חתך יסודי וסטנדרטי של גלובוס לא ניאופלסטי חשוב להשגת חתכים היסטופתולוגיים איכותיים הניתנים לשחזור. הנחיות להכנסה סטנדרטית של גלובוס לא ניאופלסטי למבוגרים ועוברים ניתנות כאן. אפשרויות שונות לחיתוך כדור הארץ מודגמות ונדונות, כולל קריטריונים לקבלת החלטות מבוססות מקרה.
במאמר זה
סיכום
תקציר
ברוטו וחתך של גלובוס עוברי ובוגר הם שלבים קריטיים בהערכה היסטופתולוגית של מחלות עיניים. טיפול נכון בעולם חיוני לאבחון מדויק של מצבים כגון גידולים ושינויים לא ניאופלסטיים, כולל טראומה, זיהומים ופרוצדורות כירורגיות קודמות. כיוון הגלובוס מלווה בבדיקה חיצונית, המתעדת מאפיינים כולל גודל, צורה וכל נגע או חריגה גלויים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנוכחות גידולים, שינויים זיהומיים או ניווניים, כמו גם סימני טראומה או ניתוח קודם. מתועדות מדידות של כדור הארץ והמבנים הנלווים, כולל הקרנית ועצב הראייה, ובעיניים עובריות - התפתחות אנטומית ומתוזמנת. תאורה חיונית לאיתור צל, שעלול להיגרם על ידי מסה או דימום וכן העברת אור מוגברת באזורים של ניוון, כגון קולובומה.
קיבוע הגלובוס מבוצע באופן שגרתי ב-4% פרפורמלדהיד לשימור הרקמה. לאחר קיבוע במשך 24 שעות, הגלובוס נחתך באופן שיטתי כדי לבחון מבנים תוך עיניים, כגון החדר הקדמי, מצב העדשה, ענביה, רשתית, זגוגית ועצב הראייה. הגלובוס הבוגר בדרך כלל משולש לאורך המישור האופקי או - בהתאם לאינדיקציות הקליניות - אנכי/אלכסוני ליצירת קטע עצב אישון-ראייה (PO). ניתן לקחת חלקים נוספים של הקלוטות כדי להעריך אזורי עניין, כגון מסות חשודות או אזורי ניוון. למטרות מחקר, ניתן לשקול פרוטוקולי קיבוע וחתך שונים.
כל חתך ברוטו נבדק בקפידה, מתועד ומעובד לבדיקה מיקרוסקופית כדי להבטיח שכל ממצא פתולוגי נדגם כראוי. ברוטו וחתך מדויקים הם קריטיים למתאם ממצאים קליניים והיסטולוגיים, להקל על האבחון, להנחות החלטות טיפול ובסופו של דבר לשפר את תוצאות המטופלים. סטנדרטיזציה של ברוטו וחתך מבטיחה הערכה מקיפה של כדור העין ותורמת לקידום רפואת העיניים.
מבוא
בדיקה גסה וחתך של כדורי עיניים הם הליכים חיוניים בפתולוגיה של העיניים, המספקים תובנות חשובות לגבי מחלות עיניים שונות וריפוי פצעים לאחר ניתוח1. העין, כאיבר מיוחד מאוד, מועדת למגוון רחב של שינויים פתופיזיולוגיים ו/או פתולוגיים, כולל גידולים (למשל, מלנומה ענבית, רטינובלסטומה), תהליכים דלקתיים (למשל, אובאיטיס, אנדופתלמיטיס), ומחלות נוירודגנרטיביות (למשל, גלאוקומה, ניוון מקולרי הקשור לגיל)2,3,4. ריפוי פצעים לאחר הליכים כירורגיים עלול לגרום גם לסיבוכים המאיימים על הראייה.
עיניים בוגרות המוערכות במעבדה לפתולוגיה של העיניים עוברות בדרך כלל גרעין מסיבות קליניות, כגון גידול או עין עיוורת וכואבת. ברוב המדינות, חקירת עיניים של תורמים מנתיחות שלאחר המוות מוגבלת לפרויקטים מחקריים. לעומת זאת, עיני עובר ויילודים הן בדרך כלל דגימות נתיחה שלאחר המוות (למעט עיניים עם חשד קליני לגידול תוך עיני)5,6. לפיכך, עיני עובר ויילודים נחקרות ביחס לממצאים מדיסציפלינות אחרות, כגון פתולוגיה של ילדים או כחלק מנתיחה שלאחר המוות7. עבור עיניים עובריות ובוגרות כאחד, הכרת ההיסטוריה של המטופל לפני הברוטו היא קריטית להבנת האינדיקציה של הניתוח ההיסטופתולוגי, שיש לו השפעה משמעותית על אופן תיעוד העין וחתך 1,3.
עם זאת, בדיקה גסה, חתך ותיעוד מדויקים הם לא רק קריטיים להערכה ההיסטופתולוגית, התורמת לאבחון, פרוגנוזה וניהול של מחלות עיניים, אלא גם למקרים פורנזיים (למשל, טראומת ראש פוגענית או היבטים רפואיים משפטיים)8,9. במהלך הברוטו, בדיקה חיצונית יסודית של הגלובוס מתבצעת תחת מיקרוסקופ מנתח או מיקרוסקופ ניתוח עיניים שהושלך, תוך התמקדות בתכונות כגון גודל, צורה ומאפייני פני השטח (איור משלים S1). מדידות של כל כדור הארץ (קדמי-אחורי, אופקי ואנכי), הקרנית ועצב הראייה צריכות להתבצע בזהירות על ידי סרגל קליפר ולתעד אותן (איור 1). השרירים האלכסוניים והעורק הרירי האופקי עוזרים בהתמצאות הגלובוס. התפרים הנותרים יכולים להעיד על הליך כירורגי ואין צורך להסיר אותם במהלך הברוטו. עם זאת, חלק מהמנתחים מניחים תפר באחד משרירי פי הטבעת במהלך הוצאת הכדור שעשוי להועיל לא רק להסרת הגלובוס אלא גם להתמצאות (אם מדווחים על הלוקליזציה). תיעוד מדויק של כל נגע, שינוי צבע או חריגה אחרת הוא חיוני, שכן ממצאים אלה יכולים לספק רמזים מוקדמים לפתולוגיה הבסיסית. Transillumination הוא חובה לאיתור גידולים תוך עיניים או פגמים התפתחותיים כגון קולובומה וזיהוי אתר של הליך כירורגי קודם.
חיתוך הגלובוס מבוצע בדרך כלל לאחר קיבוע ב-4% פרפורמלדהיד (4% PFA) או 10% פורמלין כדי לשמר את ארכיטקטורת הרקמות. קיבוע שגרתי עם 4% PFA מתבצע למשך 24 שעות. עבור מיקרוסקופ אלקטרונים, ניתן להשתמש בקיבוע חלופי לדגימות מחקר, למשל, הקיבוע של קרנובסקי (כולל גלוטראלדהיד) או 2.5% גלוטרלדהיד. חתך או הזרקה של מקבע אינם מומלצים מכיוון שהם גורמים לחפצים מיותרים. עם זאת, למטרות מחקר, הגלובוס עשוי להיפתח לחדירה טובה יותר של PFA, בפרט, לקיבוע הרשתית, אך זה לא מומלץ לדגימות שגרתיות. לגבי עיניים תורמות, הן עשויות להיות גסות בסך הכל או לאחר הסרת כפתור סקלרו-קרנית לבנק עיניים.
הבחירה במישור החיתוך - אופקי, אנכי או אלכסוני - תלויה בחשד הקליני ובמבנים האנטומיים המעניינים, כולל אתרים של ניתוחים קודמים (למשל, טרבקולקטומיה לגלאוקומה, בדרך כלל במיקום השעה 12)10. באופן שגרתי, גלובוס נחתך במרידיאן האופקי כדי לקבל קטע עצב אישון-ראייה (קטע PO) עם הקרנית, האישון, העדשה, המקולה ועצב הראייה בקטע אחד. ניתן להשיג מקטע PO גם אם מבוצע קטע אנכי או אלכסוני. עם זאת, בתרחיש זה, המקולה לא תופיע באותו חלק כמו עצב הראייה. מדור PO הוא תקן הזהב לבדיקה היסטופתולוגית.
לאחר החלוקה והחתך, המבנים התוך-עיניים נבדקים ביסודיות, מתועדים ומתוארים (איור 1). יש לבחון כל מבנה עיניים (קרנית, מצב עדשה, קשתית, גוף רירי, כורואיד, רשתית, גוף הזגוגית, עצב הראייה) בנפרד. במידת האפשר, יש להשיג חתך רוחב של עצב הראייה ולהגיש אותו בנפרד. כל הבדיקה הזו מספקת את הבסיס לפחות למתאם מקרוסקופי-היסטולוגי אם לא למתאם קליני-פתולוגי.
לכן, תהליך חיתוך וחתך מדויק הוא רלוונטי ביותר בפרקטיקה הקלינית מכיוון שגלובוס גרעיני מוגש לניתוח היסטופתולוגי בעקבות טראומה קשה, חשד לממאירות או זיהומים עמידים לטיפול. פרוטוקול בדיקה מקרוסקופי סטנדרטי יאפשר לפתולוגים עיניים לשחזר את ההיסטוריה של כדור הארץ כדי לספק את האבחנות ההיסטופתולוגיות המדויקות ביותר עם רלוונטיות לא רק לעין האחרת של המטופל אלא גם למטופלים עתידיים. הפרוטוקול הבא מתאר ומתעד את הטיפול בעיניים עובריות ובוגרות (לא ניאופלסטיות) לצורך אבחון קליני שגרתי, חקירות משפטיות וגישות מחקר.
פרוטוקול
הקפד להקפיד על הוראות הבטיחות בעת טיפול בדגימות קבועות בפורמלין מכיוון שהן מגרות את העור, מסרטנות ורעילות לעובר 11,12,13.
1. התמצאות
- זהה את ארבעת שרירי פי הטבעת (איור 2A).
- זהה את השריר האלכסוני העליון לפי המראה הגידי שלו (איור 2B). הוא מוחדר לתוך הסקלרה על פני השטח האחוריים-טמפורליים של הגלובוס בסמיכות להחדרת שריר פי הטבעת העליון.
- זהה את השריר האלכסוני הנחות. הוא מוחדר באופן טמפורלי נחות לתוך הסקלרה בין שריר פי הטבעת הצדדי לעצב הראייה (איור 2C).
- זהה את העורק הריסי האחורי הארוך (איור 2B).
הערה: בעיני העובר, העורק הריסי האחורי הארוך הוא קריטי לזיהוי המרידיאן האופקי מכיוון שהשרירים אינם בולטים כמו בעיניים בוגרות7. - קבע את הצדדיות של כדור הארץ במדויק על סמך שלבים 1.1.1-1.1.3 (עין ימין לעומת עין שמאל).
2. הכנסות
- מדוד את הקוטר הקדמי-אחורי (קוטר AP) כמו גם את הקוטר האופקי והאנכי במ"מ (איור 3A,B).
הערה: עבור עיניים עובריות, יש להשוות את קוטר ה-AP לנומוגרמה כדי להעריך מיקרופתלמיה7. - תאר כל חריגה בהיבט החיצוני של כדור הארץ כולל - אך לא רק צלקות, תפרים, חומר זר רפואי (למשל, רצועה מקיפה להיפרדות רשתית או מכשיר ניקוז גלאוקומה), גופים זרים, דפורמציה (איור 4A-D).
- מדדו את הקרנית בקוטר האופקי והאנכי שלה במ"מ (איור 3A).
- תאר את ההיבט הקרנית כולל - אך לא רק שקיפות, צלקות, סימני קרטופלסטיקה, תפרים, כלי דם (איור 3A).
- תאר את הקשתית (אם נראית לעין) ביחס לצבע, תצורת האישונים וחריגות אפשריות. השתמש בתאורה כדי להעריך פגמים בקשתית (הקשורים לטראומה או מומים מולדים).
- למדוד את עצב הראייה עבור אורך וחריגות (למשל, דימום במעטפת עצב הראייה) (איור 3B).
- במידת האפשר, בצע חתך רוחב דרך עצב הראייה והגש אותו בנפרד.
- להאיר את הגלובוס באמצעות צינור LED עם דגש מיוחד על פגמים בקשתית וצל סקלרלי שעלול לנבוע מגידול, דימום או חומר זר (איור 3C,D).
- בצע תיעוד תמונות של הגלובוס.
3. קטע של דגימות שגרתיות
- הניחו את קרנית הגלובוס כלפי מטה (איור 5A).
- סמנו את המרידיאן האופקי או את מישור החתך בעט (איור 5A-C) כך שהקטע יהיה קרוב לעצב הראייה ויעבור דרך הקרנית ההיקפית. זה חל גם אם הקטע אנכי או סגיטלי.
הערה: אין לחתוך אזורי עניין, אלא לחתוך קרוב אליו - אחרת, ייתכן שהם לא יכוסו בקטע ההיסטולוגי כאשר הרקמה מתכווצת בעיבוד נוסף. - חתכו בזהירות עם להב מיקרוטום לאורך הקו המסומן, אוחזים את הגלובוס ביד השנייה.
הערה: אין צורך להסיר חומר יאטרוגני, כגון פס מקיף (איור 4). - הסר את הקלוט ובדוק היטב אם יש חריגות (איור 5D). אחסן בפורמלין או שלח לעיבוד היסטולוגי נוסף. אם הגלובוס מלא בשמן סיליקון (המשמש כטמפונדה) במהלך ניתוח היפרדות רשתית, דאג לציוד מכיוון שהוא די דביק.
- עבור מלנומה ענבית, הסר את וריד המערבולת; בעיניים שאינן גידוליות, זה לא נעשה באופן שגרתי.
- בדוק את מבני העיניים הפנימיים: החדר הקדמי; מצב העדשה (פאקי או פסאודופקי, אפקי, קטרקט, קטרקט משני); איריס; גוף רירי; כורואיד; רשתית מרכזית; רשתית היקפית; עצב הראייה (למשל, ניוון); סקלרה (עשויה להיות מעובה בעיניים פתיסיות או מדוללת בטראומה או סטפילומה).
- הסר את הקלוט השני כדי לקבל קטע PO מתאים (איור 5E ואיור 6A); הנח את הגלובוס הפתוח בזהירות כשהפתח כלפי מטה.
- החזיקו את הגלובוס ביד אחת וחתכו אותו בכיוון מקביל (אך מעל עצב הראייה ושוב באופן אידיאלי דרך הקרנית ההיקפית). הגלובוס פחות יציב לאחר פתיחתו.
- הסר את הקלוט ובדוק היטב אם יש חריגות. אחסן בפורמלין או שלח לעיבוד היסטולוגי נוסף (איור 6).
- בצע תיעוד מצולם של מדור הזמנת הרכש והגש אותו להמשך עיבוד היסטולוגי.
4. קטע של דגימות עובר
הערה: אלו הן רק התאמות לפרוטוקול הראשי המתואר בסעיפים 1 (כיוון), 2 (ברוטו) ו-3 (קטע של דגימות שגרתיות).
- מקם את הגלובוס עם הקרנית כלפי מטה.
- זהה את העורק הריסי האחורי הארוך על ידי דחיסה עדינה של הגלובוס (איור 7).
- נתח את הגלובוס אופקית קרוב לעצב הראייה, והפעל לחץ קל על להב המיקרוטום. ודא שגם פריפריה של הקרנית נמצאת בתוך הקטע.
הערה: חתך משולש אינו מומלץ בשל גודלו הקטן של כדור העובר. - העריכו היטב את המבנים התוך-עיניים ותעדו אותם כמתואר בשלב 3.6.
הערה: יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למבנים עובריים (למשל, כלי דם עובריים) או להפרעות התפתחותיות (למשל, קולובומה). - הגש את החלק העיקרי של העולם להמשך עיבוד.
- אחסן בארכיון את הקלוט הנותר בפורמלין או שלח להמשך עיבוד.
5. קטע של דגימות פורנזיות
- הכירו את השאלה הפורנזית לפני החתך. בפתולוגיה משפטית, התכוננו לנתח חלקים מכדור הארץ באופן טוקסיקולוגי (זגוגית) או השתמשו בהם כדי להעריך את הזמן מאז המוות (קרנית)2,14.
- עבור טראומת ראש מתעללת (AHT), בצע דיסקציה אופקית ואחריה בדיקה יסודית ותיעוד מצולם של דימומים ברשתית ודימומים במעטפת עצב הראייה. בצע כתם ברזל (למשל, הכתם הכחול הפרוסי של פרל) כדי להעריך סימנים לדימומים שכבר ירדו.
הערה: פרוטוקול מפורט יותר מסופק על ידי גילילנד ועמיתיו הממליצים להסיר ולנתח את העיניים ואת תכולת המסלול שלהן15.
ישנם מצבים רבים אחרים המובילים לדימומים ברשתית אצל יילוד מלבד AHT 7,16,17,18,19,20. - לשאלות הקשורות לניתוח (למשל, אנדופתלמיטיס4), בצע דיסקציה אופקית של הגלובוס והערכה כמתואר בסעיף 3. לעיניים עם היסטוריה של טרבקולקטומיה, בצע חתך אנכי קרוב לאתר הבלב (שעשוי להוות כניסה לחיידקים).
- גופים זרים: מדדו וצלמו את החפץ ואת מיקומו באתרו או את החלל הריק בו הוצב החפץ (גופים זרים ממתכת דורשים הסרה לפני החיתוך מכיוון שלא ניתן לחתוך אותם). תאר את הצבע, הצורה והעקביות. שמור את הגוף הזר מאוחסן מכיוון שהוא עשוי להיחקר מחדש למטרות משפטיות.
6. גישות חלופיות
הערה: ניתן להשתמש בגישה חלופית אם יש צורך לחקור את הרשתית לפני חתך 10,21,22. גישה זו דומה לגלובוס תורם שבו הוסרה רקמת סקלרו-קרניאלית עבור בנק עיניים.
- השתמש באזמל וחתוך בצורה היקפית בתוך ה-pars plana (איור 8A).
- הסר את המקטע הקדמי (קרנית, שפת סקלרלית, עדשה), חצה והגש להערכה שגרתית היסטופתולוגית (איור 8B).
- דמיין את הרשתית ודמיין אותה באופן רב-מודאלי (לפני ו/או אחרי קיבוע) (איור 8B).
- הסר את שני הקלוטות להמשך עיבוד שגרתי. מכיוון שהקטע הקדמי כבר הוסר, הגלובוס הנותר אינו יציב; לפיכך, ייצב אותו היטב ביד אחת תוך הסרת הקלוט כמתואר בשלבים 3.1-3.4.
- העריכו היטב את המבנים התוך עיניים וצלמו כמתואר בשלב 3.6.
- הסר את הקלוט השני כמתואר בשלבים 3.7-3.10 (איור 8D).
הערה: עבור דגימות מחקר בלבד, גישות אחרות אפשריות21.
7. עיבוד נוסף
- לאחר עיבוד שגרתי והטמעת פרפין, הכינו קטעי מדרגה בעובי של 5 מיקרומטר עד שעצב הראייה והמקולה נמצאים על החתך.
- קבע בנפרד את המרחק בין קטעי הצעד.
הערה: מרחק זה בין קטעי הצעד הוא באופן שגרתי ~ 250 מיקרומטר במעבדה לפתולוגיה עיניים שלנו. - הכנת מדורים סדרתיים לגלובוס מחקר. אם יש צורך בכתמים אימונוהיסטוכימיים, הרכיב את החלקים על שקופיות מצופות.
תוצאות
לאחר ההתמצאות, זה אמור להיות אפשרי לקבוע את הרוחב לעיניים בוגרות. עם זאת, לעתים קרובות זה בלתי אפשרי עבור עיני העובר. רוחביות חשובה כדי לוודא שהעין הנכונה הוסרה ושהיא תואמת את הדיווח. המדידות לפני החיתוך מתועדות . בפרט, עבור עיניים עובריות נומוגרמה עוזרת לשלול חריגות בגודל העין כגון מיקרופתלמיה.
בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל והטרנסאורציה, מתוכנן חתך . הגלובוס בדרך כלל נחתך אופקית, מה שדורש זיהוי נכון של המישור האופקי כמתואר לעיל. אם ישנם תחומי עניין ספציפיים (למשל, קולובומה, נגעים לא חשודים שזוהו בטרנסהאור, או אתרים כירורגיים כגון טרבקולקטומיה), החתך מותאם בהתאמה. תוצאת היעד של החתך היא חתך PO תקין (איור 5 ואיור 6).
כדור חתוך בצורה מגושמת פוגע במתאם קליני-פתולוגי מדויק ובפרשנות של הממצאים ההיסטולוגיים עם השפעה פוטנציאלית על מעקב המטופל. לדוגמה, אחת האבחנות המאיימות ביותר שיש לקחת בחשבון היא אופטלמיה סימפתטית23 , דלקת גרנולומטית דו-צדדית כרונית של הענביה שעלולה להוביל לעיוורון של העין האחרת הנותרת (עין אומפתית). יש לשלול ישות זו בכל עולם, ובמיוחד בעיניים עיוורות וכואבות. מכיוון שזה קריטי לשימור העין שנותרה, חלקים מייצגים של כדור הארץ הם חובה להערכה, רצוי כמדורי PO.
במקרה שבוצע חתך בטעות דרך כל הקרנית במקום לחתוך את הפריפריה, הגש את הקלוט עם הקרנית והקטע הקדמי ואת קטע ה-PO שנכשל. יש להסיר את הקלוט השני כמתואר לעיל כדי שהגלובוס יתאים לקלטת. יש לציין כי עיניים פתיסיות יכולות להפגין מטפלזיה של אפיתל פיגמנט הרשתית, מה שהופך את זה לכמעט בלתי אפשרי לחתוך את כדור הארץ. מסירים את כדור הארץ בחומצה חנקתית של 5% למשך 24 שעות ואחריה תמיסת ליתיום או נתרן גופרתי 5% למשך 24 שעות, מאחסנים במי ברז למשך 24-48 שעות ונסו שוב לחתוך את הגלובוס. חזור על הסרת האבדן עד שניתן יהיה לחתוך את הגלובוס. לבסוף, יש לבצע תיעוד מצולם של כל גלובוס. זה לא רק מסיבות משפטיות אלא גם מועיל אם מתרחשים ממצאים היסטולוגיים בלתי צפויים.
איור 1: תרשים זרימה להכנה, התמצאות וחתך של עיניים שאינן גידול המפרט את השלבים הרלוונטיים בגישה דמוית צ'ק ליסט. קיצור: LED = דיודה פולטת אור. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: אוריינטציה. הקרנית נראית בבירור ממבט קדמי. (A) ההחדרות של ארבעת שרירי פי הטבעת מודגשות על ידי ראשי חץ. (B) עצב הראייה (כוכבית) נראה ממבט אחורי. העורק הריסי הארוך (חץ) מסמן את המרידיאן האופקי. ההחדרה הבשרנית בדרך כלל של השריר האלכסוני התחתון (ראש החץ) היא זמנית בערך. שניים מוורידי המערבולת מודגשים על ידי חיצים דקים. (C) ההחדרה הגידית של השריר האלכסוני העליון (ראש החץ) היא עליונה בין שריר פי הטבעת העליון לעצב הראייה. וריד מערבולת מסומן על ידי חץ דק. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: ברוטו. (A) מדידת הקוטר האופקי והאנכי במ"מ (קו מקווקו). מדידת קוטר הקרנית, ולמשל, קוטר הקרטופלסטיקה. (B) מדדו את הקוטר הקדמי-אחורי במ"מ (קו אדום) ואת אורך עצב הראייה (קו ירוק). עצב הראייה נחתך (קו מקווקו) ומוגש בנפרד להמשך עיבוד. (ג) הארה רגילה של גלובוס על ידי נורת LED. (D) בטרנס-הארה, נראה צל שנגרם על-ידי גידול כורואידלי (חץ). קיצור: LED = דיודה פולטת אור. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: חומר זר חוץ-עיני. (A) גלובוס עם פס מקיף (חץ; עצב הראייה מסומן בכוכבית). (B) אחרי חיתוך אופקי, הרצועה המקיפה עדיין מחוברת לכדור הארץ (חיצים). (ג) יישומים מרובים של חומרים זרים חיצוניים לניתוח היפרדות רשתית היסטורי המורכב מלוחות (כוכבית) ומספר אבזמים סקלרליים (חץ). (D) החלק המקביל של המטוקסילין ואאוזין מראה את המיקום התוך-סקלרלי של אבזם (חץ), כמו גם את התמונה השלילית של צלחת חוץ-סקלרלית (כוכבית). הקרנית מסומנת ב-C ו-D על ידי חץ דק ועצב הראייה על ידי ראש חץ ב-D. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: חתך. (A) הגלובוס ממוקם למטה (אותה עין כמו באיור 2), ו-(B) מישורי החתך העליון (האדום) והתחתון (כחול) מסומנים. (C) מישור החתך עובר באופן אידיאלי דרך הקרנית ההיקפית/אזור הלימבל. (D) אחרי הסרת הקלוט העליון, ניתן לראות היפרדות רשתית בצורת משפך. החתך קרוב רק לקרנית ההיקפית (חץ) אך גם זה מספיק לניתוח. (ה) הסרת הקלוט התחתון (שימו לב לקרנית ההיקפית בחתך, חץ) מניבה את קטע עצב האישון-ראייה המיועד. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: חתכי PO וקלוטות. (A) חתך PO, (B) עליון ו-(C) קלוט נחות. ה-pars plicata של הגוף הריסי מודגש על ידי חיצים ב-B ו-C. קלוטות ללא פרטים רלוונטיים מבחינה קלינית אינן צריכות לעבור עיבוד נוסף והן מאוחסנות בארכיון במקום זאת. קיצור: PO = עצב אישון-ראייה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: עיניים עובריות ומיקרופתלמוסיות. (A) עין עוברית רגילה, שבוע 21 להריון ו-10 מ"מ בקוטר AP. (B) דחיפה עדינה עם מלקחיים חושפת את העורק הריסי האחורי הארוך (ראשי חץ), מה שמצביע על המרידיאן האופקי. (C) אחרי חצייה, אפשר לבדוק את המבנים התוך-עיניים כולל העורק ההיאלואיד (חץ). (D) עין מיקרופתלמית של מבוגר. הקרנית מודגשת על ידי חץ. (ה) הגלובוס נחצה לשניים; לא ניתן היה לזהות את העורק הריסי האחורי הארוך. קיצור: AP = anterioposterior. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: חתך עטרה. חתך עטרה מועיל אם מכוונת הדמיה לאחר המוות של הפונדוס. במהלך ההארה, ניתן לזהות את ה-pars plana של הגוף הריסי כמבנה דמוי פס עגול. (A) באמצעות אזמל מבוצע חתך עגול באזור ה-pars plana (קו מקווקו) והקטע הקדמי מוסר. (B) הרשתית ועצב הראייה יכולים להיות מתועדים ומצולמים. (C) לאחר מכן הקטע הקדמי נחקר בנפרד. (ד) חתך אופקי עם קטע קדמי שהוסר. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור משלים S1: יחידת מיקרוסקופ מנתחת. יחידת עבודה עם מיקרוסקופ לניתוחי עיניים זרוק (א) צינור LED (חץ) והציוד הדרוש לחלוקה וחתך. החומרים הדרושים הם (B) סרגל, סרגל קליפר, מלקחיים ו-(C) מיקרוטום/סכיני גילוח. לחיתוך של גלובוס למבוגרים, מומלץ להבי מיקרוטום (מימין); עבור עיניים עובריות או דגימות עיניים אחרות, סכיני גילוח (משמאל) מספיקים. (D) ניתוח מיקרוסקופ עם מצלמה מחוברת כדי לתעד את הדגימה. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.
דיון
פרוטוקול זה נועד לתקנן בדיקה גסה של כדורי עיניים שאינם ניאופלסטיים. הנחיות גסות בספרות מתמקדות בעיקר בעיניים עם גידול תוך עיני24,25. פרוטוקולי החיתוך המתאימים נמצאים באתר האינטרנט של האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים26, באתרי אוניברסיטאות שונות, באתר המכללה לפתולוגים אמריקאים, כמו גם בספרי לימוד לפתולוגיה של עיניים 7,10. ישנם גם פרוטוקולים ספציפיים למטרות מחקר, למשל, פלואורסצנטיות של יריעות אור לכלי הדם בעין 27,28,29.
למיטב ידיעתנו, אין הנחיה שפורסמה להכנסה שיטתית של גלובוס לא גידולי ללא גרעין. יש לציין כי ההנחיה שלנו נועדה לשפר את ההערכה של דגימות הגרעין, השונה מעיני גידול בכך שמוקד החקירה העיקרי עשוי שלא להיקבע מראש. יתר על כן, לעיניים שאינן גידול יש בדרך כלל היסטוריה ארוכה של העיניים, כולל ניתוחים, עם שינויים תוך עיניים רבים המבהירים את הפתופיזיולוגיה של מחלות עיניים וריפוי פצעים. הוויצרציה - המבנים התוך עיניים מוסרים בזמן שהסקלרה ועצב הראייה נשארים בחולה - אינה מאפשרת מיקום מדויק של ממצאי העין.
במקרים בהם נדרשת הוצאה לצורך אינדיקציות אחרות מלבד גידול, כל אפשרויות הטיפול הזמינות האחרות נכשלו והמטופלים מדווחים בדרך כלל על עין עיוורת וכואבת עקב גלאוקומה משנית (למשל, בעקבות רטינופתיה סוכרתית פרוליפרטיבית או חסימת וריד הרשתית המרכזית), טראומה עינית חמורה, מחלות קרנית מחוררות בלתי נשלטות או ניתוח מתסכל לניתוחי רשתית (שהפך לנדיר עקב טכניקות ניתוח רשתית משופרות). מכיוון שרפואת עיניים היא דיסציפלינה כירורגית מיוחדת ביותר, ישנן אפשרויות רבות לשמר את ראיית המטופלים או לפחות לשמור על העין במצב ללא כאבים והסיבות שהוזכרו לעיל להסרת גרעין הן למרבה המזל נדירות. למטופלים רבים שעוברים הוצאה יש היסטוריה של התערבויות כירורגיות מרובות כגון קרטופלסטיקה, הורדת לחץ או ניתוח רשתית. מעקב אחר ההיסטוריה של המטופל, שלא תמיד מוזכרת בפירוט בטופס הבקשה לפתולוגיה, הוא קריטי להחלטה כיצד לחתוך את העין.
בדיקה מקיפה של דגימות הוצאה משפרת את הטיפול בחולים על ידי הבנה טובה יותר של מצבי העיניים הקשים שיכולים להוביל להליך כירורגי אולטימטיבי זה. הכנסה מספקת גם משפרת את המתאם בין הדמיה רב-מודאלית לממצאים היסטולוגיים, כפי שמתואר על ידי Eagle21. יתרה מכך, לבחינה הכוללת של הגלובוס יש ערך חינוכי רב, שכן היא מסייעת לסטודנטים ולמתמחים להבין טוב יותר את המורכבות וההיקף של מחלות עיניים שונות ואת ההשלכות של התערבויות כירורגיות.
עבור עיניים עובריות, הבדיקה הסטנדרטית מסייעת באבחון מורפולוגי מדויק של מומים בעיניים. יחד עם הממצאים האחרים המתקבלים במהלך נתיחה שלאחר המוות של העובר, היא מאפשרת לרוב סיווג מדויק של תסמונת ובכך לשפר את הייעוץ הגנטי להורים לגבי הסיכון להישנות בהריונות הבאים.
מיקום נכון של הדגימה הוא שלב קריטי ביישום פרוטוקול זה. טעות בשלב זה של הבדיקה עלולה לפגוע בתיאור ובלוקליזציה של הממצאים, ולהפיק דוח שגוי. אחד מגורמי המפתח המגבילים של שיטה זו הוא שימור כדור הארץ. דגימה שנותרה ללא פורמלין במשך שעות רבות עלולה להראות סימני אוטוליזה, מה שעלול לפגוע בהערכה ההיסטופתולוגית, כולל צביעה אימונוהיסטוכימית1. יתר על כן, עיוותים ארכיטקטוניים, הנמצאים לעתים קרובות בעיניים פתיסיות, עלולים להקשות על מיקום נכון של הגלובוס וביצוע חתך מדויק וסימטרי. כדי להתגבר על זה, חפש את המבנים האנטומיים המרכזיים.
לסיכום, אנו מציעים פרוטוקול שיטתי לבדיקה מקיפה של עיניים ללא גרעין, שמטרתו לשפר את הטיפול בחולים באמצעות דיוק אבחון משופר ולספק הזדמנויות חינוכיות. הגישה שלנו מתמקדת בזיהוי נכון של מבנים אנטומיים והתמצאות מרחבית של הדגימה, תוך הבטחת הערכה ותיעוד נכון של שינויים פתולוגיים. יש ליישם סטנדרטיזציה של בדיקה ברוטו של גלובוס לא ניאופלסטי במעבדות פתולוגיה כדי לשפר את פתולוגיה העיניים התיאורית והאבחנתית למטרות קליניות וחינוכיות ולתמוך במחקרים עתידיים על מתאמים קליניים-פתולוגיים.
גילויים
מרטינה סי הרוויג-קארל היא מחברת שותפה של הספר "פתולוגיה של עיניים עובריות ויילודים", ספרינגר 2020; מזכיר האגודה הבינלאומית לפתולוגיה של העיניים (ISOP); חבר בוועדת המדור "פתולוגיה עיניים" באגודה הגרמנית לרפואת עיניים (DOG); חבר ב"ועדת תוכנית המפגש השנתי" של ARVO עבור המדור "פתולוגיה אנטומית (AP)". פרנק ג. הולץ: Acucela (C,F,R), אלקון (C,F,R), אלכסיון, אפליס (C,R), חברת אלרגן/AbbVie (F,R), באייר (C,F,R), Boehringer Ingelheim (C), CenterVue (F), Ellex (R), Genentech/Roche (C,F,R), Geuder (C), Grayburg Vision (C,R), Kanghong (C,F), היידלברג הנדסה (C,F,R), Lin BioScience (C,R), NightStarX (F), נוברטיס (C,F,R), Optos (F), Oxurion (C,R), Pixium Vision (C,F,R), Stealth Biotherapeutics (C,R), Zeiss (F,R). למחברים האחרים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם. [ג: יועץ; ו: תמיכה כספית; R: נמען]
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי קרן הפרסום בגישה פתוחה של אוניברסיטת בון.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סרגל קליפר | מאוזר | מחוץ לשוק | INOX Messchieber 0- 200 מ"מ |
| מיקרוסקופ ניתוח או מיקרוסקופ לניתוחי עיניים זרוק | MÖ לר ודל | מחוץ לשוק | |
| מלקחיים | מדע יפה | 11203-23 | אס אס אינוקס |
| היסטובונד | Marienfeld, גרמניה | DIN ISO 8037-1 | שקופיות מצופות |
| צינור לד לתאורה בחדר חשוך | שוט, מיינץ | מחוץ לשוק | KL150 |
| להב מיקרוטום | להבי מיקרוטום נוצות | לא ישים | סוג A35 |
מקורות
- Torczynski, E. Preparation of ocular specimens for histopathologic examination. Ophthalmology. 88 (12), 1367-1371 (1981).
- Atreya, A., Ateriya, N., Menezes, R. G. The eye in forensic practice: In the dead. Med Leg J. , (2024).
- Herwig-Carl, M. C., Holz, F. G., Löffler, K. U. Die Geschichte eines Auges – Untersuchung enukleierter Bulbi. Der Ophthalmologe. 117 (12), 1171-1179 (2020).
- Herwig-Carl, M. C., Holz, F., Löffler, K. U. Endophthalmitis aus ophthalmopathologischer Sicht. Klin Monbl Augenheilkd. 239 (7), 867-875 (2022).
- Herwig-Carl, M. C., Loeffler, K. U., Müller, A. M. Bedeutung der Untersuchung fetaler Augen : Ergänzung der Fetobduktion. Pathologe. 38 (4), 231-240 (2017).
- Herwig, M. C., Müller, A. M., Holz, F. G., Loeffler, K. U. Analyse eines ophthalmopathologischen Kollektivs humaner fetaler Augen unter besonderer Berücksichtigung außergewöhnlicher Befunde. Der Ophthalmologe. 107 (11), 1051-1058 (2010).
- Verdijk, R. M., Herwig-Carl, M. C. Fetal and Neonatal Eye Pathology. , Springer International Publishing. Cham. (2020).
- Breazzano, M. P., Unkrich, K. H., Barker-Griffith, A. E. Clinicopathological findings in abusive head trauma: analysis of 110 infant autopsy eyes. Am J Ophthalmol. 158 (6), 1146-1154.e2 (2014).
- Watts, P., et al. Abusive head trauma and the eye in infants and children - clinical guideline update by the royal college of ophthalmologists and the royal college of paediatrics and child health: executive summary. Eye (Lond). 38 (10), 1783-1786 (2024).
- Spencer, W. H. Ophthalmic pathology: An atlas and textbook. , Saunders. Philadelphia, PA. (1985).
- Khoshakhlagh, A. H., Mohammadzadeh, M., Sicard, P., Bamel, U. Human exposure to formaldehyde and health risk assessment: a 46-year systematic literature review. Environ Geochem Health. 46 (6), 206(2024).
- Protano, C., et al. The carcinogenic effects of formaldehyde occupational exposure: A systematic review. Cancers. 14 (1), 165(2021).
- Duong, A., Steinmaus, C., McHale, C. M., Vaughan, C. P., Zhang, L. Reproductive and developmental toxicity of formaldehyde: a systematic review. Mutat Res. 728 (3), 118-138 (2011).
- Ang, J. L., Collis, S., Dhillon, B., Cackett, P. The eye in forensic medicine: A narrative review. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 10 (5), 486-494 (2021).
- Gilliland, M. G. F., et al. Guidelines for postmortem protocol for ocular investigation of sudden unexplained infant death and suspected physical child abuse. Am J Forensic Med Pathol. 28 (4), 323-329 (2007).
- Bhardwaj, G., et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of ocular signs in pediatric abusive head trauma. Ophthalmology. 117 (5), 983-992.e17 (2010).
- Herwig, M. C., Müller, A. M., Kuchelmeister, K., Loeffler, K. U. Pre- and intraretinal haemorrhages in a 22-week-old fetus of a mother suffering from HELLP syndrome and factor V Leiden mutation with deep vein thrombosis. Acta. 95 (1), e83-e84 (2017).
- Thau, A., et al. Retinal hemorrhage and bleeding disorders in children: A review. Child abuse Negl. 112, 104901(2021).
- Mattheij, M., et al. Retinal haemorrhages in a university hospital: not always abusive head injury. Acta Neurol Belg. 117 (2), 515-522 (2017).
- Maguire, S. A., et al. Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: a systematic review. Eye (London). 27 (1), 28-36 (2013).
- Eagle, R. C. Optical coherence tomography: Clinicopathologic correlations - The 2016 Gordon K. Klintworth lecture. Ocul Oncol Pathol. 4 (4), 203-212 (2018).
- Stockinger, P., et al. Vergleichende In-vivo-/Ex-vivo-Bildgebung des hinteren Augenabschnitts - Version. Der Ophthalmologe. 118 (Suppl 2), 153-159 (2021).
- Agarwal, M., et al. Sympathetic ophthalmia - An Overview. Ocul Immunol Inflamm. 31 (4), 793-809 (2023).
- Albert, D., Syed, N. Protocol for the examination of specimens from patients with uveal melanoma: a basis for checklists. Arch Pathol Lab Med. 125 (9), 1177-1182 (2001).
- Albert, D., Syed, N. Protocol for the examination of specimens from patients with retinoblastoma: a basis for checklists. Arch Pathol Lab Med. 125 (9), 1183-1188 (2001).
- American Academy of Ophthalmology (AAO). , https://www.aao.org/education/image/gross-dissection-of-globe (2025).
- Lu, W., et al. Corrigendum to 'Recent progress in optical clearing of eye tissues' Exp. Eye Res (Nov; 2021) 212 108796. Exp Eye Res. 214, 108896(2022).
- Lu, W., et al. Recent progress in optical clearing of eye tissues. Exp Eye Res. 212, 108796(2021).
- Darche, M., et al. Three-dimensional characterization of developing and adult ocular vasculature in mice using in toto clearing. Commun Biol. 5 (1), 1135(2022).
הדפסות חוזרות והרשאות
