מאמר שיטה

יישום ניתוח לפרוסקופיה תוך קיבה עם חתך יחיד בניהול גידולי סטרומה במערכת העיכול

DOI:

10.3791/67663

⸱

17 ביוני 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Department of Gastrointestinal Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 3Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוח לפרוסקופי תוך קיבה עם חתך יחיד מספק גישה זעיר פולשנית לכריתת GIST בצומת קיבה-וושט. זה משפר את הדמיית הגידול ושומר על תפקוד תוך מזעור סיבוכים. מחקר זה הראה הסרת גידול מוצלחת עם החלמה מהירה. יש צורך במחקר נוסף כדי לאמת טכניקה זו ליישום קליני רחב יותר.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גידולי סטרומה במערכת העיכול (GISTs) בצומת הקיבה והוושט (GEJ) מהווים אתגרים כירורגיים משמעותיים בשל קרבתם למבנים קריטיים. טכניקות לפרוסקופיות מסורתיות עלולות להוביל להסרת רקמות מוגזמת ולסיבוכים כגון ריפלוקס קיבתי-ושטי או היצרות פילורית, בעוד שגישות טרנס-קיבסטריות מגבירות את הסיכון לזריעת גידול וזיהומים תוך צפקיים. ניתוח לפרוסקופי תוך קיבה עם חתך יחיד (I-SILS) מציע פתרון חדשני על ידי שילוב הדמיה תוך-קיבה של הגידול ודיוק לפרוסקופי עם גישה ליציאה אחת, המאפשר הדמיה וכריתת גידול ישירה תוך שמירה על תפקוד GEJ. מאמר זה מציג מטופל גבר בן 43 עם GEJ GIST אנדופיטי (46.8 מ"מ × 33.9 מ"מ × 30.0 מ"מ גודל), שטופל בהצלחה באמצעות I-SILS, כדוגמה מייצגת. ההליך הושלם תוך 42 דקות עם איבוד דם מינימלי. הפגם הרירי והתת-רירי תוקן באמצעות תפרים רציפים לאורך הציר הארוך של הקיבה כדי למקסם את שימור התפקוד, והמטופל חווה התאוששות ללא אירועים ללא סיבוכים לאחר הניתוח. המטופל נבדק שנה לאחר הניתוח, ולא נצפה היצרות או ריפלוקס. גישה זו מספקת מספר יתרונות, כולל הדמיה משופרת של הגידול, סיכון מופחת לזריעת גידול ושמירה על תפקוד תקין של הקיבה והוושט. עם זאת, טכניקה זו אינה מתאימה לכל הגיסטים, במיוחד אלה הגדולים מ-5 ס"מ. בחירת המטופל והערכה טרום ניתוחית הם קריטיים. יש צורך במחקר נוסף, כולל ניסויים אקראיים מבוקרים בקנה מידה גדול - כדי לאשר את ההתוויות, הבטיחות והיעילות של I-SILS עבור GEJ GISTs.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בשנים האחרונות, שיעור הגילוי של גידולי סטרומה במערכת העיכול (GISTs) גדל משמעותית עקב השימוש הנרחב בבדיקות אנדוסקופיות והתקדמות בטכנולוגיית אולטרסאונד אנדוסקופית1. בניגוד לאדנוקרצינומות בקיבה, GISTs מציגים שיעור נמוך של גרורות בבלוטות הלימפה, וכריתה מקומית עם שוליים מיקרוסקופיים שליליים היא הגישה המומלצת2. במהלך השנים האחרונות, הניהול הכירורגי של GIST בקיבה התפתח לטכניקות זעיר פולשניות, כאשר כמה GIST קיבה קטנים יותר מוסרים כעת באופן אנדוסקופי, בעוד ש-GIST קיבה גדול יותר שאינו גרורתי ניתן לכרות בלפרוסקופיה3.

ניתן לסווג ניתוחי GIST בקיבה לפרוסקופיים לשלושה סוגים: (1) ניתוחים אקסו-קיבה מתייחסים לכריתה קונבנציונלית של גידולי קיבה מבלי לפתוח את לומן הקיבה. ניתן לשלב גישה זו עם אנדוסקופיה ללוקליזציה טובה יותר של הגידול (ניתוחים שיתופיים לפרוסקופיים ואנדוסקופיים, LECS)4,5; (2) ניתוחים טרנס-קיבתיים כוללים פתיחת לומן הקיבה ליד הנגע, כריתת הגידול ולאחר מכן סגירת לומן הקיבה מבחוץ6; (3) ניתוחים תוך-קיבתיים כוללים הנחת טרוקרים ישירות לתוך לומן הקיבה, כאשר הגידול נכרת מתוך חלל הקיבה7.

עבור גידולים תת-ריריים הממוקמים באזורים ספציפיים של הקיבה, במיוחד בצומת הקיבה והוושט (GEJ), נגעים גדולים וממוקמים עמוק מהווים אתגרים משמעותיים הן לכריתה לפרוסקופית והן לאנדוסקופית8. ניתוח לפרוסקופי אקסו-קיבה קונבנציונאלי עלול לגרום לכריתה מוגזמת של רקמה תקינה, שעלולה להשפיע על תפקודים קשורים, כאשר דלקת הוושט לאחר הניתוח מתרחשת ב-22%-58.8% מהמקרים, תלוי בטכניקת האנסטומוזה המשמשת 9,10,11. פרוצדורות לפרוסקופיות טרנס-קיבסטריות טומנות בחובן את הסיכון לזריעת גידול בתוך חלל הבטן, מכיוון שלומן הקיבה נפתח לחלוטין, וייתכן שתידרש מניפולציה ישירה של הגידול12,13. בתגובה למגבלות אלה, ס. אוהאשי פיתח טכניקה חדשה הנקראת ניתוח תוך-קיבה לפרוסקופי (LIGS), המאפשרת הסרה בטוחה של נגעי קיבה מתוך לומן הקיבה, ומציעה הדמיה מצוינת ויכולת לבצע כריתה בעובי מלא ולנהל נקבים14.

עם ההתקדמות בניתוחי יציאה אחת, ניתן כעת לבצע מספר הולך וגדל של פרוצדורות לפרוסקופיות באמצעות יציאה אחת15. מחקר זה מציע שיטה המשלבת טכנולוגיית חתך יחיד עם טכניקות לפרוסקופיות. ניתוח לפרוסקופי תוך קיבה עם חתך יחיד (I-SILS) כולל החדרת פתח חתך יחיד לחלל הקיבה כדי לכרות גידולי קיבה תת-ריריים, ובכך להפחית את מספר החתכים הנדרשים הן בדפנות הבטן והן בדופן הקיבה. המטרה העיקרית של מחקר זה הייתה לבחון את הבטיחות והיעילות של שיטה זו ולהשוות אותה לניתוחי GIST מסורתיים מבחינת תוצאות ניתוחיות כגון ריפלוקס קיבתי-וושט, היצרות פילורית ודימום.

מאמר זה מספק דוגמה מייצגת של מטופל גבר בן 43 שאושפז עם תלונה של "מלנה במשך 7 ימים". גסטרוסקופיה חשפה מסה בצומת הקיבה והוושט, המקיפה מחצית מהיקף הקרדיה, עם כיב מרכזי. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ואולטרסאונד אנדוסקופי הראו גידול בגודל 46.8 מ"מ × 33.9 מ"מ × 30.0 מ"מ, שמקורו בשריר הקיבה, ללא עדות ללימפאדנופתיה (ראה איור 1). ב-16 בינואר 2024, המטופל עבר כריתה לפרוסקופית תוך קיבה של הגידול ב-GEJ, והפתולוגיה שלאחר הניתוח אישרה אבחנה של GIST בסיכון בינוני. המטופל התאושש ללא אירועים.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הליך זה היה התערבות כירורגית סטנדרטית שאושרה על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השישי של אוניברסיטת סון יאט-סן. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל. תוכן המחקר והמתודולוגיה עמדו בסטנדרטים ובדרישות שנקבעו של אתיקה רפואית. לפני הניתוח, המטופל קיבל מידע על האופי החדש של I-SILS, כולל הסיכונים הפוטנציאליים שלו, היתרונות ואפשרויות הטיפול האלטרנטיביות, כגון ניתוחים לפרוסקופיים מסורתיים וניתוחים פתוחים. נחתם טופס הסכמה מפורט, המתעד את הבנתו והסכמתו של המטופל. הציוד ששימש במחקר זה מופיע בטבלת החומרים.

1. הכנת המטופל

  1. בחירת מטופל
    1. קריטריונים להכללה: כלול חולים עם GIST של צומת קיבה-ושט (GEJ) שאושרו על ידי CT בטן לפני הניתוח ללא בלוטות לימפה מוגדלות סביב הקיבה וללא גרורות מרוחקות; עם קוטר גידול מרבי של 5 ס"מ; באופן ספציפי, GIST תת-רירי ב-GEJ שקשה לנהל או להסיר אנדוסקופי.
    2. קריטריונים לאי-הכללה: אל תכלול חולים אם הגידולים פלשו לעובי המלא של דופן הקיבה או היו ממוקמים בשכבת הסרוזל.
  2. הכנה לפני הניתוח, מיקום כירורגי והרדמה
    1. הכנה לפני הניתוח: עקוב אחר פרוטוקול ההתאוששות המשופרת לאחר הניתוח (ERAS)16: הורה למטופל לצום במשך 6 שעות ולהימנע מנוזלים במשך שעתיים לפני הניתוח.
    2. מיקום כירורגי: הנח את המטופל במצב שכיבה עם רגליים פשוקות והראש מורם ב-15°.
      הערה: המנתח הראשי עומד על צדו הימני של המטופל, בעוד העוזר עומד בין רגליו של המטופל כדי להחזיק את המשקפיים. מיקום המנתח הראשי בצד ימין מקטין את המרחק בין המנתח ליציאת ה-SIL. על ידי פנייה קלה לכיוון ראש המטופל, מושגת יישור טרוקר בקו ישר מידו של המנתח דרך יציאת ה-SIL לנגע. הגדרה זו משפרת את הארגונומיה, מפחיתה את כיפוף שורש כף היד ואת עומס הסיבוב, משפרת את העברת הכוח במהלך חיתוך וממזערת את התנגשות המכשירים (המכונה בדרך כלל "קרב חרב" או "אפקט המספריים").
    3. הרדמה: מתן הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכיאלית בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד.

2. טכניקה כירורגית

  1. בצע חתך אנכי של 4 ס"מ 1 ס"מ מעל הטבור כדי לגשת לחלל הבטן. הכנס התקן עם יציאה אחת וצור פנאומופריטונאום.
  2. לאחר חקירת חלל הבטן, הסר את המכשיר בעל היציאה האחת. זהה את הקיבה והוציא אותה החוצה באמצעות מלקחיים טבעתיים. בצע חתך בעובי מלא של 3 ס"מ על הדופן הקדמית של אנטרום הקיבה.
  3. חבר את דפנות הקיבה המקיפות את חתך הקיבה לחתך הבטן באמצעות תפרים בעובי מלא לסירוגין. הכנס מחדש את פתח החתך היחיד ישירות ללומן הקיבה, הצמד את האזיקים הפנימיים לדופן הקיבה כדי להבטיח אטימה אופטימלית בין דופן הקיבה הקדמית לדופן הבטן.
    1. צור פנאומוגסטרום על ידי ניפוח ישיר של הקיבה בפחמן דו חמצני בלחץ של 10-12 מ"מ כספית.
  4. חקור בזהירות את כל חלל הקיבה.
    הערה: גידול בגודל 3 ס"מ × 5 ס"מ × 4 ס"מ זוהה ב-GEJ עם כיב פני השטח (ראה איור 2) (הדוגמה המייצגת המוצגת במאמר זה).
  5. הגן על הרקמות שמסביב עם גזה, והכנס צינור אף כדי לזהות את הוושט.
  6. מרחו דבק ביולוגי על משטח הגידול הכיבי כדי להפחית את הסיכון להפצת תאי הגידול.
    הערה: דבק ביולוגי מוחל על פי שיקול דעתו של המנתח, בדרך כלל כאשר הגידול כיב, וקיים סיכון גבוה להפצת תאי גידול17.
  7. השתמש בוו חשמלי ובאזמל קולי כדי לחתוך את הרירית והתת-רירית במרחק של כ-0.5 ס"מ משולי הגידול כדי לחשוף את גבול הגידול. לנתח את הגידול באמצעות אזמל אולטראסוני, תוך שמירה על קפסולת הגידול ותפקוד צומת הקיבה והוושט (ראה איור 3).
  8. הנח את הדגימה בתוך שקית דגימה וחלץ אותה דרך המכשיר בעל היציאה האחת.
  9. נקה את אתר הניתוח ביסודיות על ידי שטיפה במי מלח (איור 4). סגור את הפצע באמצעות תפר דוקרני 3-0, ובצע תפרים רציפים לאורך הציר הארוך של הקיבה.
    1. תקן את התפר הסופי בעזרת קליפ. חותכים את התפר הדוקרני 3-5 מ"מ מהקליפס ומסירים את המחט (ראה איור 5).
  10. בדוק את חלל הקיבה כדי לאשר המוסטזיס, תפירה נכונה והיעדר היצרות או פיתול ב-GEJ. השאר את צינור האף במקומו.
  11. הסר את התקן החתך היחיד, וסגור את חתכי הקיבה והבטן בראייה ישירה, והשלים את הניתוח.

3. ניהול לאחר הניתוח

  1. עודדו התגייסות מוקדמת עם ההתעוררות מההרדמה.
  2. הסר את צינור האף ביום 1 לאחר הניתוח והתחל דיאטה נוזלית.
  3. יש להתחיל בתוספי תזונה דרך הפה (ONS) ביום השני שלאחר הניתוח, ולאחר מכן התקדמות הדרגתית לתזונה נוזלית למחצה לפני השחרור.
  4. מעקב לאחר הניתוח: בצע לקיחת היסטוריה, בדיקה גופנית וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) כל 3-6 חודשים במשך 3-5 השנים הראשונות, ולאחר מכן מדי שנה.
    הערה: במקרה זה, באישור המטופל, בוצעו גסטרוסקופיה מעקב והדמיית ניגודיות במערכת העיכול העליונה חודש לאחר הניתוח כדי להעריך את ריפוי הפצע הניתוחי בתוך הקיבה ולבדוק אם יש היצרות (ראה איור 6). הצלחה כירורגית הצביעה על היעדר גידול שיורי, היצרות צומת קיבה-ושט (GEJ) ודלקת הוושט של ריפלוקס.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מאמר זה מתאר מטופל גבר בן 43 עם גידול סטרומלי במערכת העיכול (GIST) אנדופיטי של צומת קיבה-ושט (GEJ) בגודל 46.8 מ"מ ×-33.9 מ"מ ×-30.0 מ"מ, שטופל בהצלחה באמצעות I-SILS, המשמש כמקרה מייצג. הניתוח הושלם תוך 42 דקות, עם איבוד דם מינימלי של 5 מ"ל. קפסולת הגידול והצומת הקיבה זוהו ונשמרו בבירור במהלך ההליך, מה שאפשר כריתה מלאה של הגידול תוך שימור מקסימלי של הסוגר הקיבה והוושט. המטופל שוחרר ביום הרביעי שלאחר הניתוח. גסטרוסקופיה מעקב חודש לאחר מכן הראתה סגירה טובה של צומת הקיבה והוושט, כאשר האנדוסקופ עובר בצורה חלקה לקיבה. לא נצפו סימנים המעידים על דלקת הוושט של ריפלוקס, והדמיית ניגודיות במערכת העיכול העליונה הדגימה מעבר ללא הפרעה בצומת הקיבה והוושט, ללא עדות להיצרות או ריפלוקס (ראה איור 6).

figure-results-1
איור 1: הדמיית גידול. טומוגרפיה ממוחשבת ואולטרסאונד אנדוסקופי גילו שהגידול מקורו ב-muscularis propria בצומת הקיבה והוושט. לא נצפתה עדות ללימפאדנופתיה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: חקר חלל הקיבה. הצומת הקשקשי (SCJ) והגידול בצומת הקיבה הודגמו בתוך חלל הקיבה באמצעות ניתוח לפרוסקופי תוך קיבה יחיד (I-SILS). הגידול נמדד כ-3 ס"מ ×-5 ס"מ ×-4 ס"מ והראה כיב על פני השטח. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: כריתת גידול. הגידול נותח באמצעות אזמל אולטראסוני בהנחיית I-SILES. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: פצע ניתוח. נצפה פגם ברירית כתוצאה מכריתת הגידול, המציג צורת סהר המקיפה מחצית מהקרדיה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-5
איור 5: סגירת פצע. פצע הקיבה נסגר באמצעות תפירה רציפה עם תפרים דוקרניים 3-0. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-6
איור 6: הערכה לאחר הניתוח של ריפוי אנסטומוטי ותפקוד הוושט בחודש אחד לאחר הניתוח. (A) גסטרוסקופיה מעקב המדגימה אנסטומוזה שהחלימה היטב (חיצים לבנים) ללא עדות להיצרות או אי סדירות ברירית. (B) מבט אנדוסקופי של צד הקיבה של האנסטומוזה (חיצים לבנים), המאשר היעדר כיב, דליפה או שינויים שקשורים לריפלוקס. (C) צילום ניגודיות של מערכת העיכול העליונה המראה מעבר חלק של ניגודיות דרך צומת הוושט (חץ אדום) ללא היצרות או זרימה לאחור, מה שמצביע על כך שאין סימנים להיצרות או ריפלוקס במערכת העיכול. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוח לפרוסקופי תוך קיבה עם חתך יחיד (I-SILS) מציע יתרונות מובהקים בטיפול ב-GIST בצומת קיבה-וושט. ראשית, בתוך חלל הקיבה, אפקט ההגדלה של הלפרוסקופ מאפשר זיהוי וכריתת הגידול במדויק בראייה ישירה, תוך מקסום שימור רקמת קיבה תקינה ושלמות תפקודית של צומת קיבה-ושט18. שנית, גישת היציאה היחידה מבודדת את חלל הקיבה מחלל הבטן, ומונעת למעשה זריעת גידול בתוך חלל הבטן19. הדגימה מופקת דרך המכשיר בעל היציאה היחידה, תוך הימנעות מהצורך בחתכים נוספים ומהאתגרים הכרוכים בהסרת דגימות גדולות באופן אנדוסקופי20. בנוסף, המעבר החלק בין לפרוסקופיה תוך קיבה לחתך יחיד תוך קיבה וטרנס-קיבה מקל על פתרון האתגרים בתוך חלל הקיבה ומאפשר חקר בטן במידת הצורך21. לדוגמה, ניתן לתקן ניקוב של הקיבה במהלך ההליך מבחוץ על ידי המרה מהירה לניתוח לפרוסקופי קונבנציונאלי. הטיפול לאחר הניתוח כולל הקפדה על פרוטוקולי ERAS, עם התגייסות מוקדמת, והמטופלים חוזרים לנטילה דרך הפה ביום הראשון שלאחר הניתוח ובדרך כלל משתחררים תוך 2-3 ימים16. ביקורי מעקב קבועים מומלצים כל 3-6 חודשים לאחר הניתוח, עם CT או הדמיה אנדוסקופית המשמשת לניטור הישנות המחלה. הערכות ארוכות טווח מתמקדות בהערכת ריפלוקס, תנועתיות הקיבה ותוצאות תפקודיות אחרות.

בחירת החתך היא קריטית ב-I-SILS. אנו ממליצים לבחור חתך בקו האמצע העליון מעל הטבור, המונע מתיחה מוגזמת על הקיבה ומקצר את המרחק מיציאת ההפעלה לצומת מערכת העיכול, ובכך מפחית את אפקט "דו-קרב החרבות" או "המספריים". לפני החדרת התקן יציאת החתך היחיד, יש לתפור את החתך בדופן הקיבה לעור דופן הבטן, לבודד את חלל הקיבה מחלל הבטן ולמנוע זיהום, במיוחד מהפצת גידול. זה גם מקל על המיקום והייצוב של התקן היציאה היחידה. עם זאת, קיבוע הגסטרוטומיה הגחונית לדופן הבטן עלול לגרום לזיהום של חתך הבטן ולזריעת הגידול; לכן, יש לשטוף היטב את החתך בבטן ולחטא אותו לפני הסגירה, או להשתמש ביציאת אלקסיס בנוסף למכשיר היציאה היחידה לתוצאות טובות יותר22. פיתוח נוסף של פתח חתך יחיד עם אזיקים כפולים יכול גם להפחית זיהום כזה. חשוב לציין כי אצל חולים הסובלים מהשמנת יתר, זה עשוי להיות מאתגר למשוך את דופן הקיבה החוצה כדי ליצור את הגסטרוטומיה ולאחר מכן לתפור אותה לעור דופן הבטן. במקרים כאלה, ניתן למקם את שרוול המגן ישירות לתוך חלל הקיבה כדי ליצור את התעלה עם היציאה היחידה. במהלך ההליך, גזים עלולים לברוח דרך צומת הפילורוס או הוושט. כדי לטפל בכך, מומלץ לחץ אינפלציה של 10-12 מ"מ כספית (מעט נמוך יותר מטונוס המנוחה של הסוגרים הפילוריים והקיבה-וושט). ניתן למקם גזה רטובה גם בצומת הפילורוס או הוושט כדי להפחית את דליפת הגז. לגבי מיקום המנתח, קיימות העדפות שונות, כאשר חלק מהספרות מציעה שהמנתח הראשי פועל מבין רגלי המטופל. בפרוצדורות של חתך יחיד בהן המנתח נמצא בין רגלי המטופל, ידיו של המנתח קרובות זו לזו, ומבצעות בעיקר תנועות קדימה וסיבוב7. מנקודת מבט ארגונומית, תנועות סיבוביות מול החזה גמישות יותר מסיבובים קדימה ואחורה, ולכן במחקר זה, המנתח הראשי עמד על צדו הימני של המטופל.

האתגר הגדול ביותר בניתוח לפרוסקופי תוך קיבה עם חתך יחיד (I-SILS) הוא שטח הניתוח המוגבל והפרעות המכשיר14. ניתן להפחית זאת על ידי הפעלת מתיחה נגדית בין המלקחיים המסייעים לדופן הקיבה כדי ליצור מתח, סיבוב המלקחיים במקומם כדי לשנות את נקודת ההידוק, ומשיכת המחט והתפר לאחור כדי להקל על אפקט ה"מספריים" ולהשיג יותר מקום פעולה. בנוסף, תפירה ביד אחת נחוצה לעתים קרובות כאשר המלקחיים המסייעים אינם זמינים. תפירת הפצע הניתוחי היא קושי מרכזי ב-I-SILS. ספרות מסוימת מדווחת על שימוש במהדק חיתוך ליניארי לכריתה וסגירה של גידול תת-רירי, אך שימוש במהדק בחלל הסגור של צומת הקיבה-ושט הוא מאתגר ועלול לגרום להיצרות קיבה-ושט או לפגיעה בסוגר 7,22. תפירה לאורך הציר הארוך של הקיבה חיונית למניעת היצרות קיבה-וושט, ושימוש בתפרים דוקרניים יכול להפחית משמעותית את קושי התפירה.

עם זאת, טכניקה זו אינה מתאימה לכל ניתוחי הגיסט. יש לבצע גסטרוסקופיה ו-CT לפני הניתוח, וייתכן שיהיה צורך באולטרסאונד אנדוסקופי כדי לקבוע את המיקום והסוג של GIST. GISTs אנדופיטיים בקרדיה, בפילורוס ובדופן האחורית, שקשה לנהל אותם אנדוסקופית או בניתוח לפרוסקופי אקסו/טרנס-קיבה, הם מועמדים אידיאליים להליך זה. לעומת זאת, גידולים עם גידול אקסופיטי, מעורבות סרוזלית נרחבת או כאלה הגדולים מ-5 ס"מ אינם נכללים בדרך כלל בגישה זו מכיוון שהם מתאימים יותר לכריתה לפרוסקופית אקסו-קיבה, מה שיכול להפחית קשיים פוטנציאליים במיצוי הגידול, הסיכון לכריתה לא מלאה או פגיעה בתפקוד הקיבה23. עבור GISTs גדולים יותר (>5 ס"מ) בצומת הקיבה והוושט, ניתן לשקול טיפול ממוקד ניאו-אדג'ובנטי לפני הניתוח כדי להקטין את גודל הגידול וליצור שוליים להגנה על שלמות ה-GEJ, ובכך לאפשר גישה כירורגית פחות פולשנית כגון I-SILS. לכן, יש צורך במחקר נוסף כדי לקבוע את הגודל המתאים של GISTs לניתוח לפרוסקופי תוך קיבתי עם חתך יחיד.

לסיכום, כריתה לפרוסקופית תוך קיבה של GISTs בצומת הקיבה היא טכניקה בטוחה, יעילה וזעיר פולשנית עם ערך קליני פוטנציאלי. עם זאת, יש צורך בניסויים אקראיים מבוקרים במדגם גדול, פרוספקטיבי כדי לאמת עוד יותר את הערך הניתוחי והטיפולי של טכניקה זו, לזהות אוכלוסיות מטופלים שסביר ביותר להפיק תועלת, לחקור תוצאות תפקודיות ארוכות טווח (למשל, ריפלוקס, תנועתיות קיבה), ולהשוות I-SILS עם טכניקות חדשניות אחרות כמו דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD). בנוסף, הכשרה סטנדרטית ושיטתית בטכניקות לפרוסקופיות עם חתך יחיד חיונית ליישום בטוח ומוצלח של הליך זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מענק מספר 82070684), קרן גואנגדונג למדעי הטבע לחוקרי נוער מצטיינים (מספר מענק 2020B151502005), ופרויקט הקרן הכירורגית המצטיינת Bethune Aixikang (מספר מענק HZB-20190528-5).

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
HARMONIC ACE + מזמרהETHICONHAR36
חתך יציאה אחת סוג שטוח לפרוסקופיSURGAIDIA-3A-50x150
Stratafix PDS סימטרי בתוספתETHICONSXPP1A400

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kang, E., et al. Trends in cancer-screening rates in Korea: Findings from the national cancer screening survey, 2004-2023. Cancer Res Treat. 57 (1), 28-38 (2024).
  2. Von Mehren, M., et al. NCCN guidelines insights: Gastrointestinal stromal tumors, version 2.2022: Featured updates to the NCCN guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 20 (11), 1204-1214 (2022).
  3. Novitsky, Y. W., Kercher, K. W., Sing, R. F., Heniford, B. T. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg. 243 (6), 738-747 (2006).
  4. Teng, T. Z. J., Ishraq, F., Chay, A. F. T., Tay, K. V. Lap-endo cooperative surgery (LECS) in gastric GIST: Updates and future advances. Surg Endosc. 37 (3), 1672-1682 (2023).
  5. Hiki, N., et al. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery. Dig Endosc. 27 (2), 197-204 (2015).
  6. Xu, X., et al. Laparoscopic transgastric resection of gastric submucosal tumors located near the esophagogastric junction. J Gastrointest Surg. 17 (9), 1570-1575 (2013).
  7. Boulanger-Gobeil, C., et al. Laparoscopic intragastric resection: An alternative technique for minimally invasive treatment of gastric submucosal tumors. Ann Surg. 267 (2), e12-e16 (2018).
  8. Sakamoto, Y., et al. Safe laparoscopic resection of a gastric gastrointestinal stromal tumor close to the esophagogastric junction. Surg Today. 42 (7), 708-711 (2012).
  9. Privette, A., McCahill, L., Borrazzo, E., Single, R. M., Zubarik, R. L. Laparoscopic approaches to resection of suspected gastric gastrointestinal stromal tumors based on tumor location. Surg Endosc. 22 (2), 487-494 (2008).
  10. Aizawa, M., et al. Simple modifications of conventional esophagogastrostomy after proximal gastrectomy adequately reduces the postoperative reflux esophagitis: A retrospective analysis of posterolateral fundoplication. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 3153-3160 (2022).
  11. Nakamura, M., et al. Reconstruction after proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach: An analysis of our 13-year experience. Surgery. 156 (1), 57-63 (2014).
  12. Lamadé, W., Hochberger, J. Transgastric surgery: Avoiding pitfalls in the development of a new technique. Gastrointest Endosc. 63 (4), 698-700 (2006).
  13. Kong, S. H., Yang, H. K. Surgical treatment of gastric gastrointestinal stromal tumor. J Gastric Cancer. 13 (1), 3-18 (2013).
  14. Ohashi, S. Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for early gastric cancer: A new concept in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 9, 169-171 (1995).
  15. Dreifuss, N. H., Schlottmann, F., Cubisino, A., Bianco, F. M. Novel surgical approach for gastric gastrointestinal stromal tumor (GIST): Robotic single port partial gastrectomy. Surg Oncol. 40, 101704(2022).
  16. Lee, Y., Yu, J., Doumouras, A. G., Li, J., Hong, D. Enhanced recovery after surgery (ERAS) versus standard recovery for elective gastric cancer surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Oncol. 32, 75-87 (2020).
  17. Takagi, T., et al. Intraoperative coating of tumor surface using fibrin glue as a prophylaxis for cancer cell detachment. Gan To Kagaku Ryoho. 28 (11), 1674-1676 (2001).
  18. Bischof, D. A., et al. Open versus minimally invasive resection of gastric GIST: A multi-institutional analysis of short- and long-term outcomes. Ann Surg Oncol. 21 (9), 2941-2948 (2014).
  19. Law, J. H., Han, N. X., So, J. B. Y., Kim, G., Shabbir, A. Single-incision transgastric resection for gastric gastrointestinal stromal tumors in anatomically challenging locations. Surg Today. 53 (12), 1401-1408 (2023).
  20. Omori, T., et al. Comparison of single-incision and conventional multi-port laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer: A propensity score-matched analysis. Ann Surg Oncol. 23 (Suppl 5), 817-824 (2016).
  21. Cazauran, J. -B., et al. Intragastric single-incision laparoscopic surgery for gastric leiomyoma: A stepwise approach. Ann Surg Oncol. 24, 2281-2281 (2017).
  22. Stiekema, J., Luttikhold, J., Heineman, D., Neerincx, M., Daams, F. Minimally invasive technique for gastric GIST at challenging locations: Single incision surgical gastroscopy. Updates Surg. 75 (4), 953-958 (2023).
  23. Lian, X., et al. Meta-analysis comparing laparoscopic versus open resection for gastric gastrointestinal stromal tumors larger than 5 cm. BMC Cancer. 17 (1), 760(2017).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

GIST
הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים