מאמר זה מפרט טכניקת שחזור קפסולה קדמית פתוחה באמצעות אלוגרפט עורי אנושי לקרעים תת-שכמתיים בלתי הפיכים, מתן תמיכה מבנית ושיפור התוצאות התפקודיות באמצעות קיבוע ושיקום מדויקים של השתל.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
שחזור קפסולה קדמית עם אלוגרפט עורי אנושי לקרעים תת-שכמתיים בלתי הפיכים
במאמר זה
סיכום
תקציר
שחזור קפסולה קדמית (ACR) באמצעות אלוגרפט עורי אנושי (HDA) היא טכניקה כירורגית חדשנית לניהול קרעים תת-שכמתיים בלתי הפיכים (SSc). הליך זה מתחיל במיקום המטופל בתצורת כיסא החוף בהרדמה כללית, בשילוב עם בלוק בין-סקלני לשליטה בכאב לאחר הניתוח. נעשה שימוש בגישה דלטופקטורלית, עם חתך של 8-10 ס"מ המשתרע מקצה הקורקואיד לשחפת הדלתואידית. לאחר זיהוי ונסיגה של מרווח הדלטופקטורלי, מכינים את הגלנואיד הקדמי על ידי קישוט פני העצם כדי לקדם את שילוב השתל. שני עוגני תפרים ממוקמים במיקומים של השעה 2 ו-4 של הגלנואיד הקדמי. ה-HDA, בגודל 50 מ"מ ×-40 מ"מ ועובי 3-4 מ"מ, מקופל לתצורה דו-שכבתית או משמש כשכבה אחת בהתאם לדרישות המטופל. השתל מאובטח עם תפרים לעוגני הגלנואיד, כאשר הזרוע ממוקמת בכיפוף ניטרלי, חטיפה של 30 מעלות וסיבוב חיצוני של 30 מעלות למתיחה אופטימלית. קיבוע נוסף לשחפת הפחותה מושג באמצעות טכניקת גשר תפרים בשורה כפולה עם עוגנים. במקרים עם גיד SSc בר קיימא אך נסוג, מבוצעת הגדלה מעל השתל. קיבוע לאחר הניתוח בסד חטיפה נשמר למשך 6 שבועות, ואחריו שיקום הדרגתי. קיבוע השתל המדויק, המתיחה והתמיכה המבנית המסופקים על ידי טכניקה זו הופכים את ACR עם HDA לחלופה חשובה להעברות גידים, תוך שמירה על ביומכניקת הכתף המקורית ומציעה פתרון בר-קיימא שאינו מפרקים למחסור חמור בקפסולה הקדמית.
מבוא
תת-השכמה (SSc) הוא מרכיב קריטי של השרוול המסובב, האחראי על שמירה על יציבות הכתפיים, הקלה על סיבוב פנימי ופועל כריסון מפני חוסר יציבות קדמית1. נזק או קרעים בלתי הפיכים ב-SSc עלולים להוביל לכאבים משמעותיים, תפקוד לקוי וחוסר יציבות מתקדם בכתף, שלעתים קרובות מגיעים לשיאם בארתרופתיה של קרע בשרוול2. בעוד שטכניקות כירורגיות כגון העברות גידים נמצאות בשימוש נרחב כדי לטפל בקרעים אלה, הן מגיעות עם מגבלות מובנות. העברות גידים, כולל העברת חזה מז'ור, העברת לטיסימוס דורסי ולטיסימוס דורסי עם העברות טרס מז'ור, אינן אנטומיות מבחינה ביומכנית ולעתים קרובות אינן מצליחות לשחזר את הקינמטיקה המקורית של הכתף, מה שמוביל לשיעורי כישלון וסיבוכים גבוהים 3,4,5,6.
שחזור קפסולה קדמית (ACR) עם אלוגרפט התגלה כחלופה מבטיחה לניהול קרעים בלתי הפיכים ב-SSc 5,7. טכניקה זו מציעה פתרון אנטומי ביומכני על ידי שחזור הקפסולה הקדמית מבלי לפגוע באפשרויות הניתוח העתידיות8. הוא שומר על הביומכניקה של הכתפיים, ומספק סביבת מפרקים יציבה ופונקציונלית8. ההצלחה של ACR קיבלה השראה מעקרונות שחזור הקפסולה המעולה, שהראו תוצאות משופרות בשיקום יציבות הכתפיים בפתולוגיות אחרות של השרוול המסובב9.
מצד שני, מחקרים רבים הדגישו את היעילות של השתלות עור אנושיות כהגדלה בתיקון השרוול המסובב, כאשר היתרונות הקליניים שלהם מתועדים היטב גם בשחזור קפסולה מעולה 9,10,11.
הערה טכנית זו מספקת סקירה מקיפה של טכניקת ACR המשתמשת בהשתלות עור אנושיות כדי לטפל בקרעים בלתי הפיכים של SSc. על ידי התמקדות בטכניקה ספציפית זו, אנו שואפים להדריך את המנתחים בשלבים ובשיקולים החיוניים להצלחה של ACR, תוך שימת דגש על ניואנסים פרוצדורליים והפוטנציאל לתוצאות קליניות משופרות. גישה זו מבקשת לייעל את ההתאוששות התפקודית והקלה על כאבים עבור חולים עם נזק SSc חמור, ומציעה פתרון בר-קיימא לאלה עם אפשרויות טיפול מוגבלות.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המוסד שלנו.
1. מיקום והכנת המטופל
- מקם את המטופל בתצורת כיסא חוף (טבלת חומרים) בהרדמה כללית כדי להבטיח גישה אופטימלית למפרק הכתף.
- יש לתת בלוק בין-סקאלי לטיפול בכאב לאחר הניתוח.
הערה: חסימה בין-סקאלנית מבוצעת על ידי הרופא המרדים המזריק חומר הרדמה מקומי ליד מקלעת הזרוע בגובה שרירי הקשקשת הקדמית והאמצעית. ההליך מונחה על ידי אולטרסאונד כדי להבטיח מיקום מדויק, ומספק חסימות עצביות ממוקדות לניתוחי כתפיים וזרוע עליונה. - הכן את אתר הניתוח בטכניקת עטיפה סטרילית סטנדרטית כדי לחשוף את אזור הכתף הקדמית.
2. טכניקה כירורגית
- גישה וחשיפה
- בצע חתך דלטופקטורלי של 8-10 ס"מ, החל מקצה הקורקואיד ונמשך דיסטלי לכיוון השחפת הדלתואידית (איור 1).
- זהה את המרווח הדלטופקטורלי ומשוך את הווריד הצפלי באופן מדיאלי או לרוחב כדי להגן עליו מפני נזק.
- חתכו את הפאשיה הקלוויקופקטורלית באמצעות עפרונות אלקטרו-כירורגיים כדי לחשוף את קפסולת המפרק הקדמית (איור 2).
- השתמש במחזירים כדי לשמור על שדה כירורגי ברור ולמזער טראומה למבנים שמסביב (איור 3).
- הערכה והכנה של תת-שכמה
- השתמש בקורט כדי ליצור משטח עצם מדמם על השחפת הקטנה יותר של עצם הזרוע כדי לשפר את אינטגרציית האלוגרפט (איור 4).
- גייס את גיד ה-SSc בדיסקציה חדה ובוטה כדי לשחרר הידבקויות.
- הערך חזותית את ההיתכנות של תיקון ללא מתח על ידי הערכת איכות הגידים והנסיגה.
- המשך בשחזור קפסולה קדמית5 אם הגיד נסוג בצורה חמורה או באיכות ירודה.
- הכנת גלנואיד
- הכנס מפסק פוקודה (טבלת חומרים) כדי לשפר את הנראות של הגלנואיד (איור 5).
- דקורטי את פני השטח הגלנואידים הקדמיים במיקומים של 2 ו-4 באמצעות מעלית פריוסטאלית, ראספ וקורט ליצירת משטח עצם מדמם.
- הנח שני עוגני תפרים (טבלת חומרים) באתר הגלנואיד המוכן לקיבוע שתל יציב (איור 6).
- הכנת השתל
- בחר אלוגרפט עורי אנושי (טבלת חומרים) בגודל של כ-50 מ"מ ×-40 מ"מ ועובי 3-4 מ"מ.
- אם נדרש עובי נוסף, קפלו את השתל לשניים ליצירת קונסטרוקציה דו-שכבתית. הקיפול הוא אופציונלי ונתון לשיקול דעתו של המנתח.
- חיזוק קצוות השתל עם תפרי משי 1-0 ליציבות וקלות הטיפול במהלך הקיבוע (איור 7).
- קיבוע השתלות
- הנח שני עוגני תפרים נוספים (טבלת חומרים) לתוך השחפת הקטנה יותר של עצם הזרוע כדי לאבטח את השתל (איור 8).
- השחילו תפרים מעוגני הגלנואיד דרך השתל ואבטחו אותו לגלנואיד הקדמי עם קשר יציב (איור 9 ואיור 10).
הערה: במקרה מאויר זה, השתל אינו מקופל כדי להגדיל את עוביו. עם זאת, בהתאם להעדפת המנתח, ניתן לקפל את השתל ליצירת מבנה עבה יותר. - מקם את הזרוע בכיפוף ניטרלי עם 30° חטיפה ו-30° סיבוב חיצוני כדי להבטיח מתיחה נכונה של הקפסולה המשוחזרת.
- השתמש בתפרים מעוגני השחפת הקטנים של עצם הזרוע (טבלת החומרים) כדי לעבור דרך השתל (איור 11). אבטח את השתל לצד עצם הזרוע באמצעות טכניקת גשר תפר בשורה כפולה (איור 12).
- השלמה והגדלה
- אם גדם גיד SSc נסוג אך בר-קיימא, תפר אותו מעל השתל כדי להגדיל את השחזור.
- סגור את מרווח המסובב (איור 13) ואת הקפסולה התחתונה (איור 14) באמצעות תפרי רקמה סמוכים כדי לשחזר את מעטפת הרקמה הרכה המקורית.
3. שיקום לאחר הניתוח
הערה: צפלוספורינים מהדור הראשון ניתנו כאנטיביוטיקה עד היום הראשון לאחר הניתוח. לטיפול בכאב, NSAIDs סופקו לצד אופיואידים על בסיס PRN. אופיואידים ניתנו כאשר ציון הסולם האנלוגי החזותי של הכאב לאחר הניתוח (VAS) עלה על 7.
- שלב אימוביליזציה
- לשתק את הכתף בסד חטיפה למשך 6 שבועות כדי להגן על השחזור ולהקל על הריפוי הראשוני.
- התחל טווח תנועה פסיבי של תרגילי כיפוף קדימה במהלך תקופה זו כדי למנוע נוקשות ולשמור על ניידות המפרקים מבלי לפגוע בקיבוע השתל.
- שלב שיקום מוקדם
- לאחר 6 שבועות, התחל בתוכנית שיקום הדרגתית המדגישה תרגילי טווח תנועה פסיביים ואקטיביים.
- הגבל את הסיבוב החיצוני ל-30 מעלות בהתחלה כדי למנוע לחץ מוגזם על השתל.
- שלב חיזוק
- הציגו תרגילי חיזוק איזומטריים לאחר שלושה חודשים כדי לבנות מחדש את כוח השרירים בהדרגה.
- התקדמות לטווח תנועה פעיל מלא ותרגילי חיזוק מתקדמים בחצי שנה.
- חזרה לפעילות
- העבירו בהדרגה את המטופלים לפעילויות יומיומיות ועיסוקים ספורטיביים לאחר השגת כוח ויציבות נאותים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
מחקר רטרוספקטיביזה 5 נערך עם מטופלים באישור ועדת ביקורת מוסדית שעברו ACR פתוח עם אלוגרפט עורי אנושי לקרעים בלתי הפיכים ב-SSc בין אוגוסט 2020 לינואר 2022.
בסך הכל 18 חולים (גיל ממוצע: 63.7 שנים) עברו שחזור קפסולרי קדמי פתוח (ACR) באמצעות השתלות עור אנושיות לקרעים תת-שכמתיים בלתי הפיכים (SSc), עם מעקב ממוצע של 17 חודשים. קריטריוני ההכללה כללו קרעים של Yoo-Rhee מסוג 4 או 5, הסננת שומן בשלב Goutallier ≥ 2 ונסיגת גיד Patte שלב 3. השיקום לאחר הניתוח כלל קיבוע למשך 6 שבועות, ת...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
ההצלחה של ACR עם אלוגרפט עורי אנושי מותנית בטכניקה כירורגית קפדנית ובהקפדה על שלבים פרוצדורליים מרכזיים. הכנה מדויקת של הגלנואיד הקדמי והשחפת הפחותה של עצם הזרוע היא חיונית להשגת קיבוע אופטימלי ולהקל על שילוב השתל. מתיחה נכונה של הקפסולה המשוחזרת היא קריטית באותה מידה ומושגת על ידי מיקום הזרוע בכיפוף ניטרלי עם 30 מעלות חטיפה וסיבוב חיצוני של 30 מעלות במהלך ההליך. שיקום לאחר הניתוח ממלא תפקיד מרכזי בהבטחת ריפוי השתלים ותוצאות תפקודיות ארוכות טווח. מומלץ פרוטוקול שיקום הדרגתי ומדורג, במקום...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
תודות
למחברים אין הכרה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מיקום כיסא חוף Lift-Assist | ארתרקס, נאפולי, פלורידה, ארה"ב | AR-1627 | מיטה כירורגית |
| מיקום ראש אוניברסלי | ארתרקס, נאפולי, פלורידה, ארה"ב | AR-1627-05 | מחזיק ראש |
| SPIDER2 | סמית & אחיין, ווטפורד, בריטניה | 72203299 | מחזיק זרוע פנאומטי |
| היליקויל | סמית & אחיין, ווטפורד, בריטניה | 72203707 | עוגנים לגלנואיד |
| קלטת Hi-Fi | CONMED, יוטיקה, ניו יורק, ארה"ב | YRC03 | עוגנים לעצם הזרוע, שורה מדיאלית |
| CrossFT | CONMED, יוטיקה, ניו יורק, ארה"ב | CFK-55DT | עוגנים לעצם הזרוע, |
| DT ללא קשר | CONMED, יוטיקה, ניו יורק, ארה"ב | CFK-55DT | שורה רוחבית |
| עפרונות אלקטרוכירורגיים | CONMED, יוטיקה, ניו יורק, ארה"ב | ברקוד 131307א | צריבה חשמלית |
| בלה סל HD | Hans, Daejeon, קוריאה | לא ישים | השתלות עור אנושיות |
| מפסק מסוג פוקודה שונה | אינומד, סוואנה, ג'ורג'יה, ארה"ב | 1930 | מפסק לאופטימיזציה של המבט הכירורגי של הגלנואיד |
מקורות
- Meshram, P., Rhee, S. M., Park, J. H., Oh, J. H. Comparison of functional and radiological outcomes of tears involving the subscapularis: Isolated subscapularis versus combined anterosuperior rotator cuff tears. Orthop J Sports Med. 8 (2), 2325967119899355(2020).
- Su, W. -R., Budoff, J. E., Luo, Z. -P. The effect of anterosuperior rotator cuff tears on glenohumeral translation. Arthroscopy. 25 (3), 282-289 (2009).
- Elhassan, B. T., Wagner, E. R., Kany, J. Latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tear. J Shoulder Elbow Surg. 29 (10), 2128-2134 (2020).
- Luo, Z., et al. Outcome comparison of latissimus dorsi transfer and pectoralis major transfer for irreparable subscapularis tendon tear: A systematic review. Am J Sports Med. 50 (7), 2032-2041 (2022).
- Rhee, Y. G., Kyeong, T. H., Rhee, S. M., Kantanavar, R. Anterior capsular reconstruction in irreparable subscapularis tear: human dermal allograft. J Shoulder Elbow Surg. 32 (11), 2256-2263 (2023).
- Baek, C. H., Kim, J. G., Baek, G. R. Outcomes of combined anterior latissimus dorsi and teres major tendon transfer for irreparable anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 31 (11), 2298-2307 (2022).
- Pogorzelski, J., Hussain, Z. B., Lebus, G. F., Fritz, E. M., Millett, P. J. Anterior capsular reconstruction for irreparable subscapularis tears. Arthrosc Tech. 6 (4), e951-e958 (2017).
- Omid, R., et al. Biomechanical analysis of anterior capsule reconstruction and latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tears. J Shoulder Elbow Surg. 29 (2), 374-380 (2020).
- Mihata, T., et al. Biomechanical role of capsular continuity in superior capsule reconstruction for irreparable tears of the supraspinatus tendon. Am J Sports Med. 44 (6), 1423-1430 (2016).
- Nuvoli, N., et al. Biological patch in the repair of rotator cuff tears: Functional and clinical evaluation of twenty-three cases with a mean follow-up of six years. J Clin Med. 13 (18), 5596(2024).
- Russo, M., Dirkx, G. K., Rosso, C. Patch augmentation in arthroscopic rotator cuff surgery-review of current evidence and newest trends. J Clin Med. 13 (17), 5066(2024).
- Mirzayan, R., Korber, S. Anterior capsular reconstruction with acellular dermal allograft for subscapularis deficiency: a report of two cases. Clin Shoulder Elb. 27 (1), 126-130 (2024).
- Shin, J. J., et al. Pectoralis major transfer for treatment of irreparable subscapularis tear: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (6), 1951-1960 (2016).
- Elhassan, B., et al. Transfer of pectoralis major for the treatment of irreparable tears of subscapularis: does it work. J Bone Joint Surg Br. 90 (8), 1059-1065 (2008).
- Ruiz-Ibán, M. A., Murillo-González, J. A., Díaz-Heredia, J., Avila-Lafuente, J. L., Cuéllar, R. Pectoralis major transfer for subscapular deficiency: anatomical study of the relationship between the transferred muscle and the musculocutaneous nerve. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 21 (9), 2177-2183 (2013).
- Komperda, K. W., et al. Anterior Capsule reconstruction versus pectoralis major transfer for irreparable subscapularis tears involving the anterior capsule: A comparative biomechanical cadaveric study. Arthroscopy. 35 (11), 3002-3008 (2019).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
