מאמר שיטה

כריתת אונה טמפורלית אנטרומזיאלית לאפילפסיה של האונה הטמפורלית הבלתי פתירה מבחינה רפואית: מחקר אופרטיבי

DOI:

10.3791/67658

⸱

15 באוגוסט 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Epilepsy Center, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 2Department of Neurological Surgery, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 3Department of Neurosurgery, University of Arizona, 4Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאן אנו מספקים סקירה כללית של הליך כריתת האונה הטמפורלית האנטרומזיאלית, המשמש לטיפול בחולים עם אפילפסיה של האונה הטמפורלית העקשנית מבחינה רפואית. בפרט, אנו מתארים כאן את פרטי השיטה הניתוחית והטכניקה הכירורגית הנלווית, בנוסף לסיכום האינדיקציות והתוצאות של ההליך.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת אונה טמפורלית אנטרומזיאלית, כולל כריתה כירורגית של המבנים הטמפורליים המזיאליים, היא הליך כירורגי חשוב לטיפול באפילפסיה של האונה הטמפורלית העקשנית מבחינה רפואית. בהתחשב בשימוש הנרחב בטכניקה זו בחולים שנבדקו כראוי עם אפילפסיה מוקדית עקשנית (שלא לדבר על מצבים נוירוכירורגיים אחרים שאינם אפילפטיים, כולל גידולי מוח ונגעים בכלי הדם), חשוב לנוירוכירורג המטפל להיות בעל הבנה מקיפה של האנטומיה המורכבת והטכניקה הכירורגית לביצוע כריתה מוצלחת.

כאן, אנו מתארים את שלבי המפתח והפנינים הטכניות החשובות להליך כריתת אונה טמפורלית אנטרומזיאלית סטנדרטית. זה מתחיל בבחירת מטופלים מתאימה ואופטימיזציה טרום ניתוחית. בחדר הניתוח, מיקום המטופל, פתיחה זהירה של שכבות הקרקפת וקרניוטומיה מתוכננת היטב חיוניים להגדרת השלבים הקריטיים הבאים של הניתוח. הסרה לאחר מכן של האונה הטמפורלית מושגת תחילה עם כריתה של הניאו-קורטקס הטמפורלי הרוחבי, ואחריו המבנים הטמפורליים המזיאליים (כולל הסרת האמיגדלה וההיפוקמפוס). סגירת פצע דורשת תשומת לב נאותה להמוסטזיס וקירוב שכבות הרקמה. שלבים אלה עשויים להשתנות עוד יותר במקרים מסוימים על סמך האנטומיה של המטופל ו/או סוג הפתולוגיה בה נתקל. ביצוע קפדני של הטכניקות הכירורגיות המוצגות כאן הוא הכרחי להשגת תוצאות מוצלחות ללא התקפים באוכלוסיית חולים זו תוך הפחתת הסיכון לסיבוכים כירורגיים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אפילפסיה נותרה נטל בריאות עולמי משמעותי, המשפיע על 1% מהאוכלוסייה בארצות הברית1. כ-40% מכלל חולי האפילפסיה (שווה ערך לכמעט מיליון חולים) נשארים עמידים לתרופות, המכונה אפילפסיה עמידה רפואית (MRE). MRE מוגדר על ידי כישלון של שני משטרי תרופות נגד פרכוסים (ASM) או יותר בשימוש הולם כדי לספק חופש מתמשך מהתקפים2. חולים עם MRE חווים ירידה משמעותית באיכות החיים, בתפקוד הנוירו-קוגניטיבי, כמו גם ברווחה הפסיכולוגית והפיזית. התערבות כירורגית, אם כן, הופכת לקריטית בניהול ארוך טווח של MRE עבור חולים הסובלים מהתקפים ומציעה סיכוי לשחרור מהתקפים, בנוסף לאפשרות להיגמל מתרופות נוגדות פרכוסים (שבעצמן נושאות תופעות לוואי מצטברות וסיכונים רפואיים).

כריתת אונה טמפורלית אנטרומזיאלית (ATL) היא הניתוח הנפוץ ביותר לטיפול ב-MRE, המניב תוצאות מצוינות ללא התקפים ושיפורים משמעותיים באיכות החיים 3,4,5,6,7. קיימת שונות מסוימת בגישות ובטכניקות כירורגיות לביצוע ההליך, החל מכריתה נרחבת יותר של המבנים הטמפורליים הרוחביים והמזיאליים (corticoamygdalohippocampectomy) ועד לכריתה מוגבלת יותר המתמקדת במבנים המזיאליים דרך חלון כירורגי קטן יותר (כריתת אמיגדלוהיפוקמפקטומיה סלקטיבית). זה עשוי להיות מושפע עוד יותר מהפתולוגיה הבסיסית, התפקוד הנוירו-קוגניטיבי הבסיסי, הדומיננטיות של חצי הכדור לתפקוד הדיבור/שפה והעדפת המנתח. פתולוגיות נפוצות של האונה הטמפורלית המצדיקות התייחסות ל-ATL כוללות טרשת טמפורלית מזיאלית, דיספלזיה קליפת המוח המוקדית, נגעים ניאופלסטיים או כלי דם, ומקרים שאינם נגעים שבהם מחקרי אלקטרוקורטיקוגרפיה עשויים להיות גם אסטרטגיה מועילה. במקרה האחרון, ניתן להשלים תחילה הערכה פולשנית טרום ניתוחית באמצעות סטריאואלקטרואנצפלוגרפיה או מיפוי רשת תת-דוראלית, עם/בלי אלקטרוקורטיקוגרפיה תוך ניתוחית כתוספת כירורגית בזמן הכריתה.

חשוב לציין, ההחלטה לבצע ניתוח אפילפסיה (כולל ATL, אם מצוין) מתקבלת בדרך כלל על ידי צוות רב-תחומי במרכז אפילפסיה שלישוני או רבעוני, הכולל מספר מומחים המתמחים בניהול חולים עם MRE8 מורכב. זה עשוי לכלול אפילפטולוגים (נוירולוגים המתמחים באפילפסיה), נוירוכירורגים, נוירורדיולוגים, מומחים לרפואה גרעינית, נוירופסיכולוגים, אתיקנים, עובדים סוציאליים, רוקחים, טכנאי EEG ואחיות, בין היתר. יש לדון בקפידה בהבנה מדוקדקת של תהליך העבודה הקלינית וקבלת ההחלטות הכירורגיות עבור מטופל עם אפילפסיה של האונה הרקתית המוקדית, כולל ההשלכות, האינדיקציות והסיכונים של ניתוח ATL. נדרש גם דיון הסכמה רשמי לפני שניתן להציע ניתוח למטופל. רלוונטי לפרויקט זה, הנוירוכירורג המציע את ההליך חייב להיות בקיא באנטומיה ובטכניקה הכירורגית של ATL, בנוסף לספרות ההולכת וגדלה ומחקר מבוסס תוצאות בנושא. פרטים אלה יודגשו במאמר זה על נוהל ATL הסטנדרטי לאפילפסיה עקשנית בגישה צעד אחר צעד.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הסכמה כירורגית ניתנה על ידי המטופלת להליך, כחלק מהטיפול הרפואי המקובל. התקבל אישור בכתב מהמטופל לאפשר את הקלטת הווידיאו במהלך הניתוח, לצורך פרסום לשימוש חינוכי.

1. מיקום בחדר הניתוח ופתיחת פצע

  1. הרדמה ומיקום
    1. בחדר הניתוח (OR), הכניסו את המטופל להרדמה כללית מלאה עם אינטובציה אנדוטרכיאלית. לתת תרופות אנטיביוטיות לפני הניתוח ולבצע היפרוונטילציה.
      הערה: סטרואידים ותרופות נגד פרכוסים (ASM) עשויים להינתן על פי שיקול דעתו של צוות ההרדמה והנוירוכירורגיה. היפרוונטילציה לפי צוות ההרדמה צריכה להיעשות כדי לקדם הרפיה מוחית, בדרך כלל באמצעות רמת PaCO2 בסוף הגאות של 26-30 מ"מ כספית.
    2. מקם את המטופל בשכיבה על שולחן ה-OR, כשהראש מסובב לכיוון הכתף הנגדית ומורחב מעט כדי להקל על ההדמיה לאורך הציר הקדמי-אחורי של המבנים הטמפורליים התוך גולגולתיים.
      הערה: בהתאם להעדפת המנתח, הראש עשוי להיות מקובע בצורה נוקשה או לא במסגרת ראש.
    3. לבצע חיטוי של השדה הניתוחי עם חומר מועדף לבחירה (למשל, בטדין, פילינג על בסיס אלכוהול) ולעטוף את השדה בצורה סטרילית.
  2. חתך וחשיפה
    1. בצע חתך הפוך של סימן שאלה (עקום) באמצעות אזמל #10 מעל האזור הטמפורלי, החל מהזיגומה התחתונה, נמשך חזרה לכיוון הגבול האחורי של האוזן, ועד כמה סנטימטרים מעל הקו הטמפורלי העליון, בגב. הרם את דש הקרקפת עם שימור שריר הטמפורליס הבסיסי.
    2. פתח את השריר בצורה בצורת T או עקומה. עם פתח בצורת T, בצע חתך עד לגובה הזיגומה והשאיר שרוול קטן בצורה עליונה כדי לאפשר סגירה מאוחרת יותר של השריר.
      הערה: זה גם מפחית את נפח השריר מלפנים בשדה העבודה.
    3. צמצמו את השימוש בצריבה חשמלית ושמרו על הפאשיה העמוקה יותר כדי לשמור על אספקת הדם ולהפחית את ניוון השרירים.
    4. השתמש בווים לנסיגה עדינה של הדש השרירי-עורי ככל שהחשיפה מתפתחת עוד יותר. משטח העצם הקדמית הטמפורלית והתחתונה אמור להיות גלוי כעת.

2. קרניוטומיה ופתיחה דוראלית

  1. קרניוטומיה
    1. בצע קרניוטומיה פרונטו-טמפורלית כדי לספק גישה למטה לפוסה הגולגולתית האמצעית ולפנים לחור המנעול, עם חשיפה מינימלית לאופרקולום הקדמי העל-סילבי.
    2. צור חורי בור באמצעות מקדחה מחוררת או בור חיתוך בזיגומה, חור המנעול ומאחור.
      הערה: זה מאפשר למספר נקודות גישה להפשיט את הדורה מהשולחן הפנימי בקליפת המוח. זה עשוי להיות חשוב במיוחד בחולים מבוגרים ובמטופלים שעברו סטריאואלקטרואנצפלוגרפיה לפני הניתוח (SEEG), שיכולה לייצר נקודות הידבקות דוראליות מרובות הדורשות דיסקציה ושחרור נוספים.
    3. השתמש בגולגולת כדי לבצע חתכים בין חורי הקוצים. הדורה מופשטת מקליפת המוח הפנימית של דש העצם, ולאחר מכן מוסרת בזהירות. צרבו בעדינות את כלי הדוראל העיקריים עם צריבה דו קוטבית.
    4. במידת הצורך, בצע הסרה גרמית נוספת באמצעות רונג'ר לאורך הכנף הספנואידית ועצם רקתית קשקשית נחותה כדי לייעל את הפתח עוד יותר.
    5. שעווה מתאי אוויר חשופים כדי למנוע סיבוכים של דליפת CSF. הנח תפרים דביקים בשלב זה כדי למזער את הסיכוי להיווצרות המטומה אפידורלית לאחר הניתוח.
  2. פתיחה דוראלית
    1. פתח את הדורה בצורה מעוקלת באמצעות אזמל #11 או #15. לשקף את הדורה קדמית, ולהימנע מפגיעה בכלי דם או בקליפת המוח הבסיסית. תפרי נסיגה מונחים כדי לשמור על הקצוות הדוראליים פתוחים.
    2. דמיין את הפתח הדוראלי של המשטח האנטרולטרלי של האונה הטמפורלית והסדק הסילבי.

3. כריתה טמפורלית של קליפת המוח

  1. כריתה ניאו-קורטיקלית טמפורלית לרוחב
    1. בצע כריתת קליפת המוח האחורית באמצעות צריבה דו קוטבית ומספריים מיקרו כדי לפתוח את משטח הפיאל.
      הערה: בכריתה טיפוסית לא דומיננטית (ימנית קונבנציונלית), הניתוק האחורי נעשה ~5.5 עד 6 ס"מ מהקוטב הטמפורלי, כפי שנמדד לאורך הפיתול הטמפורלי האמצעי. בצד הדומיננטי בשפה (שמאל קונבנציונלי), נעשה שימוש במדידה שמרנית יותר של ~4 עד 4.5 ס"מ.
    2. זהה ושמור על וריד הניקוז הגדול של Labbé. החתך האחורי נישא מטה לרצפת הפוסה הגולגולתית האמצעית כדי לדמיין את הטנטוריום.
    3. בצע את כריתת קליפת המוח העליונה לאורך הפיתול הטמפורלי העליון ונשא אותו קדימה לכיוון הקוטב הטמפורלי.
    4. בצע דיסקציה תת-פיאלית ושאיפה מיקרו-כירורגית כדי להמחיש את האנטומיה ומישורי הפיאל לאורך כל המקרה. ניתן להשיג זאת באמצעות צריבה דו קוטבית ומכשירי יניקה מיקרו. שאפו את הפיתול הטמפורלי העליון כדי לחשוף את ענפי האינסולה וה-MCA הבסיסיים, שנשמרו בקפידה.
    5. עקוב אחר הפיתול הטמפורלי העליון מלפנים לתוך הקוטב הטמפורלי והסר רקמה זו גם בצורה תת-פיאלית.
    6. זהה את החריץ העגול התחתון, הגבול התחתון של האינסולה. עקוב בבטחה אחר החומר הלבן ברמה זו לתוך הגבעול הטמפורלי, לעתים קרובות בזווית של 30-45 מעלות בהתאם לאנטומיה.
      הערה: לעתים קרובות נתקלים בקרן הטמפורלית של החדר הצדדי, בדרך כלל לאחור, וקציצת כותנה מוחדרת כדי למנוע כניסת דם למערכת החדרים.
    7. זהה חזותית את ההיפוקמפוס, עם חריץ חדרי צדדי קטן ומתערב ואת הבולטות הצדדית הממוקמת יותר לרוחב (כלומר, הבליטה לרוחב ההיפוקמפוס), שהיא בולטות ניתנת לזיהוי הנגרמת על ידי החריץ הצדדי שמתחתיו.
      הערה: זהו ציון דרך בטוח ששומר על המנתח מעל הטנטוריום.
    8. כאשר משלימים את הניתוק האחורי לרוחב סביב ולמטה לרצפת הפוסה הגולגולתית האמצעית, גרמו לקו הכריתה לחצות את החריץ הטמפורלי העורפי הצדדי ואת הפיתול הפיוזיפורמי כדי להיפגש בחריץ הצדדי.
    9. בשלב זה, עקוב אחר הבולטות/הסולקוס הצדדי מלפנים כדי להתחבר לקו הניתוק הקדמי. נתק בחדות את ה-pia והשלם את הכריתה הניאו-קורטיקלית הטמפורלית לרוחב בגושים.
    10. בדוק בזהירות את הוורידים המנקזים בקליפת המוח לאורך הקוטב הטמפורלי והקרישה לפי הצורך, עם הניתוק כדי לשחרר את הרקמה. הדגימה מתויגת להתמצאות ונשלחת לפתולוגיה.
  2. כריתה של המבנים הטמפורליים המזיאליים (כלומר, כריתת אמיגדלוהיפוקמפס)
    1. פתח עוד יותר את הקרן הטמפורלית כדי לזהות את ההיפוקמפוס ואת הנקודה הכורואידית. בתוך החדר, זהה את הראש והגוף של ההיפוקמפוס לאורך ההיבט התחתון, בתוך רצפת החדר. מקלעת הכורואיד והנקודה הכורואידית התחתונה ממוקמים מאחורי ראש ההיפוקמפוס.
    2. הנח כותנה באזור ההיפוקמפוס הזה כדי להגן על העורק הכורואידלי הקדמי הנכנס לסדק הכורואידלי.
    3. זהה את האמיגדלה כקדמית ועליונה על ראש ההיפוקמפוס, מופרדת על ידי חריץ קטן, כלומר השקע הלא-קלי.
      הערה: האמיגדלה משתרעת בצורה עליונה על הסטריאטום ללא תיחום ברור, ולכן מידת הכריתה העליונה שלה מוגבלת על סמך קו המשורטט מהנקודה הכורואידית התחתונה להתפצלות עורק המוח האמצעי (MCA), למעשה באותו מישור כמו הסדק הכורואידלי עצמו.
    4. לאחר מכן כורתים את האמיגדלה. חלקו את השקע הלא נקל ובצעו את כריתת האמיגדלר באופן מזיאלי דרך ה-uncus הקדמי כדי להגיע לפיה המזיאלית, אותה יש לשמר.
    5. כרתו את הבליטה הפרה-היפוקמפוס הממוקמת מתחת להיפוקמפוס בצורה תת-פיאלית כדי לערער את ההיפוקמפוס ולאפשר לו להתנייד (ולהסתובב) כלפי חוץ, בעקבות ניתוק הגבול האחורי שלו בהמשך הזנב.
    6. כדי להשלים את כריתת ההיפוקמפוס, חלקו את המכתשית והפימבריה של הפורניקס (הממוקמת באופן מזילי על עקמומיות ההיפוקמפוס, כפי שניתן לראות מלמעלה) עד לפיה.
    7. לקרוש את כלי הנקב של אוצ'ימורה, הנובעים באופן מזאלי מעורק המוח האחורי כענפים עורקיים קטנים המספקים את ההיפוקמפוס. לאחר מכן, חלקו בחדות גם אותם כאשר גוף ההיפוקמפוס מנותח עוד יותר ומסובב לרוחב.
      הערה: במקרים רבים, ניתן לקלף את ההיפוקמפוס מהחריץ של ההיפוקמפוס באמצעות מכשיר פנפילד; כאשר הוא נדבק היטב ותקוע, ניתן לכרות אותו בצורה חתיכה באמצעות צריבה ויניקה. יש לציין כי דגימות של האמיגדלה וההיפוקמפוס נשלחות באופן שגרתי גם לפתולוגיה.
    8. לבסוף, כרתו עוד יותר את הזנב השיורי של ההיפוקמפוס מאחור, עד לנקודת העקמומיות מאחורי המוח האמצעי. כרתו את האונקוס האחורי הנותר בצורה תת-פיאלית.
      הערה: הקצה הטנטוריאלי והעצב האוקולומוטורי יהיו כעת באופק, לעתים קרובות כאשר עורק המוח האחורי נראה לאחור. המוסטזיס קפדני נשמר לאורך כל הדרך באמצעות שילוב של צריבה דו קוטבית וחומרים המוסטטיים.

4. ניתוח קרניופלסטיקה וסגירת פצעים

  1. סגור את הדורה וחיזק עם חומר תחליף דוראלי (onlay). החלף את דש העצם ואבטח אותו עם קיבוע צלחת גולגולת טיטניום.
  2. העריכו מחדש את שריר הטמפורליס בעזרת תפרים והניחו נקז תת-גליאלי ותעלה מחוץ לקרקפת.
  3. סגרו את הקרקפת בשכבות, בעיקר סגרו את הגלאה ואחריה את הרקמות התת עוריות. סגור את הפצע בעיקר עם תפר רץ.
  4. לאחר סגירת העור, יש למרוח תחבושת סטרילית וכיסוי ראש נקי כדי למזער עוד יותר את הצטברות הנוזלים התת-גליאליים.
  5. לאחר הניתוח, יש לעקוב אחר המטופל ביחידה נוירו-סטדאון או ביחידה לטיפול נמרץ. יש לתת אנטיביוטיקה לאחר הניתוח, יחד עם קורס קצר של סטרואידים (עד 48 שעות) ותרופות נגד פרכוסים של המטופל.
    הערה: ניתן לקבל סריקת CT מוקדמת לאחר הניתוח (איור 1) במהלך השעות הקרובות כדי להעריך היווצרות המטומה, ולשלול סיבוכים כלשהם.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כשישה חודשים לאחר הניתוח, מתקבלים לעתים קרובות EEG ו-MRI כדי להעריך מחדש את המטופל מבחינה קלינית. ה-MRI (איור 2) מבוצע כדי לתעד רדיוגרפית את ההסרה המלאה של הניאו-קורטקס הטמפורלי הצדדי והמבנה הטמפורלי המזיאלי.

ההצלחה של ATL בטיפול באפילפסיה של האונה הרקתית העקשנית תועדה בהרחבה בספרות, כאשר המטרה החשובה ביותר היא חופש התקפים9. מידת הניתוק והכריתה המלאה של המבנים הזמניים הרוחביים והמזיאליים חיוניים לאופטימיזציה של תוצאות אלה. בניסוי אקראי מבוקר על ידי Wiebe et al, 80 חולים עם MRE הנובעים מהאונה הרקתית הוקצו באופן אקראי ל-ATL (40 חולים) או המשיכו בטיפול ב-ASM בלבד (40 חולים), עם מעקב מינימלי של שנהאחת 7. התוצא העיקרי היה שחרור מהתקפים הפוגעים במודעות, שצוין כ-58% בקבוצה הניתוחית לעומת 8% בקבוצה הרפואית. הקבוצה הכירורגית חוותה גם שיפור באיכות החיים. בניסוי אחר של אנגל ועמיתיו, חולים עם MRE באונה הטמפורלית הוקצו באופן דומה ל-ATL (15 חולים) או לטיפול רפואי בלבד (23 חולים)10. לאחר שנתיים, 73% מהמטופלים בזרוע הניתוחית היו ללא התקפים, בעוד שאף אחד מהחולים שטופלו ב-ASM לבדו לא השיג חופש מהתקפים.

תוצאות וסיבוכים לא אופטימליים קשורים בעיקר לסיכונים הניתוחיים באזור מוח זה. ליקוי בשדה הראייה לאחר הניתוח, בדרך כלל קוואדרנטנופסיה עליונה נגדית, עלול להתרחש ב-28% עד 52% מהמטופלים כתוצאה ממניפולציה של סיבי הראייה של לולאת מאייר לאורך הדופן העליונה/צדדית של הקרן הטמפורלית11. ניתן למזער זאת עם נסיגה מופחתת, שימוש בניווט עצבי תוך ניתוחי והדמיית טרקטוגרפיה לפני הניתוח. ליקוי בשמות נראה ב-25% עד 60% מהחולים לאחר כריתת אונה טמפורלית צדדית דומיננטית (בדרך כלל שמאלית), בולט במיוחד בחולים ללא ליקויי שפה קיימים9. עדיין קשה לחזות במדויק אילו חולים עלולים לפתח סימפטום זה, ולכן יש חשיבות לבדיקות נוירופסיכולוגיות נרחבות לפני הניתוח וייעוץ למטופלים. סיבוכים כירורגיים אחרים כוללים סיכון לזיהום, דימום (הדורש עירוי), ליקויים נוירולוגיים (חולשה, תפקוד לקוי של עצב הגולגולת וכו'), הידרוצפלוס, הישנות התקפים, סיבוכים רפואיים (דלקת ריאות, קרישי דם, אוטם שריר הלב) ו/או מוות. שוב, ייעוץ קפדני לפני הניתוח ודיון באינדיקציות, השלבים והסיכונים של הניתוח במהלך תהליך ההסכמה הוא הכרחי כדי שהמטופל (ומשפחתו) יהיה מעודכן היטב לגבי הציפיות והסיכונים של הניתוח.

figure-results-1
איור 1: סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מייצגת לאחר הניתוח. זוהי סריקת CT טיפוסית המתקבלת בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. אין עדות להמטומה או סיבוך אחר לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: סריקת דימות תהודה מגנטית מייצגת (MRI). כאן, אנו רואים סריקת MRI לפני (תמונה שמאלית) ואחרי הניתוח (תמונה ימין) המדגישה הסרה מוצלחת של האונה הרקתית הימנית, כולל המבנים המזיאליים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3. עקומת קפלן-מאייר של תוצאות התקפים ארוכי טווח. עקומת קפלן-מאייר של תוצאות התקפים ארוכי טווח (עד 23 שנים) ב-621 חולי אפילפסיה של האונה הרקתית העקשנית, מרובדים לפי סוג הניתוח (כריתת אונה טמפורלית אנטרומזיאלית, כלומר, ATL, לעומת כריתת אמיגדלוהיפוקמפקטומיה סלקטיבית), כפי שדווח במחקר של 621 חולים עם טרשת היפוקמפוס. הממצאים תומכים בכך ש-ATL סטנדרטי הוביל לתוצאות טובות יותר (78.6%, אנגל Class I), בהשוואה להליך הסלקטיבי יותר, שחסך את הקוטב הטמפורלי (67.2%, אנגל Class 1; p = 0.002). נתון זה שוחזר מ-Dalio et al. (2022), עם הרשאות שניתנו על ידי JNS PublishingGroup 12. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4. התפלגות תוצאות המטופלים על פני תחומים קוגניטיביים מרובים. התפלגות תוצאות המטופלים על פני תחומים קוגניטיביים מרובים לאחר אבלציה בלייזר סטריאוטקטית ב-408 חולי אפילפסיה של האונה הרקתית העקשנית, כפי שדווח בסקירה שיטתית ומטא-אנליזה של 14 מחקרים. אחוזים פרופורציונליים מוצגים על הציר האופקי עבור מטופלים שירדו, שמרו או השתפרו באזורי הבדיקה התפקודיים השונים המוצגים על הציר האנכי. נתון זה שוחזר מ-Brenner et al. (2024), מאמר בגישה פתוחה המופץ תחת תנאי רישיון ייחוס Creative Commons (CC BY)13. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

האנטומיה המבנית והתפקודית של האונה הטמפורלית מורכבת, וזה דורש מחקר מדוקדק כדי להיות מובן היטב על ידי הנוירוכירורג השואפ. בקצרה, מרוסטרל לזנב, הניאו-קורטקס הטמפורלי הרוחבי מורכב מחמישה גירי (פיתול טמפורלי עליון, פיתול טמפורלי אמצעי, פיתול טמפורלי תחתון, פיתול פוזיפורמי ופיתול פרה-היפוקמפוס) וארבעה חריצים מתערבים (חריץ טמפורלי עליון, חריץ טמפורלי תחתון, חריץ עורפי לרוחב וחריץ צדדי)14. הפיתול הטמפורלי העליון הוא הגבי ביותר, שוכב כנגד הסדק הסילבי, ובכיוונו האנטרופוסטריורי מורכב מהפיתול הקדמי, הפיתול הטמפורלי הרוחבי הקדמי (הפיתול של השל), והפיתול הטמפורלי הרוחבי האמצעי והאחורי)15. הפיתול הטמפורלי העליון רציף גם מלפנים עם הקוטב הטמפורלי, העוטף את האמיגדלה (האחרונה יוצרת את הדופן הקדמית של הקרן הטמפורלית של החדר הרוחבי). בנוסף לאמיגדלה, מבנים טמפורליים חשובים אחרים כוללים את ההיפוקמפוס, הסדק הכורואידלי (המכיל את מקלעת הכורואיד והעורק הכורואידלי הקדמי), ואת הפיתול הפרה-היפוקמפוס הבסיסי (כולל ה-uncus)16.

הטכניקה של הליך כריתת האונה הטמפורלית הקדמית הסטנדרטית (ATL) התפתחה עם הזמן. פנפילד ובולדווין (1952) דיווחו על ניסיונם המוקדם עם כריתת אונה טמפורלית תת-כוללת עבור חולים עם התקפים באונה הטמפורלית, וזיהו מספר אנשים עם 'טרשת פנימית' של הפיתול הטמפורלי העליון, הקוטב הטמפורלי והמבנים המזיאליים17. הליך ה-ATL ה"סטנדרטי" המודרני כרוך בהסרת הניאו-קורטקס שמעליו, יחד עם כריתה של המבנים המזיאליים, בעיקר האמיגדלה וההיפוקמפוס. באופן כללי, ATL נושא שיעור חופש התקפים גבוה עבור חולים מבוגרים וילדים שנבדקים בקפידה ונבחרים להליך ועשויים לשמש לטיפול בפתולוגיות שונות כולל טרשת טמפורלית מזיאלית, אפילפסיה של האונה הטמפורלית הניאו-קורטיקלית (כולל דיספלזיה קליפת המוח המוקדית); אנצפלוצל טמפורלי, מערות, גידולי מוח ומצבים נוירוכירורגיים או פתולוגיים אחרים. במקביל, ההליך עשוי לעקוב אחר תוצאות הערכה פולשנית טרום ניתוחית, בין אם על ידי סטריאואלקטרואנצפלוגרפיה או ניטור רשת תת-דוראלית, או עשוי להתבצע בשילוב עם אלקטרוקורטיקוגרפיה תוך ניתוחית להנחיה in vivo במהלך ניתוח כריתה18,19.

בנוסף, עבור מקרים נבחרים של טרשת היפוקמפוס (אושרה רדיוגרפית באמצעות MRI), וכאשר יש התאמה של EEG ונתונים קליניים אחרים התומכים בכריתה, כריתת אמיגדלוהיפוקמפקטומיה סלקטיבית היא אפשרות כריתה חלופית נוספת שחוסכת את הניאו-קורטקס הטמפורלי הרוחבי20. לפי איור 1, תוצאות ללא התקפים קשורות להיקף הרקמה שנכרתה, עם תוצאות משופרות שדווחו עם כריתת אונה טמפורלית סטנדרטית לעומת הליכים סלקטיביים יותר שחוסכים את הקוטב הטמפורלי12. בעידן המודרני, הליך סלקטיבי זה מוחלף בהדרגה על ידי טיפול אבלציה בלייזר סטריאוטקטי, באמצעות לייזר פיבראופטי לביצוע צריבה זעיר פולשנית המופעלת על ידי MR של רקמה שניתן לעקוב אחריה כמעט בזמן אמת. מספר מחקרים המשווים שיטות אלה החלו להגדיר את התפקיד המתהווה של אפשרויות פחות פולשניות בטיפול באפילפסיה של האונה הרקתית, כאשר מספר מחקרים זיהו כי שיעורי חופש ההתקפים בדרך כלל נמוכים יותר עם אבלציה בלייזר בהשוואה להליך ATL הסטנדרטי, תוך שהם מציעים שימור טוב יותר של תפקוד דיבור/שפה ותפקוד נוירופסיכולוגי (עקב פחות הפרעה של הרשתות הסובבות). כפי שמוצג באיור 2 13,21,22. עם זאת, הליך ה-ATL הסטנדרטי כפי שמתואר כאן נותר הליך סוס העבודה של הנוירוכירורג המושלם לאפילפסיה, שחייב להכיר יותר ויותר את החימוש המתרחב ללא הרף של טכניקות פתוחות וכריתה מינימלית, בנוסף לאבלציה בלייזר סטריאוטקטית וטיפולים מבוססי נוירומודולציה מתפתחים לאפילפסיה עמידה.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

לא נעשה שימוש במימון חיצוני למחקר זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מלקחיים צריבה דו קוטבייםאסקולאפUS801SUמלקחיים נון-סטיק מבודדים
חומרי חבישהקנדל6725גלילי גזה של קרליקס
תחליף דוראליסטרייקרDMOP33DuraMatrix-Onlay פלוס
מחזיק ראש מייפילדאינטגרהא1059מהדק גולגולת מייפילד
מלקחיים לצריבה חד קוטבייםואלילאבE2516Hאלקטרודת עיפרון Valleylab
מחזיק מחטסימטריה36-2001מחזיק מחט מעץ קרייל
דיסקטורים של Penfieldוי מולרNL1090דיסקטור פנפילד #1
מקדחה כירורגית פנאומטיתסטרייקר5400-201-000תרגיל מאסטרו
מספריים מיקרו רוטוןבוס אינסטרומנטס71-5300Tמספריים מיקרו רוטון - 7 אינץ'
אזמל - #10, 11 ו-15 להביםסימטריה11-5530, 32-5000אזמל ולהבי פלדה כירורגיים
יניקות, כולל מיקרו-יניקותראגלסR8988, R8983פוקושימה מחודדת/יניקה דמעה
ניקוז כירורגיצימר ביומט00-2500-700-10Hemovac 10 ניקוז צרפתי
מלקחיים כירורגייםסימטריה30-1186מלקחיים לרקמת אדסון

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Engel, J. What can we do for people with drug-resistant epilepsy? The 2016 Wartenberg Lecture. Neurology. 87 (23), 2483-2489 (2016).
  2. Kwan, P., et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 51 (6), 1069-1077 (2010).
  3. Al-Otaibi, F., Baeesa, S. S., Parrent, A. G., Girvin, J. P., Steven, D. Surgical techniques for the treatment of temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res Treat. 2012, 374848(2012).
  4. Alonso Vanegas, M. A., Lew, S. M., Morino, M., Sarmento, S. A. Microsurgical techniques in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 58 Suppl 1, 10-18 (2017).
  5. Ghizoni, E., et al. Modified anterior temporal lobectomy: anatomical landmarks and operative technique. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 76 (5), 407-414 (2015).
  6. Schaller, K., Cabrilo, I. Anterior temporal lobectomy. Acta Neurochir (Wien). 158 (1), 161-166 (2016).
  7. Wiebe, S., Blume, W. T., Girvin, J. P., Eliasziw, M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 345 (5), 311-318 (2001).
  8. Bulacio, J. C., et al. Determinants of seizure outcome after resective surgery following stereoelectroencephalography. J Neurosurg. 136 (6), 1638-1646 (2022).
  9. Muzumdar, D., et al. Mesial temporal lobe epilepsy - An overview of surgical techniques. Int J Surg. 36 (Pt B), 411-419 (2016).
  10. Engel, J., et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 307 (9), 922-930 (2012).
  11. Grewal, S. S., Tatum, W. O., Brazis, P. W., Shih, J. J., Wharen, R. E. Preoperative visual field deficits in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav Case Rep. 7, 37-39 (2017).
  12. Pereira Dalio, M. T. R., et al. Long-term outcome of temporal lobe epilepsy surgery in 621 patients with hippocampal sclerosis: clinical and surgical prognostic factors. Front Neurol. 13, 833293(2022).
  13. Brenner, D. A., et al. Functional outcomes in MRI-guided laser interstitial therapy for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 141 (2), 362-371 (2024).
  14. Ono, M., Kubik, S., Abernathey, C. D. Atlas of the Cerebral. Journal of the Neurological Sciences. 100 (1990), Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. (1990).
  15. Kucukyuruk, B., Richardson, R. M., Wen, H. T., Fernandez-Miranda, J. C., Rhoton, A. L. Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat. 2012, 769825(2012).
  16. Duvernoy, H. M., et al. The Human Hippocampus: Functional Anatomy, Vascularization and Serial Sections with MRI. , Springer-Verlag. (2005).
  17. Penfield, W., Baldwin, M. Temporal lobe seizures and the technic of subtotal temporal lobectomy. Ann Surg. 136 (4), 625-634 (1952).
  18. Almojuela, A., Xu, Q., O'Carroll, A., Ritchie, L., Serletis, D. Paediatric epilepsy surgery: Techniques and outcomes. J Paediatr Child Health. 58 (11), 1952-1957 (2022).
  19. Albert, G., Serletis, D. Surgical Management of Epilepsy in Adolescent Patients. J. Pediatr. Epilepsy. 04 (03), 102-108 (2015).
  20. Wieser, H. G., Yaşargil, M. G. Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol. 17 (6), 445-457 (1982).
  21. Alomar, S. A., Moshref, R. H., Moshref, L. H., Sabbagh, A. J. Outcomes after laser interstitial thermal ablation for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 46 (1), 261(2023).
  22. Youngerman, B. E., et al. Long-term outcomes of mesial temporal laser interstitial thermal therapy for drug-resistant epilepsy and subsequent surgery for seizure recurrence: a multi-centre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 94 (11), 879-886 (2023).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים