מאמר שיטה

טכניקת תמנון שונה למפרצת אבי העורקים החזה והבטן

DOI:

10.3791/68211

⸱

1 באוגוסט 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Clinical Medical College, Hebei University, 2Vascular Surgery Department, Peking University People's Hospital, 3Vascular Surgery Department, The Second Hospital of Tianjin Medical University

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה מתאר טכניקת תמנון שונה לטיפול אנדווסקולרי במפרצות אבי העורקים החזה-בטני, המדגים תוצאות קליניות חיוביות.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מפרצת אבי העורקים החזה והבטן (TAAA) מערבת הן את אבי העורקים החזי והן את אבי העורקים הבטני וטיפול כירורגי דורש שחזור של מספר עורקי ענף קרביים חשובים. ניתוח פתוח נחשב לטיפול המקובל ב-TAAA, אך הוא טומן בחובו סיכונים גבוהים וסיבוכים רבים. עם התקדמות הטכניקות האנדווסקולריות, תיקון אנדווסקולרי של TAAA הפך בהדרגה לטרנד חדש בטיפול.

מאמר זה מציג מקרה של אישה בת 61 עם TAAA. המטופל עבר CTA בית חזה לאחר ניתוח טרטומה, שחשף מפרצת אבי העורקים החזה והבטן (קרופורד סוג III) המשתרעת מהחלל הבין-צלעי השישי ועד 5 ס"מ מתחת לעורקי הכליה. האתגר בטיפול במקרה זה היה בשחזור העורקים הקרביים. טכניקת התמנון, סוג של סטנטים מקבילים, מציעה יתרונות אך יש לה מגבלות טכניות מובנות, כגון נתיבי גישה מרובים למיקום סטנטים בו זמנית, הסיכון הפוטנציאלי לאנדוליקציות מרזב ודחיסה הדדית בין סטנטים מקבילים.

כדי להימנע מחסרונות אלה, יש צורך בשינויים בטכניקת התמנון. חיברנו מספר שתלי סטנט קטנים זה לצד זה ומקצה לקצה לענף יחיד של שתל הסטנט הראשי של אבי העורקים. עיצוב משופר זה עקף ביעילות את בעיות האנדוליקס של המרזב ודחיסת הסטנט, ואפשר שחזור עורק קרביים רציף באמצעות גישה לגפה עליונה אחת. טכניקת תמנון שונה זו תואמת באופן הדוק את הקונספט העיצובי של סטנטים מסועפים. מאמר זה נועד לתאר מקרה של שחזור אנדווסקולרי מלא של TAAA באמצעות טכניקת התמנון המותאמת בשילוב עם טכניקת הענף החיצוני, ומספק ניתוח מעמיק של השלבים הפרוצדורליים הספציפיים וערך היישום הקליני שלהם.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מפרצת אבי העורקים החזה והבטני (TAAA) היא מחלת כלי דם חמורה המערבת הן את מקטעי בית החזה והן את מקטעי הבטן של אבי העורקים. למרות שהיא נדירה יחסית, ומהווה רק 10% מכלל המפרצת באבי העורקים1, שיעור הקרע והתמותה שלה גבוהים משמעותית, ושיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא רק 10%-20% אם לא מטפלים בה2. בשל הצורך בניהול זהיר של תא המטען של הצליאק, העורק המזנטרי העליון ועורקי הכליה הדו-צדדיים במהלך הטיפול, ניהול TAAA הוא כבר מזמן אתגר מרכזי בניתוחי כלי דם. מאז התיקון המוצלח הראשון של TAAA בשנת 19553, ניתוח פתוח נחשב לטיפול הסטנדרטי4. עם זאת, למרות התקדמות ושכלולים רבים בטכניקות כירורגיות וניהול סביב הניתוח, ניתוח פתוח עדיין נושא שיעור תמותה גבוה יחסית ושכיחות סיבוכים 5,6.

עם ההתקדמות המתמשכת של מכשירים רפואיים וטכניקות אנדווסקולריות, חלה התקדמות משמעותית בטיפול האנדווסקולרי ב-TAAA. בהתבסס על אסטרטגיות שונות לשחזור כלי הסתעפות, ניתן לסווג שיטות תיקון אנדווסקולריות מלאות לתיקון אבי העורקים האנדווסקולרי המסועף (F/B EVAR) או טכניקות סטנט מקבילות7. טכניקת התמנון היא סוג של טכניקת סטנט מקבילה הכוללת הצבה של מספר שתלי סטנט קטנים במקביל בתוך שתל סטנט גדול. גישה זו משחזרת את עורקי הענפים הקרביים תוך אי הכללת שק המפרצת, ומשיגה את המטרות הכפולות של שימור זרימת הדם הקרביים ואיטום המפרצת8.

טכניקת התמנון משתמשת בשתלי סטנט קיימים ללא צורך בשינויים מבניים, ומשיגה טיפול בנגעים מורכבים באבי העורקים באמצעות עיצובים משולבים ספציפיים. עם זאת, הוא חולק בהכרח את המגבלות הקשורות לטכניקות סטנט מקבילות 8,9. כדי להתגבר על החסרונות הללו, מקרה זה השתמש בטכניקת תמנון שונה. מספר שתלי סטנט קטנים יושרו במקביל וחוברו מקצה לקצה לענף יחיד של שתל הסטנט הראשי של אבי העורקים הבטני. שינוי זה הופך את טכניקת התמנון המשופרת לקרובה יותר לגישת השתלת סטנט מסועפת.

אנו מציגים מקרה של אישה בת 61 עם TAAA. המטופל, שעבר הערכה חוזרת עם CTA משופר בחזה ובבטן לאחר ניתוח טרטומה, נמצא כבעל קרופורד מסוג III TAAA. אבי העורקים היורד הפרוקסימלי נראה תקין, בקוטר של 24 מ"מ. עם זאת, התרחבות מפרצתית נצפתה בחלקים האמצעיים והתחתונים של אבי העורקים היורד של בית החזה, כמו גם באבי העורקים הבטני העליון, כאשר הקוטר הגדול ביותר הוא 65 מ"מ. תא המטען של הצליאק, העורק המזנטרי העליון ועורקי הכליה הדו-צדדיים מקורם כולם בדופן המפרצת, בקוטר של 8 מ"מ, 5.3 מ"מ, 4.5 מ"מ (עורק הכליה השמאלי) ו-5.5 מ"מ (עורק הכליה הימני), בהתאמה. אבי העורקים האינפרה-כלייתי נמדד בקוטר של 20 מ"מ. האתגר העיקרי של מקרה זה כלל תיקון מפרצת בו זמנית ורה-וסקולריזציה של גזע הצליאק, העורק המזנטרי העליון ועורקי הכליה הדו-צדדיים. בהתחשב בהיסטוריה של המטופלת בניתוחי בטן לטרטומה והעדפתה להימנע מניתוח פתוח, הוצעה טכניקת תמנון שונה לתיקון אנדווסקולרי מלא.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה עמד בכל ההנחיות המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות לרווחת האדם. המטופל נתן הסכמה בכתב ובעל פה לשימוש בנתונים רפואיים ובסרטונים כירורגיים למטרות חינוכיות ומדעיות.

1. שיקולים מרכזיים לתכנון כירורגי

  1. מדידות קוטר: העריכו את הקוטר של אבי העורקים החזי הפרוקסימלי, אבי העורקים הבטני הדיסטלי, המפרצת, ארבעת העורקים הקרביים ונקודת הגישה לעורק הירך.
  2. מיקום וזווית: קבע את מיקום השעה 12 של הפתח של כל עורק קרביים ואת הזוויות המשוערות בין הענפים לציר אבי העורקים הפרוקסימלי.
  3. מדידות אורך: העריכו את אורך אזור העיגון הבריא באבי העורקים החזי, המרחק ממקור המפרצת לכל עורק קרביים, אורך המפרצת, אורך אזור העיגון של כל עורק קרביים ואורך אזור העיגון הבריא באבי העורקים הבטני הדיסטלי.

2. אסטרטגיה כירורגית

  1. גוף ראשי סטנט
    1. הרחב את שתל הסטנט של אבי העורקים החזי 30-200 מ"מ לאזור העיגון הפרוקסימלי.
    2. השתמש בסטנט "תמנון" מותאם שמקורו בשתל סטנט אבי העורקים הבטני לגישור פנימי.
    3. התאם את גובה השחרור של הענפים כראוי כדי להקל על הגישור החלק של שתלי הסטנט המכוסים.
  2. טכניקת תמנון שונה
    1. מחלקים שתל סטנט 6-150 מ"מ לארבעה מקטעים באורכים משתנים ותפורים את הענפים בהתאם.
    2. לתפור את ענף תא המטען של צליאק בהתפצלות שתל הסטנט של אבי העורקים הבטני.
    3. התאם ותפור היטב את שלושת הענפים של העורק המזנטרי העליון ואת עורקי הכליה הדו-צדדיים.
    4. צור תפר משותף על ידי תפירת האזורים בין שלושת שתלי הסטנט, ולאחר מכן בצע אנסטומוזה מקצה לקצה בענף הקצר של שתל הסטנט של אבי העורקים הבטני (איור 1).
      הערה: חישובים טרום ניתוחיים של המרחקים בין ענפים לכל עורק חיוניים כדי להבטיח אורך תקין. שינויים בסטנט דורשים טיפול קפדני, ותפירה מדויקת באתר האנטומוטי היא חיונית למניעת נזילות.
  3. שחזור עורק קרביים
    1. פרוס שתלי סטנט של 8-100 מ"מ ו-7-100 מ"מ כדי לגשר על הענפים עם תא המטען הצליאק והעורק המזנטרי העליון.
    2. הנח שתל סטנט 6-100 מ"מ כדי לגשר בין הענפים לעורקי הכליה הדו-צדדיים.
    3. הכנס סטנט מתכת חשוף היקפי פנימי בקוטר 6-60 מ"מ כדי להגביר את חוזק העיגון בין ענפי התמנון לסטנט הגישור.

3. הליך כירורגי

  1. קדם את הגוף העיקרי של שתל הסטנט של אבי העורקים הבטני ממערכת האספקה 20F. פרוס וחתך שתל סטנט 6-150 מ"מ.
  2. השתמשו בטכניקת התמנון המותאמת (כמתואר בסעיף 2.2) להתאמת סטנטים, תוך שמירה על עתודה (איור 2). לאחר פריסת הגוף הראשי של שתל סטנט אבי העורקים החזי 30-200 מ"מ, השתמש במערכת האספקה 22F שלו למיקום.
    הערה: בחירת הסטנט המתאים ומערכת המסירה המתאימה היא חיונית להבטחת הצלחת ההליך.
  3. קבל גישה דרך ניקוב של עורק הירך המשותף הימני והכנס מעטפת עורקית 9F. קדם קטטר בגודל סנטימטר לקשת אבי העורקים, תוך הדמיית אבי העורקים היורד ומפרצת אבי העורקים החזה-בטני.
  4. גשר על הקצה הפרוקסימלי בתחילה עם גוף ראשי של השתלת סטנט אבי העורקים החזי, ולאחר מכן הצבת סטנט ענף תמנון שונה.
  5. קבל גישה דרך ניקוב של עורק הזרוע השמאלי והכנס מעטפת עורקית 6F. קדם חוט מנחה וצנתר לגוף הראשי של הסטנט, ולאחר מכן החלף את הנדן לנדן באורך 8F, 90 ס"מ. השתמש בצנתר אנגיוגרפי כדי לבחור ברצף את תא המטען של הצליאק, העורק המזנטרי העליון ועורקי הכליה הדו-צדדיים.
    הערה: בהתבסס על מיקומי ההסתעפות של העורקים הקרביים, נבחרו הכיוון ומיקום השחרור המתאימים עבור אנסטומוזה של התמנון שהשתנה כדי להבטיח שכל ענף מתאים בערך לעורק המטרה.
  6. פרוס שתלי סטנט של 8-100 מ"מ ו-7-100 מ"מ כדי לשחזר את תא המטען של הצליאק ואת העורק המזנטרי העליון, בהתאמה. הנח שתל סטנט 6-100 מ"מ לעורק הכליה הימני וחיזק את הצומת עם סטנט מתכת חשוף נוסף 6-60 מ"מ.
  7. טפל בזווית החדה של עורק הכליה השמאלי על ידי פריסת שתל סטנט מכוסה 6-100 מ"מ. שחרר הארכת שתל סטנט מכוסה אבי העורקים הבטני עם רגלי חצוצרה בגודל 16-24-124 מ"מ, ומעגן את הקצה הדיסטלי בתוך אבי העורקים הבטני הדיסטלי. פרוס את שתל הסטנט של עורק הכליה השמאלי וחיזק את הצומת עם סטנט מתכת חשוף בגודל 6-60 מ"מ.
  8. לאחר אישור תוצאות אנגיוגרפיות משביעות רצון, הסר את הקטטר, חוט ההנחיה והמעטפת. הדק את התפרים שהונחו מראש באתר הניקוב של עורק הירך הימני.
  9. השג המוסטזיס באתר ניקוב עורק הזרוע השמאלי באמצעות דחיסה ישירה, ואחריה מריחת חבישה דחיסה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנגיוגרפיה תוך ניתוחית אישרה את ההרחקה המוצלחת של מפרצת אבי העורקים החזה-בטני, ללא אנדוליקציות לכאורה. צורתו ומיקומו של הסטנט היו משביעי רצון, וזרימת הדם בתוך הסטנט ואל העורקים המסועפים הייתה ללא הפרעה. שישה חודשים לאחר מכן, המטופל עבר מעקב שגרתי עם CTA, שהדגים הדרה טובה של מפרצת אבי העורקים החזה והבטן וזרימת דם פטנט בגזע הצליאק, בעורק המזנטרי העליון ובעורקי הכליה הדו-צדדיים (איור 3).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

קסיראג'אן דיווח לראשונה על שימוש בטכניקת התמנון לשחזור ענפי עורקים קרביים בשנת 2011, והשיג תוצאות חיוביות10. על ידי שימוש בשתלי סטנט קיימים בצורה מודולרית, טכניקת התמנון מוציאה ביעילות את מפרצת אבי העורקים החזה תוך שמירה על זלוף העורקים הקרביים11. גישה זו מונעת את הטראומה הנרחבת והסיכונים הגבוהים הכרוכים בניתוח פתוח מסורתי, ומספקת אפשרות טיפול חדשה לחולים שאינם מסוגלים לסבול ניתוח פתוח או זקוקים להתערבות דחופה. יש לציין כי בניהול אנטומיות מ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין הכרה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
קטטר אנגיוגרפי MP A1קורדיס451-506P0אנגיוגרפיה של אבי העורקים.
קטטר גודל סנטימטרטבחיתחזיר-CSC-20מדידת אורך ואנגיוגרפיה של אבי העורקים.
השתלת סטנט עמידהמדטרוניקETBF3616C145Eשחזור זרימת הדם של אבי העורקים הבטני.
השתלת סטנט עמידהמדטרוניקETLW1624C124Eשחזור עורק קרביים.
חוט מוביל ליבת סופרה Hi-Torqueאבוט1002703-02הנח והחלף מכשירים.
מוביל חוטים קשיחים במיוחד LunderquistטבחיתTSCMG-35-300-7-LESהנח והחלף מכשירים.
מערכת סגירה בתיווך תפרים של Perclose ProGlideאבוט12673-03סגירת כלי דם בתיווך תפרים לאחר פרוצדורות מלעוריות.
S.M.A.R.T. מערכת סטנטים וסקולריתקורדיסC06060SLשפר את חוזק עיגון הסטנט.
Valiant Captivia Stent GraftמדטרוניקVAMF3030C200TUשחזור אבי העורקים החזי.
אנדופרסטזה VIABAHNגורVBCR060501Aשחזור עורק קרביים.
אנדופרסטזה VIABAHNגורVBCR071001Aשחזור עורק קרביים.
אנדופרסטזה VIABAHNגורVBCR081001Aשחזור עורק קרביים.
אנדופרסטזה VIABAHNגורVBCR061501Aשחזור עורק קרביים.
חוט מדריך הידרופילי ZIPwireבוסטון סיינטיפיקM00146151B0מקל על הניווט בנתיבי כלי הדם.

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Tenorio, E. R., Dias-Neto, M. F., Lima, G. B. B., Estrera, A. L., Oderich, G. S. Endovascular repair for thoracoabdominal aortic aneurysms: Current status and future challenges. Ann Cardiothorac Surg. 10 (6), 744-767 (2021).
  2. Ouzounian, M., et al. Thoracoabdominal aortic disease and repair: Jacc focus seminar, part 3. J Am Coll Cardiol. 80 (8), 845-856 (2022).
  3. Huu, A. L., Green, S. Y., Coselli, J. S. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: From an era of revolution to an era of evolution. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 31 (4), 703-707 (2019).
  4. Tanaka, A., Safi, H. J., Estrera, A. L. Open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. S0003-4975 (24), 00676-00683 (2024).
  5. Khoury, M. K., Acher, C., Wynn, M. M., Acher, C. W. Long-term survival after descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 74 (3), 843-850 (2021).
  6. Mkalaluh, S., et al. Open surgical thoracoabdominal aortic aneurysm repair: The heidelberg experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 156 (6), 2067-2073 (2018).
  7. Moulakakis, K. G., et al. Hybrid open endovascular technique for aortic thoracoabdominal pathologies. Circulation. 124 (24), 2670-2680 (2011).
  8. Hsu, M. Y., et al. Use of the octopus technique for endovascular treatment of complex aortic lesions. J Vasc Interv Radiol. 30 (4), 495-502 (2019).
  9. Sun, Y., et al. Clinical effect of endovascular repair of complex aortic lesions using optimized octopus surgery. Front Bioeng Biotechnol. 11, 1240651(2023).
  10. Kasirajan, K. Branched grafts for thoracoabdominal aneurysms: Off-label use of fda-approved devices. J Endovasc Ther. 18 (4), 471-476 (2011).
  11. Li, Z., et al. Octopus endograft technique to treat a ruptured thoracoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther. 25 (2), 237-241 (2018).
  12. Schwierz, E., et al. Experience with the sandwich technique in endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 59 (6), 1562-1569 (2014).
  13. Tanious, A., et al. Configuration affects parallel stent grafting results. J Vasc Surg. 67 (5), 1353-1359 (2018).
  14. Kopp, R., Stachowski, L., Puippe, G., Zimmermann, A., Menges, A. L. Long-term outcomes of endovascular aortic repair with parallel chimney or periscope stent grafts for ruptured complex abdominal aortic aneurysms. J Clin Med. 14 (1), 234(2025).
  15. Mestres, G., et al. The best conditions for parallel stenting during evar: An in vitro study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 44 (5), 468-473 (2012).
  16. Tanaka, A., Oderich, G. S., Estrera, A. L. Total abdominal debranching hybrid thoracoabdominal aortic aneurysm repair versus chimneys and snorkels. JTCVS Tech. 10, 28-33 (2021).
  17. Anderson, J., Nykamp, M., Danielson, L., Remund, T., Kelly, P. W. A novel endovascular debranching technique using physician-assembled endografts for repair of thoracoabdominal aneurysms. J Vasc Surg. 60 (5), 1177-1184 (2014).
  18. Wanhainen, A., et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 57 (1), 8-93 (2019).
  19. Oderich, G. S., et al. Evolution from physician-modified to company-manufactured fenestrated-branched endografts to treat pararenal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 70 (1), 31-42.e7 (2019).
  20. Chait, J., et al. Five-year outcomes of physician-modified endografts for repair of complex abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 77 (2), 374-385.e4 (2023).
  21. Dua, A., Lavingia, K. S., Deslarzes-Dubuis, C., Dake, M. D., Lee, J. T. Early experience with the octopus endovascular strategy in the management of thoracoabdominal aneurysms. Ann Vasc Surg. 61, 350-355 (2019).
  22. Wang, M., et al. Endovascular treatment of ruptured or symptomatic thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms using octopus endograft technique: Mid-term clinical outcomes. J Endovasc Ther. 30 (2), 163-175 (2023).
  23. Liu, J., et al. Total endovascular repair with parallel stent-grafts for postdissection thoracoabdominal aneurysm after prior proximal repair. J Endovasc Ther. 26 (5), 668-675 (2019).
  24. Guo, B., et al. Endovascular outcomes in aortic arch repair with double and triple parallel stent grafts. J Vasc Interv Radiol. 31 (12), 1984-1992.e1 (2020).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

Gutter Endoleak

מאמרים קשורים