מאמר שיטה

יישום טכנולוגיית הדמיית פלואורסצנציה ירוקה אינדוציאנין בכריתת ראש לבלב לשמר בלפרוסקופיה

DOI:

10.3791/68169

⸱

21 בנובמבר 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מציג גישה לפרוסקופית מונחית פלואורסצנציה לכריתת ראש לבלב השומרת על תריסריריה, תוך שימוש בירוק אינדוציאנין טרום-ניתוחי כדי להמחיש בבירור את אנטומיית המרה, במטרה להפחית פגיעות בצינור המרה השכיח ולשפר את הבטיחות והיכולת לשחזר של ההליך.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה נועד להדגים את שילוב הדמיית פלואורסצנציה אינדוציאנין ירוק (ICG) בכריתת ראש לבלב ללפרוסקופית לשימור תריסריון (LDPPHR), כדי לאפשר ויזואליזציה בזמן אמת של עץ המרה ולהפחית את הסיכון לפגיעה בצינור המרה הרגיל (CBD). מטופלים בוגרים עם גידולים ממאירים שפירים או בדרגה נמוכה בראש הלבלב נבחרים. לפני הניתוח, 5 מ״ג ICG ניתנים תוך ורידי כדי להשיג קליטה מיטבית בכבד והפרשה מרה. במהלך LDPPHR, מערכת מצלמות אינפרא-אדום קרובה לזיהוי פלואורסצנציה וזיהוי ה-CBD והקשרים האנטומיים שלו. טרוקרים ממוקמים כדי למקסם את הגישה למכשירים, וניתוח מדורג חושף את הלבלב ומערכת המרה. הדמיית פלואורסצנציה מנחה את השלד וההגנה המדויקת של ה-CBD במהלך הפרדת ראש הלבלב. צוואר הלבלב מחולק באמצעות אנרגיה אולטרסונית; שחזור מתבצע באמצעות צינור לרירית הלבלב. אולטרסאונד תוך ניתוחי משמש כתוספת לאישור שוליים אנטומיים וקרבה כלי דם. ניהול לאחר הניתוח כולל מיקום הניקוז וניטור בהנחיית מדידות עמילאז. בסדרה של שישה מטופלים, פרוטוקול זה אפשר זיהוי מדויק של צינור המרה, מנע פגיעה בצינור המרה, והיה קשור לתוצאות חיוביות. טכניקה מונחית פלואורסצנציה זו משפרת את בטיחות הניתוח ועשויה להקל על אימוץ אסטרטגיות לשימור איברים בנגעים מסוימים בראש הלבלב.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גידולים ממאירים שפירים ובעלי דרגה נמוכה בלבלב בדרך כלל בעלי תחזית חיובית וכוללים בעיקר ניאופלזמות ציסטיות סרוציות (SCN), ניאופלזמות ציסטיות ריריות (MCN), גידולים נוירואנדוקריניים, נאופלזמות פסאודופפילריות מוצקות (SPN) וניאופלזמות ריריות פפילריות תוך-דוקטליות (IPMN). קלינית, SCN לעיתים קרובות חסר תסמינים ספציפיים ובדרך כלל מתגלה במקרה במהלך בדיקות הדמיה שגרתיות 1,2. חלק מהמטופלים עלולים לחוות אי נוחות בבטן, נפיחות או צהבת. נתונים אפידמיולוגיים מצביעים על כך ש-SCN אחראי לכ-25% מהגידולים הציסטיים בלבלב ומתרחש בעיקר אצל נשים בגיל העמידה ומבוגרים. בשנים האחרונות, שכיחותו הראתה מגמת עלייה, ככל הנראה בשל התקדמות בטכנולוגיות הדמיה והגברת המודעות לבריאות הציבור. למרות של-SCN פוטנציאל לממאיר נמוך, הצמיחה שלו עלולה לדחוס רקמות ואיברים שמסביב, מה שמוביל לסדרת תסמינים קליניים ולהגברת עומס המחלה על המטופלים. אסטרטגיות הטיפול הנוכחיות כוללות בעיקר מעקב צמוד וכריתה כירורגית. עבור חולי SCN ללא תסמינים עם קוטר גידול קטן וללא סיכון לממאירות, ניתן לבחור תצפיות מעקב קבועות. עם זאת, במקרים עם תסמינים משמעותיים, התרחבות גידול או חשד לממאירות, כריתה כירורגית היא שיטת הטיפול המועדפת.

כריתת ראש לבלב 3,4,5 (LDPPHR), כניתוח מתקדם ומיני-פולשני לשימור תריסריסקופי (LPPHR), זכתה לתשומת לב רחבה בשנים האחרונות לטיפול במחלות ממאירות שפירות ודלות בדרגה נמוכה בראש הלבלב. הרעיון המרכזי של LDPPHR הוא לכרות את הנגע בראש הלבלב באמצעות ניתוח זעיר-פולשני, תוך שמירה על התריסריסריון ותעלה המרה הרגילה, ובכך למקסם את שימור הפונקציות האנדוקריניות והאקסוקריניות של הלבלב. בהשוואה לניתוח הלבלב הקלאסי (PD), LDPPHR מונעת הסרה מופרזת של רקמת הלבלב והאיברים הסובבים, מפחיתה הפרעות למבנה האנטומי של מערכת העיכול, מפחיתה את שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח ומשפרת את איכות החיים של המטופלים לאחר הניתוח6. עם זאת, בשל המבנה האנטומי המורכב של הלבלב והקרבה של ראש הלבלב לכלי הדם החיוניים ולמערכת המרה, LDPPHR מתמודד עם אתגרים מסוימים ביישומה, במיוחד בנוגע לחשיפה והגנה על החלק התוך-לבלב של צינור המרה המשותף. ניתוח צינור המרה התוך-לבלבלי חשוף לפגיעות בצינור המרה, עם שכיחות גבוהה יותר של דליפת מרה לאחר הניתוח והיצרות המרה, מה שמגביל את קידום LDPPHR נוסף.

Indocyanine green 7,8 (ICG) הוא צבע פלואורסצנטי קרוב באינפרא-אדום בטוח, לא רעיל, עם תכונות חדירה מצוינות לרקמות ותכונות פלואורסצנטיות. ICG הוא צבע יודיד אמפיפילי עם שיעור ניקוי כבדי מהיר של 18%-24% לדקה9. לאחר הזרקה תוך-ורידית, ICG יכול להיכנס לתעלות המרה החוץ-כבדיות תוך שתי דקות, ולהשיג ויזואליזציה של מערכת המרה, וניתן להזריק אותו מספר פעמים במהלך הניתוח. הדמיית פלואורסצנציה של אינדוציאנין גרין (ICG) הפכה לכלי מבטיח תוך כירורגי הפטופנקריאטובליארי, המציע סידור בזמן אמת של אנטומיית המרה וכלי הדם10,11. בהשוואה לגישות קונבנציונליות המתבססות אך ורק על נקודות ציון אנטומיות חזותיות או אולטרסאונד תוך ניתוח, פלואורסצנציה של ICG מספקת ויזואליזציה ודיוק משופרים, כאשר מחקרים עדכניים הראו ירידה משמעותית בשיעורי פגיעות בתעלות המרה. בנוסף, הדמיית פלואורסצנציה אינה דורשת קרינה תוך ניתוחית, ניתנת לשחזור בקלות, וניתן לשלבם בפלטפורמות לפרוסקופיות באיכות גבוהה סטנדרטיות.

המטרה העיקרית של פרוטוקול זה היא להקל על כריתה אונקולוגית בטוחה אך משמרת איברים של נגעים מתאימים בראש הלבלב, באמצעות כריתת ראש לבלב לפרוסקופית לשומרת תריסריונים (LDPPHR) בשילוב עם הדמיית פלואורסצנציה אינפרא-אדום קרובה ל-INDOCYANINE Green (ICG) (איור 1). על ידי שימור התריסריסריון ואנטומיית המרה המקומית, LDPPHR שואף לשמור על המשכיות מערכת העיכול, להגן על תפקוד הלבלב האנדוקריני והאקסוקריני, ולהפחית משמעותית תחלואה לאחר הניתוח בהשוואה ללבין לבלב-דואודנקטומיה קונבנציונלית. פרוטוקול זה מתאים במיוחד למבוגרים המציגים גידולים ממאירים שפירים או בדרגה נמוכה (כגון ניאופלזמות ריריות פפילריות תוך-דוקטוריות בצינור הענף או גידולים נוירואנדוקריניים בגודל קטן מ-3 ס"מ) המוגבלים לראש הלבלב, ללא פלישה וסקולרית או תריסריונית בהדמיה טרום-ניתוחית. הטכניקה המתוארת מאומצת בצורה הטובה ביותר במרכזים בעלי נפח גבוה עם ניסיון מתקדם בלפרוסקופיה וגישה למערכות הדמיה פלואורסצנטית.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הניתוח אושר על ידי בית החולים הראשון המסונף של אוניברסיטת קונמינג לרפואה, והתקבלה הסכמה מדעת מכל המטופלים להשתתפות ולפרסום.

1. בחירת מטופלים

  1. כלול מטופלים שאובחנו עם גידולים ממאירים שפירים או בדרגה נמוכה, עם דגש מיוחד על זיהוי ניאופלזמות ציסטיות סרוציות (SCNs).
  2. בדוק את כל מחקרי ההדמיה לפני הניתוח (איור 2A-I), כגון CT משופר חומר ניגוד או MRI, ואשר שהגידול ממוקם בראש הלבלב ועומד בכל הקריטריונים לכריתה כירורגית, כולל גודל, מסגרת ויחסים אנטומיים.
  3. בדקו ממצאים של הדמיה ובמהלך הניתוח כדי להוציא מטופלים עם פלישה כלי דם משמעותית, כגון מעורבות של וריד הפורטל או וריד מזנטרי עליון, או חדירה לאיברים הסובבים. בחרו מטופלים המתאימים לכך לכריתת ראש לבלב לשמר תריסריריונים לפרוסקופיים (LDPPHR).
  4. בצע הערכה מקיפה לפני הניתוח, כולל בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה והערכה קרדיו-ריאתית, כדי לוודא שמצב הבריאות הכללי של המטופל מספק ושהוא יכול לסבול הרדמה כללית וניתוח לפרוסקופי.
  5. קבל ותיעד הסכמה מדעת בכתב, כדי להבטיח שהמטופלים יבינו את ההליך הניתוחי, הסיכונים, הסיבוכים האפשריים, והסכים לניתוח ולשימוש בתמונות/סרטונים כירורגיים למחקר.

2. הכנה לפני הניתוח

  1. הכינו את תמיסת האינדוציאנין הירוקה (ICG) בהתאם להמלצות היצרן. חשב את המינון המדויק בהתבסס על משקל המטופל (0.5 מ"ג/ק"ג).
  2. הזרקו ICG תוך-ורידי דרך וריד היקפי בדיוק 24 שעות לפני הניתוח כדי להבטיח קליטה מיטבית לניווט פלואורסצנציה תוך ניתוח.
  3. יש לעקוב אחרי המטופל לתגובות לוואי לאחר הזרקת ICG, ולרשום את זמן ההזרקה והמינון בתיק הרפואי של המטופל.
  4. יש לוודא שכל הציוד הנדרש, כולל מערכת הלפרוסקופית הפלואורסצנטית שבה משתמשים, עם אורך גל עירור של 780-790 ננומטר, אורך גל איסוף 800-900 ננומטר, ומרחק מצלמה של 3-150 מ"מ), פועל וזמין לפני תחילת הניתוח.

3. מיקום המטופל וחלוקת הטרוקר

  1. הניחו את המטופל בשכיבה עם שתי הרגליים הנפרדות. התחל הרדמת כאבים עם בולוס תוך-ורידי איטי של רמיפנטניל (0.5-1.0 מיקרוגרם/ק"ג), ואחריה השראת היפנוזה עם פרופופול תוך-ורידי (1.5-2.0 מ"ג/ק"ג). אישור אוורור מוצלח עם המסכה, ואז השגת חסימה נוירומוסקולרית עם רוקורוניום תוך-ורידי (0.6-0.9 מ"ג/ק"ג). לאחר אינטובציה של קנה הנשימה, לשמור על הרדמה עם עירויים רציפים של פרופופול (75-150 מיקרוגרם/ק"ג/דקה) ורמיפנטניל (0.05-0.2 מיקרוגרם/ק"ג/דקה); הניחו מוניטורים מתאימים ושמיכות חימום.
  2. חטא את עור הבטן באמצעות תמיסת פובידון-יוד, החל מהטבור ומסתחרר החוצה. כיסו את המטופל בצורה סטרילית.
  3. צרו חתך עור רוחבי באורך 1.5 ס"מ בקצה התחתון של הטבור. הכנס מחט ורס ליצירת פנאומופריטונאום CO2 , וקבע לחץ תוך-בטני של 14 מ"מ כספית. החלף את המחט בטרוקר 12 מ"מ לפתח התצפית והכנס לפרוסקופ כדי לראות את חלל הבטן.
  4. זהה את החיתוך בין קווי הבריח האמצעי השמאלי והימני עם מישור אופקי 2 ס"מ מעל הטבור. עשה שני חתכים קטנים בנקודות האלה. הכנס טרוקר 12 מ"מ מימין וטרוקר 5 מ"מ משמאל תחת ראייה ישירה.
  5. מצאו את הקווים הקדמיים השמאליים והימניים של בית השחי, וסמנו נקודות ברוחב שני אצבעות מתחת לשוליים הצלעיים. עשה חתכים והניח טרוקר בקוטר 5 מ"מ בכל מקום.
  6. מקמו את המנתח בצד ימין של המטופל, את העוזר הראשון בצד שמאל, ואת עוזר המצלמה בין רגלי המטופל לגישה מיטבית והמחשה.

4. דיסוציאציה של ראש הלבלב

  1. חשיפת ראש הלבלב
    1. פתח את רצועת הכבד-קיבה באמצעות סכין אולטרסוני לפרוסקופי. תלה את האונה הצדדית השמאלית של הכבד באמצעות תפר עם חוט תיק (purse-string).
    2. חתך את הרצועה הגסטרוקולית ליד צד המעי הגס באמצעות מכשיר אנרגיה. עטוף חתיכת גזה סטרילית קטנה סביב הבטן כדי ליצור מתלה, ואז הרם את הבטן וקבע את הרצועה לדופן הבטן העליונה עם תפר 2-0 כדי לחשוף את הלבלב במלואו.
    3. פנו את הרקמה בין הקצה הימני של המעי הגס הרוחבי לתריסריון כדי לחשוף את החלקים היורדים והאופקיים של התריסריון ואת המשטח הקדמי של הלבלב.
  2. כריתת עורק גסטרודאודנלי (GDA)
    1. זהה את הגבול העליון של הפילורוס. נתח בזהירות כדי לחשוף את עורק הכבד הנפוץ את העורק הכבדי הרגיל, העורק הכבדי הנכון והעורק הגסטרודואודיונלי (GDA). השתמשו בצינורות גומי לתליית כלי השיט האלה לשיפור הדמיה.
    2. עקבו אחרי ה-GDA מרחוק, ונתחו כדי לחשוף את הענפים הקדמיים והאחוריים שמספקים את ראש הלבלב ואת התריסריון. ענפי הטרנסקט של עורק הלבלב העליון הקדמי (ASPDA) אל הלבלב, באמצעות סכין אולטרסוני להמיסטזיס, תוך שמירה על עורק הלבלב העליון האחורי (PSPDA).
  3. הרימו את המעי הגס הרוחבי ונתחו את השכבה הקדמית של המעי המזוקולון הרוחבי. חצו וחלקו את גזע הגסטרוקול (גזע הנלה) ויובליו באמצעות המוקליפים. למשוך רקמות תחתונה ולחשוף את הגזע הראשי של הווריד המזנטרי העליון (SMV) בגבול התחתון של צוואר הלבלב.

5. כריתת ראש הלבלב

  1. חתך צוואר הלבלב
    1. נתח את רקמת החיבור הרופפת שמקיפה את ה-SMV. זהה וחלקו בנפרד את הענפים הקטנים של הלבלב הנשפכים ל-SMV באמצעות מכשירי אנרגיה או קליפים מתאימים.
    2. צרו מנהרה אחורית דרך צוואר הלבלב, לפני ה-SMV, באמצעות כריתה קהה ומלקחיים בזווית ישרה. העבר תפר משי דרך המנהרה והשתמש בו להרים ולייצב את הלבלב הרחוק.
    3. הפעילו אולטרסאונד תוך ניתוח על צוואר הלבלב. ודאו שהשוליים בניתוח שליליים לפני הממשיכים. מהדק את הצוואר עם מלקחיים אטראומטיים וחתוך את צוואר הלבלב באמצעות סכין אולטרסוני בראייה ישירה.
    4. חתך את צינור הלבלב הראשי בחדות באמצעות מספריים לפרוסקופיים. אשר את נוכחות נוזל הלבלב השקוף היוצא מהתעלה.
  2. טיפול בווריד הפורטל (PV)
    1. הרם בעדינות את ראש הלבלב ושחרר את התהליך משמאל לימין. חלקו את כל הענפים הקטנים של וריד הפורטל שמספקים את הלבלב, באמצעות ליגטורות או קליפים, תוך שמירה על הגזע הראשי של כלי הלבלב התחתון.
  3. חשיפה לצינור המרה הנפוץ (CBD)
    1. הפוך את התהליך האונסינאטי ואת ראש הלבלב ימינה ונתח את מישור הפאשיה הרטרו-לבלב עם סכין אולטרסוני שמכוון לעוצמה נמוכה או בינונית. הישאר קרוב לפרנכימת הלבלב כדי להימנע מפגיעה בוריד המזנטרי העליון ובצינור המרה המשותף. לזהות ולשמר ענפים וסקולריים קטנים ולחשוף את צינור המרה המשותף, סמוך לפפילה.
    2. הפעל את מערכת הלפרוסקופית הפלואורסצנצית כדי לראות ולזהות בבירור את ה-CBD. נתח וגן בקפידה על צינור המרה לאורך כל ההליך.
  4. סגירת צינור הלבלב הראשי
    1. הפרד את ראש הלבלב מלולאת התריסרון. חתך את תעלת הלבלב הראשית במפגש הפנקראטוביליארי וסגר אותו עם תפרים שסופגים לאט להפסקה כדי למנוע דליפת לבלב.
    2. הניחו את ראש הלבלב שנכרתו בשקית שאיבה סטרילית והוצאו אותה דרך חתך מוארך באתר השמאלי לפי הצורך.
  5. בדיקת שטח כירורגית
    1. השקה את שדה הניתוח במי מלח חמים וסטריליים. השתמשו ביניקה לשאיפת נוזלים ודאגו לשדה ניתוח נקי.
    2. יש להגיש דגימות מניתוח קפוא לפי הצורך כדי לאשר שוליים שליליים בניתוח.
    3. בדקו את אספקת הדם לצינור המרה ולדופן התריסרון, וכן את הפריסטלטליס של המעי. בדקו פריסטלזה במעי על ידי בדיקה עדינה עם מלקחיים לפרוסקופיים. השתמש בלפרוסקופיה פלואורסצנצית כדי לבדוק דליפת מרה.

6. שיקום מערכת העיכול

  1. זהה את הג'ג'ונום ומדד 20 ס"מ רחוק מהרצועה של טריץ. חתך את הג'ג'ונום במקום זה באמצעות מהדק ליניארי לפרוסקופי.
  2. הרימו את הגפה הדיסטלית של הג'ג'ונום דרך חלון במזוקולון הרוחבי, והעלו אותו לגדם הלבלב לצורך הפנקריאטיקוג'ג'ונוסטומיה הבאה.
  3. הכנס סטנט סיליקון לקצה החתוך של צינור הלבלב הראשי כדי להנחות את הניקוז ולתמוך באנסטומוזה.
  4. תפרו ברציפות את החלק האחורי של הלבלב ואת השכבה הסרומוסקולרית של המעי הדק באמצעות תפר סופג לאט. בהדמיה ישירה, יש לבצע תפירה מופרעת של השכבה הרירית האחורית של הלבלב עם תפרים שסופגים לאט. חזור על טכניקה זו עבור שכבת הרירית הקדמית.
    1. תפרו ברציפות את החלק הקדמי של הלבלב ואת השכבה הסרומוסקולרית של המעי הדק באמצעות תפר סופג לאט. לבסוף, שטוף את האנסטומוזה ובדוק היטב את אטימות האוויר והיעדר דליפה.
  5. צור ג'ג'ונוג'ונוסטומיה מצד לצד במרחק ~35 ס"מ מאתר הלבלב על ידי יישור המעי ושימוש בשדכן ליניארי לפרוסקופי. בדקו את חוט הסיכות וחיזקו אותו בתפרים נוספים במידת הצורך.

7. מיקום ניקוז

  1. שקו היטב את כל חלל הבטן במי מלח חמים, ושאבו נוזל שאריות באמצעות יניקה.
  2. הכנס שני ניקוזי סיליקון לבטן; מיקום אחד קדמי ואחד אחורי לאתר הלבלב הלבלב. הוציאו אותם דרך חתכי דקירה נפרדים, ותפרו את העור סביב הצינורות כדי לאבטח אותם.
  3. הסר את כל הטרוקרים תחת הדמיה ישירה. פגמים סגורים ≥ 10 מ"מ עם תפרים נספגים. סגרו את כל חתכי העור בתפרים או סיכות עור שאינן נספגות, ומרחו תחבושות סטריליות.

8. טיפול לאחר ניתוח

  1. מתן אנטיביוטיקה תוך-ורידית רחבת טווח באופן מונע למניעת זיהום, בהתאם לפרוטוקול המוסד.
  2. ניתן לתת תרופות כמו אנלוגים של סומטוסטטין בתוך-ורידי או תת-עורי כדי לדכא את הפרשת האנזימים בלבלב ולקדם המוסטזיס כפי שמומלץ (למשל, סומטוסטטין, עירוי תוך ורידי רציף ב-0.25 מ"ג לשעה באמצעות משאבת מזרק).
  3. התחל בהזנה אנטרלית לאחר התאוששות תפקוד המעי (תנועתיות מערכת העיכול), בדרך כלל בתוך 72 שעות. אם לא ניתן להזין אנטריאלי, יש להתחיל תזונה פרנטרלית מלאה כדי לשמור על דרישות הקלוריות והאלקטרוליטים.
  4. ניהול ניקוז לאחר הניתוח: יש לעקוב אחרי רמות הניקוז היומי ונפח הפלט. הסר את הניקוז אם רמת עמילאז הניקוז ביום השלישי לאחר הניתוח נמוכה מפי 3 מהעמילאז הסרום העליון והנפח הפלט נמוך מ-50 מ"ל ליום, ללא סימני זיהום. אם מתרחשת דליפה ביוכימית, יש להמשיך בניהול שמרני ולדחות את הסרת הניקוז עד שהדליפה תיפתר. יש לעקוב מקרוב אחר סימני זיהום או דימום, ולהתערב במהירות במידת הצורך.
  5. בצע הערכה יומית במעבדה, כולל ספירת תאי דם לבנים, תפקוד כבד וכלייה, עמילאז וליפאז בסרום, וסמנים דלקתיים. התאימו את התרופות והתמיכה התזונתית לפי הצורך בהתאם להתקדמות המטופל.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מינואר 2022 עד ינואר 2024, בסך הכל שישה מטופלים נכללו במחקר, עם תקופת מעקב של 6 חודשים.

מצבים תוך-ניתוחיים
הניתוח הושלם בהצלחה בכל המטופלים, עם זמן ניתוח של 370-560 דקות ואיבוד דם תוך ניתוח של 150-350 מ"ל (טבלה 1). במהלך כריתת ראש הלבלב, הדמיית פלואורסצנציה ב-ICG יכולה לסייע בדימוי ברור של צינור המרה המשותפת (איור 3A, B). לאחר כריתה, ניתן להשתמש בהדמיית פלואורסצנציה של ICG לזיהוי דליפת מרה (איור 3C-F).

מצב לאחר הניתוח
כל המטופלים החלימו היטב ויכלו להסתובב בימים 1-3 לאחר הניתוח. צינור הנזוגסטר הוסר בימים 3-7 לאחר הניתוח. רמות הגלוקוז בדם לאחר הניתוח נשארו בטווח של 10 mmol/L בכל המטופלים (טבלה 1).

אף מטופל לא חווה דליפת מרה, זיהום בטני, דימום אנסטומוטי או היצרות, או נקב תריסריון. חמישה מטופלים פיתחו דליפה ביוכימית לאחר הניתוח. צינורות הניקוז הוסרו בימים 5-7 לאחר הניתוח, והמטופלים שוחררו בימים 5-8 לאחר הניתוח (טבלה 1).

תוצאות היסטופתולוגיות
הבדיקה הפתולוגית לאחר הניתוח גילתה כי חמישה מטופלים אובחנו עם ניאופלזמה ציסטית סרוסית (SCN) (איור 4A), ומטופל אחד אובחן עם ניאופלזם רירי פפילרי תוך-צינור (IPMN) (איור 4B).

סטטוס המשך
כל המטופלים עברו מעקב במשך 6 חודשים לאחר הניתוח (איור 2J-L). המצב הכללי היה טוב, ללא הישנות גידול, שלשולים כרוניים, סוכרת, דיספפסיה, דליפת מערכת העיכול או היצרות בצינור המרה. המטופל שמר על איכות חיים טובה.

figure-results-1
איור 1: דיאגרמה סכמטית של טכנולוגיית דימות פלואורסצנציה של ICG בכריתת ראש לבלב השומרת על תריסרי-תריסר לפרוסקופית. קיצורים: ICG = אינדוציאנין ירוק. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-2
איור 2: תמונות לפני ואחרי הניתוח. (A-C) תמונות CT לפני הניתוח, (A) סריקה פשוטה, (B) שלב עורקי, (C) שלב ורידי; (ד-פ) תמונות MRI לפני הניתוח, (D) T2, (E) MRCP, (F) שיפור T1 ; (G-I) תמונות EUS לפני הניתוח, (G) גידול, (H) הקשר בין צינור הלבלב לגידול, (I) צינור המרה; (J-L) תמונות MRI לאחר הניתוח, (J) T2, (K) MRCP, (L) שיפור T1. הערה: חץ צהוב: גידול; חץ ירוק: צינור מרה; חץ כחול: צינור לבלב. קיצורים: CT = טומוגרפיה ממוחשבת; MRI = הדמיית תהודה מגנטית; MRCP = תהודה מגנטית כולנגיופנקראטוגרפיה; EUS = אולטרסאונד אנדוסקופי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-3
איור 3: תנאים תוך ניתוחיים. (א) CBD במהלך כריתת ראש בלבלב; (B) CBD עם הדמיית פלואורסצנציה ICG במהלך כריתת ראש הלבלב; (ג) CBD לאחר כריתת ראש לבלב; (D) CBD עם הדמיית פלואורסצנציה של ICG לאחר כריתת ראש לבלב; (ה) המסלול הווסקולרי בתחום הכירורגיה; (F) רקמת גידול שנחתכה. קיצורים: CBD = צינור מרה משותף; ICG = ירוק אינדוציאנין. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-4
איור 4: תוצאות היסטופתולוגיות. (א) SCN; (ב) IPMN. קיצורים: SCN = ניאופלזמה ציסטית סרונית; IPMN = ניאופלזם רירי פפילרי תוך-תוך-צינורית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

מזוודהסוכן
זמן (דקה)		תוך-ניתוחי
איבוד דם
(מיל)		אמבולציה
(יום)		נזוגסטרית
הצינור הוסר
(יום)		צינור ניקוז
להסיר
(יום)		לאחר הניתוח
אשפוז בבית החולים
(יום)		פתולוגיה
תוצאות
14202002356SCN
24803001556SCN
35603503778SCN
43701503555SCN
53902001555IPMN
65503003567SCN

טבלה 1: מצבים תוך-ניתוחיים ואחריהם של מטופלים שעברו LDPPHR עם ICG.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

במחקר זה פירטנו את השלבים הכרוכים ביישום טכנולוגיית הדמיית פלואורסצנציה של אינדוציאנין גרין (ICG) לכריתת ראש לבלב לפרסקופית (LDPPHR), עם דגש על תפקידה בזיהוי אנטומי תוך ניתוחי ובמניעת סיבוכים לאחר הניתוח. באמצעות הזרקה תוך-ורידית לפני הניתוח של מינון מתאים של ICG, מערכת המרה הפכה לנראית בבירור תחת הדמיית פלואורסצנציה אינפרא-אדומה קרובה במהלך ההליך. טכניקה זו אפשרה לנו לאתר ולהגן במדויק על מקטע הלבלב של צינור המרה המשותף, והפחיתה את הסיכון לפגיעה בצינור המרה הנגרמת ממורכבות המבנים האנטומיים, ושיפרה את הדיוק והבטיחות של הניתוח.

גידולים ממאירים שפירים או בדרגה נמוכה בראש הלבלב12,13 הם האינדיקציות הכירורגיות העיקריות לכריתת ראש לבלב לשמר תריסריריון לפרוסקופי (LDPPHR), כולל גידולים ציסטיים סרוסיים, ציסטדנומות ריריות, ניאופלזמות ריריות פפילריות תוך-דוקטליות, גידולים פסאודופפילריים מוצקים וגידולים נוירואנדוקריניים. גם LDPPHR וגם LPD (LPD) יכולים להשיג מטרות טיפוליות למצבים אלו. עם זאת, LDPPHR שומר על המשכיות מערכת העיכול בזמן כריתת הרקמה הפתולוגית, מה שמוביל לפחות טראומה כירורגית לעומת LPD, פחות סיבוכים ושיפור באיכות החיים של המטופל. אבחון איכותי לפני הניתוח הוא תנאי מוקדם לביצוע ניתוח זה. למרות שקיימות כיום שיטות אבחון שונות למיקום ואפיון נגעים בראש הלבלב, השגת אבחון איכותי ומדויק נותרת מאתגרת. לכן, בדיקה פתולוגית מוקפאת מהירה במהלך הניתוח הופכת לחשובה במיוחד. במחקר זה, התקיימו אינדיקציות כירורגיות עבור המטופל. הערכה טרום-ניתוחית של סוג וטבע הנגע בוצעה על ידי שילוב ההיסטוריה הרפואית של המטופל, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה וממצאי הדמיה, תוך התחשבות ראשונית בנגע שפיר. לאחר כריתת הדגימה, בדיקה פתולוגית מוקפאת מהירה תוך ניתוח הצביעה על סבירות גבוהה לנגע שפיר בראש הלבלב, העומד בדרישות LDPPHR.

ההצלחה של LDPPHR טמונה בשמירה על אספקת הדם לתריסריון ולצינור המרה המשותף. התריסריסריון וראש הלבלב חולקים אספקת דם וחזרה ורידית משותפת, בעיקר דרך קשתות עורק/וריד הלבלב הקדמי והאחורי של הלבלב-דו-אודן, הכוללים את העורק/וריד הלבלב העליון האחורי (PSPDA/V), העורק/וריד הלבלב העליון העליון (ASPDA/V), העורק/וריד הלבלב התחתון הקדמי (AIPDA/V), ועורק/וריד הלבלב התחתון האחורי (PIPDA/V). הפרוצדורה הקלאסית של Beger15 שומרת על חלק מהרקמות הלבלב לאורך שולי התריסריון כדי לשמור על שלמות קשתות העורקים הקדמיות והאחוריות של הלבלב, ומבטיחה אספקת דם מספקת לתריסריון ול-CBD הרחוק.

למעשה, הקשת העורקית האחורית של הלבלב הדו-ארציונלי וענפיו מספקים בעיקר את ה-CBD הדיסטלי ואת האמפולה של Vater. שימור הארקייד הזה חיוני למניעת סיבוכים הקשורים לאיסכמיה לאחר הניתוח, כגון נמק תריסריון והיצרות CBD. מכיוון שעורקים אלו נובעים בעיקר מהצד הגבי של הלבלב ומהחלק האחורי של ה-CBD, הם יחסית קלים יותר לשימור. מצד שני, חלוקת ה-ASPDA מקלה על הניידות והכריתה של רקמת הלבלב באזור הראש. לכן, טקאדה ואח' 16 הציעו כי ניתן לכרות במלואו או חלקית את קשת העורקים הקדמית של הלבלב התיריאו-דואוודנלי כל עוד הקשת העורקית האחורית נשמרת כדי להבטיח אספקת דם מספקת לתריסריון ולקטע הלבלב של צינור המרה. במחקר זה, חיתכנו את ה-ASPDA תוך שמירה על ה-PSPDA, AIPDA ו-PIPDA. בנוסף, במהלך ניתוח מקטע הלבלב של ה-CBD, צמצמנו את השימוש בסקלפל אולטרסוני כדי למנוע נזק לאספקת הדם סביב צינור המרה.

היבט קריטי נוסף של LDPPHR הוא החשיפה האנטומית של מקטע הלבלב של צינור המרה המשותפת (CBD)17. קטע זה של צינור המרה מוקף ברקמת לבלב, מה שמקשה על איתור וחשיפה במהלך ניתוח לפרוסקופי בשל היעדר משוב מישושי לזיהוי צינור המרה. קושי זה מוביל לעיתים קרובות להמרות תוך ניתוח ולעלייה בשכיחות סיבוכי מרה לאחר הניתוח. כולנגיוגרפיה תוך-ניתוחית18 דרך צינור הציסטיק ניסתה לטפל בבעיה זו, אך ההליך מורכב, כולל חשיפה משמעותית לקרינה וגוזל זמן. כדי לחשוף ולהגן טוב יותר על ה-CBD, Ishizawa19.20 הציג הדמיית פלואורסצנציה אינדוציאנין ירוק (ICG) לצורך הדגשת צינור מרה תוך ניתוח. טכניקה זו מאפשרת זיהוי בזמן אמת של אנטומיית המרה, ומפחיתה את הסיכון לפגיעה בצינור המרה. טכנולוגיית הדמיית ICG מאפשרת מעקב והמחשה בזמן אמת במהלך הניתוח של ה-CBD, המסייעת במניעת פגיעות בצינור המרה ולהפחתת שכיחות דליפת מרה לאחר ניתוח והיצרות צינור המרה. בנוסף, הדמיית פלואורסצנציה ב-ICG יכולה לזהות דליפות מרה נסתרות שאינן נראות לעין בלתי במהלך הניתוח, מה שמאפשר למנתח לתקן אותן במהירות. גורמים המשפיעים על איכות הדמיית הפלואורסצנציה של ICG כוללים את המינון והתזמון של הזרקת ICG. במחקר שלנו, מטופלים שעברו LDPPHR עם הדמיית פלואורסצנציה של ICG קיבלו הזרקה תוך-ורידית פריפרית של 0.5 מ"ג/ק"ג ICG לפני הניתוח 24 שעות לפני הניתוח. איכות הדמיית פלואורסצנציה תוך ניתוח הייתה בדרך כלל מספקת כדי לעמוד בדרישות הניתוח.

במחקר זה, היישום המדויק של הדמיית פלואורסצנציה של ICG ב-LDPPHR הוא קריטי לאופטימיזציה של זיהוי ובטיחות אנטומית תוך ניתוח. השלבים המרכזיים כוללים מתן ICG תוך-ורידי לפני הניתוח במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג 24 שעות לפני הניתוח, המבטיח ניגודיות פלואורסצנציה ברורה במערכת המרה 10,17,21. במהלך כריתת ראש הלבלב, הדמיית פלואורסצנציה באינפרא-אדום קרוב (NIR) מגדירה באופן אמין את צינור המרה המשותף (CBD), מה שמקל על חשיפתה והגנתו, במיוחד עבור הקטע התוך-לבלבלי. שלב חיוני נוסף הוא שימור כלי דם קפדני: כלומר, שימור העורק הלבלב העליון האחורי העליון (PSPDA), העורק הלבלב התחתון הקדמי (AIPDA), והעורק הפנקריאטיקודואודנלי האחורי התחתון (PIPDA), תוך חלוקת עורק הלבלב העליון הקדמי (ASPDA) כדי להקל על המוביליזציה. צעדים אלו ממזערים יחד פגיעה בצינור המרה, איסכמיה והפרעה אנטומית במהלך הניתוח.

ויזואליזציה לקויה של המרה עלולה להיגרם משימוש לא אופטימלי ב-ICG או פרמטרי הדמיה; הטיפולים כוללים הזרקה מחודשת של ICG, כיוון מצלמה או דיסקציה עדינה. חשד לאיסכמיה התריסריון דורשת הערכה של קשתות הלבלב; אם זה נפגע, יש להגביל את הכריתה או לעבור להליך אחר כדי למנוע סיבוכים איסכמיים. מזער את השימוש באנרגיה באזור ה-CBD. אם מתרחשת פציעה, יש לתקן מיד או להכניס צינור T או לשקול גישות ניתוחיות חלופיות אם לא נפתר22,23.

שילוב הדמיית פלואורסצנציה ICG ב-LDPPHR מעניק יתרונות משמעותיים על פני הטכניקות המסורתיות, כולל הפחתת טראומה כירורגית, שמירה על המשכיות מערכת העיכול והחלמה לאחר ניתוח טובה יותר בהשוואה ל-LPD או לבלב-דואודנקטומיה מסורתית. מיפוי מרה בזמן אמת עם ICG עולה על כולנגיוגרפיה תוך-ניתוחית בכך שהוא מציע ויזואליזציה מיידית וללא קרינה, ומקל על גילוי ותיקון דליפות מרה נסתרות, מה שעשוי להפחית סיבוכים והייצרויות מרה לאחר ניתוח. בהסתכלות קדימה, שילוב פלואורסצנציה של ICG עם שיטות דימות מתקדמות – כגון ניווט תלת-ממדי או אולטרסאונד תוך ניתוחי – יכול להתגבר על מגבלות החדירה הנוכחיות ולהרחיב את השימוש במקרים מורכבים יותר, וריאציות אנטומיות וממאירות נבחרות. יתרה מזאת, הערכה בזמן אמת של פרפוזיה ברקמה עשויה לסייע במניעת סיבוכים איסכמיים, מה שמדגיש את הכיוונים המבטיחים לעתיד של טכניקה זו.

למרות שיפור זיהוי ה-CBD, הדמיית פלואורסצנציה ב-ICG כוללת מגבלות מובנות. החדירה המוגבלת לרקמות (בדרך כלל כמה מילימטרים) פוגעת בראייה אצל מטופלים שמנים או בעלי דלקת משמעותית. פלואורסצנציה של רקע כבדי עלולה להסתיר פרטים אנטומיים, במיוחד במקרים מורכבים. המחקר שלנו מוגבל לגידולים ממאירים שפירים ודלים בלבלב; יעילותו לא אושרה במקרים של גידולים מתקדמים או שינויים אנטומיים.

לסיכום, LDPPHR שומר על שלמות והמשכיות מערכת העיכול, שומר על התפקוד הפיזיולוגי התקין של האיברים, ומשפר את איכות החיים ארוכת הטווח של מטופלים עם גידולים ממאירים שפירים או בדרגה נמוכה בראש הלבלב. יישום הדמיית פלואורסצנציה של ICG מקל על המחשת קטע הלבלב של צינור המרה המשותף, מפחית את מורכבות ההליך הניתוחי ומחזיק פוטנציאל להפחית את שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח כגון היצרות בצינור המרה ודליפת מרה. טכניקה זו מדגימה ערך קליני משמעותי.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מודים לכל צוות הכירורגיה והסיעוד של המחלקה לניתוחי כבד בבית החולים הראשון המסונף של אוניברסיטת קונמינג לרפואה על תמיכתם וסיועם. המחברים גם מביעים את תודתם לצוות ההרדמה של בית החולים הראשון המסונף של אוניברסיטת קונמינג לרפואה על תמיכתם וסיועם, וכן לצוות חדר הניתוח על התמיכה הצילומית.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מערכת מצלמות לפרוסקופית פלואורסצנציה 4Kהיילנוק, ג'ג'יאנג, סיןECS-F400הדמיית פלואורסצנציה אינפרא-אדום קרובה (בשימוש עם ICG)
תפר ספיג (4-0 PDS פלוס פודיס)ג'ונסון & ג'ונסון, ניו ג'רזי, ארה"בPDP771Dלב הלבלב-ז'ג'ונוסטומי
מיישמת קליפסקאנג ג'י, ג'ג'יאנג, סין101.113Bיישום קליפים פולימריים לקשירת רקמות/כלי דם
CO2 אינספלטורקרל סטורץ, תורינגיה, גרמניהUI400שפיפת CO2 להקמת פנאומופריטונאום
אינדוציאנין ירוק (ICG)דנדונג ייצ'ואנג, ליאונינג, סיןאישור מס' (סין): H20055881צבע פלואורסצנציה להמחשת אנטומיית המרה
מערכת אולטרסאונד תוך ניתוחיתBK Medical, קופנהגן, דנמרקBK5000הבחנה תוך ניתוחית של שולי הגידול
מהדק ליניארי לפרוסקופימדטרוניק, דבלין, אירלנדאנדו GIA 45שימש ליאג'ונוז'ונוסטומיה
מחזיק מחט לפרוסקופיקרל סטורץ, תורינגיה, גרמניה26173KLלתפירה תוך ניתוחית
סכין לפרסקופי אולטרסוניאתיקון, אוהיו, ארה"בHARH36מכשיר אנרגיה אולטרסונית לדיסקציה והמוסטאזיס
קליפסים לקישור פולימריקאנג ג'י, ג'ג'יאנג, סין103Y.301לשימוש עם מיישמת קליפס
ניקוזי סיליקון לבטןדיאל, ג'נגג'ואו, סין52-3522ניקוז בטני
סטנט סיליקוןננטונג סאנלי, ג'יאנגסו, סיןסוג FQתווך/סד בצינור הלבלב לאנסטומוזה לבלב-אנטרמית
טרוקר, 12 מ"מקאנג ג'י, ג'ג'יאנג, סין101Y.307יציאות כלי נגינה לפרוסקופיות (12 מ"מ)
טרוקה, 5 מ"מקאנג ג'י, ג'ג'יאנג, סין101Y.302יציאות כלי נגינה לפרוסקופיות (5 מ"מ)
מתמר אולטרסאונד (מעוקל)BK Medical, קופנהגן, דנמרקI12C4f (9066) 4שימש עם BK5000; גשוש לפרוסקופי/קימורי

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Dietrich, C. F., et al. Serous pancreatic neoplasia, data and review. World J Gastroenterol. 23 (30), 5567-5578 (2017).
  2. Kim, H. S., Jang, J. Y. Management algorithms for pancreatic cystic neoplasms. Arch Pathol Lab Med. 146 (3), 322-329 (2022).
  3. Boggi, U. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection for pancreatic tumors: the difficult balance among overtreatment, ideal treatment, and undertreatment. Langenbecks Arch Surg. 407 (8), 3859-3861 (2022).
  4. Cao, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: a novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors. Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).
  5. Xia, Z., et al. Short-term clinical outcomes of laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection for the management of pancreatic-head cystic neoplasms. BMC Surg. 23 (1), 104(2023).
  6. Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions. Med Sci Monit. 26, e927248(2020).
  7. Reinhart, M. B., Huntington, C. R., Blair, L. J., Heniford, B. T., Augenstein, V. A. Indocyanine green: historical context, current applications, and future considerations. Surg Innov. 23 (2), 166-175 (2016).
  8. Cassese, G., Troisi, R. I. Indocyanine green applications in hepato-biliary surgery. Minerva Surg. 76 (3), 199-201 (2021).
  9. Salehi, O., Kazakova, V., Vega, E. A., Conrad, C. Indocyanine green staining for intraoperative perfusion assessment. Minerva Surg. 76 (3), 220-228 (2021).
  10. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  11. Zhang, Y., Zhang, J., Jiang, K., Wu, W. Indocyanine green real-time-guided laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. J Minim Access Surg. 18 (4), 632-634 (2022).
  12. Asano, Y., et al. Clinical outcomes of organ-preserving pancreatectomy for benign or low-grade malignant pancreatic tumors: a multicenter nationwide survey in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (8), 898-910 (2022).
  13. Qin, H., et al. Duodenum-preserving pancreas head resection in the treatment of pediatric benign and low-grade malignant pancreatic tumors. HPB (Oxford). 22 (2), 306-311 (2020).
  14. Liu, X., et al. How to implement minimally invasive duodenum-preserving total pancreatic head resection for patients with pancreatic head lesions: a retrospective study. Medicine (Baltimore). 102 (31), e34608(2023).
  15. Beger, H. G., Poch, B. High incidence of redo surgery after Frey procedure for chronic pancreatitis in the long-term follow-up. J Gastrointest Surg. 20 (5), 1076-1077 (2016).
  16. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  17. Huang, J., et al. Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. Pancreatology. 24 (1), 130-136 (2024).
  18. Polat, F. R., Abci, I., Coskun, I., Uranues, S. The importance of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 4 (2), 103-107 (2000).
  19. Ishizawa, T., et al. Intraoperative fluorescent cholangiography using indocyanine green: a biliary road map for safe surgery. J Am Coll Surg. 208 (1), e1-e4 (2009).
  20. Ishizawa, T., Bandai, Y., Kokudo, N. Fluorescent cholangiography using indocyanine green for laparoscopic cholecystectomy: an initial experience. Arch Surg. 144 (4), 381-382 (2009).
  21. Zhou, J., Tan, Z., Sun, B., Leng, Y., Liu, S. Application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatobiliary surgery. Int J Surg. 110 (12), 7948-7961 (2024).
  22. Dickens, E. O. Common bile duct injury in cholecystectomy. JAMA Surg. 159 (5), 591-592 (2024).
  23. Cubisino, A., Dreifuss, N. H., Cassese, G., Bianco, F. M., Panaro, F. Minimally invasive biliary anastomosis after iatrogenic bile duct injury: a systematic review. Updates Surg. 75 (1), 31-39 (2023).
  24. Wang, X., et al. Consensus guidelines for the use of fluorescence imaging in hepatobiliary surgery. Ann Surg. 274 (1), 97-106 (2021).
  25. Schols, R. M., et al. Combined vascular and biliary fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 27 (12), 4511-4517 (2013).
  26. Hardy, N. P., et al. Real-time administration of indocyanine green in combination with computer vision and artificial intelligence for the identification and delineation of colorectal liver metastases. Surg Open Sci. 12, 48-54 (2023).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים