אנו מציגים מודל ex vivo להרכבת שסתומים מיטרליים כבש לתוך סימולטור פועם כדי להעריך את תפקוד המסתם בתנאים פיזיולוגיים. מערך זה מאפשר הערכה כמותית של דינמיקת המסתם המיטרלי באמצעות רקמה ביולוגית בתצורה הניתנת לשחזור ומדויקת מבחינה אנטומית.
Method Article
פיתוח מודל הערכת מסתם מיטרלי ex vivo באמצעות סימולטור זרימה פועמת
Ergida Albrahimi1 , Ibrahim Basar Aka2 , Mhd Homam Alhaj Ali3 , Oktay Korun1 , Ender Odemis4 , Gokhan Ipek1
1Department of Cardiovascular Surgery, Cerrahpaşa Faculty of Medicine, Istanbul University-Cerrahpasa, 2Department of Mechatronics Engineering, Faculty of Engineering and Natural Sciences, Istanbul Bilgi University, 3Department of Biomedical Engineering, Faculty of Engineering and Natural Science, Istanbul Medipol University, 4Department of Pediatric Cardiology, Koç University
Opens in a new tab
In This Article
Summary
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Abstract
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
תיקון כירורגי של המסתם המיטרלי נותר הליך מאתגר. למרות שהוגדרו מספר טכניקות תיקון, חסרים נתונים המשווים את ההשפעות ההמודינמיות שלהן. משכפלי הדופק הזמינים מסחרית משמשים בדרך כלל להדמיית זרימת הדם באמצעות מסתמי לב מכניים או מודפסים בתלת מימד. עם זאת, בשל המבנה הספציפי ומנגנון העבודה של המסתם המיטרלי, הניסויים בטכניקות כירורגיות דורשים שימוש ברקמות ביולוגיות. שסתומים מיטרליים של כבש Ex vivo מתאימים לניסויים כאלה, אך השיטות להרכבת שסתומים אלה למערכת משכפל הדופק (PDS) אינן מוגדרות היטב. כדי לטפל בכך, שינינו את המערכת על ידי הדפסת תלת מימד ודפוס סיליקון כמחזיק מסתם מיטרלי. הוצאנו את המסתם המיטרלי מלב טלה עבור כל ניסוי, כולל המנגנון הטבעת וה-subvalvar שלו. השתלנו את זה באזור המסתם האטריו-חדרי (מיטרלי) של מכונת הבדיקה באמצעות מחזיק הסיליקון. מתח השרירים הפפילרי דומה על ידי קשירת תפרים סביב הצמתים הפפילריים והעברת תפרים אלה דרך חור השחרור בתחתית החדר החדר. בדיקה ראשונית של כשירות המסתמים נערכה בקצב לב של 120 פעימות לדקה ותפוקת לב של 2 ליטר לדקה. רגורגיטציה של המסתם ושיפוע הלחץ בין תא הפרוזדורים לחדר נמדדו באמצעות מדי זרימה אלקטרומגנטיים של משכפל דופק ואומתו באמצעות אקו לב. בדיקות המודינמיות בסיסיות הדגימו תפקוד עקבי של השסתום על פני חמישה ניסויים, עם שבר רגורגיטציה ממוצע של 21.1% ושיפועי שידור שמקורם בהד הנעים בין 5.15 ל-8.13 מ"מ כספית. נפחי השבץ וקצבי הזרימה השיא השתנו בין הדגימות, מה שמשקף שונות פיזיולוגית במודל הילדים.
Introduction
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
תיקון המסתם המיטרלי התפתח משמעותית, כאשר טכניקות כירורגיות עכשוויות מציעות יעילות משופרת ותוצאות משופרות לטווח ארוך1. למרות שלמרכזים רבים יש אסטרטגיות תיקון מיטרליות סטנדרטיות, נותר פער מתמשך בהערכה המקיפה של ההשפעה ההמודינמית של התערבויות אלה2. אופטימיזציה של אסטרטגיות תיקון, במיוחד עבור מקרים מורכבים מבחינה אנטומית או ילדים, דורשת מודלים המאפשרים בדיקות פיזיולוגיות מבוקרות וחוזרות.
המטרה העיקרית של מחקר זה הייתה לפתח מודל ex vivo הניתן לשחזור באמצעות שסתומים מיטרליים ביולוגיים, המאפשר הערכה מדויקת של דינמיקת המסתמים בתנאי זרימה פיזיולוגיים. מערכות משכפל דופק קידמו משמעותית את תחום הביומכניקה של המסתמים על ידי הקלה על ניתוח ex vivo של תפקוד המסתמים בתנאים כמעט פיזיולוגיים 3,4,5. מערכות אלו יושמו על שסתומי אבי העורקים והריאה, ולאחרונה גם על המסתם המיטרלי. עם זאת, המטרה לפיתוח טכניקה זו נובעת מהמורכבות האנטומית והתפקודית הייחודית של המסתם המיטרלי, במיוחד המנגנון התת-מסתמי שלו, המחייב מודלים מדויקים מבחינה ביולוגית. קיים גוף ספרות משמעותי על מודלים ex vivo של המסתם המיטרלי; עם זאת, אף אחד מהמחקרים הללו אינו מספק תיאור מפורט של טכניקת הקטיף או מדגיש את השלבים הקריטיים הנדרשים לשמירה על השלמות המבנית של המסתם המיטרלי והמנגנון התת-מסתמי במהלך המיצוי 6,7. יתר על כן, הספרות חסרה הדרכה מעשית כיצד לשלב בהצלחה את המסתם הכרות במערכת משכפל דופק, החיונית להשגת סימולציה המודינמית רלוונטית מבחינה פיזיולוגית.
בניתוחי לב למבוגרים, מספר טכניקות תיקון הוערכו באמצעות מודלים ex vivo , כגון תיקון מקצה לקצה, החלפת אקורדים וקירוב פפילרי5. טכניקות אלו הניבו תובנות ביומכניות יקרות ערך. לעומת זאת, יישומים ברפואת ילדים נותרו לא נחקרים, כאשר רק מחקרים מוגבלים מחוץ לגוף מטפלים באנומליות מולדות כמו שסעים מיטרליים. מחקר אחד כזה הראה את החשיבות של סגירה מלאה של שסע כדי להחזיר את כשירות השסתום6.
שיטה זו מתאימה במיוחד לחוקרים וקלינאים המעוניינים להעריך תוצאות תיקון עבור פתולוגיות מולדות או מורכבות של המסתם המיטרלי בסביבה מבוקרת. על ידי קצירת המנגנון המיטרלי מלבבות טלה, שנבחרו בשל הדמיון האנטומי שלהם למסתמי ילדים, והרכבתם במחזיק סיליקון מותאם אישית בתוך סימולטור זרימה פועם, המערכת משכפלת המודינמיקה מציאותית ומאפשרת בדיקות סדרתיות. חשוב לציין, מודל זה נמנע מניסויים בבעלי חיים ומספק פלטפורמה ניתנת להתאמה להדמיית רגורגיטציה, היצרות, שסע או היתוך תת-מסתמי8.
מערכת משכפל הדופק של Vivitro שימשה במחקר זה כדי להעריך את היעילות של מסתם מיטרלי ולדמות תפקוד לב. ההליך החל בהפעלת תוכנת המערכת, ולאחריה נבחרו פרמטרי צורת הגל המתאימים, כגון היחס הסיסטולי-דיאסטולי, הדופק (פעימות לדקה) ואורך הגל. המסתם המיטרלי הוכנס לאחר מכן לתא הבדיקה של המשכפל, וכל החיישנים הנדרשים חוברו. קובץ הכיול נפתח, והמערכת הופעלה בו זמנית כדי להבטיח שכל האוויר יוסר מהחיישנים והצינורות לאחר התקנת החיישן. על מנת להבטיח מדידות מדויקות, היה הכרחי שכל מעגל הנוזל יהיה נטול חמצן ומלא כולו בתמיסת מלח. כאשר המערכת הייתה במצב יציב, נפח השבץ השתנה ל-25 מ"ל. איסוף הנתונים החל ברישום 10 מחזורים שבהם נמצא כי למערכת אין דליפות או שגיאות. הנתונים שנוצרו יוצאו לאחר מכן בפורמט גיליון אלקטרוני להמשך ניתוח. הערכה כמותית של המחקר נעשתה קלה יותר על ידי יכולתה של המערכת לחשב את רוב הפרמטרים הדרושים באופן אוטומטי, כולל נפח רגורגיטנט ומספר מדידות לחץ (איור 1A).
לסיכום, מודל ex vivo זה מציע גישה סטנדרטית ורלוונטית מבחינה ביולוגית לחקר תיקון המסתם המיטרלי, גישור על הפער בין מודלים בסיליקו לבדיקות in vivo , והרחבת הערך התרגומי של חדשנות כירורגית.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Protocol
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
מחקר זה נערך באמצעות לבבות כבש שהושגו לאחר המוות מבית מטבחיים מורשה. על פי החלטת ועדת האתיקה המקומית לניסויים בבעלי חיים של אוניברסיטת איסטנבול-Cerrahpaşa (2025/11), עבודה זו נופלת תחת הפטור המפורט בסעיף 8 (8-k1) להנחיית HADYEK ולכן לא דרשה אישור אתי.
1. הגדרת ניסוי
- שכפל את רכיב הזרימה המיטרלית של מערכת משכפל הדופק באמצעות תוכנת דוגמנות תלת מימדית. צור עותק דיגיטלי של הגיאומטריה הקיימת כדי להבטיח תאימות. הדפס את העיצוב באמצעות נימה PLA במדפסת תלת מימד. השתמש בתבנית המודפסת כדי ליצוק את תא זרימת הסיליקון. לאחר הריפוי, שלב את חלק הסיליקון במערכת, וודא שהוא מתאים היטב ושומר על אטימה נכונה (איור 1B,C).
- רכשו לבבות כבשים מבית מטבחיים סמוך, תוך מתן תשומת לב מיידית להבטחת קבלת הלבבות לאחר המוות כדי לשמר את מצבם הפיזיולוגי. לאחר האיסוף, אחסן את הלבבות בנפרד בטמפרטורה של -20 מעלות צלזיוס במקפיא כדי לשמור על שלמותם המבנית, או השתמש בהם מיד בהליכים ניסיוניים.
הערה: כל הניסויים נערכו תחת אמצעי זהירות מתאימים. נעשה שימוש בכפפות וברדסים לאורך כל הדרך, וכל המכשירים הכירורגיים עוקרו באלכוהול לאחר כל שימוש.
2. קצירת המסתם המיטרלי
- כריתת חדר ימין ואטריום
- בצע חתך רוחבי בקודקוד הלב באמצעות מספריים כירורגיים. הרחב את החתך בצורה עליונה לכיוון החדר הימני לאורך החריץ הבין חדרי. הקפד להימנע מפגיעה בשרירים הפפילריים במהלך דיסקציה זו. עיין באיור 2A - B למסלול החתך ולציוני דרך אנטומיים.
- כרתו את הדופן החופשית של החדר הימני בעזרת מספריים כירורגיים כדי להאריך את החשיפה. המשך על ידי כריתת האטריום הימני בגוש כדי לחשוף את המחיצה הבין חדרית במלואה. חשיפה זו היא קריטית לדיסקציה הבאה של המבנים התת-מסתמיים (איור 3A,B).
- חתך של המחיצה הבין חדרית (IVS)
- דמיין את המסתם המיטרלי משורש אבי העורקים לחלל החדר השמאלי. זהה את העלון הקדמי על סמך כיוונו מתחת למישור המסתם האאורטלי. הקפידו על חשיפה מלאה של העלון לפני חתך המחיצה (איור 4A).
- בעזרת מספריים כירורגיים עדינים, חתכו את ה-IVS, החל משורש אבי העורקים בצד הנגדי של העלון המיטרלי הקדמי. הרחב את החתך כלפי מטה לאורך המחיצה לכיוון החתך האפיקלי שנעשה בעבר. פתח את המחיצה כדי לחשוף את חלל החדר השמאלי מבלי לפגוע במבנים תת-מסתמיים (איור 4B).
- דיסקציה פפילרית של שרירים
- חשפו את החדר השמאלי וכרתו את השרירים הפפילריים בעזרת מספריים עדינים. שמור על גידי המיתרים כדי לשמור על פונקציונליות המסתם המיטרלי (איור 4C).
- כריתת עלייה שמאלית
- כרתו את התוספתן הפרוזדורי השמאלי בצורה היקפית כדי לשפר את ההדמיה של הטבעת המיטרלית מלמעלה (איור 5A,B).
- העבירו את השרירים הפפילריים כלפי מעלה דרך הפרוזדור השמאלי כדי להפוך את המסתם המיטרלי ולחשוף אותם בבטחה משטח החדר לכריתה (איור 6A).
- חתוך רקמות עודפות המקיפות את הטבעת המיטרלית, וודא שלפחות 10 מ"מ של רקמה נשמרות באופן היקפי כדי לשמור על שלמות ותפקוד אנטומי (איור 6B).
- הסרת רקמת ריאה ואבי העורקים
- הסר את כל הרקמה שנותרה מאבי העורקים ועורק הריאה כדי למנוע הפרעה למיקום המנגנון המיטרלי בתבנית הסיליקון.
3. מיקום המסתם המיטרלי לתבנית הסיליקון
- מדידות מסתם מיטרלי
- מדוד את אורכי עלוני המסתם המיטרלי הקדמי והאחורי לאורך הציר האנטרופוסטריורי כדי להעריך את מידות העלעלונים (איור 7A,B).
- רשום את אורך המסתם המיטרלי לאורך הציר המדיולטרלי לשימוש בהתאמת תבנית וניתוח ממדי לאחר מכן (איור 7C).
- הערך את אורך הגולגולת של אזור הקופטציה כ-1/4מהאורך הקדמי-אחורי של העלעלון האחורי. מדוד מרחק זה כדי להעריך את חפיפת העלונים ויכולת האיטום.
- השתמש במידות הנמדדות כדי לחשב את שולי השמירה הטבעתיים המתאימים. בחר תבנית סיליקון 30 מ"מ כדי להבטיח התאמה וייצוב אופטימליים של המנגנון המיטרלי (איור 8A). השתמש במשוואות הבאות:
a = (30-x)/2
כאשר a = המרחק שצריך להשאיר מהקומיסורים; x = אורך הציר המדיאלי-רוחבי הנמדד.
b = (30 - z y) /2−אורך ZC משוער
כאשר b = מייצג את המרחק שנותר בעלון הקדמי והאחורי; y = אורך העלון האחורי; z = אורך העלון הקדמי. - לאחר המדידות, חבר את כל הנקודות ליצירת מתאר מעגלי רציף, המייצג את האזור שיש לתפור על תבנית הסיליקון (איור 8B).
- הרכבה של רקמות וחיבור גיד אקורדה
- הרכיבו את רקמת המסתם המיטרלי על תבנית סיליקון, תוך שימוש בתפרי U 16 כדי לאבטח את הטבעת ולשמור על המיקום האנטומי שלה (איור 9A).
- קשרו את גידי האקורדה בנקודות ההחדרה של השרירים הפפילריים באמצעות תפרי פוליאסטר קלועים מצופים 2-0.
- העבירו את התפרים דרך חור השחרור בבסיס החדר ואבטחו אותם כדי לדמות מתח שרירים פפילרי פיזיולוגי. מתח העלעלון הותאם ויזואלית כדי להבטיח ששולי העלעלונים יישארו מיושרים עם מישור הטבעת ולא יבלטו מעליו. (איור 9B).
- מקם את התפרים במתח מקסימלי במערכת החור של החדר השמאלי של ה-PDS, והבטיח ייצוב של המסתם המיטרלי מבלי לגרום לתזוזה (איור 10A,B).
4. בדיקה ראשונית (מודל בסיסי)
- הנח את דגם המסתם המיטרלי המוכן בסימולטור הזרימה הפועמת לבדיקה המודינמית בסיסית. הגדר את המערכת לתנאים פיזיולוגיים של ילדים: דופק של 120 פעימות לדקה ותפוקת לב של 2.0 ליטר לדקה.
- מלאו את מערכת משכפל הדופק במי מלח, וודאו שהמעגל כולו נקי מבועות אוויר כדי לשמור על מדידות לחץ וזרימה מדויקות.
- אפס את מערכת משכפל הדופק לפני האתחול כדי להבטיח שכל המדידות הבאות מדויקות.
- אתחל את המערכת, ולאחר השגת נפח הקו הרצוי, לחץ על לכידה כדי להקליט את המדידות ההמודינמיות.
- להעריך את תפקוד המסתם המיטרלי באמצעות הדמיה אקו לב מחדר הפרוזדורים העליון והשקוף כדי להעריך פרמטרים כגון שיפוע שידור וחומרת רגורגיטציה, תוך הבטחת הערכה תפקודית מקיפה של מודל המסתם (איור 10C).
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Results
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
נתונים המודינמיים בסיסיים התקבלו מחמישה ניסויים ex vivo באמצעות שסתומים מיטרליים מקוריים המותקנים במחזיק סיליקון מותאם אישית בתוך מערכת משכפל דופק. המודל הופעל בתנאים פיזיולוגיים סטנדרטיים לילדים (תפוקת לב: 2 ליטר לדקה; HR: 120 פעימות לדקה), והערכות תפקודיות בוצעו באמצעות מתמרי לחץ והדמיית אקו לב.
חלק הרגורגיטציה נע בין 15.9% ל-26.6%, עם ממוצע של 21.1% ±-5.3%. נפח השבץ השתנה באופן מהותי בין הדגימות (ממוצע: 42.8 מ"ל; SD: 47.6 מ"ל), עם שסתום אחד המציג תפוקה של מעל 100 מ"ל, התואם לתצורה ...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Discussion
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
מטרת מחקר זה הייתה לפתח מודל המשכפל את המסתם המיטרלי במצב המודינמי של ילדים, שהנחה את בחירתנו להשתמש בלבבות כבש כבסיס ניסוי. בחירה זו נבעה מהדמיון הרב במידות בין המסתם המיטרלי של הטלה לזה של חולים ילדים. מבחינה אנטומית, לב הטלה מפגין נטייה גחונית יותר לאורך ציר האורך שלו בהשוואה ללב האנושי ויש לו קודקוד קהה יחסית המורכב כולו מהחדר השמאלי8. בעוד שהיחס בין משקל הלב למשקל הגוף בבני אדם בוגרים דווח על כ-5 גרם/ק"ג, יחס זה הוא 3 גרם/ק"ג בכבשים. למרות הבדל זה, הוא אינו מ...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Disclosures
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
למחברים אין ניגודי אינטרסים פיננסיים רלוונטיים לחשוף.
Acknowledgements
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
אנו מודים מקרב לב ל-KUTTAM, מרכז המחקר לרפואה תרגומית של אוניברסיטת קוץ', המעבדה לחקר מחלות לב מולדות, על תמיכתם שלא תסולא בפז במתן גישה למערכת משכפל הדופק ששימשה במחקר זה. הזמינות של מערכת מתקדמת זו הייתה חיונית בהפעלת ההערכות ההמודינמיות והתפקודיות המדויקות שנערכו לאורך פרוטוקולי הניסוי שלנו. משאבים אלה תורמים באופן משמעותי לקידום המחקר הקרדיווסקולרי ולפיתוח גישות חדשניות בהערכת מכניקת המסתם המיטרלי וביצועיו.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
|---|---|---|---|
| 2-0 תפר פוליאסטר קלוע מצופה | Covidien | 88863230-56 | ייצוב שרירים פפילריים במהלך הבדיקה |
| מדפסת תלת מימד | Ultimaker | Ultimaker S3 | משמש לייצור תבניות סיליקון מותאמות אישית |
| 5-0 תפר פוליפרופילן מונופילמנט | Covidien | VPF-720-X | תפירת השסתום לתבנית הסיליקון |
| DeBakey מלקחיים אטראומטיים | Aesculap | MB062R | טיפול ברקמות במהלך נתיחה |
| מטבחיים מורשה | לבבות כבש טריים | — | מקור למסתמים מיטרליים טבעיים |
| מאיו מספריים לדיסקציה | Aesculap | BC252B | דיסקציה כללית |
| של הלב מחזיק מיקרו מחט | Aesculap | FM538R | תפירת המסתם המיטרלי |
| מספריים נלסון-מצנבאום Aesculap | BC606R | משמש לחיתוך תפרים | |
| מערכת משכפל דופק | ViVitro Labs | 18363 | זרימה פיזיולוגית מדומה לבדיקת שסתומים |
| תבניות סיליקון | — | בהתאמה אישית | משמש לשכפול גיאומטריה חדרית |
| מלח סטרילי (0.9%) | Elabscience | PB180353 | בינוני למעגל זלוף |
References
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
- Cohn, L. H., Tchantchaleishvili, V., Rajab, T. K. Evolution of the concept and practice of mitral valve repair. Ann Cardiothorac Surg. 4 (4), 315-321 (2015).
- Chemtob, R. A., Wierup, P., Mick, S., Gillinov, M. Choosing the "Best" surgical techniques for mitral valve repair: Lessons from the literature. J Card Surg. 34 (8), 717-727 (2019).
- LaSala, V. R., et al. An Ex Vivo Porcine Model for Hydrodynamic Testing of Experimental Aortic Valve Procedures and Novel Medical Devices. J Vis Exp. (198), e65885(2023).
- Odemis, E., Aka, İB., Ali, M. H. A., Gumus, T., Pekkan, K. Optimizing percutaneous pulmonary valve implantation with patient-specific 3D-printed pulmonary artery models and hemodynamic assessment. Front Cardiovasc Med. 10, 1331206(2024).
- Imbrie-Moore, A. M., et al. Ex Vivo Model of Ischemic Mitral Regurgitation and Analysis of Adjunctive Papillary Muscle Repair. Ann Biomed Eng. 49 (12), 3412-3424 (2021).
- Zhu, Y., et al. Ex vivo biomechanical analysis of flexible versus rigid annuloplasty rings in mitral valves using a novel annular dilation system. BMC Cardiovasc Disord. 22, 73(2022).
- Morimura, H., Okamoto, Y., Takada, J., Tabata, M., Iwasaki, K. Repairable ex vivo model of functional and degenerative mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg. 64 (5), ezad371(2023).
- DiVincenti, L. Jr, Westcott, R., Lee, C. Sheep (Ovis aries) as a model for cardiovascular surgery and management before, during, and after cardiopulmonary bypass. J Am Assoc Lab Anim Sci. 53 (5), 439-448 (2014).
- Padala, M., et al. Cleft closure and undersizing annuloplasty improve mitral repair in atrioventricular canal defects. J Thorac Cardiovasc Surg. 136 (5), 1243-1249 (2008).
- Sá, M. P., et al. Coaptation Length as Predictor of Recurrent Mitral Regurgitation After Surgical Repair for Degenerative Mitral Valve Disease: Meta-Analysis of Reconstructed Time-to-Event Data. Struct Heart. 7 (3), 100152(2023).
- Guo, Y., et al. Assessment of the mitral valve coaptation zone with 2D and 3D transesophageal echocardiography before and after mitral valve repair. J Thorac Dis. 10 (1), 283-290 (2018).
- Delmo Walter, E. M., Javier, M., Hetzer, R. Repair of Parachute and Hammock Valve in Infants and Children: Early and Late Outcomes. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 28 (2), 448-459 (2016).
- Wierup, P., et al. Mitral valve repair using leaflet expansion and subpartial annuloplasty in children. JTCVS Tech. 23, 74-80 (2023).
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Reprints and Permissions
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request Permission