הפרוטוקול מתאר החלפת אבי העורקים העולה בשילוב עם כיסוי אנדווסקולרי של כל קשת אבי העורקים עם השתלת סטנט עם סטנט חמור בחולה עם דיסקציה חריפה של אבי העורקים מסוג A בהיעדר קרע בקשת אבי העורקים.
דיווח מקרה
טכניקה היברידית חדשנית וחדשנית לדיסקציה של אבי העורקים מסוג A
במאמר זה
סיכום
תקציר
דיסקציה אקוטית של אבי העורקים מסוג A של סטנפורד (TAAD) היא מצב חירום כירורגי המאופיין בשיעור תמותה גבוה וסיבוכים רבים. בטיפול ב-TAAD, יש חשיבות עליונה לעיתוי הניתוח ולבחירת ההליך הכירורגי. שחזור קשת אבי העורקים הפתוח נותר תקן הזהב לניתוח קשת אבי העורקים והוא אחד ההליכים המאתגרים ביותר. עם זאת, גישה זו היא פולשנית, ממושכת יחסית וקשורה לדימום משמעותי, המחייב רמות גבוהות של מיומנות מפעיל וטומן בחובו סיכון לסיבוכים מרובים, בעיקר נוירולוגיים. דוח זה מתאר הליך היברידי חדש בשם החלפת אבי העורקים העולה הפתוחה בשילוב עם סטנט קשת אבי העורקים הכולל. נבחר מקרה שבו הנגע לא מערב את קשת אבי העורקים, לפחות בצד העקמומיות הגדול יותר של הקשת. בוצעה החלפת אבי העורקים העולה, ואחריה התערבות בקשת עם השתלות סטנט ששונו בעצמן כדי לשמר את הענפים המקומיים של קשת אבי העורקים. גישה זו מאפשרת פישוט מהיר של ההליך, מונעת היפותרמיה עמוקה או דום דם הקשורים לניתוח פתוח קונבנציונאלי, ומקלה על סיבוכים נוירולוגיים.
מבוא
דיסקציה של אבי העורקים היא מצב חירום קרדיווסקולרי נדיר הקשור לשיעור תמותה גבוה; עם זאת, שכיחותה עלתה בשנים האחרונות בעוד שגיל ההופעה ירד, במיוחד עבור דיסקציה של אבי העורקים מסוג A של סטנפורד (TAAD)1,2. החלפת אבי העורקים נותרה ההליך הנפוץ ביותר המשמש עבור TAAD3. נתקלים בסיבוכים רבים לאחר הניתוח, ושיעורי התמותה גבוהים עקב טראומה משמעותית ודום דם היפותרמי ממושך 4,5.
הפיתוח של תיקון אבי העורקים האנדווסקולרי של בית החזה (TEVAR) הוביל להופעתו של ניתוח היברידי 6,7,8, מה שהופך את ההליך לזעיר פולשני ופחות מורכב. למרות שקיימות אינדיקציות קפדניות, אובדן דם מופחת, זמן ניתוח קצר יותר והיעדר דום היפותרמי עמוק מפחיתים את הסיכון הגבוה לסיבוכים לאחר הניתוח.
הניתוח ההיברידי נועד לקצר את הזמן עד להתאוששות תפקודית. החלק העולה של אבי העורקים הוחלף, ללא קשר לשאלה אם השורש טופל או לא. הקשת הייתה מחופה בשתלי סטנט (SGs), וסטנט כיסה את החלק היורד כדי להגדיל את הלומן האמיתי. טכניקה היברידית זו מביאה לזמן ניתוח קצר יותר, ירידה באיבוד דם, והסיכון לאירועים נוירולוגיים לאחר הניתוח וסיבוכים משמעותיים דומים או נמוכים מאלה הקשורים להחלפה פתוחה. השלבים הכירורגיים מפושטים באמצעות ניהול מופחת של שלושת ענפי הקשת, בהשוואה לניתוחים היברידיים קודמים אחרים9. מחקרים קודמים הראו כי ניתוח היברידי מאופיין בהפחתת טראומה והחלמה מזורזת. ידוע כי וריאציות רבות עשויות להתקיים כמעט בכל שלב של ההליך10,11.
מחקר זה מציג גישה לניתוח היברידי המשלבת TEVAR. זיהוי מדויק ויישור זהיר, במיוחד של שלושת הענפים של הקשת העליונה, הם קריטיים. מקרה זה כולל גבר בן 55 שהציג כאבים עזים בחזה. אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת (CTA) הציעה TAAD מבלי לקרוע את הקשת. המטופל הסכים לעבור ניתוח היברידי, ואחריו החלפת אבי העורקים העולה וקשת כוללת באמצעות השתלת SGs בשינוי עצמי (איור 1), ובסופו של דבר שוחרר מבית החולים.
הצגת מקרה:
מטופל גבר בן 55 הציג לחץ בחזה וכאבים שהחלו לפני 11 שעות ללא כל טריגר נראה לעין. הייתה לו היסטוריה של 3 שנים של יתר לחץ דם, עם לחץ דם מקסימלי של 150/100 מ"מ כספית, והוא לא נטל תרופות כלשהן לשליטה בלחץ הדם שלו. הייתה לו גם היסטוריה של 20 שנה של גאוט, ללא היסטוריה של היפרליפידמיה, סוכרת, הפטיטיס B או שחפת. הוא הכחיש ניתוחים קודמים, עירויי דם, אלרגיות לתרופות או למזון ולא דיווח על היסטוריה משפחתית משמעותית. עם קבלתו, המטופל היה ערני ומכוון וקיבל חמצן דרך צינורית האף. ניטור הלב הראה דופק של 68 פעימות לדקה, ריווי חמצן של 100%, קצב נשימה של 16 נשימות לדקה ולחץ דם של 126/83 מ"מ כספית בגפה העליונה השמאלית, 139/79 מ"מ כספית בגפה העליונה הימנית, 135/80 מ"מ כספית בגפה התחתונה השמאלית ו-150/84 מ"מ כספית בגפה התחתונה הימנית. טמפרטורת העור של הגפיים העליונות הייתה קרירה, במיוחד בצד ימין. שני האישונים היו שווים בגודלם, עגולים ובקוטר של כ-3 מ"מ, והגיבו לאור. קולות הנשימה משתי הריאות היו ברורים בעת האזנה, ללא ראלים יבשים או רטובים. קולות הלב היו תקינים, ולא נשמעו אוושות פתולוגיות באף אחד מאתרי ההאזנה המסתמיים. הבטן הייתה רכה ללא רגישות או כאבי ריבאונד. הכבד והטחול לא היו מוחשיים מתחת לכלוב הצלעות. הגפיים הראו כוח שרירים תקין, ולא נצפתה בצקת בגפיים התחתונות. דוושות הגב היו מוחשיות, ולא התגלו סימנים פתולוגיים.
אבחון, הערכה ותכנון:
לאחר שהמטופל אושפז בוצעו בדיקות וחקירות מתאימות. אקו לב לב חשף את האבחנות הבאות: 1. היפרטרופיה של החדר השמאלי, 2. התרחבות פרוקסימלית של אבי העורקים העולה. אבי העורקים נמצא לא תקין, ובדיקת CTA נוספת אישרה את האבחנה של דיסקציה של אבי העורקים (סוג סטנפורד A) ללא קרע של אבי העורקים או הקשת העולה. הדיסקציה כללה את העורק המזנטרי העליון, עורקי הכסל המשותפים הדו-צדדיים ועורק הכסל החיצוני הימני. עורק הכליה הימני סופק על ידי הפסאודו-חלל, ונצפו תפליטים פלאורליים דו-צדדיים והתרחבות לא מספקת של אונות הריאה התחתונות. ניתן טיפול סימפטומטי, כולל לחץ דם ובקרת קצב לב ומשככי כאבים. אבחנת המטופל אושרה, בוצעה בדיקת ראש ובטן, התוויות נגד לניתוח לא נכללו, ומשפחת המטופל קיבלה מידע מפורט כדי להקל על ההכנה לפני הניתוח.
פרוטוקול
התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל להליך, וניתנה הסכמה לעבור החלפת אבי העורקים העולה עם SGs Fenestrated . מחקר זה נערך בהתאם לכל הנחיות רווחת האדם המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות12 וקיבל אישור מוועדת האתיקה של המכללה הרפואית טונגג'י, אוניברסיטת הוא-ג'ונג למדע וטכנולוגיה (מסמך מועצת הביקורת המוסדית מספר TJ-IRB20220124). התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לפרסום כתב היד וכל התמונות הנלוות אליו.
1. הערכת CTA לפני הניתוח
- ה-fenestration תוכנן בהתאם למאפייני הנגע, המדידה המדויקת לפני הניתוח ותצורת ה-SG (איור 2).
- קוטר אבי העורקים ושלושת העורקים המסתעפים העיקריים נמדדו באמצעות תמונות CTA, תוך שימוש בקוטר המעגלי או בקוטר הממוצע האליפטי של העורקים. המדידות נלקחו במספר ציוני דרך אנטומיים, עם תשומת לב מיוחדת לקשת אבי העורקים וענפיה, החיוניים לתכנון ניתוח היברידי עבור TAAD.
- כדי להשיג מדידות מדויקות, הוגדר תחילה קו מרכז לאורך אבי העורקים והסתעפויותיו. עבור כל עורק, הקוטר נמדד במישור החתך הניצב שחצה את קו המרכז באתר המדידה הנבחר כדי למנוע חפצים או אי סדירות בדופן כלי הדם שעלולים להשפיע על דיוק המדידות.
- אבי העורקים נמדד בנקודות מפתח, כולל אבי העורקים העולה, קשת אבי העורקים (דיסטלית למקור העורק הברכיוצפלי) ואבי העורקים החזי היורד. באופן דומה, קוטר הענפים העיקריים (ברכיוצפלי, צוואר מצוי שמאלי ועורקים תת-בריחיים שמאליים) נמדדו בנקודות המוצא והדיסטליות לאורך הקשת, מה שמבטיח עקביות בטכניקת המדידה. המדידות התקבלו באמצעות כלי תוכנה מכויל המסוגל לייצר תצוגות חתך מדויקות ולאפשר הערכת קוטר אמינה.
- הזווית של קשת אבי העורקים היא הזווית בין הקו בין הקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים של קשת אבי העורקים למישור האופקי. זווית הקשת נקבעה כאשר המטופל במצב שכיבה. זווית זו קובעת את זווית ההקרנה של הנורה כאשר קשת אבי העורקים נפרסת. הוא נותר בדרך כלל אלכסוני קדמי 30°-60°, עם ממוצע של 45°.
2. החלפת אבי העורקים העולה
- שתל כלי הדם המלאכותי המתאים (AVG) נבחר על סמך קוטר הכלי הטבעי, כפי שנמדד על ידי CTA.
- הוערכו מצבו של חתך הסינוס האאורטלי, האינטימה של שורש אבי העורקים, האוסטיום של העורק הכלילי ומבני עלוני המסתם האאורטלי כדי לקבוע אם יש לטפל במקטע הפרוקסימלי יותר.
- במקרה זה, המסתם האאורטלי היה מעורב בנגע, כולל מעורבות של טבעת אבי העורקים ורגורגיטציה של המסתם. לאחר מתן הפרין להשגת נוגדי קרישה נאותים, נוצרה זרימת דם חוץ-גופית (ECC) דרך עורקי בית השחי והירך והמטופל לא היה נתון לדום לב היפותרמי עמוק. ECC נעזר על מנת לבצע בבטחה את ההתערבות הכירורגית.
- לאחר מכן נכרת אבי העורקים העולה, ושתל מלאכותי מותאם (30 מ"מ), שנבחר על סמך מדידות ה-CTA לפני הניתוח, נתפר במקום כדי להחליף את מקטע אבי העורקים החולה. במקביל, המסתם האאורטלי הוחלף בתותבת שסתום מכנית כדי לטפל בתפקוד לקוי של המסתם ולהבטיח יציבות המודינמית לטווח ארוך.
- לאורך כל ההליך, נשמרה שלמות האוסטיום של העורק הכלילי על ידי הימנעות מאזור זה לפעולות כירורגיות ומבני שורש אבי העורקים נבדקו בקפידה כדי להבטיח יישור נכון של השתל והשסתום. ההליך נועד להשיג הצלחה מיידית וארוכת טווח בשיקום שלמות ותפקוד אבי העורקים.
3. SGs fenestration
- לאחר השלמת החלפת אבי העורקים העולה, החזה הושאר פתוח בכוונה כדי להקל על ההערכה הבאה של האנסטומוזיס הדיסטלי. כדי להבטיח זיהוי מדויק של האתר האנטומוטי להערכה מאוחרת יותר, מהדקי קלי או מהדקי טיטניום הוצבו במקום האנסטומוזיס הדיסטלי. סמנים אלה משמשים כנקודות התייחסות אנטומיות ברורות להדמיה והתערבויות כירורגיות לאחר מכן.
- לאחר הצבת הסמנים, בוצעה אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלית (DSA)13 כדי להעריך את השלמות והסבלנות של מקטע אבי העורקים החדש שנבנה (איור 3). נעשה שימוש בטכניקת הדמיית DSA כדי להשיג תמונות ברזולוציה גבוהה בזמן אמת של האנסטומוזיס הדיסטלי, מה שמאפשר הערכה מדויקת של דינמיקת זרימת הדם והיעדר סיבוכים כגון היצרות, דליפה או מיקום לקוי. תהליך החיסור הדיגיטלי משפר את הנראות של מבני כלי הדם על ידי ביטול רקמת הרקע והדגשת הלומן המלא בניגודיות.
- המיקום והאורך של פתחי ה-SG נקבעו על סמך הדמיה תוך ניתוחית ונתוני CTA לפני הניתוח. במקרה זה, מיקום הקרע היורד היה ליד העורק התת-בריחי השמאלי.
- כדי למנוע אנדוליפ וניהול נגעים לא שלם, תוכנן חלונות באתרם לעורק התת-בריחי השמאלי להשתלת הוויאבהן, ותוכנן פנסטרציה במבחנה לשני ענפי הקשת הנותרים.
- ראשית, הקצה הקדמי של הסטנט היה מכוסה, והוא חרג מהאנסטומוזה של אבי העורקים הדיסטלי ב-10-15 מ"מ. אורך החלון של SGs הוגדר על ידי הקצה הפרוקסימלי של אוסטיום תא המטען הברכיוצפלי והקצה הדיסטלי של אוסטיום עורק הצוואר המשותף השמאלי. רוחב החלון נקבע בעיקר על פי קוטר הכלים בקשת ומיקומם היחסי זה לזה.
- כדי למקם במדויק את חלונות ה-SGs עם הענפים המתאימים של קשת אבי העורקים, נעשה שימוש בתפרים קבועים של חומרים רדיואקטיביים כגון חוט נירוסטה או לוחות מתכת דקים בשני קצוות חלון ה-SG. חומרים אלה נבחרים בשל הרדיואקטיביות שלהם, המאפשרת הדמיה ברורה בהנחיה פלואורוסקופית במהלך ההליך.
- התפירה בוצעה תוך מיקום זהיר של תפרים קטועים או רציפים דרך ה-SGs בשולי החלון. חוט המתכת או היריעה חוברו לסטנט בנקודות אלה כדי להבטיח מיקום יציב ויישור מדויק של החלון השונה עם כלי הקשת, במיוחד בגובה תא המטען הברכיוצפלי ועורק הצוואר המשותף השמאלי, כדי למזער את הסיכון לסיבוכים כגון רסטנוזיס או חוסר יישור של אוסטיום הענף.
- אם הענפים היו רחוקים יותר זה מזה בחרטום, נעשה שימוש בחלונות נפרדים לכל אחד משלושת הענפים, מה שדרשו מדידות מדויקות מתמונה תלת מימדית.
4. השתלת SGs
- SGs מותאמים הושתלו דרך עורק הירך (איור 4).
- הידית של SGs סובבה, וה-SG שוחרר לפני שהסיר אותו לאט ופתח את התושבת למצב ההתחלה של כיסוי התושבת. הצד של ה-SG המתאים לנקודה הלבנה על הידית מזוהה כצד הפותח, וסמן הצד הפותח אושר.
- ניתן לסמן גם את המיקומים הקדמיים והאחוריים של חלון הפתיחה באמצעות מקטעי ה-SG המתאימים. מיקום קשת אבי העורקים והענף בתוך הקשת נקבע שוב ושוב על ידי סימון קשת אבי העורקים ושני ענפים עם סמני מסך וסמנים מתאימים על העצם.
- חוט מנחה הועבר דרך הנדן לתוך העורק התת-בריחי השמאלי, עם פלואורוסקופיה בזמן אמת המנחה את ההליך כדי להבטיח מיקום מדויק של קטטר באתר המתאים ל-SGs שנפרסו בעבר, ולאחר מכן הוכנס קטטר בלון דרך הנדן והתקדם לאוסטיום של העורק התת-בריחי.
- הרחבת הבלון בוצעה בקפידה באתר ה-SGs כדי לייעל את הרחבת הסטנט, לשפר את המיקום לדופן אבי העורקים ולהחזיר את הזרימה באבי העורקים המנותח. הבלון נופח בהדרגה, והלחץ נוטר בקפידה כדי למנוע פגיעה בכלי הדם תוך הקפדה על הרחבת סטנט נאותה. לאחר הרחבת בלון מוצלחת, השתלת סטנט מכוסה Viabahn נפרסה ברחבי האתר כדי למזער את הסיכון לאנדוליק ולהבטיח את מיקום ה-SGs.
- בהתאם לצרכי המטופל, הושתל סטנט שני באבי העורקים היורד כדי לחסל כמה שיותר מהלומן הכוזב.
5. מיקום חוט ההנחיה
- בהליך TEVAR עבור TAAD, השתלת SGs דורשת טיפול קפדני בחוט מנחה כדי להבטיח פריסה מדויקת של סטנטים. בתחילה, נבחר חוט מנחה ועוצב בקפידה כך שיתאים לאנטומיה של אבי העורקים. כדי לתמוך בחוט המנחה כראוי ולמנוע סיבוכים במהלך ההתקדמות, נעשה שימוש ב-AVG מסועף או מטופל מראש.
- ברגע שחוט ההנחיה היה במקומו בצורה מאובטחת, ה-SG התקדם מעל חוט ההנחיה, והבטיח פריסה חלקה ומבוקרת באתר המטרה באמצעות הנחיה פלואורוסקופית.
- במקרה זה של ניתוח היברידי עבור TAAD, השתלת שתל הסטנט (SG) הייתה מסובכת על ידי שתל אבי העורקים החלופי הקצר (AVG) ונוכחות של שסתום אבי העורקים המכני, מה שהפריע למעבר החוט המנחה דרך השסתום. כדי להתגבר על אתגר זה, נעשה שימוש ב-AVG מסועף או מטופל מראש, שאיפשר למקם את חוט ההנחיה מעל המסתם האאורטלי, תוך הימנעות מאינטראקציה ישירה עם הרכיבים המכניים של השסתום.
- ה-AVG התקדם בזהירות כך שחוט ההנחיה בלט מהשתל, מעוגן מחוץ ללומן של המסתם האאורטלי. זה סיפק מסלול יציב ומאובטח לקידום חוט ההנחיה דרך אבי העורקים תוך מניעת כל נזק פוטנציאלי לשסתום או הפרעה לתפקודו. מיקום החוט המנחה נוטר בקפידה באמצעות פלואורוסקופיה כדי להבטיח את מיקומו הנכון מעל השסתום.
- בנוסף, מכיוון שה-AVG החלופי קצר והמסתם האאורטלי לא הוחלף, חוט ההנחיה הוארך לתוך החדר. הקצה טופל מראש כדי לוודא שהוא מעוקל, מה שמפחית את הסיכון לנזק ללב. עם זאת, כאשר ה-AVG החלופי הוא באורך אידיאלי, שסתום אבי העורקים אינו משפיע על חוט ההנחיה, והוא הוכנס ישירות לתוך הכלי.
6. DSA לאחר הניתוח
- לאחר ההליך הכירורגי, בוצע DSA כדי להעריך את תוצאת התיקון ההיברידי בחולה. DSA סיפק הדמיה ברזולוציה גבוהה, המאפשרת הדמיה מפורטת של כל אבי העורקים, כולל שלושת הענפים העיקריים של קשת אבי העורקים (תא המטען הברכיוצפלי, עורק הצוואר המשותף השמאלי והעורק התת-בריחי השמאלי). זה היה חיוני כדי להבטיח שקשת אבי העורקים מוגנת היטב בפטנט, ללא עדות להיצרות או פגיעה כלשהי בזרימת הדם לראש, לצוואר ולגפיים העליונות.
- בנוסף, DSA מאפשר להעריך את ה-SGs החדשים שנפרסו, ומאשר שהם הוצבו כראוי ללא קיפולים או תזוזות. ההליך היה קריטי גם באיתור סיבוכים פוטנציאליים, כגון דליפה פנימית, נדידת סטנטים או אנדוליקות, שעלולות לסכן את התיקון ולדרוש התערבות נוספת. זרימת דם חלקה וללא הפרעה על פני קשת אבי העורקים ואל הענפים שימשה כאינדיקטור לתוצאה מוצלחת, והבטיחה שההליך ההיברידי החזיר ביעילות את ההמודינמיקה הנורמלית.
- לאחר שה-DSA אישר את היעדר הדליפה ואת המיקום המוצלח של שתל הסטנט, התיבה נסגרה בשכבות. זה כרוך בסגירה זהירה של קרום הלב, ואחריה קירוב מחדש של שרירי דופן החזה, הפאשיה והעור, הבטחת המוסטזיס תקין ומזעור הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח כגון זיהום או פירוק פצע.
תוצאות
התוצאות המייצגות של מקרה זה מדגימות את ההצלחה הטכנית וההיתכנות של הגישה ההיברידית ל-TAAD. הניתוח הושלם במסגרת זמן סבירה של 6 שעות עם איבוד דם מבוקר של 500 מ"ל, המשקף את האופי הזעיר פולשני של הגישה ההיברידית בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי. ההחלמה המהירה של המטופל, המתעורר רק 3 שעות לאחר הניתוח ללא כל חריגות חושיות או מוטוריות, היא אינדיקטור חשוב ליעילות ההליך בשמירה על שלמות עצבית וכלי דם. היעדר סיבוכים כמו ליקויים נוירולוגיים והעובדה שהמטופל לא נזקק להיפותרמיה עמוקה במהלך ההליך מדגיש את הלחץ הפיזיולוגי המופחת שמטילה הטכניקה ההיברידית.
בנוסף, הדמיית CTA לאחר הניתוח (איור 5), שלא הראתה דליפת ניגודיות משמעותית, ללא תזוזה של סטנט וזרימת דם חלקה בשלושת הענפים של קשת אבי העורקים, תומכת בהצלחה הטכנית של מיקום הסטנט ומאשרת את הסבלנות והיציבות של התיקון. תוצאות הדמיה אלו הן קריטיות להדגמת יעילות ההליך ההיברידי בתיקון ה-TAAD והחזרת זרימת דם תקינה לראש, לצוואר ולגפיים העליונות. המטופל שוחרר ביום ה-11 לאחר הניתוח ללא סיבוכים משמעותיים, מה שמדגיש עוד יותר את התוצאה החיובית וההחלמה המהירה הקשורה לגישה זו.
כדי לנתח את התוצאה, חשוב להעריך הן את התוצאות המיידיות לאחר הניתוח, כפי שניתן לראות בנתוני ההדמיה וההתאוששות, והן את המעקב ארוך הטווח להערכת עמידות השתלת הסטנט והאפשרות לסיבוכים מאוחרים כגון אנדוליקס או רסטנוזיס. בנוסף, השוואת גישה היברידית זו לטכניקות כירורגיות מסורתיות מבחינת זמן הניתוח, אובדן דם ושיעורי סיבוכים יכולה לספק תובנות חשובות לגבי היתרונות של ניתוח היברידי ב-TAAD.
איור 1: תרשים סכמטי של החלפת אבי העורקים העולה בטכניקה היברידית בשילוב עם שתל סטנט מחוספס. האתר המעוטר היה מיושר במדויק עם ענפי הקשת, מה שאפשר זרימת דם חלקה לראש, לצוואר ולגפיים העליונות והסרה מוחלטת של הנגע באבי העורקים ללא אנדוליק. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: תמונות של CTA לפני הניתוח. (A) תמונת CTA תלת-ממדית של מקום הנגע נראית לעין, אולם אין קרעים באבי העורקים. (B) התמונה של המישור הרוחבי CTA מראה את החלקים העולים והיורדים של אבי העורקים שמציגים לומן כפול עם דש אינטימי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: תמונות של DSA תוך ניתוחי. a הוא קרע של דיסקציה של אבי העורקים. B היא האנסטומוזה הדיסטלית של שתל כלי דם מלאכותי. A הוא אורך ה-fenestration במבחנה . B הוא המיקום של הפנסטרציה בחליפה. C הוא אורך עמדת ההתחלה של ה-SG fenestration מהקצה הקדמי של ה-SG. קיצורים: BCT = תא המטען הברכיוצפלי; LCCA = עורק צוואר משותף שמאלי; LSA =עורק תת-בריחי שמאלי אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: הליך כירורגי. (A) שינוי עצמי של השתלות סטנט באמצעות עט צריבה או אזמל - ניתוח Fenestated. אורך החלון הוא האורך הכולל של בליטות הענפים, והרוחב הוא קוטר הענפים. (B) תהליך השתלת שתל סטנט (SG). (C) מחטי כיפוף ופירסינג מתכווננות המשמשות בטכנולוגיית חיפוי באתר. מכשיר זה יכול להתאים בצורה גמישה את הזווית והמיקום של הקצה הקדמי. (D) השתמשו בבלון כדי להרחיב את אתר הניקוב כדי להקל על השתלת ה-Viabahn לאחר שהמחט עברה דרך הסטנט המכוסה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: תמונות של CTA לאחר הניתוח. (A) תמונת ה-CTA התלת-ממדית שלאחר הניתוח מראה שהסטנט של אבי העורקים נמצא בקשת אבי העורקים, והקרע בעורק התת-בריחי השמאלי סגור לחלוטין. (B) תמונת ה-CTA האופקית מראה את הצל של הסטנט ללא המטומה או דליפת ניגודיות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
דיון
הליך זה מיועד כיום למטופלים נבחרים עם קשתות אבי העורקים איכותיות, כגון אלה עם 1) קרעים באבי העורקים היורד ו/או העולה כאשר קשת אבי העורקים שלמה מספיק כדי לאפשר שימוש במהדק חוסם, ללא קרעים בצד העקמומיות הגדול יותר וללא לכידת הענפים העל-עורקיים; 2) גם אם יש קרעים בקשת, הם מוגבלים לצד העקמומיות הקטן יותר והליך TEVAR יבודד את הקרעים, וימזער את הסיכון לדליפה פנימית. השלבים העיקריים בהליך ה-fenestration הם כדלקמן: החלפת אבי העורקים העולה, בדיקת DSA תוך ניתוחית, fenestration של ה-SGs, השתלת SGs מותאמים המכסים ומרחיבים את האנסטומוזיס ב-10-15 מ"מ, לוקליזציה ועגינה לענף הקשת, ושימוש בחוט מנחה סופר נוקשה.
הליך זה דורש פחות אנסטומוזות, מפחית את מספר השלבים הכירורגיים, קל לביצוע ומונע דום דם היפותרמי עמוק14. ב-TEVAR החזה אינו נתפר, ומשתמשים רק בקרום דבק, בעיקר כדי למנוע הפריניזציה מחדש ומתן חוזר של פרוטמין, מה שמגביר את הסיכון לדימום בבית החזה ואי זיהוי דימום בזמן. בנוסף, קרום הדבק מספק נקודת תמיכה אם הסטנט מתקשה לחצות את האנסטומוזיס הדיסטלי. במקרה של מיקום שגוי, ניתן לטפל בבעיה באופן מיידי, למשל, על ידי יצירת מעקף או ביצוע ניקוב מחט של הממברנה. בנוסף לסיבוכים הכירורגיים הרגילים, יש לעקוב מקרוב אחר סיבוכים נוירולוגיים לאחר הניתוח15,16. טיפול בקשת יכול להשפיע על אספקת הדם לראש, לצוואר ולגפיים העליונות. בגלל סיכון זה, DSA מבוצע לפחות לאחר הניתוח בחדר הניתוח כדי להעריך את אספקת הדם לענפי הקשת. יש להעריך את התפקוד המוטורי והתחושתי של הגפה הפגועה בהקדם האפשרי כאשר המטופל ער. יציבות ה-SGs עלולה להיפגע לאחר ניתוח פתוח על הסטנט שמעליו, וקיים סיכון לנדידת SG. הליך היברידי זה דורש מיומנות גבוהה ממנתח הלב, שחייב לא רק להיות בקיא בטכניקות כירורגיות פתוחות אלא גם להיות בעל מיומנויות אנדווסקולריות מתקדמות.
על ידי הקפדה על כך שאזור העיגון ארוך מספיק, השימוש בסטנט שכבת-על יכול למזער את מספר השלבים הפרוצדורליים17. ניתן להתאים את העיצוב של סטנט הכיסוי למאפייני הנגע של המטופל18. לדוגמה, אם שלושת הענפים של הקשת העל-אבי העורקים מרווחים מאוד, ניתן לבחור חלונות כפולים או משולשים כדי לשמור על יציבות הסטנט. כאשר מעורבים הענפים העל-אבי העורקים של הקשת, כמו במקרה של עורק אינפרקלביקולרי קצוץ, ניתן להשתמש בפנסטרציה במבחנה בשילוב עם פנסטרציה באתרה להשתלת סטנט ענף לתוך הכלי, ובכך להפחית את הסיכון לאנדוליק. גישה זו יכולה לסייע בהבטחת יציבות הסטנט, כפי שהודגם במקרה זה.
ניתוח היברידי אפשרי, אך יש צורך במחקרים פרוספקטיביים עתידיים כדי לאמת גישה זו. הטכניקה המתוארת, בשילוב עם מדידות CTA נאותות ומיקום מדויק של קרע, עשויה להציע אלטרנטיבה רבת ערך הן לניתוח פתוח מסורתי והן להליכים היברידיים קלאסיים. יש צורך במחקרים נוספים כדי להשוות את התוצאות לטווח הקצר והארוך של הליך היברידי זה לאלו של ניתוח פתוח וניתוחים היברידיים קלאסיים.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
תודות
למחברים אין הכרה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| עיקול מתכוונן | Lifetech | 106938370117414.00 | העיקול המתכוונן של Lifetech בנוי מחומרים איכותיים ותואמים ביולוגית, מה שמבטיח גמישות ועמידות כאחד. השכבה החיצונית מורכבת בדרך כלל מפוליאוריטן או חומר דומה העמיד בפני כיווץ, בעוד שהרכיבים הפנימיים כוללים סגסוגת ניקל-טיטניום (ניטינול), הידועה בתכונותיה הסופר-אלסטיות, המאפשרות לצנתר לחזור לצורתו המקורית לאחר כיפוף כדי לשפר את יכולת הניווט וההסתגלות של פרוצדורות אנדווסקולריות באנטומיה מאתגרת של כלי הדם. |
| שתל כלי דם מלאכותי | Terumo | 734006 | השתל המלאכותי של כלי הדם המשמש במחקר זה עשוי מפוליטטרפלואורואתילן מורחב (ePTFE), חומר סינטטי תואם ביולוגית המשמש בניתוחי כלי דם. |
| קטטר בלונים | בוסטון סיינטיפיק | H74939171060410 | צנתר ה-B-Balloon של בוסטון סיינטיפיק הוא מכשיר מתקדם ביותר, מהונדס במדויק המיועד לשימוש בהליכי אנגיופלסטיקה טרנסלומינלית מלעורית (PTA), במיוחד בהתערבויות כלי דם. המאפיין העיקרי שלו הוא טכנולוגיית צנתר הבלון, המאפשרת הרחבה יעילה של נגעים סטנוטיים בעורקים היקפיים וכליליים כאחד. |
| Guidewire | Cook Medical | G14544 | ה-Cook Guidewire הוא מכשיר רפואי בעל ביצועים גבוהים המשמש לניווט והנחיית צנתרים, בלונים ומכשירים אחרים בהליכים התערבותיים. הוא עשוי מחומרים עמידים כגון נירוסטה וסגסוגת ניקל-טיטניום וזמין במגוון גדלים ועיצובים המותאמים לצרכים קליניים ספציפיים. חוט ההנחיה כולל מבנה גמיש, מומנט וניתן לדחיפה המאפשר ניווט מדויק במסלולים אנטומיים מאתגרים. |
| מסתם מכני | מדטרוניק | A7700 | מסתם הלב המכני הוא מכשיר תותב בשימוש נרחב המיועד להחלפת מסתמי לב פגומים או חולים ומתאים במיוחד לחולים צעירים הזקוקים לפתרון ארוך טווח להחלפת מסתמים, עם רקורד קליני מוכח של למעלה מ-20 שנות עמידות. |
| קטטר צמה | Cook Medical | G11916 | צנתר צמת הקוק בנוי מחומרים רדיו-אפקיים, המאפשרים הדמיה ברורה תחת פלואורוסקופיה, ומכשיר רב תכליתי ואמין המשפר את היעילות של התערבויות אבחנתיות וטיפוליות שונות. העיצוב הגמיש והרדיואקטיבי שלו וצורת הצמה שלו מספקים יציבות וקלות ניווט, מה שהופך אותו לכלי רב ערך עבור רופאים המבצעים פרוצדורות לב וכלי דם. |
| השתלת סטנט | Lifetech | (01)06938370139126 | השתלת הסטנט של Lifetech היא פתרון יעיל ואמין ביותר לטיפול אנדווסקולרי במגוון מצבים של כלי דם, במיוחד דיסקציה של אבי העורקים. יש לו פס מתכת לא רציף ולא רדיופקי מאחור. העיצוב ההיברידי שלו, המשלב סטנט ניטינול המתרחב מעצמו עם שתל עמיד ותואם ביולוגית, מספק הן תמיכה מבנית והן איטום, ומציע יתרונות משמעותיים על פני ניתוח פתוח מסורתי מבחינת התאוששות המטופל וסיכון פרוצדורלי. |
| השתלת סטנט | מדטרוניק | VAMF3232C200TE | השתלת הסטנט של מדטרוניק מייצגת התקדמות משמעותית בתחום הכירורגיה האנדווסקולרית, ומציעה אלטרנטיבה בטוחה ויעילה לתיקון כירורגי פתוח לחולים עם פתולוגיות כלי דם מורכבות כגון דיסקציה של אבי העורקים. השילוב של סטנט ניטינול המתרחב מעצמו עם שתל עמיד ותואם ביולוגית מספק איטום אופטימלי ועמידות לטווח ארוך. |
| Viabahn | Gore | VBHR080202W | Gore Viabahn Stent-Graft מורכב מסטנט נירוסטה או ניטינול המכוסה על ידי שתל ePTFE (פוליטטרפלואורואתילן מורחב). ה-Viabahn משלב את התמיכה המכנית של סטנט המתרחב מעצמו עם יכולות האיטום של שתל תואם ביולוגית, ומספק פתרון עמיד וזעיר פולשני לטיפול בנגעים מורכבים בכלי הדם. |
מקורות
- Zhu, Y., et al. Type A aortic dissection-experience over 5 decades: JACC historical breakthroughs in perspective. J Am Coll Cardiol. 76 (14), 1703-1713 (2020).
- Kallenbach, K., et al. Treatment of the aortic root in acute aortic dissection type A: insights from the German registry for acute aortic dissection type A. Eur J Cardiothorac Surg. , ezac261(2022).
- Hagan, P. G., et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 283 (7), 897-903 (2000).
- Mousavizadeh, M., et al. Hypothermic circulatory arrest time affects neurological outcomes of frozen elephant trunk for acute type A aortic dissection: A systematic review and meta-analysis. J Card Surg. 36 (9), 3337-3351 (2021).
- Pupovac, S. S., et al. Moderate versus deep hypothermia in type A acute aortic dissection repair: Insights from the international registry of acute aortic dissection. Ann Thorac Surg. 112 (6), 1893-1899 (2021).
- National Society of Vascular Surgery, China. Chinese expert consensus on hybrid technique on treating thoracic aortic pathologies involving the aortic arch. Chinese Circ J. 35 (2), 124-130 (2020).
- National Committee of Experts on Cardiovascular Diseases. The Chinese expert consensus on hybridization techniques for treatment of aortic diseases involving the arch. Chinese J Circ. 35 (2), 124-130 (2020).
- Zhang, L., et al. Hybrid and frozen elephant trunk for total arch replacement in DeBakey type I dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 158 (5), 1285-1292 (2019).
- Liu, X., et al. Hybrid total arch replacement via ministernotomy for Stanford type A aortic dissection. Front Cardiovasc Med. 10, 1231905(2023).
- Liu, Y., et al. Early outcomes of hybrid type II arch repair versus total arch replacement with frozen elephant trunk in acute DeBakey type I aortic dissection: a propensity score-matched analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 31 (4), 565-572 (2020).
- Liu, S., et al. Midterm outcomes of one-stage hybrid aortic arch repair for stanford type A aortic dissection: A single center's experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 35 (2), 311-321 (2023).
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 310 (20), 2191-2194 (2013).
- Dai, L., et al. Safety and effectiveness of the sutureless integrated stented graft prosthesis in an animal model. Heliyon. 10 (9), e30323(2024).
- Sirota, D. A., et al. Hybrid technologies for reconstruction of proximal aortic dissection. Sovrem Tekhnologii Med. 15 (3), 42-51 (2023).
- Jensen, C. W., Chen, E. P. Management of brain malperfusion in acute type A aortic dissection. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 30 (3), 364-370 (2022).
- Gaul, C., Dietrich, W., Erbguth, F. J. Neurological symptoms in aortic dissection: a challenge for neurologists. Cerebrovasc Dis. 26 (1), 1-8 (2008).
- Kuzniar, M. K., Wanhainen, A., Tegler, G., Mani, K. Endovascular treatment of chronic aortic dissection with fenestrated and branched stent grafts. J Vasc Surg. 73 (5), 1573-1582 (2021).
- Tenorio, E. R., et al. Fenestrated and branched aortic research Consortium investigators. Outcomes of endovascular repair of chronic postdissection compared with degenerative thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated-branched stent grafts. J Vasc Surg. 72 (3), 822-836.e9 (2020).
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
