פקקת ורידים פורטליים (PVT) היא סיבוך שכיח בחולים עם יתר לחץ דם פורטלי הנובע ממחלת כבד סופנית. במקרים מסוימים, PVT עשוי להוות התווית נגד להשתלת כבד. פיתחנו גישה חדשה לניהול מקרי PVT הכוללים חסימה מוחלטת של תא המטען הראשי של וריד הפורטל.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
טכניקת כריתת פקקת חדשה לפקקת וריד פורטל כוללת בהשתלת כבד
במאמר זה
סיכום
תקציר
פקקת ורידים פורטליים קיימת בכ-5-16% מהחולים עם מחלת כבד סופנית העוברים השתלת כבד. בדוח זה אנו מתארים גישה כירורגית חדשה שהתבססה במרכז שלנו. שני חולים עם פקקת מוחלטת של תא המטען הראשי של וריד הפורטל טופלו כעת. בקצרה, וריד הפורטל נותח בזנב לפי הצורך כדי להגיע לאזור ללא פקקת ולחסום את החלק הגולגולתי שלו ליד הכבד. לאחר מכן בוצע חתך של וריד השער מבלי לחתוך את הפקק ועל ידי הוצאת דופן וריד הפורטל, שחרורו בזהירות מהפקק עד שהוסר לחלוטין ונשאר מחובר לכבד המקומי. בטכניקה חדשה זו של כריתת פקקת, השגנו זרימת פורטל מצוינת בשני המקרים, מכיוון שהפקקת לא נשברה והוסרה לחלוטין, מה שהוביל לזלוף אופטימלי של שתל הכבד. שני החולים עברו סריקות CT בטן מבוקרות ימים לאחר השתלת הכבד, בהן לא נצפו שאריות פקקת וזרימת פורטל מצוינת בשתל. טכניקת כריתת פקקת חדשה זו נראית בטוחה ואפשרית, אם כי יש צורך בניסיון נוסף כדי להעריך את תוצאותיה ארוכות הטווח.
מבוא
וריד הפורטל הוא מבנה חיוני בגוף, המעביר כ-75% מהדם לכבד ממערכת העיכול והטחול1. בחולים עם מחלות כבד מתקדמות עלולה להתפתח פקקת ורידים פורטליים, המורכבת מהיווצרות קרישי דם בתוך הווריד, החוסמים את זרימת הדם2. פקקת ורידים פורטליים (PVT) היא סיבוך מורכב המהווה אתגר משמעותי במהלך השתלת כבד3. כדי להבטיח שתל אופטימלי והישרדות המטופל, חיוני לשמור על זרימת פורטל טובה 1,3.
ניתן לסווג פקקת ורידים פורטלית כחריפה או כרונית ולסווג אותה על סמך מידת מעורבות הוורידים4. בין סיווגי ה-PVT הרבים, סיווג ירדל משמש לעתים קרובות להנחיית גישות כירורגיות בהשתלת כבד (טבלה 1)4. הוא מורכב מארבע קטגוריות: מוגבל לגזע וריד הפורטל הראשי ומשפיע על פחות מ-50% מהלומן שלו; דרגה 1 עם יותר מ -50% לומן חסום, כולל חסימה מוחלטת של תא המטען של וריד הפורטל הראשי; חסימה מוחלטת של וריד הפורטל והחלק הפרוקסימלי של הווריד המזנטרי העליון; פקקת מערכת ספלנצ'נית ורידית שלמה עם התפתחות בטחונות גדולים או קטנים 3,4.
תוך ניתוחית, ניתן לטפל ב-Yerdel Grade I/II או PVT מוקדם באמצעות כריתת פקקת פשוטה (חיתוך הווריד והפקקת יחד עם היפוך דופן הווריד והסרת הפקקת בעזרת מחזיק מחט), או אפילו כריתת טרומבואנדוובקטומיה (כריתת החלק הפגוע של הווריד עם הפקקת)1, 5. עם זאת, סיבוכים בשתי הטכניקות הללו (כריתת פקקת מסורתית וכריתת טרומבואנדוובן) כוללים פיצול פקקת, הסרה לא שלמה או פגיעה בוורידים במיקומים מאתגרים מבחינה אנטומית, כגון החלק הרטרו-לבלב של וריד הפורטל5.
Yerdel Grade III PVT עשוי לדרוש טכניקות אחרות כגון השתלת קפיצה מהווריד המזנטרי העליון או וריד הטחול2. חשוב לזכור שלדליות יש לעתים קרובות קירות דקים, מה שמקשה על הטיפול בהן במהלך אנסטומוזה 2,6. עבור שתל קפיצה מהווריד המזנטרי העליון, ראשית עלינו להעביר את השתל הוורידי המתקבל מתורם הגופה דרך המזוקולון הרוחבי ולהניח אותו ישר אנטומית לכיוון וריד הפורטל כדי למנוע דחיסה או כיווץ 6. לאחר מכן, הווריד המזנטרי העליון מבודד לשליטה טובה יותר בכלי הדם. לאחר הידוק הווריד, מבוצעת אנסטומוזה מקצה לצד של הווריד המזנטרי העליון והשתל הוורידי5. לאחר מכן הניתוח מסתיים באנסטומוזה מקצה לקצה של השתל הוורידי ווריד הפורטל של שתל הכבד6.
דרגה IV מהווה אתגר משמעותי, בהתאם לנוכחות של שאנטים פורטו-סיסטמיים, וריד קיבה שמאלי מוגדל, או דליות פריכולדוכליות 3,6. האפשרויות הטובות ביותר כוללות אנסטומוזה של רינו-פורטל אם קיים שאנט טחול גדול או אנסטומוזה ישירה בין השתל לווריד צדדי מוגדל4. במקרים בהם לא ניתן להשיג זרימת פורטל נאותה באמצעים אלה, השתלה רב-קרבית עשויה להיות האפשרות הטובה ביותר6.
טכניקה חדשה זו מבטיחה פחות סיכון לפיצול פקקת, הסרה לא מלאה או פגיעה בוורידים5. ביצוע עדין של טכניקה זו יכול להבטיח הסרה אינטגרלית של הפקקת במקרים נבחרים, ולכן פיתחנו סוג חדש זה של כריתת פקקת6.
מוצגים שני מקרים של פקקת ורידים פורטליים בדרגה II בהם נעשה שימוש בטכניקה חדשה לכריתת פקקת.
מקרה 1: גבר בן 64 הוצג עם אבחנה של שחמת הכבד עם קרצינומה של הכבד. כסיבוך של מחלת הכבד, הוא הציג אנצפלופתיה בכבד ומיימת. לחולה הייתה היסטוריה של שתייה מרובה שהובילה לשחמת. בדיקות מעבדה חשפו ציון MELD-Na (מודל של מחלת כבד סופנית-נתרן) של 17 ו-CHILD-PUGH Class C11. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת בטנית (CT) דינמית משופרת ניגודיות תלת-פאזית הראתה פקקת המטית של תא המטען הראשי ושל הענפים הימניים והשמאליים של וריד הפורטל (איור 1).
מקרה 2: גבר בן 37 הוצג עם דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית שהובילה לשחמת. כסיבוך של מחלת הכבד, הוא הציג אי ספיקת כבד חריפה על כרונית, המופעלת על ידי דלקת צפק חיידקית ספונטנית, מה שהוביל לאנצפלופתיה של הכבד, מיימת ותסמונת הפטורנל. בדיקות מעבדה חשפו ציון MELD-Na של 36 ו-CHILD-PUGH Class C11. סריקת CT בטנית דינמית משופרת בניגודיות תלת-פאזית חשפה פקקת המטית כרונית בתא המטען הראשי של וריד הפורטל, המשתרעת עד לענפים התוך-כבדיים שלו, שעברו תעלה מחדש חלקית (איור 2).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
המטופלים נתנו הסכמה מדעת בכתב לניתוח ולשימוש בנתונים רפואיים למטרות מדעיות. מחקר זה בוצע בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר בבני אדם של המוסד המקומי ומועצת הביקורת המוסדית. להצגת הפרוטוקול וההסבר, אנו מציגים שני דיווחי מקרה של PVT דרגה II שטופלו בטכניקה חדשה לכריתת פקקת.
1. הליך טרום ניתוחי
- אסור על המטופל לאכול ולשתות 8 שעות לפני הניתוח.
- השתמש באינטובציה של קנה הנשימה בהרדמה כללית. הנח קטטר ורידי מרכזי, צנתר Swan-Ganz וצנתר לחץ תוך עורקי.
- עקר את העור עם פילינג על בסיס קלורהקסידין. הניחו מגבות סטריליות על החיבור בין הפטמות, סימפיזה ערווה, אמצע בית השחי הימני וקווי אמצע הקלביקולר השמאלי.
2. ניתוח
- מימוש חתך מקואוצ'י הפוך ושחרור הכבד מכל הרצועות. התחל את דיסקציה של הילום הכבד וקשירה של עורק הכבד וצינור המרה המשותף, בודד את וריד הפורטל ברגלי הכבד והתאם את ורידי הכבד הימניים והשמאליים.
- המשך לבודד את וריד הפורטל, לקשור את כל הביטחונות בזנב ככל האפשר עד שמגיעים לווריד הקיבה השמאלי או אפילו לחלק הרטרו-לבלב של הווריד.
- לאחר בידוד וריד הפורטל, יש למרוח מהדק גרמני או לקשור את וריד הפורטל הימני והשמאלי, לייצב את הפקקת בתוך הווריד כדי לאפשר כריתת פקקת מבוקרת וקלה יותר (איור 3A).
הערה: הטכניקה המסורתית כוללת חיתוך הווריד לצד הפקקת. - העבירו לולאת כלי פעמיים כחוסם עורקים בצורה זנבית ככל האפשר לשליטה המוסטטית טובה יותר וכדי למנוע דימום מוגזם במהלך כריתת הפקקת.
- עם בקרה וסקולרית על הווריד, בצע חתך בצורה מעגלית בווריד הפורטלי מבלי לקרוע את הפקקת (איור 3B). חשוב לבצע שלב זה בתנועות עדינות.
- לאחר שהפקקת מופרדת לחלוטין מהווריד באתר החתך, המשך עם כריתת הפקקת על ידי הזזת דופן וריד הפורטל עם מלקחיים אנטומיים (איור 3C).
- באזורים בהם הפקקת מחוברת היטב לווריד, בצע חתכים קטנים בהידבקויות או השתמש בדיסקטור פריוסטאלי קטן כדי להפריד את הפקקת מדופן הווריד.
- אחרי ששחררתם לחלוטין את הפקקת מווריד הפורטל, הסירו אותה בזהירות, אבטחו את לולאת כלי הדם בעדינות כדי למנוע דימום מזרימת הפורטל (איור 3D).
הערה: באמצעות הטכניקה הזו, הפקקת נשארת מחוברת לכבד הטבעי (איור 4). - לבצע כריתת פקקת
- החל מהדק פורטל מעל לולאת הכלי, אשר מוסר לאחר מכן. זרימת הפורטל נבדקת, והליך ההשתלה ממשיך בכריתת כבד מלאה בטכניקת החזיר.
- בצע את השתלת הכבד החדש עם אנסטומוזה מקצה לקצה של וריד הפורטל, עורק הכבד וצינור המרה המשותף.
- מניחים ניקוז ג'קסון-פראט בהילום הכבד. סגור את החתכים עם תפר פוליפרופילן 0 לאפונורוזיס, תפר פוליגלקטין 2-0 לרקמת תאים עמוקה ותפר ניילון 3-0 לעור.
3. הליך לאחר הניתוח
- הסר את צינור האף יום לאחר הניתוח. התחל דיאטה אנטרית נוזלית והרחב לתזונה רגילה תוך 3 ימים.
- ביום הראשון לאחר הניתוח, התחל עם טקרולימוס ומינון גבוה של פרדניזון. כמו כן, בצע אולטרסאונד דופלר של הכבד המושתל כדי לזהות את הפורטל וזרימת העורקים. הסר את צינור האורוטרצ'יל, אם מותר.
- ביום השלישי לאחר הניתוח, הסר את כל הצנתרים והחלף לגישה היקפית.
- ביום הרביעי שלאחר הניתוח, שחרר את המטופל מטיפול נמרץ.
- בצע בדיקת דם שגרתית, מינון טקרולימוס ובדיקת ביוכימיה של הדם מדי יום, כדי להעריך את השליטה לאחר הניתוח בכבד המושתל.
- ביום ה-10 שלאחר הניתוח, שחרר את המטופל מבית החולים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
טכניקת כריתת פקקת חדשה זו אפשרה הסרה מוחלטת של הפקקת בשני המקרים, וכתוצאה מכך זרימת פורטל מצוינת. ניתן לבצע אנסטומוזה של פורטל-פורטל מקצה לקצה, ולהשיג זלוף מהיר והומוגני של השתל (איור 5 ואיור 6). זמן הניתוח הכולל היה 600 דקות במקרה 1 ו-365 דקות במקרה 2, עם עירוי של 3 מנות של כדוריות דם אדומות ארוזות בכל מקרה. כפרוטוקול של בית החולים שלנו, ביצענו אולטרסאונד דופלר ביום הראשון שלאחר הניתוח עם תוצאות תקינות. בשני המקרים, וריד הפורטל וענפיו הציגו זר...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
פקקת ורידים פורטליים היא סיבוך משמעותי וחשוב בחולים הזקוקים להשתלת כבד7. במקרים עם פקקת החוסמת את לומן הווריד המלא, לעתים קרובות מאתגר לבצע כריתת פקקת, במיוחד במקרים של פקקת כרונית עם שינויים פיברוטיים בכלי הדם ובפקקת דבוקה חלקית או מלאה לדופן כלי הדם 6,8. בנוסף, סיבוכים של טכניקות כריתת פקקת מסורתיות כוללים סיכון משמעותי לדימום, פיצול הפקקת, זרימת פורטל נמוכה לאחר ההליך, פגיעה בדופן הווריד והסיכון להשאיר ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין שום ניגוד אינטרסים.
תודות
למחברים אין הכרה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סילק 2-0 | שלון מדיקל, ארה"ב. | W3410013 | תפר סינטטי שאינו נספג |
| PROLENE 5-0 | ETHICON, ארה"ב. | W8556 | תפר סינטטי שאינו נספג |
| VESSEL LOOP | ASPEN SURGICAL PRODUCTS, ארה"ב. | סיליקון סטרילי |
מקורות
- Pécora, R. A. A., et al. Portal vein thrombosis in liver transplantation. Arq Bras Cir Dig. 25 (4), 273-278 (2012).
- Chawla, Y. K., Bodh, V. Portal vein thrombosis. J Clin Exp Hepatol. 5 (1), 22-40 (2015).
- Bhangui, P., Fernandes, E. S. M., Di Benedetto, F., Joo, D. J., Nadalin, S. Current management of portal vein thrombosis in liver transplantation. Int J Surg. 82S, 122-127 (2020).
- Di Benedetto, F., et al. Portal vein thrombosis and liver transplantation: management, matching, and outcomes. A retrospective multicenter cohort study. Int J Surg. 110 (5), 2874-2882 (2024).
- Nacif, L. S., et al. Portal vein surgical treatment on non-tumoral portal vein thrombosis in liver transplantation: Systematic Review and Meta-Analysis. Clinics (Sao Paulo). 76, e2184(2021).
- Bagheri Lankarani, K., et al. Outcome of liver transplant patients with intraoperative-detected portal vein thrombosis: A retrospective cohort study in Shiraz, Iran. Exp Clin Transplant. 19 (4), 324-330 (2021).
- Rizzari, M. D., et al. The impact of portal vein thrombosis on liver transplant outcomes: Does grade or flow rate matter. Transplantation. 105 (2), 363-371 (2021).
- Fundora, Y., et al. Alternative forms of portal vein revascularization in liver transplant recipients with complex portal vein thrombosis. J Hepatol. 78 (4), 794-804 (2023).
- Yeo, J. W., et al. Meta-analysis and systematic review: Prevalence, graft failure, mortality, and post-operative thrombosis in liver transplant recipients with pre-operative portal vein thrombosis. Clin Transplant. 36 (2), e14520(2022).
- Harding, D. J., Perera, M. T., Chen, F., Olliff, S., Tripathi, D. Portal vein thrombosis in cirrhosis: Controversies and latest developments. World J Gastroenterol. 21 (22), 6769-6784 (2015).
- Martino, R. B., et al. A case of left renal vein ligation in a patient with solitary left kidney undergoing liver transplantation to control splenorenal shunt and improve portal venous flow. Am J Case Rep. 18, 1086-1089 (2017).
- Pinheiro, R. S., et al. Successful liver allograft inflow reconstruction with the right gastroepiploic vein. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 15 (1), 106-107 (2016).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
