כריתה אנטומית זעיר פולשנית של מקטע כבד VIII המבוסס על טריטוריית פורטל לטיפול בקרצינומה הפטו-תאית

סיכום

מחקר זה מפרט טכניקות כריתת סגמנט S8 לפרוסקופיות, תוך שימת דגש על המעבר מכריתה חלקית לאנטומית בהנחיית ניווט פדיקל פורטלי. הבנה אנטומית תלת מימדית משופרת, מיומנויות זעיר פולשניות מעודנות ושליטה באולטרסאונד תוך ניתוחי שיפרו את הדיוק והבטיחות הפרוצדורליים, הפחיתו סיבוכים תוך אופטימיזציה של תוצאות ניתוחי הכבד באמצעות פרוטוקולי כריתה אנטומיים שיטתיים.

תקציר

כריתת הכבד היא הטיפול העיקרי בקרצינומה של הכבד (HCC) ומסווגת לכריתת כבד אנטומית וכריתת כבד לא אנטומית על סמך היקף הכריתה. כריתת כבד אנטומית משתמשת במקטע או תת-מקטע הכבד של טריטוריית הפורטל (PT) כיחידה האנטומית הבסיסית, כורתת באופן שיטתי את ה-PT הנושא את הגידול ומסירה לחלוטין את מערכת גליסון המספקת ותוחמת אזור זה כדי לשפר את היעילות האונקולוגית. כריתת כבד לא אנטומית עוקבת אחר העיקרון של כריתה אונקולוגית רדיקלית, תוך שימת דגש על הסרת רקמת כבד במרחק של יותר מ-1 ס"מ משולי הגידול. עם הפופולריות של מושגי ניתוחים מדויקים, כריתת כבד אנטומית זעיר פולשנית המבוססת על PTs יושמה באופן נרחב. עם זאת, הכריתה הזעיר פולשנית של מקטע S8 של הכבד עדיין נחשבת לאחת מכריתות הכבד המאתגרות ביותר. ביצענו בהצלחה כריתה אנטומית של מקטע טריטוריה פורטלי S8 של הכבד באמצעות אולטרסאונד תוך ניתוחי, לפרוסקופיה פלואורסצנטית וטכניקות דיסקציה של קרום Lannaec, והשגנו תוצאות קליניות טובות לטווח קצר.

מבוא

קרצינומה של הכבד, הידועה בכינויה סרטן הכבד, היא אחד הגידולים הממאירים הנפוצים ביותר בסין. בשנת 2022 היו 367,700 מקרים חדשים של סרטן הכבד בסין, מה שהופך אותו לרביעי בגובהו מבחינת שכיחות; מספר מקרי המוות הגיע ל-316,500, מה שהופך אותו לגורם השני המוביל למקרי מוות הקשורים לסרטן¹. כריתת הכבד מספקת את אחת ההזדמנויות הטובות ביותר להישרדות ארוכת טווח בחולים עם HCC². ניתן לסווג כריתת כבד לכריתת כבד אנטומית (AR) וכריתת כבד לא אנטומית (NAR) על סמך היקף הכריתה. AR כרוך בכריתה מלאה של מקטעי כבד בלתי תלויים מבחינה אנטומית או מקטעים משולבים, יחד עם פרנכימת הכבד בתוך ענפי וריד הפורטל הנושאים את הגידול, כדי להשיג תוצאות אונקולוגיות טובות יותר ולמנוע סיבוכים מאזורים איסכמיים או צפופים שנותרו. היתרון של AR בא לידי ביטוי ביסודיות של כריתת הגידול ובשימור מוחלט של צינורות הכבד הנכנסים והיוצאים של הכבד הנותר³. מצד שני, NAR, הידוע גם בשם כריתת כבד לא סדירה, מתייחס לכריתה של רקמת כבד במרחק של יותר מ-1 ס"מ משולי הגידול בהתבסס על עקרונות כריתה רדיקלית אונקולוגית. שיטה כירורגית זו אינה מקפידה על סגמנטציה אנטומית של הכבד אלא מותאמת בהתאם למיקום וגודל הגידול, במטרה לשמר כמה שיותר רקמת כבד תקינה תוך הקפדה על מרווח בטוח לכריתת הגידול.

עם התקדמות מושגי הניתוחים המדויקים והבנה עמוקה יותר של האנטומיה של הכבד, התיאוריה והפרקטיקה של כריתת כבד אנטומית המבוססת על טריטוריית הפורטל (PT-AR) זכו להכרה וקידום ראשוני בשנים האחרונות⁴. PT-AR כולל שחזור תלת מימדי לפני הניתוח וניתוח אגן כדי לזהות את טריטוריית הפורטל הנושאת את הגידול (PT) ולתכנן את הניתוח בהתאם. תוך ניתוחית, מקטעי כבד או תת-מקטעים בתוך האגן משמשים כיחידות אנטומיות בסיסיות, כאשר ניווט פלואורסצנטי בצבע ירוק אינדוציאנין (ICG) הוא השיטה העיקרית, בתוספת חשיפת ורידי כבד בין-סגמנטליים מייצגים (IHVs). לאחר מכן הכבד מנותח לאורך סדקים פיזיולוגיים כדי להשיג כריתה מלאה של אגן הפורטל הנושא את הגידול תוך הבטחת שלמות ושימור תפקודי של שארית הכבד העתידית (FLR). ניקוב מונחה אולטרסאונד תוך ניתוחי על גבי צביעה חיובית פורטלית או צביעה לאחור לאחר קשירת פדיקל הכבד המטרה הוא דרישה טכנית בסיסית להשגת PT-AR.

כריתת כבד לפרוסקופית מוכרת בזכות הגישה הזעיר פולשנית שלה ותוצאות ההחלמה המעולות בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי. עם זאת, המורכבות של כריתת מקטעי כבד שונים משתנה. מיקומו של מקטע VIII של הכבד עמוק בתוך הבטן העליונה, ליד ורידי הכבד והווריד הנבוב התחתון, יחד עם האתגר של גישה ישירה לפדיקל הגליסוני של מקטע VIII, הופכים את כריתת הכבד האנטומית הלפרוסקופית למאתגרת במיוחד עבור מקטע זה 5,6,7,8,9.

מחקר זה מדגים את הכריתה האנטומית האזורית הוורידית הפורטלית של מקטע הכבד S8 עבור קרצינומה של הכבד. מטרתנו היא לפרט את הטכניקה ואת שלבי המפתח של ניתוח זה, כולל טכניקת ניקוב מונחית אולטרסאונד לפרוסקופית וטכניקת דיסקציה של פדיקל כבד המבוססת על קרום Lannaec. על ידי שיתוף פרוטוקול זה, אנו מקווים לספק ראיות התומכות בהיתכנות ובבטיחות של כריתת כבד אנטומי אזורי ורידי פורטלי לפרוסקופי בטיפול בקרצינומה הפטו-תאית S8, ובסופו של דבר לשפר את תוצאות הטיפול במטופלים.

פרוטוקול

המחקר שכלל כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית עבור קטע 8 (LALR-S8) דבק בפרקטיקות אתיות סטנדרטיות. הוא קיבל אישור מוועדת האתיקה של בית החולים העממי של שנזן (LL-KY-2020462). בנוסף, התקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל מטופל, מה שמבטיח שהמחקר עומד בנורמות ובדרישות האתיקה הרפואית.

1. בחירת המטופל

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים:
   1. לבצע LALR-S8 בחולים עם גידולי כבד שפירים או ממאירים ולוודא שהם עוברים הערכות לב ריאה סטנדרטיות, בדיקות דם והערכות ביוכימיות; ודא שאין להם התוויות נגד לניתוח או הרדמה.
   2. ביצוע הדמיה טרום ניתוחית, כולל CT אנגיוגרפיה של הבטן, שחזור תלת מימדי של הכבד וכלי הדם, ו-MRI משופר, כמו גם חישובי נפחי כבד שיוריים וסטנדרטיים.
2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: חולים עם תפקודי כבד המסווגים כ-Pugh-Child Class C; אלה שאינם יכולים לסבול הרדמה כללית; חולים עם גרורות תוך-כבדיות או חוץ-כבדיות; אלה שעברו ניתוח פתוח; וחולים שעברו כריתה מקטעים או טיפולים כירורגיים משולבים אחרים.

2. הכנה טרום ניתוחית, עמדה כירורגית והרדמה

1. הכנה לפני הניתוח
   1. היסטוריה ובדיקה גופנית: הערכת תפקודי כבד, פרופיל קרישה, בדיקת פינוי ICG ומצב בריאותי כללי.
   2. הדמיה: השג הדמיה מפורטת לפני הניתוח (למשל, CT בטן משופר, MRI ושחזור תלת מימדי של הכבד וכלי הדם) כדי לתאר את האנטומיה של מקטע 8 של הכבד וכלי הדם שלו (איור 1)
   3. צום: ודא שהמטופל מקפיד על הוראות הצום, בדרך כלל החל מחצות היום שלפני הניתוח.
   4. תרופות: יש לתת אנטיביוטיקה מונעת במידת הצורך ולבדוק את כל התרופות שעלולות להשפיע על דימום או על תפקוד הכבד.
   5. הסכמה מדעת וחינוך: הסבירו את ההליך הלפרוסקופי, כולל השיטות, הסיכונים והיתרונות שלו, וקבלו הסכמה מדעת.
2. עמדה כירורגית
   1. תנוחת שכיבה: מקם את המטופל על שולחן הניתוחים במצב שכיבה.
   2. תנוחת טרנדלנבורג הפוכה: הטה מעט את שולחן הניתוחים כדי להקל על החשיפה והגישה לכבד.
      הערה: תנוחה זו עוזרת להזיז את הכבד כלפי מעלה והרחק מהבטן העליונה.
   3. ייצוב: אבטח את המטופל לשולחן הניתוחים כדי למנוע תנועה במהלך ההליך.
3. הרדמה
   1. הרדמה כללית: יש לתת הרדמה כללית כדי להבטיח שהמטופל יישאר מחוסר הכרה ונוח לאורך כל הניתוח.
   2. אינדוקציה ותחזוקה: השתמש בחומרי אינדוקציה תוך ורידיים (למשל, פרופופול) ובמרפי שרירים (למשל, סוקסינילכולין) לאינטובציה. שמור על הרדמה עם חומרים בשאיפה (למשל, סבופלורן) ומשככי כאבים משלימים (למשל, פנטניל). התאם את עומק ההרדמה כדי להבטיח הרדמה נאותה ובטיחות המטופל.
   3. ניטור: ניטור רציף של קצב הלב, לחץ הדם, ריווי החמצן בדם ורמות הפחמן הדו חמצני בסוף הגאות.

3. טכניקות כירורגיות

1. לאחר הרדמה תוך ורידית, מקם את המטופל בתנוחת דקוביטוס לרוחב שמאל של 30 מעלות עם הרמת ראש ורגליים מופרדות. השתמש בגישה של חמש יציאות לכריתת כבד, עם לחץ אינפלציה שנשמר על 11-13 מ"מ כספית, לחץ ורידי מרכזי ב-3-5 סמ"ש₂O, ותמרון פרינגל מופעל למשך 10-15 דקות של חסימה ואחריה שחרור של 5 דקות.
2. בצע חתך אנכי 2 ס"מ מתחת לקצה הימני של הטבור, ופתח את שכבות דופן הבטן ברצף כדי לגשת לבטן. הכנס טרוקר 12 מ"מ כדי ליצור פנאומופריטונאום, ואז הכנס את הלפרוסקופ לחלל הבטן.
3. הנח חמישה טרוקרים כדלקמן: טרוקר אחד 12 מ"מ באזור העל-טבעי לתצפית; טרוקר אחד בקוטר 5 מ"מ בקו בית השחי הקדמי הימני; טרוקר אחד 12 מ"מ מתחת לעצם הבריח המדיאלית הימנית; טרוקר אחד של 5 מ"מ אופקית 2 ס"מ מתחת לתהליך ה-xiphoid; וטרוקר אחד בקוטר 12 מ"מ 2 ס"מ מעל הטבור (איור 2).
   הערה: מכשירים כירורגיים נפוצים המשמשים לכריתת כבד כוללים אולטרסאונד לפרוסקופי תוך ניתוחי, אזמל הרמוני ומכשירי קרישה דו קוטבית.
4. השתמש באולטרסאונד לפרוסקופי תוך ניתוחי (LUS) כדי להנחות את הניקוב, עם ICG לצביעה חיובית של הכריתה האנטומית של מקטע הכבד S8:
   1. דיסקציה של הרצועות הסובבות וזיהוי P8: נתח את הרצועות הסובבות את אונת הכבד הימנית והשתמש בבדיקת LUS כדי לזהות את ענף וריד הפורטל עבור קטע 8 (P8), תוך התאמת מיקום הניקוב וזווית המחט לפי הצורך.
   2. החדרת בדיקת אולטרסאונד וצביעה חיובית עם ICG: הכנס את בדיקת האולטרסאונד הלפרוסקופית BK דרך יציאת הטרוקר 12 מ"מ. נקב את ה-P8 עם מחט כולנגיוגרפיה טרנס-שכבתית מלעורית (PTC) של 21 גרם בהנחיית ה-LUS. הזרקת 5-10 מ"ל של 1.25% ICG דרך המחט כדי להכתים את מקטע VIII, תוך הבטחת אי זרימה לאחור למקטעים סמוכים (איור 3)
5. צביעה שלילית של הכריתה האנטומית של מקטע הכבד S8 בגישת הילר:
   1. דיסקציה של עוקץ הכבד S8: חשוף את הילום הכבד הקדמי הימני המבוסס על קרום Lannaec בין שער VI לשער V¹⁰. לאחר מכן, נתח לאורך הצד הגחוני של פדיקל הכבד הקדמי הימני ולכיוון הצד הצפלד משמאל כדי לחשוף את פדיקל הכבד S8; גייס והרם את הגבעול הזה.
   2. המוסטזיס וצביעה שלילית: לאחר דיסקציה של הילום, יש למרוח מהדק כלי דם להמוסטזיס של פדיקל הכבד S8 (איור 4) ולאשר את הקו האיסכמי של מקטע S8 כך שיכלול את הגידול. להזריק 5-10 מ"ל של 1.25% ICG דרך הווריד ההיקפי. חפשו את מקטע VIII שיסומן על ידי הקרינה לאחר 5 דקות (איור 5).
6. כריתת כבד בהנחיית ממשק פלואורסצנטי: עקוב אחר הקרינה כדי לוודא שהאזור המוכתם מכסה את הגידול. בצע חתכים לאורך הממשק בין אזורים פלואורסצנטיים ולא פלואורסצנטיים באמצעות אזמל אולטרה-סוני או CUSA, תוך שמירה על ורידי הכבד הבין-סגמנטליים (איור 6).
   הערה: ניתן לכרות לחלוטין גם את הגידול וגם את מקטע הכבד PT או תת-המקטע בדרך זו.
7. המוסטזיס ובדיקה: השג המוסטזיס על ידי צריבה חשמלית או תפירה לאחר כריתת הנגע. בדוק את אתר הכריתה כדי לוודא שאין דימום שיורי או דליפת מרה. בחתך הרוחב, התבונן בוורידים הבין-סגמנטליים ובקצה המקטע P8 (איור 7).

תוצאות

בין ינואר 2022 לדצמבר 2023, בסך הכל 17 חולים עברו כריתת כבד של מקטע S8. מתוכם, שבעה מקרים כללו כריתות לא אנטומיות, שישה מקרים היו כריתות אנטומיות בגישת הפרנכימלית של הכבד, וארבעה מקרים היו כריתות אנטומיות של טריטוריה פורטלית. לא היו הבדלים משמעותיים בציוני Child-Pugh לפני הניתוח, גודל הגידול ותפקוד עתודת הכבד בין הקבוצות. זמן הניתוח עבור קבוצת הכריתה האנטומית PT היה ארוך יותר מזה של קבוצות הכריתה האנטומית הלא אנטומית וקבוצות הכריתה האנטומית בגישה הפרנכימלית של הכבד, בעיקר בשל ניקוב הפורטל המאתגר יחסית או דיסקציה של מקטעי...

דיון

כריתת קטע S8 של הכבד, במיוחד כריתה אנטומית, נותרה אתגר משמעותי¹¹. הבסיס התיאורטי של כריתת כבד אנטומית מבוססת פדיקל פורטל טרם זכה לקבלה נרחבת בקרב קהילת כירורגית הכבד. כתוצאה מכך, מנתחי כבד ממשיכים לרדוף אחר ראיות קליניות חזקות כדי להעריך באופן אובייקטיבי את הערך הטיפולי של כריתת כבד אנטומית. ההתקדמות האחרונה בהמשגה מחדש של אנטומי הכבד, במיוחד בנוגע לקפסולה של לאנק ותאוריית ששת המגזרים, אפשרה תיאורטית זיהוי וניתוח מדויקים של פדיקלים בודדים בכבד המתאימים למקטעים או ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מלקחיים לקרישה חשמלית דו קוטבית	Mindray	Seal 7	לקרישה וחלוקה של כלי דם
מערכת מצלמות אנדוסקופיות פלואורסצנטיות	Mindray	R1	מערכת מצלמה אנדוסקופית עם הדמיה פלואורסצנטית 4K
מערכת הדמיה אולטרסאונד תוך ניתוחית	ALOKA	UST-5418	עם מתמר לפרוסקופי קולי של מערך ליניארי גמיש בעל ארבעה כיוונים, האולטרסאונד התוך-ניתוחי תומך באלסטוגרפיה קולית, אולטרסאונד ניגודיות וניקוב מונחה ניווט מגנטי
מערכת הדמיה אולטרסאונד תוך ניתוחית	Mindray	LAP13-4Cs	מערך ליניארי גמיש לארבעה כיוונים מתמר לפרוסקופי קולי התומך בתמיכה באלסטוגרפיה אולטרסאונד אולטרסאונד וניגודיות
SPSS 20.0			תוכנת ניתוח סטטיסטי
אזמל אולטרסאונד	ג'ונסון & Johnson	ETHICON GEN11	לקרישה וחלוקה של כלי דם