הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

ביופסיית עור לאבחון זאבת אדמנתית דיסקואידית

2.4K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/67876

⸱

10 ביוני 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Rheumatology, Shanghai Skin Disease Hospital, Tongji University School of Medicine, 2Department of Dermatopathology, Shanghai Skin Disease Hospital, Tongji University School of Medicine

במאמר זה

סיכום

נגעי עור הם מאפיינים נפוצים וחשובים במחלות ראומטיות רבות, וביופסיה עם ניתוח פתולוגי ממלאת תפקיד קריטי באבחון. מאמר זה מספק סקירה מפורטת של הליך ביופסיית העור הסטנדרטי, ותוך שימוש בזאבת אדמנתית דיסקואידית כדוגמה, מדגיש את התפקיד החיוני של דרמטופתולוגיה באבחון מחלות ראומטיות.

תקציר

זאבת אדמנתית דיסקואידית (DLE) היא הגרסה הנפוצה ביותר של זאבת אדמנתית עורית (CLE). זה בדרך כלל משפיע על הקרקפת, הפנים, האפרכסת והשפתיים. כאשר הנגעים מתרחבים מעבר לאזורים אלה כדי לערב את תא המטען והגפיים, המצב נקרא DLE מפושט (DDLE). נגעי העור הפתוגנומונים מופיעים כרבדים אריתמטיים דיסקואידיים מסומנים היטב עם קשקשים או קרום דביקים היטב, ניוון מרכזי, צלקות אופייניות ושינויים פיגמנטריים, שעלולים להוביל להתקרחות צלקתית בלתי הפיכה. בדיקה היסטופתולוגית ואימונופתולוגית של נגעי העור חיונית לאבחון DLE. מבחינה היסטולוגית, DLE מאופיין בהיפרקרטוזיס, סתימה זקיקית, דילול אפידרמיס מוקדי, שינוי ואקואולרי של הממשק הדרמו-אפידרמיס, עיבוי של קרום הבסיס האפידרמיס, וחדירה לימפוציטית פרי-וסקולרית ופריאדנקסלית שטחית ועמוקה, לעתים קרובות בשילוב עם מוצין אינטרסטיציאלי. אימונופלואורסצנציה ישירה (DIF) עשויה לחשוף משקעים של אימונוגלובולינים והשלמה בצומת הדרמו-אפידרמיס (DEJ). המאמר הבא מתאר את הפרוטוקולים להערכת נגעי DLE, הליכי ביופסיית עור, ניתוח היסטופתולוגי ואימונופתולוגי ואפשרויות ניהול, במטרה לספק תהליך אבחון וטיפולי מקיף, סטנדרטי וניתן לשכפול כדי לסייע לרופאים קליניים בפועל.

מבוא

נגעי עור הם ביטויים נפוצים ומכריעים, המשמשים לעתים קרובות כאינדיקטורים מוקדמים במחלות ראומטיות רבות. נגעים אלה ממלאים תפקיד חיוני באבחון ומעקב אחר מחלות ונכללים לעתים קרובות בקריטריוני הסיווג למצבים כגון זאבת אדמנתית מערכתית, דרמטומיוזיטיס, סקלרודרמה, מחלת סטיל במבוגרים ומחלת בכצ'ט1. בדיקה יסודית של העור יכולה לסייע באבחון מוקדם, טיפול יעיל וניטור של מצבים אלו, ולסייע במניעת סיבוכים חמורים.

ביופסיית עור היא אחד מהליכי האבחון הנפוצים ביותר במחלות ראומטיות עם ביטויים עוריים. כשיטת אבחון פשוטה וחסכונית, ביופסיית עור מאפשרת הדמיה של מאפיינים מורפולוגיים שאינם נראים לעין בלתי. היסטופתולוגיה מספקת בדיקה מפורטת של חלק קטן מהנגע, בניצב לפני העור. תהליך זה חיוני הן לקלינאים והן לפתולוגים באבחון מחלות רקמת חיבור (CTD).

הטכניקה הקבועה בפורמלין ומשובצת בפרפין מבוססת באופן נרחב ומציעה מספר יתרונות, כגון היכולת לאחסן דגימות לטווח ארוך ופוטנציאל לעיבוד אימונוהיסטוכימי. כתם המטוקסילין ואאוזין (HE) הוא הכתם הנפוץ ביותר להיסטופתולוגיה בשל יכולתו להדגיש רכיבים תאיים ורקמות תקינים וחריגים כאחד. מרכיב ההמטוקסילין נקשר למבנים חומציים, כגון DNA ו-RNA, וצובע אותם בכחול. בעור, זה מכתים גרעיני תאים, רשתית אנדופלזמית מחוספסת וריבוזומים2. אאוזין מכתים מבנים אאוזינופיליים, המורכבים בדרך כלל מחלבון תוך-תאי או חוץ-תאי (למשל, ציטופלזמה ורוב סיבי רקמת החיבור), בגוונים שונים של אדום. כתוצאה מכך, כל מבני הרקמה הרלוונטיים בדגימה מוכתמים ביעילות3.

אימונופלואורסצנציה (IF) היא כלי אבחון קריטי בהערכת חולים עם חשד למחלות אוטואימוניות, וסקולופתיות ועוריות, מכיוון שהיא מסייעת בזיהוי נוגדנים הקשורים לאנטיגן ברקמות או בנוזלי גוף. ישנם שני סוגים עיקריים של מבחני IF: IF ישיר (DIF) ו-IF עקיף (IIF). בדיקת ה-DIF הנפוצה יותר משתמשת בנוגדנים המסומנים בפלואורוכרום כדי לזהות שקיעה של מגיבים חיסוניים בעור המטופל. נעשה שימוש בפאנל של נוגדנים המכוונים לאימונוגלובולין (Ig) G, IgA, IgM ומשלים C34.

זאבת אדמנתית דיסקואידית (DLE) היא הצורה הנפוצה ביותר של זאבת אדמנתית עורית (CLE), המשפיעה בדרך כלל על אזורים כמו הקרקפת, הפנים, האפרכסת והשפתיים. כאשר הנגעים מתרחבים מעבר לאזורים אלה כדי לערב את תא המטען והגפיים, המצב מכונה DLE מפוזר (DDLE)5. נגעי עור אופייניים מופיעים כרבדים אריתמטיים דיסקואידיים מסומנים היטב, המלווים לעתים קרובות בקשקשים או קרום דביקים היטב, ניוון מרכזי, צלקות אופייניות ושינויים פיגמנטריים, שעלולים לגרום להתקרחות צלקתית בלתי הפיכה אם מתרחשת בקרקפת. למרות שחולים רבים נותרים ללא תסמינים, חלקם עשויים לחוות גירוד קל 6,7. נגעי DLE מסומנים בדרך כלל על ידי ניוון אפידרמיס, סתימת זקיקים, עיבוי קרום הבסיס וחדירה לימפוציטית. DIF מדגים את שקיעת האימונוגלובולין ומשלים לאורך צומת הדרמו-אפידרמיס, הקיים בעור נגעי ולא נגעי כאחד, המכונה בדיקת רצועת הזאבת 8,9. האבחנה של DLE מבוססת בעיקר על מצג קליני, יחד עם ממצאים היסטופתולוגיים ואימונופתולוגיים. כאשר יש צורך במידע היסטופתולוגי ואימונופתולוגי, ביופסיית עור הופכת להיות חיונית.

בחירת סוג הביופסיה ומיקומה משפיעה באופן משמעותי על ההערכה ההיסטולוגית. הבנת התזמון, המיקום והטכניקה המתאימים של ביופסיה היא חיונית להשגת תוצאות פתולוגיות מדויקות. יש לקחת בחשבון מספר גורמים כדי להבטיח אבחנה מדויקת, תוך הדגשת החשיבות של התמודדות עם אתגרים פוטנציאליים בתהליך הביופסיה כדי לשפר הן את איכות הביופסיה והן את דיוק האבחנה. מאמר זה מספק סקירה מפורטת של הליך ביופסיית העור הסטנדרטית, תוך שימוש ב-DLE כדוגמה, ומדגיש שיקולים מרכזיים להבטחת אבחון מדויק ויעיל.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לדרמטולוגיה בשנחאי, והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמשתתפים לפרסום תמונות ונתונים קליניים. ביופסיית עור מתייחסת בדרך כלל לכריתה המסורתית של נגעי עור בטכניקת פיוזיפורם עם אזמל כירורגי. תוך שימוש בביופסיה כריתה כדוגמה, הפרוטוקול הבא מספק תיאור מפורט של ההליך הכירורגי לביצוע ביופסיית עור (איור 1).

המשתתפים היו זכאים להכללה אם הציגו נגעי עור מובהקים הדורשים ביופסיה לאבחון סופי, הדגימו תפקוד קרישה תקין ולא הראו סימנים של זיהום חריף או נגעים מוגלתיים באתר הביופסיה המיועד. קריטריוני ההדרה כללו נטייה ידועה להיווצרות צלקת קלואידית או היפרטרופית, שימוש ארוך טווח בתרופות מדכאות חיסון או מצבים אחרים שעלולים לפגוע בריפוי פצעים. נשים בהריון או מניקות לא נכללו בשל סיכונים פוטנציאליים. חולים שאינם מסוגלים לשתף פעולה עקב מחלת נפש או גורמים אחרים לא נכללו גם הם במחקר. כל המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת בכתב והסכימו מרצונם לעבור את הליך ביופסיית העור. פרטי הריאגנטים והציוד המשמש מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנת המטופל

  1. אמת את זהות המטופל, כולל שם, מספר רשומה רפואית ואתר הביופסיה.
  2. ערכו סקירה יסודית של ההיסטוריה הרפואית של המטופל, כולל נטיות לדימום, יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות לב ושימוש נוכחי בנוגדי קרישה או תרופות נוגדות טסיות.
  3. בצע הערכות טרום ניתוחיות, כולל בדיקות דם שגרתיות, הערכות תפקודי קרישה ובדיקת מדדי מחלות זיהומיות10,11.
  4. הסבירו בבירור את המטרה, השיטה, הסיבוכים הפוטנציאליים ואמצעי הזהירות הקשורים לביופסיית העור הן למטופל והן למשפחתו.
  5. ודא שהמטופל חתם על טופס ההסכמה מדעת.

2. הכנת ציוד וחומרים

  1. הכינו ערכת ביופסיה סטרילית המכילה את כל המכשירים הדרושים, כולל אזמל, מלקחיים, מספריים וכלים נדרשים אחרים. ודא שכל המכשירים מעוקרים כהלכה.
  2. הכינו תמיסת חיטוי (למשל, אלכוהול, יודופור או כלורהקסידין), הרדמה מקומית (למשל, לידוקאין), מזרק הזרקה סטרילי, מחטים סטריליות, תפרים סטריליים, כפפות סטריליות, גזה סטרילית וחומרי חבישה. סדר את כל המכשירים והתרופות הדרושים בהישג יד כדי למקסם את היעילות.

3. הכנת אתר הביופסיה

  1. בחר את אתר הביופסיה בקפידה, במיוחד כאשר קיימים נגעים מרובים. בחר נגע לא מטופל, לא טראומטי, מפותח לחלוטין המציג מאפיינים אופייניים מובהקים. ודא שהביופסיה עמוקה מספיק כדי ללכוד את מלוא עובי הנגע, כולל האפידרמיס, הדרמיס (במיוחד הדרמיס העמוק), וחלק קטן מהרקמה הנורמלית הסמוכה כדי לשמש כבקרה.
  2. סמן את נתיב הכריתה המתוכנן לפני ההליך כדי להבטיח דיוק. גלח כל שיער סביב אתר הניתוח במידת הצורך.
  3. צלם תמונות הן של הנגעים והן של אתר הביופסיה לעיון עתידי בקבלת החלטות רפואיות ותכנון טיפול.
  4. מקם את המטופל כראוי, וודא שאתר הביופסיה חשוף היטב ומיושר במקביל לרצפה.

4. הליך ביופסיה

  1. חיטוי אזור הביופסיה
    1. יש לחטא היטב את אזור הביופסיה בתמיסת חיטוי מתאימה. מכסים בקוטר של 15 ס"מ לפחות. יש לנקות בתנועה מעגלית, החל ממקום החתך הניתוחי וכלפי חוץ. הניחו לחומר החיטוי להתייבש לחלוטין.
      הערה: השתמש בחומר חיטוי שאינו יוד לחולים עם אלרגיות ידועות.
  2. החל וילון כירורגי סטרילי
    1. לאחר חיטוי, יש למרוח וילון כירורגי סטרילי כדי לבודד את שדה הניתוח.
  3. מתן הרדמה מקומית
    1. השתמש בתמיסת לידוקאין של 1%-2% להרדמה מקומית. יש להזריק תת עורית באתר הביופסיה עם מחט דקה (בהתאם לפרוטוקולים המאושרים על ידי המוסד). יש להמתין 2-3 דקות לקבלת השפעה מלאה. מיששו בעדינות את המקום כדי לאשר את היעדר הכאב.
      הערה: לילדים או לחולים חרדים, יש לשקול הרדמה מקומית בנוסף או במקום הרדמה בהזרקה.
  4. בצע את החתך וכריתת הרקמות
    1. השתמש באזמל סטרילי כדי לבצע חתך אנכי בצורת מעבורת המשתרע עד לדרמיס העמוק או לשומן תת עורי. השתמש במלקחיים של ביופסיה כדי לייצב או להרים בעדינות את הרקמה.
    2. כריתה של חלק מייצג של הנגע, כולל שוליים קטנים של רקמה תקינה מסביב, להערכה היסטופתולוגית מקיפה. כוונו לגודל רקמה של 3-5 מ"מ.
    3. הפעל לחץ יציב עם גזה סטרילית למשך 2-3 דקות או עד שהדימום ייפסק לחלוטין.
    4. השתמש בתפרים נספגים או צריבה חשמלית לכלי דם גדולים יותרלפי הצורך 12.
      הערה: הכינו מראש כלים המוסטטיים לחולים בסיכון גבוה.
  5. לתפור את מקום הכריתה כדי לקדם ריפוי ולהפחית את הסיכון לזיהום. לפצעים בפנים או בצוואר, השתמש בתפרים 6-0 מונופילמנט שאינם נספגים. לפצעים בתא המטען או בגפיים, השתמש ב-5-0 תפרים שאינם נספגים. הכנס את המחט אנכית, תוך שמירה על מרחק בין נקודת הכניסה לקצה הפצע השווה לעומק הפצע.
  6. הניחו תחבושת סטרילית על מקום הביופסיה ואבטחו אותה בעזרת סרט דבק.
  7. ייעץ למטופל לשמור על הפצע יבש למשך 24-48 שעות. ספק הוראות טיפול מפורטות לאחר ההליך, כולל הנחיות להחלפת חבישה והגבלות פעילות.
    הערה: קבעו פגישות מעקב לחולים בסיכון גבוה כדי לעקוב אחר ריפוי הפצעים.

5. טיפול בדגימה

  1. חלקו את הרקמה שנכרתה לשני חלקים בעזרת אזמל סטרילי או מספריים לפני הנחת הדגימה במדיום ההובלה המתאים. סמן כל מיכל בבירור עם פרטי הזיהוי של המטופל ואתר הביופסיה. מלא את טופס הבקשה לפתולוגיה במלואו.
  2. הניחו מחצית מהרקמה במיכל המכיל קיבוע (למשל, תמיסת פורמלין 10%), ושלחו אותה למעבדה הפתולוגית לצביעה של המטוקסילין ואאוזין (HE).
  3. העבירו את החצי השני על גזה ספוגה במי מלח פיזיולוגיים קרים כקרח לעיבוד מיידי או הניחו אותה במדיום של מישל לעיבוד מושהה. הכן את הדגימה לניתוח אימונופלואורסצנטי ישיר (DIF)13 בהקדם האפשרי.
    הערה: בין האפשרויות הללו, הקפאה מהירה היא השיטה הנפוצה ביותר. אין לאחסן דגימות ביופסיה של העור במשך יותר מ-24 שעות בגזה ספוגה במי מלח או יותר מחודש במדיום של מישל בטמפרטורה של 4-8 מעלות צלזיוס14.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

מבחינה היסטולוגית, DLE מאופיין בהיפרקרטוזיס, סתימה זקיקית, השטחה של רכסי האפידרמיס, דילול אפידרמיס מוקד, שינוי ואקואולרי של הממשק הדרמו-אפידרמיס, עיבוי של קרום הבסיס האפידרמיס, וחדירה לימפוציטית שטחית ועמוקה פרי-וסקולרית ופריאדנקסלית, לעתים קרובות בשילוב עם מוצין אינטרסטיציאלי 5,15 (איור 2). DIF עשוי לחשוף שקיעה של אימונוגלובולינים והשלמה ב-DEJ בעור נגעי, עם שיעור חיובי של כ-80% שנצפה באזורים חשופים לשמש של שבעים ואחד חולים עם DLE. ל...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

ביופסיית עור חיונית לאישור אבחנות ולהבחנה בין מצבים שונים, שכן היא מאפשרת בחינה של מאפיינים היסטולוגיים המספקים ראיות אבחנתיות חיוניות לגילוי מוקדם וטיפול במצבים שונים. אבחון מדויק מאפשר לרופאים לגבש תוכניות טיפול יעילות, ובכך למנוע טיפולים לא מתאימים שעלולים לנבוע מאבחון שגוי. בשל חשיבותו, ישנם שלבים קריטיים רבים, שינויים פוטנציאליים ומגבלות בפרוטוקול הביופסיה המצדיקים תשומת לב.

ביצוע ביופסיית עור כרוך בבחירת סוג הביופסיה והאתר המתאימים, הכנה ומיקום המטופל וט...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

אין ניגודי אינטרסים לחשוף.

תודות

אנו מודים בחום לאנשים הבאים על עזרתם ותרומתם לתהליך הפקת הווידאו: לילי מא, קה שואה, ג'יאפינג צ'י ורואיליאן לין מהמחלקה לראומטולוגיה, בית החולים למחלות עור בשנחאי, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת טונג-ג'י.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מזרק הזרקה 1 מ"לשנחאי Mishawa תעשיה רפואית ושות', בע"מwww.misawa-medical.co.jp/products.html1 מ"ל
קיבוע פורמלין ניטרלי 10%בייג'ינג Solaibao טכנולוגיה ושות', בע"מG216310%
תמיסת מלח פיזיולוגית 10 מ"לסין Otsuka פרמצבטיקה ושות', בע"מwww.chinaotsuka.com.cn/class/110 מ"ל
אדרנלין פרימקאין (פרימקאין)חברת בי לאן הצרפתיתCIP: 34009564697101.7 מ"ל: 68 מ"ג ארטיקאין הידרוכלוריד עם 17 גרם אפינפרין טרטרט (בצורת אפינפרין)
כפפות סטריליותYingke טכנולוגיה רפואית ושות', בע"מwww.made-in-china.com/showroom/b7976b8c634a372c/
להב כירורגישנחאי Pudong Jinhuan ציוד רפואי ושות', בע"מwww.sh-jinhuan.com
וילונות כירורגיים וגאוזותג'נקום טכנולוגיה רפואית ושות', בע"מwww.made-in-china.com/manufacturers/surgical-drapes.html
מכשירים כירורגיים (ידית אזמל, מלקחיים, מספריים)שנחאי מכשור רפואי (קבוצה) ושות', בע"מ מפעל מכשירים כירורגייםwww.smicc.com/en/index.aspx
תפרים כירורגיים עם מחטיםשנחאי Pudong Jinhuan ציוד רפואי ושות', בע"מwww.sh-jinhuan.com1/2רדיאן, 5 פעמים; 12, 19 מ"מ, 4-0 תפר,
יודופור מקומי 1%צ'ינגדאו Hainuo הנדסה ביולוגית ושות', בע"מwww.shopshipshake.com/product-detail/haishi-hainuo-iodophor-disinfection-solution-6566012341551%

מקורות

  1. Ashrafzadeh, S., Fedeles, F. What the rheumatologist needs to know about skin biopsy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 37 (1), 101838(2023).
  2. Chan, J. K. C. The wonderful colors of the hematoxylin-eosin stain in diagnostic surgical pathology. Int J Surg Pathol. 22 (1), 12-32 (2014).
  3. Kleczek, P., et al. A novel method for tissue segmentation in high-resolution H&E-stained histopathological whole-slide images. Comput Med Imaging Graph. 79, 101686(2020).
  4. Reimann, J. D. R., et al. Assessment of clinical and laboratory use of the cutaneous direct immunofluorescence assay. JAMA Dermatol. 157 (11), 1343-1348 (2021).
  5. Worm, M., et al. S2k guideline: Diagnosis and management of cutaneous lupus erythematosus-Part 1: Classification, diagnosis, prevention, activity scores. J Dtsch Dermatol Ges. 19 (8), 1236-1247 (2021).
  6. Walling, H. W., Sontheimer, R. D. Cutaneous lupus erythematosus: Issues in diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 10 (6), 365-381 (2009).
  7. Eastham, A. B., Vleugels, R. A. Cutaneous lupus erythematosus. JAMA Dermatol. 150 (3), 344(2014).
  8. Ali, T., et al. Prevalence and clinical assessment of skin lesions in systemic lupus erythematosus. Cureus. 16 (12), e76404(2024).
  9. Monroe, E. W. Lupus band test. Arch Dermatol. 113 (6), 830-834 (1977).
  10. Ah-Weng, A., et al. Preoperative monitoring of warfarin in cutaneous surgery. Br J Dermatol. 149 (2), 386-389 (2003).
  11. Grayson, W. The HIV-positive skin biopsy. J Clin Pathol. 61 (7), 802-817 (2008).
  12. Dicker, T. Skin procedures in general practice. Aust J Gen Pract. 53 (8), 529-532 (2024).
  13. Greenwood, J. D., et al. Skin biopsy techniques. Prim Care. 49 (1), 1-22 (2022).
  14. Chhabra, S., et al. Immunofluorescence in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 78 (6), 677-691 (2012).
  15. Kuhn, A., et al. Lupus erythematosus revisited. Semin Immunopathol. 38 (1), 97-112 (2016).
  16. Weigand, D. A. Lupus band test: Anatomic regional variations in discoid lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol. 14 (3), 426-428 (1986).
  17. al-Suwaid, A. R., et al. Cutaneous lupus erythematosus: Comparison of direct immunofluorescence findings with histopathology. Int J Dermatol. 34 (7), 480-482 (1995).
  18. Wark, K. J., et al. How to perform a skin biopsy. Med J Aust. 212 (4), 156-158.e1 (2020).
  19. Lallas, A., et al. Dermoscopy of discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol. 168 (2), 284-288 (2013).
  20. Yu, H., et al. Clinical and immunological biomarkers for systemic lupus erythematosus. Biomolecules. 11 (7), 928(2021).
  21. Fasano, S., et al. Precision medicine in systemic lupus erythematosus. Nat Rev Rheumatol. 19 (6), 331-342 (2023).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

לופוס עוריניתוח היסטופתולוגיבדיקה אימונופתולוגיתפלואורסצנציה עקיפהאלופציה מצלקתקרומי הבסיס של האפידרמיסתסננת לימפוציטיתהערכת נגעים
ביופסיית עור לאבחון זאבת אדמנתית דיסקואידית
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.