כאן, אנו מציגים טכניקה חדשה של גסטרוסטומיה, המשלבת טכניקות לפרוסקופיות וגסטרוסקופיות, המציעה גישה יעילה עם פולשניות מופחתת, התאוששות מזורזת ויכולת לחקור את הבטן תוך מזעור הסיכון לפגיעה באיברים סמוכים.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
גסטרוסטומיה טרנס-טרוקר וחקר בטן בסיוע גסטרוסקופ
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
טכנולוגיות אנדוסקופיות מתקדמות חוללו מהפכה בפרוצדורות כירורגיות במערכת העיכול, ועברו משיטות פתוחות או לפרוסקופיות להתערבויות אנדוסקופיות. גסטרוסטומיה היא טכניקה קלינית קלאסית לחולים עם הפרעות בליעה עקב חסימות באזורי הלב או הוושט והתפתחה באופן משמעותי עם הקמת גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית (PEG). בעוד ש-PEG מציע טראומה מופחתת והחלמה מהירה, הוא נופל מיכולות חקר ומסתכן בפגיעה באיברים סמוכים. לכן, פיתחנו גסטרוסטומיה טרנס-טרוקר (GTTG) בסיוע גסטרוסקופ חדשנית, שלא רק לוקחת בחשבון את היתרונות של PEG עם פחות טראומה והתאוששות מהירה יותר לאחר הניתוח, אלא גם לוקחת בחשבון את היתרונות של גסטרוסטומיה לפרוסקופית עם חקירה טובה של חלל הבטן. טכניקה זו מאופיינת בנוחות תפעול, טראומה מינימלית (כולל זמן ניתוח קצר וללא חתך מיותר), התאוששות מהירה, יכולת לחקור את חלל הבטן והימנעות מפגיעה באיברים סמוכים, מה שראוי למדי לקידום נרחב במסגרות קליניות.
מבוא
גסטרוסטומיה היא אבן הפינה של תזונה אנטרלית לחולים עם חסימה אורגנית או תפקודית של פתח הלב או איברים אחרים1. גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית (PEG) בוצעה לראשונה בשנת 1979, וכיום היא גישה מקובלת ומתורגלת2. צינור PEG לא רק מתפקד כצינור למתן תוספי תזונה נוזליים ישירות לקיבה, אלא גם בעל תועלת בתחומי הפחתת לחץ הקיבה וניהול נפח הקיבה, המציע גישה רב-צדדית לטיפול במערכת העיכול3. PEG היא גישה זעיר פולשנית בהשוואה לגסטרוסטומיה פתוחה מסורתית. נכון לעכשיו, צצו שני סוגי גישה טיפוסיים ל-PEG, Pull-PEG ו-Push-PEG. Pull-PEG הוא ההליך הסטנדרטי המשמש לסיוע לחולים שהגישה הגסטרוסקופית שלהם לקיבה קשה עקב חסימה או היצרות. ב-Push-PEG, גסטרופקסיה ראשונית מבוצעת תחת דיספנוסקופיה ואחריה החדרה ישירה של צינור קבוע בלון4. למרות ש-PEG נחשב להליך בטוח, יכולים להתרחש מספר סיבוכים, כולל תסמונת פגוש, דימום ותזוזה של צינורות. מספר מחקרים התמקדו במציאת פתרונות לסיבוכים אלה, אך רק מעטים הצליחו5.
חסרון נוסף של PEG מסורתי הוא שבהשוואה לגסטרוסטומיה פתוחה או לפרוסקופית מסורתית, חקר הצפק אינו אמין במהלך PEG. יתר על כן, לא ניתן היה להימנע לחלוטין מדימום מכיוון שכלי הדם על פני הקיבה היו בלתי נראים בעת ביצוע Pull-PEG או Push-PEG, והאומנטום הגדול יותר היה מחובר לפעמים או ניזוק6. כדי לטפל בחסרונות אלה, אנו מציעים גישה היברידית המשלבת טכניקות אנדוסקופיות ולפרוסקופיות ומציעה שיטה בת קיימא מבחינה קלינית וישימה באופן נרחב.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
אישור אתי להליך הכירורגי ניתן על ידי ועדת האתיקה בבית החולים המסונף הראשון, אוניברסיטת סון יאט-סן. מטופל גבר בן 65, שהציג היסטוריה של חודש אחד של דיספגיה ואבחנה של קרצינומה של הוושט עם גרורות נרחבות בבלוטות הלימפה, נחשב מועמד לטיפול מערכתי לאחר דיוני צוות רב-תחומיים. בהתחשב בחסימה הנגרמת על ידי הגידול, גסטרוסטומיה תוכננה כדי להקל על תזונה אנטרלית, והמטופל סיפק הסכמה מדעת לפני ההליך.
1. הליכים כירורגיים
- הנח את המטופל במצב שכיבה לאחר הרדמה כללית לאחר אינטובציה של קנה הנשימה.
- השתמש בתמיסת פובידון-יוד לחיטוי שגרתי.
הערה: המנתח הראשי ועוזר ממוקמים בצד שמאל של המטופל. - בצע חתך של 1 ס"מ באתר שנקבע מראש. האתר ממוקם 2 ס"מ ימינה לקו האמצע השמאלי, ו-2-4 ס"מ מתחת לקשת העליונה, שהיא המיקום של גסטרוסטומיה (איור 1).
- הכנס טרוקר 12 מ"מ והזריק גזCO2 כדי לשמור על לחץ בטן של 12 מ"מ כספית.
- הכניסו גסטרוסקופ לחלל הבטן דרך הטרוקר וחקרו את חלל הבטן.
- מצא את האזור הלא וסקולרי של הדופן הקדמית של הקיבה להמשך גסטרוסטומיה.
- השתמש במלקחיים של שיני חולדה כדי להדק את האתר הנבחר ולהוציא אותו החוצה באמצעות הגסטרוסקופ והטרוקר.
- תקן את באר הקיבה בעזרת מהדק מרפא כדי למנוע נסיגה לחלל הבטן.
- עוגן את באר הקיבה לדופן הבטן עם ארבעה תפרים קטועים באמצעות 2-0 תפרים נספגים.
- בצע תפר חוט ארנק על דופן הקיבה עם 2-0 תפרים נספגים.
- פתחו היטב את הקיבה באמצעות אלקטרוטום, והכניסו צינור גסטרוסטומיה מסוג בלון לחלל הקיבה.
- יש להחדיר ~20 מ"ל של מי מלח רגילים (NS) לתוך הבלון כדי לאבטח את הצינור ולקשור את הצינור שוב עם 2-0 התפרים הנספגים.
- יש לתת 20-50 מ"ל של NS לתוך הצינור כדי לבדוק את הסבלנות שלו.
- תקן את הצינור על דופן הבטן עם 2-0 תפרים נספגים.
- סגור את החתך סביב הצינור עם תפרים קטועים באמצעות 2-0 תפרים נספגים (איור 2).
2. הליכים לאחר הניתוח
- יש להחזיר את המטופל למחלקה בבטחה לאחר החייאה.
- יש לתת 500 מ"ל של מי מלח גלוקוז דרך צינור הגסטרוסטומיה יום לאחר הניתוח כדי לשמור על סבלנות הצינורית.
- יש לתת 250-500 מ"ל של תמיסת תזונה אנטרלית דרך צינור הגסטרוסטומיה יומיים לאחר הניתוח.
- הגדל את נפח החומר המזין האנטרלי ל-1,500-2,000 מ"ל ליום בהדרגה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
הניתוח הושלם תוך 50 דקות, עם דימום תוך ניתוחי מינימלי של <5 מ"ל. תזונה אנטרלית החלה יום לאחר הניתוח, עם עלייה הדרגתית בנפח. עד היוםהרביעי , לא היה צורך בתזונה פרנטרלית נוספת. המטופל ובני משפחתו הוכשרו לבצע הזנה אנטרלית באמצעות צינור לטיפול ביתי לאחר השחרור. טיפול אנטי-גידולי סיסטמי החל 3 ימים לאחר הניתוח, והמטופל שוחרר כעבור 4 ימים (טבלה 1). במהלך הטיפולים הבאים, המטופל חזר לבית החולים לצורך תחזוקת צינור ופתרון בעיות הקשורות לטיפול ביתי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
גסטרוסטומיה היא טיפול קלאסי לחולים ללא יכולת לעבור אותה בגלל חסימה אורגנית או תפקודית של מערכת העיכול מעל הקרדיה. עם התפתחות הרפואה, לפרוטומיה ולפרוסקופיה הוחלפו בהדרגה ב-PEG, שבוצע לראשונה בשנת 19797. עם זאת, במקרים של חסימה חמורה, הגישה לאנדוסקופיה עלולה להיפגע, מה שמניע את הפיתוח של Push-PEG וגסטרוסטומיה רדיולוגית (RG) כדי להתמודד עם אתגרים אלה 8,9. לאחרונה, PEG או RG יושמו באופן נרחב ברוב המקרים. עם זא...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין ניגודי אינטרסים לחשוף.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מקרן המחקר הבסיסי והיישומי של גואנגדונג (2021A1515110759) והקרן למדעי הטבע של מחוז גואנגדונג בסין (2023A1515011197).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| 2-0 תפר נספג | Ethicon | VCP345H | |
| מלקחיים | |||
| עט סכין חשמלי | Xinhai Hexing מדע וטכנולוגיה (דאליאן) ושות', בע"מ | ||
| גסטרוסקופ | אולימפיאדת | GIF-H290Z | |
| ערכת גסטרוסקופיה מלעורית | ליצור MEDIC | PEG18 | |
| מלקחיים | שיניים עכברושMicro-Tech (נאנג'ינג) | MTN-GF-23 | |
| מספריים | |||
| Trocar | Surgaid רפואי | 12 מ"מ | |
| מלקחיים |
מקורות
- Garne, E., et al. Gastrostomy and congenital anomalies: A European population-based study. BMJ Paediatr Open. 6 (1), e001526(2022).
- Ponsky, J. L. Percutaneous endoscopic gastrostomy: After 40 years. Gastrointest Endosc. 93 (5), 1086-1087 (2021).
- Lord, L. M. Enteral access devices: Types, function, care, and challenges. Nutr Clin Pract. 33 (1), 16-38 (2018).
- Kucha, P., et al. To push or to pull? A clinical audit on the efficacy and safety of the pull and push percutaneous endoscopic gastrostomy techniques in oncological patients. United European Gastroenterol J. 11 (10), 951-959 (2023).
- Boeykens, K., Duysburgh, I. Prevention and management of major complications in percutaneous endoscopic gastrostomy. BMJ Open Gastroenterol. 8 (1), e000628(2021).
- Boeykens, K., Duysburgh, I., Verlinden, W. Prevention and management of minor complications in percutaneous endoscopic gastrostomy. BMJ Open Gastroenterol. 9 (1), e000975(2022).
- Gauderer, M. W., Ponsky, J. L., Izant, R. J. Jr Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 15 (6), 872-875 (1980).
- Laasch, H. U., Martin, D. F. Radiologic gastrostomy. Endoscopy. 39 (3), 247-255 (2007).
- Kim, R., et al. Percutaneous radiologic gastrostomy with single gastropexy: Outcomes in 636 patients. Eur Radiol. 31 (9), 6531-6538 (2021).
- Ahmad, J., Thomson, S., Mcfall, B., Scoffield, J., Taylor, M. Colonic injury following percutaneous endoscopic-guided gastrostomy insertion. BMJ Case Rep. 2010, 1-5 (2010).
- Rahnemai-Azar, A. A., Rahnemaiazar, A. A., Naghshizadian, R., Kurtz, A., Farkas, D. T. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol. 20 (24), 7739-7751 (2014).
- Lotti, M., Carrara, G., Lovece, A., Giulii Capponi, M. Laparoscopic tubularized continent gastrostomy: An alternative to tube gastrostomies. Updates Surg. 72 (3), 901-905 (2020).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
