הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

ניהול ארתרוסקופי של קרעים מסיביים בלתי הפיכים בשרוול המסובב: שחזור כבל מסובב שלם באמצעות השתלת גיד שריר הזרוע הפרוקסימלי

1.3K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68098

⸱

6 ביוני 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Sports Medicine, The 909th Hospital, School of Medicine, Xiamen University

במאמר זה

סיכום

קרעים מסיביים בלתי הפיכים בשרוול המסובב (MIRCTs) מהווים אתגרים קליניים משמעותיים בשל הפתולוגיה המורכבת ואפשרויות הטיפול המוגבלות שלהם. מחקר זה מציג שחזור כבל מסובב שלם (WRCR) באמצעות השתלה אוטומטית של גיד שריר הזרוע הפרוקסימלי כטכניקה כירורגית חדשה עבור MIRCTs.

תקציר

קרעים מסיביים בלתי הפיכים בשרוול המסובב (MIRCTs) אינם נדירים בפרקטיקה הקלינית, ומשפיעים באופן משמעותי על תפקוד הכתפיים והפעילויות היומיומיות. גודל קרע נרחב, התכווצות גידים וחדירת שומן בתוך השרוול המסובב מהווים אתגרים משמעותיים הן למטופלים והן לרופאים. סוג זה של קרע הוא תחום עניין מרכזי ואתגר במחקר ובטיפולים. אפשרויות הטיפול הנוכחיות כוללות ניהול שמרני, דברידמנט, תיקון חלקי, שחזור קפסולה מעולה (SCR), העברות גידים וניתוח מפרק כתף מלא הפוך (RTSA). עם זאת, התוצאות הקליניות משתנות מאוד.

כבל המסובב (RC) מציג כיוון מאונך ביחס לאזיקים המסובבים העליונים, ובכך יוצר חיבור בצורת קשת לעצם הזרוע הפרוקסימלית, והוא ממלא תפקיד חיוני בשמירה על צמד הכוח של השרוול המסובב. החיבורים של RC קדמי ואחורי ממלאים תפקיד מכריע בהקלת תנועות תקורה. כאשר לא ניתן להשיג כיסוי מלא נטול-מתח של חתימת-השטח, שחזור כבל מסובב שלם (WRCR) מוצג כגישה חלופית עבור MIRCTs. השתמשנו בגיד אוטולוגי שנקטף מגיד הזרוע הפרוקסימלי ל-WRCR ארתרוסקופי. הטכניקה המוצעת מציעה יתרונות ברורים: ניצול רקמות אוטולוגיות מבטל את האימונוגניות; קציר פשוט מפחית את המורכבות האופרטיבית; ושימוש ממוזער בעוגנים משפר את העלות-תועלת. במחקר זה, 12 מטופלים עברו WRCR, עם שיפורים משמעותיים בתפקוד הכתפיים והקלה בכאבים שנצפו במהלך מעקב של שנה.

מבוא

קרעים מסיביים בשרוול המסובב (MRCTs) מוגדרים כקרעים הכוללים לפחות שני גידים או קרעים ברוחב של יותר מ-5 ס"מ. כ-20% מהקרעים בשרוול המסובב הראשוני ו-80% מהקרעים החוזרים נכנסים לקטגוריה זו 1,2. שיעור כישלון הטיפול המתועד ב-MRCTs הוא כ-40%3. במקרים מסוימים, MRCTs נחשבים בלתי הפיכים עקב ניוון שרירים, חדירת שומן והתכווצות גידים חמורה, מה שהופך את התיקון האנטומי במתח נמוך לבלתי אפשרי 4,5. חלק מהחוקרים דיווחו על שכיחות של MIRCT עד 30%6,7. בשל השכיחות הגוברת של כאבי כתפיים בקרב מטופלים קשישים והדרישות ההולכות וגדלות של פעילויות יומיומיות ופעילות גופנית, כמו גם המאפיינים הייחודיים של MIRCTs, הטיפול בו מחייב תהליך קבלת החלטות מורכב ומכריע ביותר.

האסטרטגיות הטיפוליות הנוכחיות עבור MIRCTs מקיפות קשת של התערבויות החל מניהול שמרני ועד לטכניקות כירורגיות מתקדמות כגון שחזור קפסולה מעולה (SCR) וניתוח מפרקי כתף מלא הפוך (RTSA) 8. הטיפול המתאים תלוי בהערכה מקיפה של גורמים שונים. שחזור השרוול המסובב נחשב לטיפול העיקרי בחולים קשישים עם ביקוש נמוך ודלקת מפרקים ניוונית שאינה כתף9.

הכבל המסובב (RC), המשתרע מהשוליים הקדמיים של הסופרספינטוס ועד לגבול האחורי של האינפראספינטוס, מתפקד כמערכת מתלים ביומכנית השומרת על שיווי המשקל של כוח המישור העטרתי בתוך קומפלקס השרוול המסובב10. הראיות מצביעות על כך שהטכניקה המשולבת של תיקון השרוול המסובב ושחזור הכבלים הקדמיים תוך שימוש בגיד הזרוע הפרוקסימלי משיגה תוצאות תפקודיות ואנטומיות משביעות רצון בחולים עם קרעים מסיביים בשרוול המסובב בצורת L11. במחקר קודם, שחזור כבל מסובב קדמי הושג בהצלחה באמצעות אלוגרפט בצורת V לניהול MIRCTs, המדגים פונקציונליות ביומכנית חיובית12.

דווח כי החדרת כבל אחורי ממלאת תפקיד מכריע כמבנה מחבר בין Teres minor (TM), infraspinatus (ISP) ו-supraspinatus (SSP). כתוצאה מכך, קרע מוחלט של הכבל כולו יכול להוביל לפגיעה משמעותית בתפקוד הכתף בחולים13. מחקר קודם נערך כדי לחקור את היעילות של שחזור כבלים מבוסס תפרים בתיקון חלקי של השרוול המסובב14. בהסתמך על מחקר קודם, אנו מאמצים את כל טכניקת שחזור הכבל המסובב (WRCR) לטיפול ב-MIRCTs.תיאורטית, טכניקה זו מציעה פוטנציאל גדול יותר להחזיר את שיווי המשקל האופטימלי של מישור העטרה וסביר יותר לשפר את תפקוד הכתף של המטופל כאשר לא ניתן לתקן לחלוטין את השרוול המסובב מבלי להפעיל מתח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה עמד בהנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים 909, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת שיאמן. הסכמה מדעת הושגה מכל המשתתפים. המחקר כלל 12 חולים (7 נשים ו-5 גברים) בגילאי 50 עד 70 שנים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. קבעו את קריטריוני ההכללה הבאים: חולים עם אבחנה ראשונית של MIRCT על ידי הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וחמאדה סוג 2 או MIRCT15 מסוג 1, בגילאי 50 עד 70, וכאלה עם כישלון טיפול לאחר טיפול שמרני סטנדרטי.
    הערה: אשר MIRCT תחת ארתרוסקופיה אם תפרים נטולי מתח אינם יכולים לכסות כראוי את טביעת הרגל.
  2. הגדר את קריטריוני ההחרגה הבאים: מטופלים עם היסטוריה של ניתוחי כתף קודמים; אלה עם הסננת שומן דרגה4 16; פציעה המערבת יותר ממחצית הגיד של הראש הארוך של שריר הזרוע או היעדר הגיד; חולים עם אי סבילות להרדמה כללית; ואלה עם קרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב הקדמי או האחורי שלא יכלו להחזיר את איזון זוג הכוח האופקי.

2. פרוצדורות כירורגיות ארתרוסקופיה

  1. הרדמה ומיקום המטופל
    1. בצע את הניתוח בהרדמה כללית עם חסימת מקלעת הזרוע. הניחו את המטופל על צדו. רפדו את כל הבליטות הגרמיות עם רפידות ספוג כדי למנוע פצעי לחץ. העריכו את מידת ההידבקות במפרק הכתף ושחררו את המפרק באופן ידני.
    2. לשתק את הזרוע האופרטיבית באמצעות שרוול מתיחה מוקצף. הפעל כוח משיכה של 3-6 ק"ג באמצעות מסגרת משיכה פשוטה. הטה את פלג הגוף העליון לאחור בזווית של 30°, שמור על חטיפת הזרוע המבצעית ב-60°, והגדר את הכיפוף ב-30°. סמן ציוני דרך אנטומיים ומיקומי פורטל לפני חיטוי באמצעות תמיסת יוד ואלכוהול (איור 1).
  2. ביסוס הגישות הארתרוסקופיות
    1. צור פורטל אחורי רגיל. בצע חתך עור של 0.5 ס"מ באמצעות להב 11 גרם.
    2. הכנס ארתרוסקופ של 30 מעלות לכיוון מרווח המסובב. כוון לנקודת האור הקדמית דרך חתך לאורך תהליך הקורקואיד הרוחבי. התבונן בתכולת חלל הכתפיים, הערך את גיד הראש הארוך של שריר הזרוע ושחרר את מרווח המסובב אם נדבק.
    3. היכנס לחלל התת-אקרומיאלי באמצעות הגישה הארתרוסקופית האחורית. קבע גישות אנטרולטרליות ורוחביות 4 ס"מ מעבר לגבול האקרומיון הרוחבי (איור 2).
  3. הערכת המרחב התת-אקרומיאלי
    1. התבונן בחלל התת-אקרומיאלי מהשער האחורי והכנס מכונת גילוח דרך הגישה האנטרולטרלית כדי להסיר בורסה מעובה ורקמות דבק. השתמש בבדיקה בתדר רדיו להמוסטזיס וסמן את האקרומיון האנטרולטרלי אם נצפתה היפרפלזיה או פגיעה. הסר רקמות רכות תת-אקרומיאליות עם היפרפלזיה באמצעות מכונת גילוח ארתרוסקופית, והסר דורבנים תת-אקרומיאליים בעזרת בר.
    2. הערך מחדש קרעים בשרוול המסובב מהשער הרוחבי, כולל דפוס קרעים, הארכה, ניוון שומני, נסיגה ומיקום. העריכו את גיד הראש הארוך של שרירי הזרוע. המשך עם WRCR אם לא ניתן לשחזר MIRCTs לטביעת הרגל ללא מתח לאחר השחרור (איור 3).
  4. הכנת גיד הראש הארוך של שרירי הזרוע
    1. השתמש בבדיקה בתדר רדיו כדי לנתח ולחשוף בקפידה את הקצה הדיסטלי של הראש הארוך של גיד הזרוע, מה שמבטיח הדמיה ברורה של המבנים שמסביב. חצו בזהירות את הגיד בעת ההחדרה באמצעות אגרוף סל, ושמרו על אורך גיד של 6-7 ס"מ לכל אורכו (איור 4).
    2. קלעו את גיד הראש הארוך באמצעות ארבעה תפרים מרוכבים קלועים מס' 2 בשני הקצוות ובמרכז (איור 5).
  5. שחרור השרוול המסובב והכנת טביעת הרגל
    1. רענן בזהירות את טביעת הרגל על פני העצם באמצעות קוצים. צור חריץ בצורת 'U' המשתרע משולי הסחוס ועד לקצה הדיסטלי של הפקעת הגדולה יותר, הממוקם במיקומי הכבלים הקדמיים והאחוריים המקוריים (איור 6).
      הערה: יש לשחרר היטב רקמות שרוול מסובב נסוג כדי למנוע פגיעה בעצב העל-סקפולרי. אם קיימים, יש לתקן גידים תת-שכמה קרועים באמצעות תפרי עוגן.
  6. שחזור כבל מסובב שלם
    1. הנח שני עוגנים בקוטר 4.5 מ"מ (כל אחד טעון בשני תפרים #2). מקם את העוגן הראשון בקצה הקדמי של החריץ בצורת 'U' לאורך שפת הסחוס; לאחר מכן, הנח את העוגן השני בקצה האחורי של החריץ. משוך בזהירות את גיד הראש הארוך הארוג לתוך החלל התת-אקרומיאלי, ואבטח את הגיד בקצה הדיסטלי של החריץ בצורת 'U' באמצעות שני עוגני טביעת רגל. ודא ששני הקצוות של הראש הארוך של גיד הזרוע מעוגנים היטב בתוך החלק הדיסטלי של החריץ בצורת 'U' (איור 7).
    2. בחר את התפר הלבן מעוגן שולי הסחוס והעביר את התפר הלבן דרך גיד הראש הארוך כדי להבטיח אחיזה בטוחה. קשרו את התפר הלבן באמצעות קשר SMC כדי לאבטח היטב את הגיד בתוך חריץ העצם. הקפידו על מתח אחיד וישיבה נכונה של הגיד בחריץ. אל תחתוך את הזנב התפור, השאר אותו לתפירה הבאה של השרוול המסובב הנסוג.
    3. בעזרת מעבורת תפרים, העבירו ברצף את התפרים מעוגן שולי הסחוס ואת התפרים הקלועים במרכז הראש הארוך של גיד הזרוע דרך רקמת השרוול המסובב הנסוגה. בעזרת מניפולטור קשר בלולאה מלאה, אבטח את התיקון באמצעות קשר SMC. השתמש בצינורית כדי לנהל את התפרים ולמנוע הסתבכות לאורך כל ההליך. (איור 8).
    4. העריכו את התפירה עם וו בדיקה ארתרוסקופית. הוסף עוגנים או תפרים מרוכבים לחיזוק כדי לסגור את המפרק הגלנוהומרלי ואת החלל התת-אקרומיאלי, במידת הצורך.
      הערה: יש לקבוע את מספר העוגנים או התפרים המורכבים הנדרשים לחיזוק התפר על סמך המצב התוך ניתוחי. זה מומחש במקרה המוצג בסרטון.
  7. תפר החתך
    1. בצע אבלציה בגלי רדיו להמוסטזיס. מסננים נוזלים מהחלל התת-אקרומיאלי. תפר את החתך בתפר קלוע משי 3-0.

3. שיקום ומעקב

  1. הנחו את המטופלים ללבוש סד חטיפה במשך שישה שבועות לאחר הניתוח. אפשר תנועת שורש כף היד והמרפק החל מהיום הראשון לאחר הניתוח. התחל תנועות כתפיים פסיביות בגיל 3 שבועות, תנועות אקטיביות בגיל 6 שבועות ואימוני כוח שרירים בגיל 12 שבועות. אפשר פעילות מלאה, כולל ספורט מגע בגיל 6 חודשים.
  2. עודדו את המטופלים להתנייד ביום השני שלאחר הניתוח.
  3. יש להחליף תחבושות כל 3 ימים. הסר תפרים 14 יום לאחר הניתוח.
  4. בצע רדיוגרפיה של הכתף (AP ו-supraspinatus outlet view) לפני השחרור.
  5. שחרור חולים ברגע שהכאב פוחת (VAS ≤ 4).
  6. קבעו ביקורי מעקב לאחר 3 ו-6 שבועות, 3 ו-6 חודשים ושנה לאחר הניתוח.
  7. להעריך ציון VAS, ROM כתף, ציון ASES, צילום רנטגן ו-MRI לאחר 6 חודשים, 12 חודשים ומדי שנה לאחר מכן.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

WRCR באמצעות השתלה אוטומטית של גיד הדו-ראשי הפרוקסימלי בוצעה ב-12 חולים בין פברואר 2021 למרץ 2023, עם תיקון תפרים בארבעה מקרים של קרע חלקי בשריר התת-שכמי; 7 מתוך 12 מטופלים סבלו מהידבקויות בדרגות שונות, וכולם עברו שחרור ידני לאחר הרדמה. לא נצפו סיבוכים לאחר הניתוח. המעקב של שנה הראה שיפור משמעותי בתפקוד הכתף (P < 0.05) והקלה בכאב (P < 0.05) בהשוואה לאלו שלפני הניתוח. טווח התנועה הפעיל (ROM) לאחר הניתוח גדל באופן משמעותי לאורך תקופת המעקב (טבלה 1). ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

ניהול MIRCTs נותר אתגר קריטי בניתוחים אורתופדיים, המחייב המשך חקירה של טכניקות שחזור תקינות מבחינה ביומכנית. השיקום האנטומי נטול המתח של השרוול המסובב הקרוע מייצג את הגישה הטיפולית האופטימלית בפרקטיקה הקלינית שלנו. נוכחותם של קרעים נרחבים והתכווצות גידים חמורה בחולים עם MIRCTs משפיעה לרעה על השגת תיקון אנטומי ללא מתח. הטיפולים הזמינים לחולים אלה מוגבלים ביעילותם, ונכון לעכשיו, אין אפשרויות טיפול מוחלטות ואמינות 8,17. במחקר הנוכחי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מעבורת תפרים ACCU-PASSסמית & אחיין721042345°, שמאל
מעבורת תפרים ACCU-PASSסמית & אחיין721042445°, נכון
אגרוף סלסמית & אחיין72070573.5 מ"מ
להבסמית & אחיין722025344.5 מ"מ
ברסמית & אחיין7205668ישר
יחידת בקרת מצלמהסמית & אחיין72202334NTSC/PAL
ראש מצלמהסמית & אחיין72200561NTSC/PAL
צינורית אבחנתית סמית & אחיין72200829
אובטורטור צינורית אבחון סמית & אחיין4356100-240 וולט AC, 50/60 הרץ
ארתרוסקופים לצפייה ישירהסמית & אחיין72202087
מתג רגליים DYONICS POWERסמית & אחיין7205399
מערכת גילוח DYONICS POWER IIסמית & אחיין722008736.0 מ"מ, שסתום כפול
מערכת RF DYONICSסמית & אחיין72202149קצה חרוטי
ידית מכונת גילוח DYONICSסמית & אחיין722006164.0 מ"מ, 30 מעלות;
כבלי אור ומתאמים סיבים אופטייםסמית & אחיין72051804.5 מ"מ
FOOTPRINT עוגן תפרים Ultra PKסמית & אחיין722029014.5 מ"מ
מניפולטור קשר לולאה מלאה סמית & אחיין722012134.0 מ"מ x 10 רגל
עוגן BR מתקדם של Healixדפוי מיטק2222954.5 מ"מ
מקור אורסמית & אחיין72200588500XL
ORTHOCORD תפר מרוכב קלוע סגולדפוי מיטק223104#2
תרגיל קצה כףסמית & אחיין722021163.5 מ"מ
חותך תפריםסמית & אחיין7209492
תופס אופקי לולאת תפרסמית & אחיין72201179
תופס אנכי לולאת תפרסמית & אחיין7209494
צינורית הברגהסמית & אחיין722009057.0 מ"מ x 72 מ"מ 

מקורות

  1. Lo, I. K., Burkhart, S. S. Arthroscopic revision of failed cuff repairs: technique and results. Arthroscopy. 20 (3), 250-267 (2004).
  2. Burkhart, S. S., Danaceau, S. M., Pearce, C. E. Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy. 17 (9), 905-912 (2001).
  3. Chung, S. W., Kim, J. Y., Kim, M. H., Kim, S. H., Oh, J. H. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears: outcome and analysis of factors associated with healing failure or poor postoperative function. Am J Sports Med. 41 (7), 1674-1683 (2013).
  4. Shon, M. S., et al. Arthroscopic partial repair of irreparable rotator cuff tears: Preoperative factors associated with outcome deterioration over 2 years. Am J Sports Med. 43 (8), 1965-1975 (2015).
  5. Rockwood, C. A., Williams, G. R., Burkhead, W. Z. Débridement of degenerative, irreparable lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 77 (6), 857-866 (1995).
  6. Warner, J. J. Management of massive irreparable rotator cuff tears: the role of tendon transfer. Instr Course Lect. 50, 63-71 (2001).
  7. Neri, B. R., Chan, K. W., Kwon, Y. W. Management of massive and irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 18 (5), 808-818 (2009).
  8. Oh, J. H., Park, M. S., Rhee, S. M. Treatment strategy for irreparable rotator cuff tears. Clin Orthop Surg. 10 (2), 119-134 (2018).
  9. Burnier, M., Elhassan, B. T., Sanchez-Sotelo, J. Surgical management of irreparable rotator cuff tears: What works, what does not, and what is coming. J Bone Joint Surg Am. 101 (17), 1603-1612 (2019).
  10. Burkhart, S. S., Esch, J. C., Jolson, R. S. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder's "suspension bridge". Arthroscopy. 9 (6), 611-616 (1993).
  11. Yang, H., Lee, S., Shin, S. J. Satisfactory functional and structural outcomes of anterior cable reconstruction using the proximal biceps tendon for large retracted rotator cuff tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 31 (5), 1910-1918 (2023).
  12. Denard, P. J., Park, M. C., McGarry, M. H., Adamson, G., Lee, T. Q. Biomechanical assessment of a V-shaped semitendinosus allograft anterior cable reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 38 (3), 719-728 (2022).
  13. Rahu, M., Kolts, I., Põldoja, E., Kask, K. Rotator cuff tendon connections with the rotator cable. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 25 (7), 2047-2050 (2017).
  14. Adams, C. R., Pasqualini, I., Heidenthal, J. M., Brady, P. C., Denard, P. J. A Technique for a suture-based cable reconstruction of an irreparable posterosuperior rotator cuff tear. Arthrosc Tech. 11 (11), e2055-e2060 (2022).
  15. Brolin, T. J., Updegrove, G. F., Horneff, J. G. Classifications in brief: Hamada classification of massive rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. (11), 2819-2823 (2017).
  16. Fuchs, B., Weishaupt, D., Zanetti, M., Hodler, J., Gerber, C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg. 8 (6), 599-605 (1999).
  17. Kovacevic, D., et al. Management of irreparable massive rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes, reoperation rates, and treatment response. J Shoulder Elbow Surg. 29 (12), 2459-2475 (2020).
  18. Collin, P., Matsumura, N., Lädermann, A., Denard, P. J., Walch, G. Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion. J Shoulder Elbow Surg. 23 (8), 1195-1202 (2014).
  19. Mihata, T., McGarry, M. H., Pirolo, J. M., Kinoshita, M., Lee, T. Q. Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric study. Am J Sports Med. 40 (10), 2248-2255 (2012).
  20. Mihata, T., et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 29 (3), 459-470 (2013).
  21. Denard, P. J., Brady, P. C., Adams, C. R., Tokish, J. M., Burkhart, S. S. Preliminary results of arthroscopic superior capsule reconstruction with dermal allograft. Arthroscopy. 34 (1), 93-99 (2018).
  22. Kim, Y. S., et al. Arthroscopic in situ superior capsular reconstruction using the long head of the biceps tendon. Arthrosc Tech. 7 (2), e97-e103 (2018).
  23. Burkhart, S. S., Pranckun, J. J., Hartzler, R. U. Superior capsular reconstruction for the operatively irreparable rotator cuff tear: Clinical outcomes are maintained 2 years after surgery. Arthroscopy. 36 (2), 373-380 (2020).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

ניהול ארתרוסקופי של קרעים מסיביים בלתי הפיכים בשרוול המסובב: שחזור כבל מסובב שלם באמצעות השתלת גיד שריר הזרוע הפרוקסימלי
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.