הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית באמצעות גישת טאקסאקי וניווט פלואורסצנטי ירוק אינדוציאנין

1.4K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/67989

⸱

16 במאי 2025

1Department of Hepatic Surgery and Liver Transplantation Center, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University

במאמר זה

סיכום

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לכריתת כבד אנטומית לפרוסקופית באמצעות גישתו של טאקסאקי וניווט פלואורסצנטי ירוק אינדוציאנין בכריתה S4/5/7/8.

תקציר

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית היא טיפול סטנדרטי לסרטן הכבד. כריתה סגמנטלית של S4/5/7/8 היא מורכבת וחסרה נהלים סטנדרטיים, מה שמוביל לסיבוכים נפוצים. טכניקות חדשניות חיוניות לשיפור הבטיחות והתוצאות. גבר בן 45 עם היסטוריה של הפטיטיס B, תפקודי כבד מסוג Child-Pugh Class A, מצב ביצועים (PS) ציון 0 ורמת אלפא-פטו-חלבון (AFP) של 198.3 ננוגרם/מ"ל אובחן עם מסה של 4 ס"מ × 5 ס"מ ×-5 ס"מ ב-S4/7/8, מה שמעיד על קרצינומה הפטו-תאית ראשונית (HCC), הקשורה קשר הדוק לוורידי הכבד האמצעיים והימניים (BCLC A). שיעור השמירה של 15 דקות של אינדוציאנין ירוק (ICG) היה 7.8%. נפח הכבד הסטנדרטי (SLV) היה 1073 מ"ל, ונפח הכבד בפועל היה 1345 מ"ל. ביצענו כריתה לפרוסקופית של מקטעים S4/5/8 ו-S7 חלקי, כריתה של וריד הכבד האמצעי (MHV) תוך שמירה על וריד הכבד הימני (RHV) מכיוון ש-MHV היה כל כך סגור עם הגידול. שארית הכבד העתידית (FLR) הייתה 590 מ"ל, עם יחס FLR/SLV של 55%. ההליך הכירורגי השתמש בגישתו של טאקסאקי כדי לחסום את הפדיקל הקדמי הימני של הכבד וצביעה פלואורסצנטית כדי לזהות את קו החתך. הניתוח נמשך 205 דקות עם אובדן דם מוערך של 150 מ"ל. המטופל לא חווה סיבוכים לאחר הניתוח ושוחרר ביום השישי. היסטופתולוגיה אישרה קרצינומה של הכבד עם שולי כריתה ברורים. הגישה של טקסאקי, בשילוב עם ניווט פלואורסצנטי ICG, משפרת משמעותית את כריתת הכבד האנטומית הלפרוסקופית. טכניקה זו משפרת את ההדמיה, מפחיתה סיבוכים ומציעה תקן חדש לכריתות כבד מורכבות.

מבוא

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שינתה את הטיפול במחלות כבד, ומספקת אלטרנטיבה זעיר פולשנית לטכניקות כירורגיות פתוחות מסורתיות. האבולוציה המתמשכת של ניתוחי כבד מדגישה את הצורך להפחית את התחלואה לאחר הניתוח תוך הבטחת תוצאות אונקולוגיות ותפקודיות נאותות. בין הטכניקות הכירורגיות השונות, גישתו של טאקסאקי בולטת כאסטרטגיה מבטיחה לכריתת כבד אנטומית. בניגוד לשיטות קונבנציונליות, שעשויות להתעלם ממבני כלי דם קריטיים, הטכניקה של טקסאקי מתמקדת בהבנה מפורטת של אנטומיה של הכבד, החיונית לשימור פרנכימת הכבד ולאופטימיזציה של השדה הניתוחי במהלך כריתות סגמנטליות1.

האנטומיה המורכבת של הכבד, המאופיינת במערכת כלי דם ומרה מסועפת בצפיפות, מציבה אתגרים משמעותיים במהלך פרוצדורות כירורגיות. כריתת מקטעים 4, 5, 7 ו-8 - אזורים קריטיים לשמירה על תפקוד הכבד וקשורים לסיכוני סיבוכים גבוהים יותר - דורשת תכנון ודיוק קפדניים. הגישה של טקסאקי מאפשרת למנתחים להעריך ולשמר באופן שיטתי את אספקת כלי הדם והניקוז של מקטעי כבד סמוכים, ובכך למזער את הסיכון לאיסכמיה ואי ספיקת כבד לאחר הניתוח2.

יתר על כן, השילוב של טכנולוגיית ניווט פלואורסצנטי אינדוציאנין ירוק (ICG) משפר פרדיגמה כירורגית זו. ICG, הניתן תוך ורידי, נקשר לחלבוני פלזמה, ומאפשר הדמיה של זרימת הדם בכבד ומבני צינורות המרה באמצעות הדמיה קרובה לאינפרא אדום3. משוב זה בזמן אמת מספק למנתחים תצוגה דינמית של זלוף הכבד ומסייע בזיהוי ציוני דרך אנטומיים קריטיים. בפרט, ניווט פלואורסצנטי ICG לא יסולא בפז במהלך כריתות מורכבות, תוחם ביעילות את שולי הגידול ומשכלל את הערכת האנטומיה של כלי הדם4.

במחקר זה, אנו מתמקדים ביישום כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית בגישתו של טאקסאקי, המשופרת על ידי ניווט פלואורסצנטי ICG, לכריתת מקטעי כבד S4, S5, S7 ו-S8. אנו מציגים מקרה הממחיש את הטכניקות הכירורגיות שלנו, מדגיש את היתרונות של הנחיית פלואורסצנטיות ומעריך את תוצאות המטופלים. באמצעות דוח זה, אנו שואפים להדגים את ההיתכנות והיעילות של גישה כירורגית משולבת זו, התורמת לקידום אסטרטגיות זעיר פולשניות בניתוחי כבד 5,6,7. ממצאי מחקר זה מדגישים את החשיבות של תכנון קפדני לפני הניתוח, שילוב הדמיה מתקדם ושכלול מתמשך של טכניקות כירורגיות כדי לשפר את בטיחות המטופל ולשפר את ההתאוששות לאחר הניתוח8.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השלישי של אוניברסיטת סון יאט-סן, שוויתרה על הדרישה להסכמה מדעת בשל העיצוב הרטרוספקטיבי האנונימי של מחקר זה.

1. בחירת המטופל

  1. אשר התוויה לניתוח.
    הערה: גבר בן 45 בעל היסטוריה ארוכה של הפטיטיס B ותפקודי כבד Child-Pugh Class A, ציון PS 0, רמת AFP 198.3 ננוגרם/מ"ל. MRI ו-CEUS הראו גידול בגודל 4 ס"מ 5 ס"מ 5 ס"מ ב-S4/7/8, מה שמצביע על HCC ראשוני, הקשור קשר הדוק ל-MHV ו-RHV (שלב הגידול הוא BCLC A). שיעור השמירה של 15 דקות של ICG הוא 7.8%. SLV היה 1073 מ"ל, ונפח הכבד בפועל היה 1345 מ"ל. על פי הנחיות הרשת הלאומית המקיפה לסרטן (NCCN), הוחלט לבצע כריתה לפרוסקופית של מקטעי כבד S4/5/8 ו-S7 חלקי על ידי כריתה של ה-MHV תוך שימור ה-RHV. שאריות כבד עתידיות (FLR) היו 590 מ"ל, ו-FLR/SLV היו 55%.

2. הסכמה מדעת

  1. שוחח עם המטופל על ההליך, הסיכונים, היתרונות והחלופות. קבל הסכמה מדעת.

3. עבודה לפני הניתוח

  1. בצע בדיקות מעבדה שגרתיות, כולל ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד ופרופילי קרישה.
  2. ביצוע מחקרי הדמיה לאיתור גידולים והערכת אנטומיה של הכבד.

4. מערך אופרטיבי

  1. נהל הרדמה כללית בהתאם לפרוטוקולים סטנדרטיים.
  2. מקם את המטופל שוכב כשהמטופל מסובב מעט שמאלה.
  3. מניחים את הטרוקרים.
    1. הקמת פנאומופריטונאום באמצעות מחט Veress או טכניקה פתוחה.
    2. הנח 5 טרוקרים: הנח מכנסי מצלמה 10 מ"מ בטבור. הנח את הטרוקרים הפועלים בגודל 5 מ"מ או 10 מ"מ ברביע העליון השמאלי והימני ואולי את האזור האפיגסטרי עבור הכבד.

5. טכניקה כירורגית

  1. חקירה לפרוסקופית: התחל בבירור בטני יסודי כדי להעריך אם יש מחלה גרורתית או סיבוכים בבטן.
  2. כריתת כיס מרים: חשוף את משולש הקלוט, נתח את הצינור הציסטי ואת העורק הציסטי, ולאחר מכן קשר פעמיים את הקצוות הפרוקסימליים שלהם. לחצות את הכלים והצינור, לנתח את כיס המרה ממיטת הכבד ולהשיג המוסטזיס על פני מיטת הכבד באמצעות צריבה חשמלית.
  3. נתח את הרצועה.
    1. השתמש באזמל אולטרסאונד כדי לנתח את הרצועה העגולה של הכבד, הרצועה הפלציפורמית והרצועה הכלילית הימנית החלקית.
    2. לחשוף את שער הכבד השני ואת שורש ורידי הכבד (RHV, MHV ווריד הכבד השמאלי [LHV])
    3. זהה את שורש ה-MHV, וסמן את קו חתך הכבד השמאלי באמצעות וו האלקטרו-קרישה (1 ס"מ ימינה לאורך הרצועה הפלציפורמית).
  4. הקדים צנתר 12# כרצועה הראשונה של בלוק פורטל הכבד עבור הליך הפרינגל.
  5. בצע סריקת אולטרסאונד תוך ניתוחית (IOUS).
    1. סרוק את כל הכבד כדי לא לכלול נגעים שלא זוהו לפני הניתוח. בחר בדיקה לפרוסקופית בתדר גבוה (7.5-10 מגה-הרץ), חמם מראש את קונסולת האולטרסאונד והתאם את הרווח ל-50-65 dB.
    2. סרוק את מיקום, גודל וקצוות הגידול, במיוחד את הקשר עם RHV ו-MHV.
    3. סרוק את פדיקל הגליסיון הימני/שמאלי ואת מיקום RHV/MHV.
    4. בעזרת סריקת IOUS יש לסמן את שולי הגידול באמצעות וו אלקטרו-קואגולציה, תוך הקפדה על שולי הכריתה >1 ס"מ.
  6. לבצע כריתה אנטומית (גישת טאקסאקי)
    1. בצע את התמרון של פרינגל כדי לחסום את זרימת ההילום בכבד, ולאחר מכן נתח את הפדיקל הקדמי הימני של הכבד באמצעות גישה חוץ-פריטונאלית.
    2. חלקו כמה ענפים קטנים של G5 ושחררו בעדינות את הפדיקל הקדמי הימני של הכבד כדי להקל על החסימה (השתמשו בבולדוג לפרוסקופי). זה יקל על חיתוך הפדיקל הקדמי הימני של הכבד לאחר פיצול פרנכימת הכבד שלאחר מכן.
    3. שחרר את החסימה והתבונן בקו האיסכמיה של הכבד.
    4. יש לתת ICG תוך ורידי (3-5 מ"ל, 0.025 מ"ג/מ"ל) לאחר סגירת הרגליקל הגליסוני הקדמי הימני. השתמש בצביעה הקרינה כדי להתבונן בהיקף הקטע הקדמי הימני.
    5. סמן את קו הכריתה השמאלי לאורך הצד הימני של הרצועה הפלציפורמית, נוטה לכיוון הפדיקל הקדמי הימני של הכבד על פני השטח הקרביים. סמן את קו הכריתה הימני בהתאם לצביעה פלואורסצנטית.
    6. בצע טרנסקציית פרנכימה בכבד.
      1. השתמש באזמלים קוליים ובמכשירים הרמוניים כדי ליזום חתך פרנכימלי לאורך הקו המסומן.
      2. שמור על המוסטזיס באמצעות צריבה חשמלית דו קוטבית לפי הצורך.
      3. בצד שמאל, חלקו כמה ענפים של G4 ו-V4 עד לשורש MHV.
      4. פצלו את פרנכימת הכבד הימנית וחלקו את הפדיקל הקדמי הימני של הכבד ו-MHV.
      5. נתח בזהירות את הגידול ב-S7 הסמוך ל-RHV.
        הערה: מכיוון שהגידול היה קשור קשר הדוק ל-MHV ו-RHV, ה-RHV נשמר מעל ה-MHV מכיוון שההליך FLR היה 590 מ"ל ו-FLR/SLV היה 55%.
    7. השלם את הכריתה.
      1. הפרד את הכבד שנכרת מהרקמות שמסביב.
      2. כרתו בזהירות את הקטעים הממוקדים תוך הקפדה על אבטחת כל כלי השיט הגדולים.
    8. אחזור דגימות: אחזר מקטעי כבד באמצעות שקית שליפה אנדוסקופית דרך הפתח הגדול ביותר או חתך נוסף במידת הצורך.

6. טיפול לאחר הניתוח

  1. ניטור: עקוב אחר סימנים חיוניים, מאזן נוזלים ותפקוד הכבד בתקופה שלאחר הניתוח.
  2. טיפול בכאב: יש לתת משככי כאבים מתאימים (יש לשקול חסימות אזוריות אם מצוין).
  3. התגייסות מוקדמת: עודדו אמבולציה מוקדמת כדי לשפר את ההתאוששות.
  4. מעקבים: ערכו ביקורי מעקב כדי להעריך את תפקוד הכבד והריפוי ולטפל בסיבוכים שלאחר הניתוח.

7. תיעוד ובקרת איכות

  1. שמור על דוח ניתוחי מפורט הכולל את האבחנה הטרום ניתוחית, הממצאים, הטכניקות בהן נעשה שימוש, כמו גם אתגרים ופתרונות תוך ניתוחיים.
  2. סקירת תוצאות וסיבוכים בצורה מובנית לשיפור איכות עתידי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

התוצאות המייצגות מיישום פלואורסצנטי אינדוציאנין ירוק (ICG) בכריתת כבד לפרוסקופית מדגימות את השפעתו המשמעותית על תוצאות הניתוח, במיוחד בשיפור הנראות של מבני כלי הדם והמרה במהלך פרוצדורות.

אחד היתרונות הבולטים ביותר של שימוש בניווט ICG במהלך כריתת כבד הוא יכולתו לתחום בבירור את שולי הכריתה לא רק על פני השטח הגליסוניים אלא גם עמוק בתוך פרנכימת הכבד. על ידי הבחנה בין פרנכימה וסקולרית לפרנכימה שאינה כלי דם, מנתחים יכולים לזהות בצורה מדויקת יותר קווים איסכמיים, דבר חיוני להבטחת מישורי חיתוך ברורים ו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

כריתת הכבד האנטומית הלפרוסקופית באמצעות הגישה של טקסאקי וניווט פלואורסצנטי ICG כוללת מספר שלבים קריטיים החיוניים להבטחת תוצאות מיטביות. אחד ההיבטים המכריעים ביותר הוא ההערכה הטרום ניתוחית, הכוללת מחקרי הדמיה כגון MRI ואולטרסאונד משופר ניגודיות (CEUS) כדי למקם במדויק את הגידול ולהעריך את אנטומיית הכבד. שלב זה חיוני לתכנון הגישה הכירורגית, במיוחד עבור כריתות סגמנטליות מורכבות (S4/5/7/8)9.

צעד מרכזי נוסף הוא ניהול ICG. מתן ICG תוך ורידי (3...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין להם ניגוד אינטרסים.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מענק מס' 82100692) ותוכנית המדע והטכנולוגיה של גואנגג'ואו (מענק מס' 202201011097).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
Indocyanine ירוק להזרקהDandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.
התקנים הרמוניים Affacare רפואי (בייג'ינג) ושות', בע"מAH-1200
בולדוג לפרוסקופיB. Braun Aesculap Co., Ltdhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips
מערכת כירורגיתDeeper Network Technologies Co., Ltdhttps://www.digipmc.com/Product/info/1071
אזמלים אולטרסאונדAffacare Medical (Beijing) Co., LtdAH-600
אולטרסאונד אלוקה ושות', בע"מARIETTA 850
מחט ורס האנגג'ואו Kangji מכשיר רפואי ושות', בע"מ
H20055881https://www.kangjimed.com/laparoscopic-instruments-/surgical-needle-or-knife-/veress-needle-.html

מקורות

  1. Takasaki, K., Yokoyama, Y. Laparoscopic anatomical liver resection: Takasaki's approach and technique. Surg Endosc. 28 (8), 2205-2212 (2014).
  2. D'Hondt, M., Berrevoet, W. V. P. Indocyanine green fluorescenceguided liver surgery: a review of the literature with focus on liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 26 (8), 317-327 (2019).
  3. D'Angelica, M. I., Allen, P. J. The evolution of laparoscopic liver resection: going from open surgery to minimally invasive techniques. Liver Cancer. 4 (3), 163-172 (2015).
  4. Dufour, M., Abou Ali, E. F., Kianmanesh, R. Laparoscopic anatomical liver resection: technical aspects and clinical outcomes. World J Gastroenterol. 27 (17), 2079-2092 (2021).
  5. Doku, M., Ferlay, N. M. C. F. Fluorescent imaging in liver surgery: is it the future of resection technique. Surg Oncol. 35, 120-126 (2020).
  6. Choi, S. H., Kim, J. H., Park, K. J. The role of indocyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic liver surgery. J Surg Res. 221, 64-70 (2017).
  7. Lang, H., Liu, H. Minimally invasive liver resection: current strategies and future directions. Hepat Surg. 12 (1), 1-8 (2018).
  8. Nguyen, K. T., Tsung, A., Zhang, J. Current approaches in laparoscopic liver resection: evidencebased strategies. J Gastrointest Surg. 20 (9), 1592-1601 (2016).
  9. Klein, A., Golling, M., Schmid, M. Laparoscopic liver surgery: current status and outlook. J Minim Invasive Surg. 22 (1), 19-25 (2019).
  10. Kumar, R., Wong, T., Cheong, C. Use of indocyanine green fluorescence for laparoscopic liver resections: a review of the literature. Surg Endosc. 34 (6), 2373-2383 (2020).
  11. Takasaki, K., Shimizu, H., Matsumoto, J. The Takasaki approach for anatomical liver resection: insights into its technique and benefits. Am J Surg. 215 (4), 796-801 (2018).
  12. Gonzalez, M., Morton, S., Keck, T. Advances in laparoscopic liver resection: contemporary techniques and emerging technologies. Eur J Surg Oncol. 47 (3), 541-549 (2021).
  13. Tzeng, C. W. D., Wang, M. L., Huang, J. Optimizing indocyanine green dosage for liver surgery: impacts and clinical applications. J Surg Res. 246, 181-189 (2020).
  14. Matsui, Y., Nomura, T., Takai, Y. The role of indocyanine green in liver surgery: current perspectives and future directions. World J Gastroenterol. 27 (8), 599-612 (2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

TakasakiPringle
כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית באמצעות גישת טאקסאקי וניווט פלואורסצנטי ירוק אינדוציאנין
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.