עם ההתקדמות המהירה של טכניקות לפרוסקופיות, היתרונות הזעיר פולשניים של כריתת טחול לפרוסקופית בשילוב עם דה-וסקולריזציה של קרום הלב הפכו ברורים יותר ויותר. בהקשר זה, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת טחול לפרוסקופית לצד התפתחות קרום הלב לטיפול בהיפרספלניזם ודימום דליות בוושט הנובע מיתר לחץ דם פורטלי.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
כריתת טחול לפרוסקופית עם דבסקולריזציה של קרום הלב עבור היפרספלניזם ודימום ווריציאלי בוושט עקב יתר לחץ דם פורטלי
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
היפרספלניזם ודימום דליות בוושט הנגרמים על ידי יתר לחץ דם פורטלי הם סיבוכים שכיחים וחמורים של שחמת לא מפוצה. בשנים האחרונות, עם היישום הנרחב של שיטות טיפוליות שונות כגון תרופות, אנדוסקופיה, אמבוליזציה של עורק הטחול, שאנט פורטל תוך כבד טרנס-יוגולרי והשתלת כבד, תפקיד הניתוח בטיפול ביתר לחץ דם פורטלי הצטמצם בהדרגה, והאינדיקציות לטיפול כירורגי הוגדרו בצורה קפדנית יותר. עם זאת, על פי הפרקטיקה הקלינית בסין, טיפול כירורגי ביתר לחץ דם פורטלי עדיין ממלא תפקיד חשוב שטיפולים אחרים אינם יכולים להחליף במלואו. למעשה, טיפול כירורגי ביתר לחץ דם פורטלי מבוצע באופן נרחב בבתי חולים בכל הרמות בסין, ומציל חיים רבים. כריתת טחול בשילוב עם דבסקולריזציה של קרום הלב (SPD) היא השיטה הכירורגית הנפוצה ביותר לטיפול בהיפרספלניזם ודימום דליות בוושט הנגרם על ידי יתר לחץ דם פורטלי. פרקטיקה קלינית ארוכת טווח הוכיחה כי SPD הוא טיפול בטוח ויעיל ליתר טחול וקרע דליות בוושט ודימום עקב יתר לחץ דם פורטלי. עם ההתפתחות המהירה של טכניקות לפרוסקופיות, היתרונות הזעיר פולשניים של כריתת טחול לפרוסקופית בשילוב עם דבסקולריזציה של קרום הלב (LSPD) הפכו ברורים יותר ויותר. עם זאת, הביצועים המוצלחים של LSPD תלויים בעיקר במיומנות ובמיומנות של המנתח. בהקשר זה, מאמר זה מציג טכניקות מפורטות עבור LSPD.
מבוא
בסין יש מספר גבוה של מקרי הפטיטיס, וחולי הפטיטיס מפתחים לעתים קרובות שחמת1. יתר לחץ דם פורטלי הוא סיבוך שכיח של שחמת הכבד 2,3. הביטויים הקליניים הנפוצים כוללים טחול, היפרספלניזם, תפליט צפק, זרימת דם קולטרלית מערכתית פורטלית וגסטרואנטרופתיה יתר לחץ דם פורטלי 3,4,5. הקרע והדימום של דליות הוושט והקיבה הוא הסיבוך הקריטי ביותר וסיבת המוות המובילה בשחמת 6,7,8.
בשנים האחרונות, עם השימוש הנרחב בשיטות טיפוליות שונות כגון תרופות, אנדוסקופיה, אמבוליזציה של עורק הטחול, שאנט פורטלי תוך כבדי טרנס-יוגולרי והשתלת כבד, תפקיד הניתוח בטיפול ביתר לחץ דם פורטלי הצטמצם בהדרגה, והאינדיקציות לטיפול כירורגי הוגבלו יותר 6,9,10,11,12,13 . עם זאת, השימוש ארוך השנים בטיפול כירורגי ליתר לחץ דם פורטלי, במיוחד כריתת טחול בשילוב עם דבסקולריזציה של קרום הלב (SPD), הציל חיים רבים וממשיך למלא תפקיד הכרחי בסין14,15. פרקטיקה כירורגית ארוכת טווח הראתה כי SPD בטוח ויעיל, עם שכיחות נמוכה של דימום חוזר ואנצפלופתיה בכבד 6,9,14,15,16.
עם הפופולריות של ניתוחים זעיר פולשניים והתקדמות בטכניקות לפרוסקופיות, כריתת טחול לפרוסקופית בשילוב עם דבסקולריזציה של קרום הלב (LSPD) כבר יושמה בפרקטיקה הקלינית 17,18,19,20,21. עם זאת, LSPD מציב דרישות גבוהות יותר למיומנות הטכנית של המנתח. בהתחשב בכך, המאמר הנוכחי מספק טכניקות מפורטות ל-LSPD בטיפול בהיפרספלניזם ודימום דליות בוושט הנגרם על ידי יתר לחץ דם פורטלי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
בסך הכל נכללו במחקר זה 8 חולים שעברו LSPD בין אוקטובר 2012 לספטמבר 2022. הניתוחים אושרו על ידי מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת ג'ינאן. כל המטופלים סיפקו הסכמה מדעת בכתב. החומרים המתכלים והציוד הנדרשים למחקר מפורטים בטבלת החומרים.
1. קריטריונים להכללה
- כלול חולים עם טחול (הטחול מעל 12 ס"מ בכל קוטר) והיפרספלניזם (ספירת טסיות דם פחות מ-75 ×-109/ליטר) הנגרמים על ידי יתר לחץ דם פורטלי.
- כלול מטופלים עם היסטוריה של דימום במערכת העיכול העליונה ותגובה לקויה לטיפול שמרני.
- כלול חולים עם תפקודי כבד בדרגה A או B6.
2. קריטריונים להחרגה
- לא לכלול חולים עם תפקודי כבד של Child-Pugh דרגהC 6, או עם אנצפלופתיה בכבד, צהבת חמורה, הפרעות קרישה חמורות ומיימת מסיבית.
- לא לכלול חולים עם פקקת נרחבת של וריד הפורטל הראשי, וריד הטחול ווריד מזנטרי עליון.
- אל תכלול חולים עם תפקוד לקוי של הלב, הריאות, הכליות ואיברים חיוניים אחרים.
- לא לכלול חולים שלא יכלו לסבול הרדמה כללית או פנאומופריטונאום.
3. הכנה טרום ניתוחית
- בצע בדיקות דם לפני הניתוח, כולל בדיקות תפקודי כבד וכליות, ספירת דם מלאה, בדיקת תפקודי קרישה, קיבוץ דם והתאמה צולבת.
- בצע אלקטרוקרדיוגרמה, צילום חזה, אולטרסאונד דופלר צבעוני לב וכלי דם וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הבטן העליונה לפני הניתוח.
4. טכניקה כירורגית
- עמדת המטופל והמנתחים
- לאחר אינטובציה של קנה הנשימה והרדמה כללית (המתבצעת על פי פרוטוקולים מאושרים על ידי המוסד), הניחו את המטופל בשכיבה כשרגליו מפושקות ב-45 מעלות עד 60 מעלות. בצע חיטוי שגרתי באמצעות תמיסת פובידון-יוד.
- ודא שהמנתח ממוקם בצד ימין של המטופל, העוזר נמצא בצד שמאל ומחזיק האנדוסקופ ממוקם בין רגלי המטופל. ניתן להתאים את עמדת המנתחים בהתאם להרגלים האישיים.
- הקמת פנאומופריטונאום וסידור טרוקר
- בצעו חתך אורכי של 10 מ"מ מתחת לטבור, הזריקו גז פחמן דו-חמצני דרך מחט פנאומופריטונאום ושמרו על לחץ בטן של 12 מ"מ כספית (איור 1).
- הכנס טרוקר 10 מ"מ ואת הלפרוסקופ מתחת לטבור. תחת ההדמיה הישירה המסופקת על ידי הלפרוסקופ, הניחו טרוקר 12 מ"מ בבטן האמצעית השמאלית והימנית, בהתאמה. לאחר מכן, מקם טרוקר 5 מ"מ בבטן העליונה השמאלית והימנית, בהתאמה (איור 1).
- קשירת עורק הטחול
- לחתוך את הרצועות הגסטרוקוליות והגסטרו-טחוליות באמצעות אזמל אולטרה-סאונד-הרמוני (איור 2A,B). קשרו וחתכו את כלי הקיבה השמאליים והקצרים כדי לחשוף את השק האומנטלי הקטן והלבלב (איור 2C).
- חותכים את הצפק האחורי בשוליים העליונים של הלבלב. לנתח ולקשור את עורק הטחול (איור 2D).
הערה: לאחר קשירת עורק הטחול, צבע פני השטח של הטחול הופך לשינוי איסכמי, מה שמסייע בהפחתת הדימום במהלך כריתת הטחול.
- כריתת טחול
- החל מהקוטב התחתון של הטחול, חתכו את הרצועה הטחולית (איור 3A). הרם את הקוטב התחתון של הטחול בגחון וחתך את הרצועה הטחולית (איור 3B).
- קרוב לפדיקול הטחול, הפרד את זנב הלבלב מרגלי הטחול. קרוב לקוטב העליון של הטחול, חתכו את הרצועה הטחולית (איור 3C).
הערה: בשלב זה, הטחול חופשי לחלוטין. - חתכו את פדיקל הטחול באמצעות מכשיר הידוק ליניארי עם מחסנית (גובה 2.6 מ"מ, אורך 60 מ"מ) (איור 3D).
הערה: בעת ניתוק פדיקול הטחול, שימו לב למנוע נזק לזנב הלבלב ולמנוע דליפת לבלב לאחר הניתוח.
- התפתחות קרום הלב
הערה: דה-וסקולריזציה עבור כלי הקיבה הגסטרו-אפיפלואיים השמאליים וכלי הקיבה הקצרים נעשתה בשלבים הקודמים (איור 2A,B).- הרם ומשוך את הבטן לכיוון הצד הצפאלי. לנתח ולחשוף את כלי הקיבה השמאליים בחלק האחורי של הקיבה. לקשור ולנתק את כלי הקיבה השמאליים (איור 4A).
- נתק את הדופן האחורית של הקיבה לכיוון הקרדיה. לקשור ולנתק את כלי הקיבה האחוריים (איור 4B).
- משוך את הבטן לכיוון השמאלי התחתון. חותכים את האומנטום הקטן ואת הסרוזה הקדמית של הקרדיה.
- לנתח ולחשוף את ענפי הווריד הכלילי בקיבה הנכנסים לדופן הקיבה. קשרו ונתקו את ענפי הקיבה של הווריד הכלילי (איור 4C).
- חותכים את סרוזה הוושט הקדמית התת-פרנית. לנתח ולנתק את הוושט התחתון באורך של לא פחות מ -6 ס"מ. לקשור ולנתק את כלי הדם הפרניים התחתונים ואת ענפי הוושט של הווריד הכלילי (איור 4D,E).
הערה: שימו לב לנוכחות אפשרית של ענפי הוושט העליונים באופן חריג של הווריד הכלילי; אם קיימים, נדרשים קשירה וחתך (איור 4F).
- הסרת דגימה והשלמת הניתוח
- בדקו היטב אם נותרו דליות סביב הקרדיה (איור 5A). טען את הטחול שנכרת לתוך שקית דגימה (איור 5B).
- שטוף את שדה הניתוח באמצעות מי מלח סטריליים (איור 5C). בדוק היטב אם יש דימום פעיל, פגיעה נלווית בלבלב ובמערכת העיכול. הנח צינור ניקוז מתחת לסרעפת השמאלית (איור 5D).
- הסר את הטרוקרים והאריך את חתך הטבור לאורך של כ -3 ס"מ. מועכים את הטחול בתוך שקית הדגימה ומסירים אותו. השלם את הניתוח על ידי תפירת חתכים בדופן הבטן.
5. הליכים לאחר הניתוח
- עקוב באופן רציף אחר קצב הלב, לחץ הדם, קצב הנשימה והטמפרטורה.
- יש לתת אנטיביוטיקה תוך ורידית, סומטוסטטין ותרופות להגנה על הכבד לאחר הניתוח.
- בדוק באופן קבוע את מקום החתך לאיתור סימני זיהום, כגון אדמומיות, נפיחות או הפרשה.
- אם לא מתרחשת דליפת לבלב, הסר את צינור ניקוז הבטן תוך 5-7 ימים לאחר הניתוח.
- בדוק את ספירת הטסיות באופן קבוע. טיפול נוגד קרישה או נוגד טסיות נקבע אם ספירת הטסיות גבוהה מדי או אם קיימת פקקת ורידים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
בסך הכל נכללו 8 חולים (גיל ממוצע: 50.75 שנים ± 6.43 שנים), כולל 6 גברים (75.0%) ו-2 נשים (25.0%). הגורם ליתר לחץ דם פורטלי בכל שמונת החולים עם שחמת היה דלקת כבד נגיפית. היו 5 חולים (62.5%) עם תפקודי כבד שסווגו כ-Child-Pugh דרגה A ו-3 חולים (37.5%) עם Child-Pugh דרגה B. הציר העיקרי הממוצע של הטחול עבור החולים היה 196.50 מ"מ ± 12.39 מ"מ. הספירות הממוצעות של תאי דם לבנים, המוגלובין וטסיות דם היו (3.33 ± 0.81) × 109 לליטר, 79.38 ± 10.85 גרם לליטר, ו-(48.13 ± 10.37) × 109 לליטר, בהתאמה (טבלה 1
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
חלק גדול מהאנשים בסין סובלים מדלקת כבד כרונית, שהיא גורם חשוב המוביל לשחמת הכבד 1,2. חולים עם שחמת כבד מתקדמת חווים לעתים קרובות יתר לחץ דם פורטלי, וכתוצאה מכך סדרה של סיבוכים, כגון טחול, היפרספלניזם, תפליט צפק, זרימת דם קולטרלית מערכתית פורטלית וגסטרואנטרופתיה יתר לחץ דם פורטלי 3,4,5. מבין אלה, הקרע והדימום של דליות הוושט והקיבה הוא הסי...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מפרויקט תכנון המדע והטכנולוגיה של גואנגג'ואו (מס' 2023A04J1917), והקרן הרפואית המשותפת של אוניברסיטת ג'ינאן (מס. YXZY2024018).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| 10 מ"מ | טרוקר Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי |
| 12 מ"מ טרוקר | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי |
| 5 מ"מ | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי |
| Hem-o-lok | אמריקה טלפלקס טכנולוגיה רפואית ושות', בע"מ | 544240 | סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי |
| מכשיר הידוק ליניארי | אמריקה אתיקון רפואי טכנולוגיה ושות', בע"מ | PSEE60A | סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי |
| מחט פנאומופריטונאום | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | סטרילי, אתילן אוקסיד מעוקר, חד פעמי |
| צינור יניקה והשקיה | Tonglu Hengfeng מכשיר רפואי ושות', בע"מ | HF6518.035 | סטרילי, יבש מעוקר בחום, לשימוש חוזר |
| אזמל אולטרה-הרמוני | צ'ונגצ'ינג Maikewei רפואי טכנולוגיה ושות', בע"מ | QUHS36S | סטרילי, תחמוצת אתילן מעוקרת, חד פעמית |
מקורות
- Sun, N., He, F., Sun, J., Zhu, G. Viral hepatitis in China during 2002-2021: Epidemiology and influence factors through a country-level modeling study. BMC Public Health. 24 (1), 1820(2024).
- Jeng, W. J., Papatheodoridis, G. V., Lok, A. S. F. Hepatitis B. Lancet. 401 (10381), 1039-1052 (2023).
- Iwakiri, Y., Trebicka, J. Portal hypertension in cirrhosis: Pathophysiological mechanisms and therapy. JHEP Rep. 3 (4), 100316(2021).
- Gracia-Sancho, J., Marrone, G., Fernández-Iglesias, A. Hepatic microcirculation and mechanisms of portal hypertension. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 16 (4), 221-234 (2019).
- Simonetto, D. A., Liu, M., Kamath, P. S. Portal hypertension and related complications: Diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 94 (4), 714-726 (2019).
- Lesmana, C. R. A., Raharjo, M., Gani, R. A. Managing liver cirrhotic complications: Overview of esophageal and gastric varices. Clin Mol Hepatol. 26 (4), 444-460 (2020).
- Mokdad, A. A., et al. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: A systematic analysis. BMC Med. 12, 145(2014).
- Sepanlou, S. G., et al. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 5 (3), 245-266 (2020).
- Magyar, C. T. J., et al. Surgical considerations in portal hypertension. Clin Liver Dis. 28 (3), 555-576 (2024).
- Zheng, S., et al. Liver cirrhosis: Current status and treatment options using Western or traditional Chinese medicine. Front Pharmacol. 15, 1381476(2024).
- Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Bosch, J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 65 (1), 310-335 (2017).
- de Franchis, R., Baveno VI, F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 63 (3), 743-752 (2015).
- Tripathi, D., et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 64 (11), 1680-1704 (2015).
- Yang, L. Progress and prospect of surgical treatment for portal hypertension. Chin J Pract Surg. 40 (2), 180-184 (2020).
- Zhang, C., Liu, Z. Surgical treatment of cirrhotic portal hypertension: Current status and research advances. J Clin Hepatol. 36 (2), 417-420 (2020).
- Qi, W. L., et al. Prognosis after splenectomy plus pericardial devascularization vs. transjugular intrahepatic portosystemic shunt for esophagogastric variceal bleeding. World J Gastrointest Surg. 15 (8), 1641-1651 (2023).
- Yan, C., Qiang, Z., Jin, S., Yu, H. Spleen bed laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization for elderly patients with portal hypertension. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (2), 338-343 (2022).
- Chen, H., et al. Comparison of efficacy of laparoscopic and open splenectomy combined with selective and nonselective pericardial devascularization in portal hypertension patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (6), 401-403 (2018).
- Hong, D., et al. Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism. Surg Endosc. 29 (12), 3819-3826 (2015).
- Cai, Y., Liu, Z., Liu, X. Laparoscopic versus open splenectomy for portal hypertension: a systematic review of comparative studies. Surg Innov. 21 (4), 442-447 (2014).
- Huang, J., Xu, D. W., Li, A. Can laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection be safely performed in patients presenting with cirrhosis, hypersplenism and gastroesophageal variceal bleeding? How to do it, tips and tricks (with videos). Curr Probl Surg. 61 (7), 101501(2024).
- Magaz, M., Baiges, A., Hernández-Gea, V. Precision medicine in variceal bleeding: Are we there yet. J Hepatol. 72 (4), 774-784 (2020).
- Bosch, J., García-Pagán, J. C. Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 361 (9361), 952-954 (2003).
- Terrosu, G., et al. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of splenomegaly: our preliminary experience. Surgery. 124 (5), 839-843 (1998).
- Delaitre, B., Maignien, B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med. 20 (44), 2263(1991).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
