיצרות מרה ודליפה, וביצוע כולדוקוסקופיה ב-LCBDE טרנסציסטי עשוי להיות מאתגר בגלל הצינור הציסטי הצר. כדי להפחית את שיעור ההיארעות של היצרות ודליפה של המרה ולהגדיל את שיעור ההצלחה של כולדוקוסקופיה, אנו מציעים טכניקה שונה לחתך בדרכי המרה. ביצענו LCBDE באמצעות חתך אורכי מיקרו המורחב לאורך צומת הציסטובילריה לכיוון ה- CBD במקום הדופן הקדמית המסורתית של ה- CBD או חתך טרנסציסטי רוחבי גרידא. גודל החתך המיקרו שלנו ב- CBD נע רק בין 5 ל -10 מ"מ בהתאם לגודל אבני ה- CBD. שימוש בטכניקת חתך מיקרו זו, שהיא פחות פולשנית, הביא לחקירה קלה יותר של ה- CBD ולשמירה על שלמות דופן הצינור. גישה זו מעודדת מנתחים להשתמש בסגירה ראשונית ועשויה להיחשב כבחירה חלופית בת קיימא עבור חולים עם אבני צינור בעתיד.

מבוא

כוליתיאזיס היא בין המחלות הקליניות השכיחות ביותר בכירורגיה כללית, ו-10%-15% מהחולים חווים במקביל כוליתיאזיס וכולדוקוליתיאזיס1. סגירה ראשונית של צינור המרה המשותף (CBD), הליך המבוצע בדרך כלל לאחר חקר מרה או הסרה של אבני מרה כרוך בסגירה ישירה של חתך ה- CBD ומבוצע כדי לשמור על המבנה האנטומי הרגיל וזרימת המרה 2,3. כריתת כיס מרה לפרוסקופית (LC) + חקר CBD לפרוסקופי (LCBDE) נחשבת לאפשרות טיפול יעילה לחולים עם אבני כיס מרה וגם CBD4, ובטיחותה ויעילותה דווחו בעבר 3,5. עם התפתחות הטכניקות הלפרוסקופיות והמכשור הרפואי, מנתחים יכולים כעת לבצע LCBDE בגישות שונות, כולל הגישות הטרנסציסטיות והטרנסדוקטליות. יתר על כן, בעשור האחרון חלה התקדמות משמעותית עם LCBDE עם תפרים ראשוניים, המחליף בהדרגה את הליך ניקוז צינור ה-T 6,7.

עם זאת, סיבוכים הם בלתי נמנעים ב- LCBDE וקשורים בעיקר לכריתת CBD (דליפת מרה והיצרות). דליפת מרה לאחר הניתוח והיצרות דרכי המרה עלולות להתרחש עקב תפירה לא מספקת או סגירה לא מספקת של ה- CBD8; סיבוכים אלו עלולים לגרום לזיהום בבטן ולפגיעה בתפקודי הכבד, מה שעלול לעכב משמעותית את ההחלמה, להאריך את משך האשפוז ולהוביל לשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר. לפיכך, כדי להפחית את שיעור ההיארעות של דליפת מרה, חלק מהמנתחים נוטים להשתמש בניקוז צינור T לאחר LCBDE. עם זאת, נשיאת צינורית T במשך מספר שבועות אינה נוחה למטופלים. יתר על כן, דליפת מרה עלולה להתרחש אם צינור ה-T נעקר. לכן, חיוני לבחור את תהליך החתך והניקוז המתאים.

גישה טרנסציסטית לחקר CBD הוצעה כדי למנוע נזק ל- CBD ולבטל את הצורך הבא בצינור T 9,10. עם זאת, ההליך הטרנסציסטי מוגבל לפעמים לחולים המציגים צינור ציסטי מורחב ומציב אתגרים בעת טיפול באבנים גדולות11,12. לפיכך, הכללת LCBDE טרנסציסטי עם סגירה ראשונית מוגבלת כיום13.

כדי למזער את נזקי ה- CBD ולייעל את השימוש בצינור הציסטי, אנו מציעים חתך מיקרו שונה החל מצומת הציסטובילריה ל- CBD. טכניקה זו נחשבת מתאימה לחולים עם צינור ציסטי לא מורחב מכיוון שהחתך מכיל גם את צומת הציסטובילריה וגם CBD. יתר על כן, הטכניקה מאפשרת למנתחים לבצע כולנגיוסקופיה ואת התפרים הראשוניים לאחר LCBDE ביתר קלות. יתר על כן, חתך קצר יותר ב- CBD פירושו פחות נזק ל- CBD, מה שעלול להוביל לשיעורי דליפת מרה והיצרות נמוכים יותר לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים דונגגוואן טונגוואה, והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המטופלים שעברו ניתוח.

1. הגדרת הפעלה והרדמה

  1. מקם את המטופל במצב שכיבה כשהראש מורם ב-30°. מתן הרדמה כללית באמצעות מסכת גרון או אינטובציה של קנה הנשימה.
    1. כדי לעקוב אחר פרוטוקול זה, לזירוז הרדמה, השתמש בסופנטניל 0.3-0.5 מיקרוגרם/ק"ג הזרקה תוך ורידית לשיכוך כאבים, פרופופול 1.5-2.5 מ"ג/ק"ג הזרקה תוך ורידית להרגעה ואובדן הכרה, ו-Vecuronium 0.1 מ"ג/ק"ג הזרקה תוך ורידית להרפיית שרירים לפני אינטובציה אנדוטרכיאלית. השתמש בסבופלורן לשמירה על הרדמה: שמור על ריכוז סוף גאות של 1-1.5 MAC. יש לתת עירוי רציף של פרופופול במינון של 4-8 מ"ג/(ק"ג·שעה) או עירוי מבוקר מטרה (TCI) כדי לשמור על ערך אינדקס דו-ספקטרלי של 40-60.
  2. מקם את המנתח והעוזר השני משמאל למטופל, בראש ובכף הרגל, בהתאמה. מקם את העוזר הראשון מימין למטופל (איור 1).

2. טכניקה כירורגית

  1. הכנס את הטרוקר התת-טבורי למצלמה וקבע את הפתח האפיגסטרי (10 מ"מ), הפתח האמצעי הימני (5 מ"מ) ויציאת קו בית השחי הקדמי הימני (5 מ"מ) בראייה ישירה. ההתפלגות של ארבעת הטרוקרים הללו מוצגת באיור 1.
  2. מקם את המטופל בטרנדלנבורג 20 מעלות הפוכה עם הטיה לרוחב שמאל להדמיה טובה יותר. שמור על פנאומופריטונאום במהירות של 12 מ"מ כספית ליצירת מרחב עבודה.
  3. אחוז בצוואר כיס המרה או בכיס הרטמן בעזרת מלקחיים אוחזים והפעל מתיחה בכיוון העליון הימני.
  4. חתך את הסרוזה המכסה את הצינור הציסטי, נקה רקמת לימפה ושלד את העורק הציסטי.
  5. לקשור את העורק הציסטי; לאחר מכן, נתח לחלוטין את הצינור הציסטי עד לצומת הציסטובילרי.
  6. השתמש בתופסים אטראומטיים כדי להפעיל את השכבה הסרו-שרירית של הצינור הציסטי הפרוקסימלי, והימנע מדחיסה בעובי מלא. החל מתיחה אנטרולטרלית כדי להשיג זווית אופטימלית של צינור ציסטי-CBD. שמור על מתח מספיק אך לא מוגזם כדי למנוע עקירת צינורות. השתמש בתפסי נעילה בצינור הציסטי הדיסטלי כדי למנוע באופן זמני זרימת מרה.
    הערה: כדי לקשור את העורק הציסטי, מנתחים משתמשים בדרך כלל בקליפסים כירורגיים, תפרים או התקני אנרגיה. אנו מעדיפים תפרים ומכשירי אנרגיה על פני קליפסים כירורגיים מכיוון שלפעמים, קליפסים במשולש קאלוט עלולים לחסום את שדה הראייה של המנתח ולהשפיע על ההליך הבא. לזווית האופטימלית בין הצינור הציסטי ל- CBD אין תואר קבוע ובדרך כלל 45-60 מעלות יהיה קל יותר לכולדוכוסקופ להיכנס ל- CBD.
  7. בצע חתך אורכי מיקרו המורחב לאורך צומת הציסטובילריה לכיוון CBD (איור 2A) באמצעות ווים חשמליים או מספריים. ודא שגודל החתך נע בין 5 מ"מ ל-10 מ"מ בהתאם לגודל האבנים.
    הערה: חתך זה שונה מהדופן הקדמית המסורתית של ה- CBD (איור 2B) או מהחתך הטרנסציסטי הרוחבי (איור 2C).
  8. בצע כולדוקוסקופיה באמצעות כולדוכוסקופ 3 מ"מ או 5 מ"מ בהתאם לקוטר הצינור הציסטי. הסר אבני CBD בסל; אם אבנים פגועות בגובה הפפילה חוסמות את הגישה לסל, השתמש בליתוטריפסיה אלקטרוהידראולית כדי לשבור את האבנים ולאסוף אותן עם הסל מאוחר יותר.
  9. אשר מחדש את פינוי אבני ה- CBD. ודא שמי ההשקיה זורמים בצורה חלקה דרך ה- CBD והסוגר של אודי עובד היטב.
  10. סגור את החתך בעיקר מצומת הציסטובילריה לקיר הקדמי של ה- CBD עם תפר 5-0 Polydioxanone.
    הערה: אנו מעדיפים תפרים רציפים על פני תפרים קטועים בשל יעילות הזמן שלהם14. תהליך חקר דרכי המרה והתפר הראשוני מוצג באיור 3.
  11. סגור את הצינור הציסטי הפרוקסימלי באמצעות קליפסים וחתוך את הצינור הציסטי הדיסטלי. הסר את כיס המרה לחלוטין.
  12. אשר את היעדר דליפת מרה והיצרות, ולאחר מכן הנח צינור ניקוז ליד ה- CBD ומשוך אותו דרך יציאת קו בית השחי הקדמי הימני.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בין מרץ 2022 ליולי 2024, בוצע LC + LCBDE ב-216 חולים במחלקתנו. LCBDE טרנסציסטי עם חתך מיקרו ואחריו תפר ראשוני בוצע ב-42 חולים (19.4%); LCBDE + LC מסורתי ואחריו תפר ראשוני בוצע על 90 חולים (41.6%); ו-86 חולים עברו LCBED + LC ואחריו ניקוז צינור T (40%).

השווינו את קבוצת החתך הטרנסציסטי השונה (42 חולים) ואת LCBDE + LC המסורתי עם קבוצת תפרים ראשונית (90 חולים). כל הערכים בוטאו כממוצע ± SD. מבחני מובהקות χ2 שימשו להשוואה ומבחן ה-t של הסטודנט ומבחן ה-t של וולש שימשו לנתונים קטגוריי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

נכון לעכשיו, ה-LCBDE הטרנסציסטי ואחריו סגירה ראשונית נחשב להליך הכי פחות פולשני ויש לו את היתרונות של שמירה על שלמות דופן הצינור הראשי והימנעות מניקוז שגרתי של ה-CBD, מה שעוזר להפחית את שיעור ההיארעות של סיבוכים הקשורים לניתוח (דליפה והיצרות)15. במקרים מסוימים, כולדוקוסקופ בקליבר קטן עשוי להיות האפשרות היחידה כאשר הצינור הציסטי צר, מה שיכול להגביר את שכיחות האבנים הנותרות ואת שיעור הניתוחים המשניים להסרת אבנים. עם זאת, אם החתך מבוצע רק בצינור הציסטי, הוא מסתמך על ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.

תודות

אנו אסירי תודה לעמיתינו בחדר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
צינור ניקוז (5 מ"מ x 1100 מ"מ)נהר ג'יאנגסו יאנגצהלניקוז הצטברות נוזלים ודם
רקמות
‌ אינספטור ללפרוסקופיה‌אולימפוסעבור  אינפלציה של גז פחמן דו חמצני לפרוסקופ
STORZלניתוח לפרוסקופי
מלקחיים לפרוסקופיים לניתוחריצ'רד וולףלניתוח ותפיסת רקמות
מלקחיים אחיזה לפרוסקופייםריצ'רד וולףלהידוק רקמות 
מחזיק מחט לפרוסקופיקנגרלאחיזה ומניפולציה של מחטי תפירה
מספריים לפרוסקופיותריצ'רד וולףלחיתוך רקמות שונות 
תפר פולידיוקסנוןג'ונסון & ג'ונסוןלתפירת חתך
פרופופולפרסניוס KABIלהרדמה
מסךSONYלהצגת תמונות 
SevofluraneJiangsu Hengruiלהרדמה
SPSS ver22.0 (חבילה סטטיסטית למדעי החברה)IBMלניהול נתונים, ניתוח סטטיסטי, הצגה גרפית וניתוח חיזוי
SufentanilEurocept BVלהרדמה
טרוקר (10 מ"מ x 100 מ"מ ו-5 מ"מ x 100 מ"מUnimicroלניקוב דופן הבטן
VecuroniumZhejiang Xianjuלהרדמה
כולדוקוסקופ אלקטרוני OLYMPUS לחקר דרכי המרה יחידה אלקטרוכירורגית שנחאי הוטונג לחיתוך וקרישת רקמות Hem-o-lok Teleflex לקשירה ואנסטומוזה של כלי דם ו )

מקורות

  1. Cianci, P., Restini, E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 27 (28), 4536-4554 (2021).
  2. Fan, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure could be safely performed among elderly patients with choledocholithiasis. BMC Geriatr. 23 (1), 486(2023).
  3. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  4. Zhang, W. J., et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era. BMC Surg. 15, 7(2015).
  5. Tinoco, R., Tinoco, A., El-Kadre, L., Peres, L., Sueth, D. Laparoscopic common bile duct exploration. Ann Surg. 247 (4), 674-679 (2008).
  6. Gurusamy, K. S., Koti, R., Davidson, B. R. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. (6), Cd005641(2013).
  7. Zhang, W. J., et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus t-tube drainage: A randomized clinical trial. J Surg Res. 157 (1), e1-e5 (2009).
  8. Rendell, V. R., Pauli, E. M. Laparoscopic common bile duct exploration. JAMA Surg. 158 (7), 766-767 (2023).
  9. Fang, L., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: Surgical indications and procedure strategies. Surg Endosc. 32 (12), 4742-4748 (2018).
  10. Memon, M. A., Hassaballa, H., Memon, M. I. Laparoscopic common bile duct exploration: The past, the present, and the future. Am J Surg. 179 (4), 309-315 (2000).
  11. Pang, L., Zhang, Y., Wang, Y., Kong, J. Transcystic versus traditional laparoscopic common bile duct exploration: Its advantages and a meta-analysis. Surg Endosc. 32 (11), 4363-4376 (2018).
  12. Hajibandeh, S., et al. Laparoscopic transcystic versus transductal common bile duct exploration: A systematic review and meta-analysis. World J Surg. 43 (8), 1935-1948 (2019).
  13. Huang, J., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: 8-year experience at a single institution. J Gastrointest Surg. 27 (3), 555-564 (2023).
  14. Wu, D., et al. Primary suture of the common bile duct: Continuous or interrupted. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 32 (4), 390-394 (2022).
  15. Navaratne, L., Martinez Isla, A. Transductal versus transcystic laparoscopic common bile duct exploration: An institutional review of over four hundred cases. Surg Endosc. 35 (1), 437-448 (2021).
  16. Kim, E. Y., Lee, S. H., Lee, J. S., Hong, T. H. Laparoscopic cbd exploration using a v-shaped choledochotomy. BMC Surg. 15, 62(2015).
  17. Chen, D., Zhu, A., Zhang, Z. Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture for choledocholith. Jsls. 19 (1), e2014.00057(2015).
  18. Zhu, H., et al. Learning curve for performing choledochotomy bile duct exploration with primary closure after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 32 (10), 4263-4270 (2018).
  19. Chuang, S. H., Hung, M. C., Huang, S. W., Chou, D. A., Wu, H. S. Single-incision laparoscopic common bile duct exploration in 101 consecutive patients: Choledochotomy, transcystic, and transfistulous approaches. Surg Endosc. 32 (1), 485-497 (2018).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים