מאמר שיטה

שחזור קפסולה מעולה ארתרוסקופי לקרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב Posterosuperior עם שתל Fascia Lata אוטולוגי

654 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68064

⸱

6 ביוני 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, New Taipei Municipal Tu-Cheng Hospital, Chang Gung Memorial Hospital, 2Comprehensive Sports Medicine Center, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, 3Department of Occupational Therapy and Graduate Institute of Behavioral Sciences, College of Medicine, Chang Gung University, 4Department of Orthopedic Surgery, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, 5Department of Orthopedic Surgery, Jen-Ai Hospital, 6Chang Gung University College of Medicine, 7Bone and Joint Research Center, Chang Gung Memorial Hospital

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מתאר את השלבים לשחזור קפסולה מעולה עם השתלה אוטומטית של פאשיה לאטה, במטרה להחזיר את יציבות הכתף ותפקודה בחולים עם קרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב, ולאחר מכן שיקום מובנה לאחר הניתוח לריפוי מיטבי.

תקציר

מחקר זה בוחן את היעילות של שחזור קפסולה מעולה (SCR) באמצעות השתלה אוטומטית של פאשיה לאטה לטיפול בקרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב. בהתבסס על הניסיון והספרות הקיימת, SCR הוכיחה תוצאות מבטיחות, המציעה יציבות כתפיים משופרת, כאב מופחת ומניעת נדידת ראש עצם הזרוע. חולים שעברו SCR עם השתלה אוטומטית של פאשיה לאטה השיגו טווח תנועה כמעט נורמלי של הכתף לאחר הניתוח, עם מרחק אקרומיו-הומרלי שנצפה במעקבים רדיוגרפיים. נחקרו שינויים שונים בשתלים, כולל שימוש בשתלים עוריים והראש הארוך של גיד הזרוע. עם זאת, מחקרים מצביעים על כך שהעובי וחוזק המתיחה המעולים של fascia lata autograft תומכים בתוצאות עמידות יותר. פרוטוקול ה-SCR המפורט במחקר זה כולל קצירת שתלים קפדנית, בדיקה ארתרוסקופית ומיקום מדויק של השתל עם עוגני תפרים כדי להבטיח יציבות. הטיפול לאחר הניתוח כולל קיבוע ואחריו שיקום הדרגתי, המקדם ריפוי יעיל והתאוששות תפקודית. גישה זו מדגישה את הפוטנציאל של SCR כטיפול רב ערך לחולים פעילים עם קרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב.

מבוא

למרות ההתקדמות במדע הרפואה, טרם נקבע תקן זהב מוחלט לטיפול בקרעים מסיביים ובלתי ניתנים לתיקון בשרוול המסובב. מבחינה היסטורית, נוסו מספר אפשרויות טיפול, כולל ניתוח, תיקון חלקי וניהול שמרני 1,2,3,4. בשנים האחרונות הוצגו טכניקות כירורגיות חדשניות רבות והוכיחו תוצאות חיוביות לטווח קצר 3,5,6,7,8. אחת הטכניקות שפותחו היא שחזור קפסולה מעולה (SCR), שהוצגה על ידי Mihata et al. בשנת 20139. המטרה העיקרית של SCR היא להחזיר את היציבות הגלנוהומרלית המעולה ואת תפקוד הכתף על ידי מניעת נדידה מעולה של ראש עצם הזרוע בחולים עם קרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב. יש לציין כי SCR פותח במקור ביפן, שם טרם אושר ניתוח מפרק כתף הפוך (RTSA) באותה תקופה. הקשר היסטורי זה מדגיש כי SCR נועד כחלופה משמרת מפרקים לקרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב. הוכח ביומכנית כמייצב את המפרק הגלנו-הומרלי ומונע נדידה פרוקסימלית של ראש עצם הזרוע10. נכון לעכשיו, האינדיקציה המתאימה ביותר ל-SCR נחשבת לקרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב המסיבי עם Hamada שלב 2 או פחות. לעומת זאת, עבור קרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב המסיבי האחורי עם Hamada שלב 3 ומעלה, או כאשר הם מלווים בקרע תת-שכמה בלתי הפיך, SCR נחשב כהתווית נגד.

לאחרונה פותחו מספר טכניקות SCR מותאמות, המשלבות גישות שונות וחומרי השתלה שונים, כולל שימוש בראש הארוך של גיד הזרוע (LHBT) או שתלים עוריים 11,12,13,14. עם זאת, מחקרים ביומכניים מצביעים על כך שהשתל האוטומטי המסורתי של fascia lata מספק עובי שתל מעולה, קשיחות וחוזק מתיחה בהשוואה להשתלות עור א-תאיות15,16. בפרוטוקול זה, אנו מתארים את הגישה שלנו באמצעות שתל פאשיה לאטה אוטולוגי להשגת SCR. שיטה זו מתאימה ביותר לחולים צעירים יותר עם קרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב עם שלב 2 או פחות, כאשר טיפול משמר מפרקים מקבל עדיפות על פני החלפת תותבת.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של הקרן הרפואית צ'אנג גונג (IRB מס' 202000604B0), והתקבלה הסכמה מדעת מכל המשתתפים.

1. קצירת השתל האוטומטי של Tensor Fascia Lata

  1. בהרדמה כללית, הנח את המטופל בתחילה במצב דקוביטוס לרוחב כדי להקל על קצירת השתל.
  2. לאחר הכנה סטרילית סטנדרטית של העור עם תמיסת פובידון-יוד וכיסוי סטרילי של שדה הניתוח, בצע חתך בודד אורכי באורך של כ -8 ס"מ מעל הירך הצדדית הפרוקסימלית, במרכזו מעל הטנזור פאסיה לאטה, באמצעות להב אזמל מס' 10. יש לבצע חיתוך זהיר דרך הרקמה התת עורית ועד לפאשיה לאטה באמצעות מספריים של מצנבאום וצריבה חשמלית, תוך הקפדה על המוסטזיס מוקפד.
  3. קצרו רצועה של הפאשיה לאטה ברוחב של כ-4 ס"מ ובאורך של 12 ס"מ בעזרת אזמל ומספריים של מצנבאום. (איור 1) שימו לב לשמור על עובי אחיד ולהימנע מפגיעה בשריר הבסיסי. עוטפים את השתל בגזה לחה ספוגה במי מלח ומניחים בצד בצורה סטרילית.
  4. לאחר השגת המוסטזיס, יש להשקות את האתר התורם בתמיסת מלח סטרילית. סגור את הפאשיה העמוקה ואת השכבות התת עוריות באמצעות תפרים נספגים מופרעים עם 1-0 ויקריל. סגור את העור עם תפרים קטועים או תת עוריים באמצעות 2-0 ו-3-0 Vicry, ולאחר מכן מריחת חבישה דחיסה סטרילית.
  5. מקם מחדש את המטופל בתנוחת כיסא החוף כהכנה לשחזור קפסולה מעולה ארתרוסקופית.

2. בדיקה ארתרוסקופית

  1. צור חמישה פורטלים ארתרוסקופיים סטנדרטיים - אחוריים, קדמיים, רוחביים, אנטרולטרליים ואחוריים - כל אחד מהם עשוי עם חתך עור של 5 מ"מ באמצעות להב מס' 11.
  2. בצע בדיקה ארתרוסקופית שיטתית להערכת פתולוגיה תוך מפרקית. התחל עם פורטל אחורי סטנדרטי כדי להעריך את המפרק הגלנוהומרלי והקים פורטל קדמי תחת הדמיה ישירה לפי הצורך.
  3. בדוק את הסחוס המפרקי של ראש עצם הזרוע והגלנואיד לאיתור נגעים כונדרליים או ניוון. בדוק את הלברום הגלנואיד בהיקף לאיתור ניתוק, שחיקה או קרעים, במיוחד באזורים העליונים והאחוריים.
  4. הערך את קפסולת המפרק עבור כל סינוביטיס, יתירות או צלקת. שימו לב במיוחד לראש הארוך של גיד הזרוע (LHBT), כולל מקורו בלברום העליון ומסלולו דרך החריץ הדו-ציפי. להעריך נגעי גידים, תת-לוקסציה או SLAP (לברום עליון קדמי ואחורי). (איור 2A).
  5. במקרים של קרעים תת-שכמה בעובי מלא של צד מפרקי או עליון, השתמש בעוגן תפר כפול כדי לחבר מחדש את הגיד בחזרה לטביעת הרגל של השחפת הפחותה.
  6. הכנס ארתרוסקופיה לחלל התת-אקרומיאלי כדי לבדוק את קרע השרוול המסיבי האחורי.

3. הצבת עוגני תפרים באתרי הגלנואיד והזרוע

  1. בדרך כלל, ניתן לראות בבירור את השרוול הנסוג בצורה חמורה דרך השער האחורי. בצע כריתת בורסה תת-אקרומיאלית יסודית והסרת גדם גידים באמצעות מכונת גילוח ממונעת ומכשיר תדר רדיו דרך פורטלי העבודה האנטרולטרליים והרוחביים.
  2. התחל עם בורסקטומיה כדי לשפר את ההדמיה ומרחב העבודה בחלל התת-אקרומיאלי. לאחר מכן, הסר את גדמי גיד השרוול המסובב כדי להסיר רקמת גיד מרופטת או מנוונת, וליצור משטח דימום בריא כדי להקל על ריפוי השתל.
  3. בצע אקרומיופלסטיקה באמצעות קוץ דרך השער הצדדי כדי לשטח את המשטח התחתון של האקרומיון. שלב זה עוזר להגדיל את שטח העבודה התת-אקרומיאלי ולהפחית את הסיכון לפגיעה בשתל לאחר הניתוח. בצע הליכי הכנה אלה כדי להבטיח מעבר חלק של השתל והדמיה אופטימלית במהלך קיבוע השתל.
  4. צור משטח דימום על ידי פירוק מעל הגלנואיד המעולה. הנח שני עוגנים בגודל 2.3 מ"מ בשוליים הקדמיים והאחוריים של הגלנואיד. מוביל מקדחה מוכנס דרך שער העבודה, ומקדחה ייעודית משמשת ליצירת חורי טייס. לאחר מכן העוגנים מוכנסים ונפרסים על פי טכניקת היצרן כדי להבטיח קיבוע בטוח בשפת הגלנואיד. (איור 2B,C).
  5. לקשט ולחשוף את טביעת הרגל הגדולה יותר של השחפת. הכנס שני עוגני תפר נוספים בשולי הסחוס של טביעת הרגל הסופרספינטוס כדי להבטיח כיסוי מלא של פגמים (איור 2D).
  6. אחזר את כל התפרים לפורטל הרוחבי כדי להקל על מעברם לאחר מכן דרך השתל.

4. הכנת השתל

  1. קפלו את השתל האוטומטי של הפאשיה לאטה לטלאי ברוחב 3 ס"מ ובאורך 4 ס"מ. ודא שעובי השתל הוא בין 6 מ"מ ל-8 מ"מ (איור 3A,B).
  2. הנח מספר תפרי קרקוב ומזרן לאורך הקצוות המדיאליים והרוחביים של השתל באמצעות תפרים קלועים נספגים מס' 2. תצורה זו מסייעת במניעת היפוך השתל במהלך החדרה ארתרוסקופית ומאפשרת שליטה טובה יותר בכיוון השתל במהלך הקיבוע.
  3. הרחב את השער הצדדי ב-2 מ"מ, הן בעליונות והן בנחות, כדי להקל על מעבר השתל חלק יותר (איור 3C).

5. החדרת השתל לחלל התת-אקרומיאלי

  1. העבירו את התפרים הבלתי נספגים מס' 2 בעלי חוזק גבוה משני עוגני התפרים בצד הגלנואיד והשניים בצד הזרוע דרך הקצוות המדיאליים והרוחביים המתאימים של השתל, בהתאמה. ודא שכל התפרים מועברים לפחות 5 מ"מ מקצה השתל (איור 3C).
  2. הכנס את השתל דרך השער הרוחבי בצורה מבוקרת. כדי למנוע הסתבכות תפרים, השתמש בדוחף קשר כדי למתוח ברצף ולהנחות כל גדיל תפר במהלך התקדמות השתל. טכניקה זו מסייעת בשמירה על כיוון תפרים תקין ומקלה על העברת השתל החלקה לחלל המפרק.
  3. קשרו את התפרים בתצורת המזרן מעוגני הגלנואיד לאחר אישור המיקום הנכון של השתל בצד הגלנואיד. לאחר מכן, קשרו את התפרים בתצורת מזרן משולי הסחוס כדי להדק את השתל על טביעת הרגל של הסופרספינטוס (איור 3D).
  4. הכנס שני עוגנים ללא קשרים בקצה הצדדי של השחפת, תוך שימוש בטכניקת שורה כפולה כדי לאבטח את השתל במקומו (איור 3E).
  5. מתיחת השתל הנכונה היא קריטית להחזרת היציבות הגלנוהומרלית המעולה ב-SCR. במהלך קיבוע השתל, שמור על המפרק הגלנוהומרלי בכ-45 מעלות של חטיפה כדי לייעל את מתח השתל. עמדה זו מבוססת על הראיות הביומכניות שדווחו כאשר קיבוע שנעשה ב-15 עד 45 מעלות של חטיפת זרוע מניב תוצאות חיוביות עבור שתלי פאשיה לאטה אוטולוגיים17.
  6. בצע תפירה מצד לצד בין ה-fascia lata autograft לגיד ה-infraspinatus המקורי כדי לשפר את צמד הכוח האחורי. השתמש בוו תפר מעוקל כדי להקל על מעבר התפרים הן דרך השתל האוטומטי העבה והן דרך גיד האינפראספינטוס.
  7. הנח 1-2 תפרים קטועים לאורך הקצה הצדדי כדי להבטיח אינטגרציה חזקה של רקמות רכות. עטוף את כל טביעת הרגל החשופה על ידי קומפלקס השתל-גיד (איור 3F). סגור את הפצעים עם 3-0 תפרי ניילון.

6. טיפול לאחר הניתוח

  1. שים סד חטיפה על המטופל כדי לשתק את הזרוע הניתוחית למשך 6 שבועות. במהלך תקופת קיבוע זו, שמור על הזרוע ב-45 מעלות של חטיפה כדי לתמוך בריפוי.
  2. לאחר 6 שבועות, התחל בשיקום עם תרגילים פסיביים ואקטיביים, במיוחד תוך התמקדות בהגבהת מישור השכם, או scaption. התקדמות הדרגתית מתנועות פסיביות לתרגילים בסיוע פעיל יותר היא המפתח למניעת עומס מוקדם על התיקון.
  3. עד 8 שבועות לאחר הניתוח, הציגו תרגילי חיזוק, המכוונים הן לשרירי השרוול המסובב והן למייצבי עצם השכמה.
  4. התחל תנועה אקטיבית כ-12 שבועות לאחר הניתוח, בתנאי שהמטופלים השיגו טווח תנועה פסיבי כמעט מלא. התקדמות זו מבטיחה הגנה על השחזור תוך הקלה על התאוששות תפקודית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

שנה לאחר הניתוח, מטופלים שעברו SCR בטכניקה הנ"ל הראו התאוששות כמעט נורמלית של טווח התנועה של מפרק הכתף, כולל כיפוף קדימה, סיבוב חיצוני וסיבוב פנימי (איור 4A). מעקב רדיוגרפי באותה נקודת זמן הראה שגם המרחק האקרומיו-הומרלי (AHD) נשמר היטב. (איור 4B).

בהתבסס על הסדרה שפורסמה שלנו, מטופלים שעברו SCR עם השתלה אוטומטית של פאשיה לאטה הראו שיפורים משמעותיים בתפק...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

מאז הצגתו על ידי Mihata et al. בשנת 2013, SCR עבר פיתוחים שונים, במיוחד בבחירת חומרי השתל, שראו שונות משמעותית. זו ככל הנראה אחת הסיבות לתוצאות הקליניות הלא עקביות שנצפו בספרות קודמת לגבי SCR20. מחקרים קודמים של Mihata הראו כי שימוש ב-fascia lata autograft מספק יתרונות ביומכניים משמעותיים במניעת נדידה מעולה של ראש עצם הזרוע והפחתת לחץ המגע התת-אקרומיאלי10,16. יתר על כן, הוכח כי בהשוואה להשתלות אוטומטיות של...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים אינם מדווחים על ניגודי אינטרסים או גילויים כספיים הקשורים לעבודה זו.

תודות

המחברים מודים מקרב לב לשר המדע והטכנולוגיה של טייוואן ולבית החולים לזכר לינקו צ'אנג גונג על התמיכה הכספית במחקר זה (מענק: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
עוגן תפר PEEK ללא קשר טביעת רגלSmith & אחיין, אנדובר, מסצ'וסטסשני עוגנים בקוטר 4.5 מ"מ לקיבוע שורה רוחבית מעל אתר הזרוע
עוגני גלנואיד ועצם הזרועStrykerIconixעוגן
תפר IconixStryker Endoscopy, San Jose, CAשני עוגנים בקוטר 2.3 מ"מ לאתר גלנואיד ושני עוגנים בקוטר 2.3 מ"מ לקיבוע שורה מדיאלית מעל אתר עצם הזרוע 
עוגן שורה רוחביתSmith & אחיין טביעת רגל אולטרהלתיקון גשר עתידי

מקורות

  1. Anley, C. M., Chan, S. K., Snow, M. Arthroscopic treatment options for irreparable rotator cuff tears of the shoulder. World J Orthop. 5 (5), 557-565 (2014).
  2. Kim, S. J., Kim, S. H., Lee, S. K., Seo, J. W., Chun, Y. M. Arthroscopic repair of massive contracted rotator cuff tears: Aggressive release with anterior and posterior interval slides do not improve cuff healing and integrity. J Bone Joint Surg Am. 95 (16), 1482-1488 (2013).
  3. Burnier, M., Elhassan, B. T., Sanchez-Sotelo, J. Surgical management of irreparable rotator cuff tears: What works, what does not, and what is coming. J Bone Joint Surg Am. 101 (17), 1603-1612 (2019).
  4. Valenti, P. Joint-preserving treatment options for irreparable rotator cuff tears. Orthopade. 47 (2), 103-112 (2018).
  5. Sheth, M. M., Shah, A. A. Massive and irreparable rotator cuff tears: A review of current definitions and concepts. Orthop J Sports Med. 11 (5), 23259671231154452(2023).
  6. Kovacevic, D., et al. Management of irreparable massive rotator cuff tears: A systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes, reoperation rates, and treatment response. J Shoulder Elbow Surg. 29 (12), 2459-2475 (2020).
  7. Wagner, E. R., Elhassan, B. T. Surgical management of massive irreparable posterosuperior rotator cuff tears: Arthroscopic-assisted lower trapezius transfer. Curr Rev Musculoskelet Med. 13 (5), 592-604 (2020).
  8. Stewart, R. K., et al. Outcomes of subacromial balloon spacer implantation for massive and irreparable rotator cuff tears: A systematic review. Orthop J Sports Med. 7 (10), 2325967119875717(2019).
  9. Mihata, T., et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 29 (3), 459-470 (2013).
  10. Mihata, T., Mcgarry, M. H., Pirolo, J. M., Kinoshita, M., Lee, T. Q. Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: A biomechanical cadaveric study. Am J Sports Med. 40 (10), 2248-2255 (2012).
  11. Chillemi, C., Mantovani, M., Gigante, A. Superior capsular reconstruction of the shoulder: The abc (arthroscopic biceps chillemi) technique. Eur J Orthop Surg Traumatol. 28 (6), 1215-1223 (2018).
  12. Denard, P. J., Brady, P. C., Adams, C. R., Tokish, J. M., Burkhart, S. S. Preliminary results of arthroscopic superior capsule reconstruction with dermal allograft. Arthroscopy. 34 (1), 93-99 (2018).
  13. Chiu, C. H., et al. Anatomical dermal allograft and autologous biceps long head superior capsule reconstruction for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. Arthrosc Tech. 10 (10), e2237-e2243 (2021).
  14. Hsu, C. H., et al. Arthroscopic superior capsule reconstruction using autologous fascia lata and biceps tendon augmentation. Arthrosc Tech. 10 (6), e1411-e1415 (2021).
  15. Na, Y., et al. Histologic and biomechanical comparison of fascia lata autograft, acellular dermal xenograft, and synthetic patch for bridging massive rotator cuff tear in a rabbit model. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol. 36, 28-39 (2024).
  16. Cline, K. E., et al. Superior capsule reconstruction using fascia lata allograft compared with double- and single-layer dermal allograft: A biomechanical study. Arthroscopy. 37 (4), 1117-1125 (2021).
  17. Mihata, T., et al. Biomechanical effect of thickness and tension of fascia lata graft on glenohumeral stability for superior capsule reconstruction in irreparable supraspinatus tears. Arthroscopy. 32 (3), 418-426 (2016).
  18. Cheng, Y. H., et al. Arthroscopic superior capsule reconstruction with fascia lata autograft and in-situ biceps tendon augmentation: Feasible outcomes after minimum two-year follow-up. Arthrosc Sports Med Rehabil. 4 (5), e1675-e1682 (2022).
  19. Mihata, T., et al. Five-year follow-up of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 101 (21), 1921-1930 (2019).
  20. Altintas, B., et al. Superior capsule reconstruction for irreparable massive rotator cuff tears: Does it make sense? A systematic review of early clinical evidence. Am J Sports Med. 48 (13), 3365-3375 (2020).
  21. Mihata, T., et al. A biomechanical cadaveric study comparing superior capsule reconstruction using fascia lata allograft with human dermal allograft for irreparable rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg. 26 (12), 2158-2166 (2017).
  22. Boutsiadis, A., et al. Long head of the biceps as a suitable available local tissue autograft for superior capsular reconstruction: "The chinese way". Arthrosc Tech. 6 (5), e1559-e1566 (2017).
  23. Tang, J., Zhao, J. Dynamic biceps rerouting for irreparable posterior-superior rotator cuff tear. Arthrosc Tech. 9 (11), e1709-e1714 (2020).
  24. Ângelo, A., De Campos Azevedo, C. I. Donor-site morbidity after autologous fascia lata harvest for arthroscopic superior capsular reconstruction: A midterm follow-up evaluation. Orthop J Sports Med. 10 (2), 23259671211073133(2022).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

transplanted Fascia LataTransplant
הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים