הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

סקלרותרפיה בהזרקה אנדוסקופית בסיוע ציאנואקרילט וקליפסים לכלי דם במערכת העיכול

2.3K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/67638

⸱

13 ביוני 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Soochow University, 2The Fourth Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מציג את הטיפול בדליות במערכת העיכול (GEVs) עם סקלרותרפיה בהזרקה אנדוסקופית בסיוע ציאנואקרילט וקליפס (CISC), שיכולה לשפר את יעילות הסקלרותרפיה ולהפחית סיבוכים.

תקציר

דימום דליות במערכת העיכול (GEVB) הוא הסיבוך השכיח ביותר של שחמת הכבד וגורם המוות המוביל בחולים עם שחמת כבד. סקלרותרפיה אנדוסקופית מסורתית נמצאת בשימוש נרחב לטיפול בדימום דליות. עם זאת, עדיין יש לו שיעור גבוה של דימום חוזר ועלול לגרום לכיב בוושט, היצרות או ניקוב. כאן אנו מציגים שיטת סקלרותרפיה, סקלרותרפיה בהזרקה אנדוסקופית בסיוע ציאנואקרילט וקליפס (CISC), כהליך אפשרי ובטוח לדליות קיבתי-ושטיות (GEVs). השיטה משתמשת בקליפסים כדי לחסום את הצד האוראלי (וריד הזרימה) של GEVs, לאורומקרוגול כדי לסקלרוז את הגוף העיקרי של GEVs, וציאנואקרילט כדי לחסום את אתר הניקוב בצד האנאלי (וריד הזרימה) של GEVs. מקרה של מטופל גבר בן 47 עם GEVB מוצג כדי להמחיש את הליך CISC. במקרה זה, CISC היה יעיל לטיפול בדימום דליות במערכת העיכול. אנו מציעים כי CISC עשוי להיחשב כאופציה ראשונה להמוסטזיס אנדוסקופי קליני.

מבוא

דליות קיבתי-ושטיות (GEVs) הן סיבוך שכיח אך משמעותי של שחמת הכבד עם יתר לחץ דם פורטלי. קרע של GEVs יכול להוביל לדימום חריף, שהוא הסיבוך הקטלני השכיח ביותר של שחמת1. הטיפול הנפוץ ביותר לדימום דליות במערכת העיכול (GEVB) הוא המוסטזיס אנדוסקופי2, כולל קשירת דליות אנדוסקופית (EVL), סקלרותרפיה בהזרקה אנדוסקופית (EIS) והזרקה אנדוסקופית של n-butyl-2-cyanoacrylate.

סקלרותרפיה בהזרקה אנדוסקופית (EIS) משמשת לטיפול ב-GEV מאז אמצע שנות ה-70. זה יכול לגרום לדלקת סטרילית של כלי הדם, מה שיעיל בהשמדה מקומית וטרשת של GEVs3. בהשוואה ל-EVL, ל-EIS יש סיכון גבוה יותר לדימום חוזר וסיבוכים. מטא-אנליזה4, שכללה 1236 חולים עם דימום דליות בוושט, הראתה בעבר כי שיעור הדימום החוזר בקבוצת EVL נמוך מזה בקבוצת EIS (RR = 0.68, 95%CI: 0.57 ~ 0.81). שיעור הדימום החוזר הכולל בקבוצת EVL היה 21.7%, שעמד על 33.1% בקבוצת EIS (תקופת המעקב הממוצעת נעה בין 6 ל-34 חודשים). שיעור הסיבוכים (כיב, היצרות וניקוב) בקבוצת EVL היה נמוך גם הוא מקבוצת EIS (RR = 0.28; 95%CI: 0.13-0.58).

בשנת 1986, Soehendra et al. השתמשו לראשונה בהזרקה אנדוסקופית של n-2-butyl cyanoacrylate לטיפול בדליות קיבה5. הזרקת ציאנואקרילט הומלצה כעת כטיפול סטנדרטי לדליות קיבה מבודדות מסוג 1 (IGV1) ודליות קיבתי-ושטיות מסוג 2 (GOV2)6. ציאנואקרילט יכול להתפלמר במהירות במגע עם דם ולעצור מיד את הדימום, אך יכול להגביר את הסיכון לתסחיף חוץ רחמי (6 מתוך 140 חולים (4.3%))3,7,8.

קליפס הטיטניום שימושי לטיפול בדימום במערכת העיכול העליונהשאינו דליתי 9, שעלול לחסום את הכלי בשיטה מכנית ללא נזק נוסף לרקמות10. קליפסים נחקרו ושימשו לאחרונה גם לדימום דליות, אך ניתן להשתמש בהם רק כשיטת המוסטזיס זמנית11,12.

בשנתיים האחרונות, על מנת להגביר את האפקטיביות של EIS, פעלנו לפיתוח שיטת CISC לטיפול ב-GEVs. שיטה זו משתמשת בקליפסים כדי לחסום את הצד האוראלי (וריד הזרימה) של GEVs, לאורומקרוגול כדי לסקור את הענפים האנסטומוטיים של GEVs, וציאנואקרילט כדי לחסום את אתר הניקוב בצד האנאלי (וריד הזרימה) של GEVs, המוצג באיור 1. הליך זה חל על חולים עם GEVB (דימום פעיל או סיכון גבוה לדימום), כולל דליות הוושט (EV), דליות קיבתי-ושטיות מסוג 1 (GOV 1) או דליות קיבתי-ושטיות מסוג 2 (GOV 2), שאובחנו על ידי סריקת CT וגסטרוסקופיה. חולים עם התוויות נגד לאנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה, קרישה תוך וסקולרית מפושטת (DIC) או תסמונת תפקוד לקוי של איברים מרובים (MODS), או אלרגיה לציאנואקרילט או לאורומקרוגול אינם מתאימים להליך זה.

הצגת מקרה:

גבר בן 47 עם היסטוריה של 20 שנה של שחמת כבד הפטיטיס B הועבר לבית החולים המסונף השני של אוניברסיטת סוצ'ו, שהציג המטאמזיס ומלנה ב-1 בינואר 2023. CT וגסטרוסקופיה אישרו את שחמת הכבד, הטחול, מיימת ודליות במערכת העיכול (איור 2). לא נצפתה עדות לשאנט כלי דם פורטו-סיסטמי בסריקת CT. הוא עבר אמבוליזציה של הטחול בשנת 2002 בגלל טחול והיפר-ספלניזם. מאז, במשך 20 שנה, הוא טופל בטיפול אנטי-ויראלי ופרופרנולול. לאחר הקבלה, ציון ה-Child-Pugh שלו היה 7, וציון ה-MELD שלו היה 12.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

ההליך אושר מבחינה אתית על ידי בית החולים המסונף השני של אוניברסיטת סוצ'ו, והתקבלה הסכמה מדעת בכתב ממטופל זה. מספר האישור הוא JD-LJ-2023-005-01.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. מקם את המטופל במצב שכיבה או לרוחב. ודא שהמטופל נמצא בהרדמה כללית עם אינטובציה של קנה הנשימה.

2. פרוצדורות אנדוסקופיות

  1. חסימת הזרימה היוצאת עם קליפסים
    1. השתמש בקליפסים מטיטניום כדי לחסום את הצד האוראלי (וריד היציאה החוצה) של הדליות במערכת העיכול כדי להאט או להפחית את זרימת הדם. 3-4 קליפים שימשו תמיד למקרה הספציפי הזה.
  2. סקלרותרפיה והזרקת ציאנואקרילט
    1. הכנס מחט 23 גרם לדליות לפני הסקלרותרפיה. יש לבחור את אתר הניקוב בצד פי הטבעת (וריד הזרימה) של הדליות (הקרדיה, פונדוס הקיבה או הוושט התחתון).
    2. הזריק תערובת של לאורומקרוגול ומתילן כחול לווריד. כמות הלאורומקרוגול תלויה בקוטר ובאורך הווריד.
    3. הזריק את הציאנואקרילט דרך אותה מחט כדי לחסום את אתר הניקוב לאחר סקלרותרפיה לאורומקרוגול.
  3. בדיקה
    1. בדוק שוב את הוושט והקיבה באופן אנדוסקופי כדי לוודא שכל הדליות הפכו לכחולות, מה שאומר שה-CISC הושלם בהצלחה.
    2. עבור דליות טרשתית לא מלאות, בצע זריקות משלימות על ידי ביצוע אותם שלבים לעיל עד שכל הדליות הופכות לכחולות.

3. טיפול לאחר הניתוח

  1. לאחר הליך CISC, יש לטפל בחולה עם ceftizoxime, ornidazole ו-esomeprazole למשך שלושה ימים כדי למנוע זיהום ודימום חוזר.
  2. בקש מהמטופל להתחיל דיאטה נוזלית ביום השני שלאחר הניתוח.
  3. שחררו את המטופל ביום הרביעי.
  4. עקוב אחר המטופלים על ידי גסטרוסקופיה חוזרת לאחר 3 חודשים ו-12 חודשים לאחר השחרור כדי לוודא שכל הדליות הוסרו בהצלחה. דליות טרשתית לא שלמות ודליות חוזרות טופלו כמו בעבר.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בהליך נעשה שימוש בשלושה קליפסים, 40 מ"ל לאורומקרוגול ו-3.5 מ"ל ציאנואקרילט. בדיקות אנדוסקופיות בוצעו לאחר מעקב של 3 חודשים ושנה לאחר השחרור, שהראו רירית וושט חלקה ושטוחה ללא בליטות ורידים מפותלות. ניתן להסיק בבטחה ששיעור סילוק הדליות הגיע לכמעט 100% (איור 3). לא הייתה הישנות של דימום, ולא התרחשו סיבוכים רציניים במהלך המעקב.

figure-results-1

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

גם זריקות EIS וגם ציאנואקרילט אנדוסקופיות הן טיפולים בטוחים ויעילים ל-GEVB. עם זאת, ישנם סיבוכים כגון כיב, היצרות ותסחיף דיסטלי לכל טכניקה 6,13. כדי להפחית את הסיבוכים הללו ולהגדיל את אחוזי ההצלחה של המוסטזיס, הוצגו הליכים חדשים שונים. לאחרונה דווח כי קליפסים משמשים לסיוע בהזרקות אנדוסקופיות כדי להפחית את הסיכון לתסחיף דיסטלי. סקירה של הזרקה אנדוסקופית בעזרת קליפ הוצגה כדי להראות את ההבדלים בין הליכים אחרים לבין הליך ה-CISC שלנו ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי אינטרסים לחשוף.

תודות

מחקר זה נתמך על ידי ועדת הבריאות ותכנון המשפחה העירונית של סוג'ואו מס. GSWS2022033.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
EVIS LUCERA ELITEQLYMPUSCF-HQ290L/I
טיטניום קליפיםמיקרו-טק (נאנג'ינג) ושות' בע"מROCC-D-26-195
Lauromacrogol הזרקתטיאניו פרמצבטיקה בע"מ
הזרקת מתילתיוניניום כלורידJUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTDH32024827
דבק רקמותB. Braun Surgical S.A1050060
צנתר מחט לטיפול בהזרקהבוסטון סיינטיפיק קורפוריישן
H20080445

מקורות

  1. Garcia-Tsao, G., Sanyal, A. J., Grace, N. D., Carey, W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 46 (3), 922-938 (2007).
  2. Krige, J. E. J., Shaw, J. M., Bornman, P. C. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices. World J Surg. 29 (8), 966-973 (2005).
  3. Wu, K., Song, Q., Gou, Y., He, S. Sandwich method with or without lauromacrogol in the treatment of gastric variceal bleeding with liver cirrhosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 98 (26), e16201(2019).
  4. Dai, C., Liu, W. X., Jiang, M., Sun, M. J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 21 (8), 2534-2541 (2015).
  5. Soehendra, N., Grimm, H., Nam, V. C., Berger, B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 19 (6), 221-224 (1987).
  6. Gralnek, I. M., et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 54 (11), 1094-1120 (2022).
  7. Alexander, S., Korman, M. G., Sievert, W. Cyanoacrylate in the treatment of gastric varices complicated by multiple pulmonary emboli. Intern Med J. 36 (7), 462-465 (2006).
  8. Hwang, S. S., et al. N-butyl-2-cyanoacrylate pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding. J Comput Assist Tomogr. 25 (1), 16-22 (2001).
  9. Galloro, G., et al. Endoscopic clipping in non-variceal upper gastrointestinal bleeding treatment. Clin Endosc. 55 (3), 339-346 (2022).
  10. Guo, S. B., Gong, A. X., Leng, J., Ma, J., Ge, L. M. Application of endoscopic hemoclips for nonvariceal bleeding in the upper gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 15 (34), 4322-4326 (2009).
  11. Arantes, V., Albuquerque, W. Fundal variceal hemorrhage treated by endoscopic clip. Gastrointest Endosc. 61 (6), 732(2005).
  12. Morimoto, T., et al. Endoscopic hemostasis with hemoclips for active gastric variceal bleeding. Endoscopy. 42 Suppl 2, E333-E334 (2010).
  13. Yuki, M., Kazumori, H., Yamamoto, S., Shizuku, T., Kinoshita, Y. Prognosis following endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices in adults: 20-year follow-up study. Scand J Gastroenterol. 43 (10), (2008).
  14. Wu, B., Xie, X., Zhou, Z., Huang, C., Wang, H. Endoscopic clipping-assisted endoscopic injection sclerotherapy in the treatment of esophageal varices. Endoscopy. 55 (S 01), E1170-E1171 (2023).
  15. Zhang, M., et al. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection for gastric varices with a gastrorenal shunt: a multicenter study. Endoscopy. 51 (10), 936-940 (2019).
  16. Mou, H., et al. Nylon ring with titanium clip assists endoscopic cyanoacrylate injection for the treatment of GOV1-type gastric varices. Endoscopy. 55 (S 01), E578-E580 (2023).
  17. Li, H., Ye, D., Kong, D. Endoscopic clipping prior to N-butyl-2-cyanoacrylate injection for gastric varices with a large gastrorenal shunt. Endoscopy. 50 (4), E102-E103 (2018).
  18. Yu, S. Y., Wang, W. H., Xu, L. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection: a novel technique for acute gastroesophageal variceal bleeding. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. , (2021).
  19. Tang, B., Li, Y. P., Jiang, B., Zhang, S. Clinical effect of endoscopic titanium clips combined with tissue adhesive in the treatment of GOV2 gastric fundal varices. J Mech Med Biol. 22 (09), 2240054(2022).
  20. Obara, K. Hemodynamic mechanism of esophageal varices. Dig Endosc. 18 (1), 6-9 (2006).
  21. Tangcheewinsirikul, N., Suankratay, C. Acute pulmonary embolism following endoscopic sclerotherapy for gastroesophageal variceal hemorrhage: a case report and literature review. SAGE Open Med Case Rep. 7, (2019).
  22. Marion-Audibert, A. M., et al. Acute fatal pulmonary embolism during cyanoacrylate injection in gastric varices. Gastroenterol Clin Biol. 32 (11), 926-930 (2008).
  23. Ali, S. M., et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (4), 333-341 (2017).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

סקלרותרפיה בהזרקה אנדוסקופית בסיוע ציאנואקרילט וקליפסים לכלי דם במערכת העיכול
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.