מאמר שיטה

תפקיד הדיסקציה האנטומית בהגדרת צרורות לימפווסקולריים של קוליק ועורק המעי הדק בנפח D3 של מזנטריה של המעי הדק והגס

1.2K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/68214

⸱

1 באוגוסט 2025

 , 
1Anatomy Unit, Faculty of Medicine, University of Geneva, 2Department of Digestive Surgery, Akershus University Hospital, 3Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, University of Oslo

במאמר זה

סיכום

מחקר זה נועד להציג את ההיתכנות של מאקרו ומיקרו-דיסקציה של הלימפה המזנטרית בשורש המזנטריה עם מורפומטריה נלווית של פינוי הלימפה.

תקציר

כריתת הלימפה D3 עם כריתה מזנטרית / מזוקולית מורחבת הופכת לסטנדרט בניתוחים של קרצינומה של המעי הדק והגס. מטרת מחקר זה היא להציג את ההיתכנות של מאקרו ומיקרו-דיסקציה של הלימפה המזנטרית בשורש המזנטריה עם מורפומטריה נלווית של פינוי הלימפה. המחקר בוצע על שלוש גופות חנוטות מתוכנית תורמי הגוף. לאחר הסרת דופן הבטן האנטרולטרלית, האומנטום הגדול יותר נסוג בגולגולת, ונתן גישה למזנטריה, ימין ורוחבי. לאחר סימון ציוני הדרך הרלוונטיים (קפל אילאוקולי, קפל קוליק אמצעי, זווית תריסריון), הצפק הקרביים נחתך בזהירות לאורך ההיקף הגדול יותר של נפח D3 והוסר. רקמת השומן והחיבור התת-צפקית הוסרה על ידי גירוד צנטריפוגלי עדין, וחשפה את רשת הלימפה וכלי הדם העמוקה הבסיסית. השתמשנו במרית צרה, מספריים מיקרו-דיסקציה, פינצטה קטנה, מלקחיים מעוקלים ועדשה מגדלת פי 5 עם טבעת פלורסנט. כלי הדם המזנטרי העליונים הממוקמים במרכז היו מרכזיים בזיהוי הענפים שלהם, העשירים ורשת הלימפה הנלווית. כלי הלימפה זוהו על ידי המשכיות עם כלי האספן והקשר שלהם לבלוטות הלימפה. לבסוף, מרווחי הלימפה, כלומר המרחקים בין העורקים שהוזכרו לכלי הדם הסמוכים להם, נמדדו על ידי קליפר דיגיטלי. לסיכום, דיסקציה של הלימפה המזנטרית נותנת מבט סינופטי על רשת כלי הלימפה ומספקת מידע רב ערך לניתוח D3 של גידולי מעי דק וגס.

מבוא

ניתוחים של סרטן המעי הגס וגידולים של המעי הדק מכוונים כיום לכריתת לימפה D3, כלומר הסרה של כמה שיותר רקמת לימפה סביב ציר כלי הדם המרכזי של כלי מזנטרי עליונים (או נחותים) 1,2. הידע על המאקרו-אנטומיה של הלימפה המזנטרית הוא ללא ספק תנאי מוקדם להתערבויות מאתגרות כאלה. מסיבה זו, נפח D3 של המזנטריה הוגדר כמלבן עם הגבולות הבאים: 2 ס"מ גולגולת למקור עורק המעי האמצעי, 2 ס"מ זנב למקור העורק האילאוצקלי, 3 ס"מ מימין לגבול הרוחבי של הווריד המזנטרי העליון, ולאורך הצד השמאלי של העורק המזנטרי העליון3. באשר לממד השלישי, נפח D3 כולל רקמות קדמיות ואחוריות לכלי המזנטרי העליונים, תוך כיבוד המישורים העובריים4.

התוכן הלימפטי של אזור עדין זה טופל בספרות ההיסטורית5, אך גם במחקרים עכשוויים, שמטרתם הדמיה של עשירי הלימפה באמצעות מתודולוגיות שונות 3,6,7. חלק מהמקורות נוקטים בגישה דידקטית ומחקרית לעניין מערכת הלימפה 5,8,9, בעוד שהאחרים 2,3,6,7,10 נוקטים בגישה ישירה יותר, אך רק ביחס לחלק מסוים של המזנטריה והישויות הקשורות אליה. מה שנראה שחסר בספרות הוא מבט סינופטי על בלוטות הלימפה וכלי הדם של המעי הדק והגס, הממומש בצורה סטרטיגרפית. מכיוון שדיסקציה היא אבן הפינה של האנטומיה והאנטומיה היא אחד הבסיסים של הניתוח, הגיוני שיש להציג ביסודיות את הלימפה של נפח D3 על ידי דיסקציה אנטומית דקה למטרות חינוכיות והדרכה. מטרת מחקר זה, אם כן, היא לשחזר גישה אנטומית מפורטת שלב אחר שלב לדם המזנטרי ולכלי הלימפה, הדומה במידה מסוימת, להגדרה האופרטיבית של כריתת הלימפה D3.

פרוטוקול

פרוטוקול המחקר עוקב אחר הנחיות תוכנית תורמי הגוף של היחידה לאנטומיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ז'נבה, שוויץ. תורמי הגופות חתמו רשמית על הצהרה המסכימה להשתמש בכל הגוף או בחלקי הגוף למטרות הוראה או מחקר. החסות החקיקתית של תוכנית תרומת הגופות מבוססת על החוק הפדרלי למחקר בבני אדם (HRA), על הקווים המנחים של האקדמיה השוויצרית למדעי הרפואה, ועל עקרונות האגודה השוויצרית לאנטומיה, היסטולוגיה ואמבריולוגיה (SGAHE/SSAHE).

1. חומרים נדרשים

  1. השתמש בגופה חנוטה של Jores (1,875 מ"ל של 40% פורמלדהיד, 750 מ"ל של כלורלהידראט, 750 גרם של מלח קרלסבד ו-12,375 מ"ל של מים מזוקקים; מאוחסנת ב-5 מעלות צלזיוס לפני הדיסקציה) ללא היסטוריה רפואית של ניתוחי בטן, טראומה או פתולוגיה.
  2. בדוק אם יש צלקות כירורגיות או טראומה בדופן הבטן.
  3. למטרות רישום וידאו, השתמש במצלמה חזיתית, אולי אלחוטית.

2. השלב הראשון של ההליך

  1. בצע חתך אזמל רחב ועמוק של הדופן האנטרולטרלית של הבטן, חותך את כל השכבות, כולל הצפק הפריאטלי, אך הימנע מהאיברים התוך-צפקיים. ודא שקו החתך מתחיל מנקודת האמצע של קפל המפשעה, חוצה לאחור לכיוון קו אמצע בית השחי, ולאחר מכן נע כלפי מעלה עד לקשת החוף.
  2. ודא שחתך זה עוקב אחר קצה תהליך ה- xiphoid וממשיך באופן סימטרי בצד השני. חלקו את הרצועות העגולות והעגולות של הכבד (איור 1), ואז השעינו את כל דש דופן הבטן בזנב.

3. הכנת שדה הדיסקציה

  1. עמדו בצד ימין של הגופה.
  2. בקש מהעוזר, העומד בצד שמאל, לחשוף את המזנטריה של הגופה על ידי משיכה ידנית של האומנטום הגדול יותר, המעי הגס הרוחבי והמזוקולון הרוחבי בגולגולת.
  3. לאחר מכן, משוך את לולאות המעי הדק בזנב ושמאלה. משוך את הצקום ימינה והצג את הקפל האילאוצקלי.

4. ניתוח הצפק

  1. תחם את השטח הרחב יותר של נפח D3 על פי המגבלות שניתנו לעיל, אך עם שוליים של כ -3 ס"מ סביבו לכל צידי המלבן. בעזרת אזמל, חתכו בצורה רדודה מאוד (1-2 מ"מ) את הצפק הקרביים שמעליו (איור 2). הקפד לא לחתוך עמוק מדי כדי לשמר את המבנים התת-צפקיים.
  2. נתקו בזהירות את עלה הצפק מהשומן הבסיסי ומרקמת החיבור באמצעות מלקחיים, מספריים ו/או פינצטה (איור 3). שימו לב במיוחד לאזור המזוקולון הרוחבי שבו עלון הסרוזל הכפול דק.

5. דיסקציה תת-פריטונאלית - נקודת מוצא

  1. משוך שוב את הצקום בזנב, מה שיהדק וישפר את כלי הדם האילאוצקליים.
  2. התחל דיסקציה של צרורות הלימפווסקולריים המלווים את כלי הדם הללו באמצעות מלקחיים דקים, פינצטה, מחטי דיסקציה, מרית קטנה ומספריים חדים-חדים מיקרו-כירורגיים.
  3. ודא שהדיסקציה מקבילה למהלך כלי הלימפה (איור 4). השתמש בעיקר בגירוד של אונות שומן במקום דיסקציה חדה. זיהוי כלי הלימפה יכול להיות קשה בהקשר של גדילי רקמת החיבור; לכן, השתמש בבידול כפול: כלי הלימפה ארוכים יותר, אלסטיים יותר, והם מתחילים/מסתיימים בבלוטות הלימפה.

6. ניקוי בלוטות לימפה

  1. מצא את בלוטות הלימפה בגודל משתנה לאורך כלי האילאוצקל וקרוב לכיוון הציר המזנטרי העליון.
  2. יש לנקות כל צומת על ידי גירוד השומן ורקמת החיבור ממנו באופן רדיאלי, בכיוון צנטריפוגלי (איור 5). זה יציג את כלי הלימפה הנכנסים והזורמים שלו, אותם יש לעקוב לשני הכיוונים.

7. ניתוח והפרדת כלי דם

  1. לנתח ולהפריד הדדית את כלי הדם הבסיסיים (למשל, עורק וורידים אילאו-צקליים) בתוך כלי הדם הנרתיק שלהם מבלי להפריע לרשת הלימפה העליונה (איור 6). כדי להשיג זאת, השתמש בפערים ברשת כלי הדם, עם מתח מינימלי המיוצר על כלי הלימפה. בקטעים המתאימים של שדה הדיסקציה, השתמש במספריים מהסוג החד-חד, ודחף בעדינות את הלהבים זה מזה במקביל לכיוון כלי הדם האילאו-צקליים.
  2. יש לרסס את אזור הדיסקציה באופן קבוע בתמיסת פנול כדי למנוע ייבוש של מבנים עדינים. שאפו את עודפי הנוזל מהסדקים הצפק והפוסה.
  3. לאחר שחרור הדם האילאוקולי וכלי הלימפה מרקמת החיבור והשומן שמסביב, יש למדוד את פינוי הלימפה, כלומר את המרחקים בין העורק לכלי הלימפה הנלווים משני הצדדים, עליונים ונחותים ממנו, באמצעות קליפר מכויל דק. מדוד ברמת המעבר עם הצד הימני של הווריד המזנטרי העליון ו-1 ס"מ דיסטלי אליו.

8. ניתוח כלי מזנטרי מעולים

  1. על ידי מעקב אחר הכלים האילאוקוליים באופן קרוב, זהה את מקורם בכלי המזנטרי העליונים. לפני הדיסקציה שלהם, המשיכו לעקוב אחר כלי הלימפה באמצעות מלקחיים מעוקלים דק ובדיקה, והציגו את הרשת שלהם בשורש נפח D3.
  2. כאן, זהה את תעלת הלימפה הקולט העוברת לאורך לאורך הצד השמאלי של העורק המזנטרי העליון (איור 7). שמור על הכלי הזה וממנו צנטריפוגלי, נתח את העשירים שלו משני הצדדים.
  3. כעת המשיכו לנתח את העורק והווריד המזנטרי העליונים, תוך שמירה על כלי הלימפה והצמתים השטחיים שלמים (איור 8). מעטפת העצב הפרה-וסקולרית של העורק המזנטרי העליון דורשת מאמץ בדיסקציה זו. הסר כמה שיותר מרקמת העצב הזו באמצעות המספריים החדים-חדים.
  4. התבונן בסינטופיה של העורק האילאוקולי לווריד המזנטרי העליון, כלומר האם הוא יוצר מעבר אחורי או קדמי. ודא שהדיסקציה, באותו אופן (שחרור כלי הדם אך שמירה על כלי הלימפה שמסביב), מתקדמת בזנב, לאורך העורק המזנטרי העליון, כולל רמות מוצא של 2-3 עורקים אילאליים וגולגולת מעל רמת המקור של עורק הקוליק האמצעי.

9. ניתוח כלי מעי דק

  1. החלף מקומות עם העוזר ועמד בצד שמאל של הדגימה המנותחת. לאחר שנקבעו מקורות העורקים הג'ג'ונליים והאיליאליים, המשך את הדיסקציה בכיוון צנטריפוגלי מהציר המזנטרי העליון. לולאה את העורקים בחוט כירורגי למטרות זיהוי וכדי להפריד אותם מכלי הלימפה הנלווים.
  2. שימו לב במקרים של וריד ג'ג'ונלי החוצה את העורק המזנטרי העליון מלפנים. אם כן, השתמש במלקחיים מעוקלים או בבדיקה, הרם בעדינות את הווריד והמשך בדיסקציה מתחתיו. בצע גישה זהירה ודיסקציה דקה, מכיוון שעורקי הג'ג'ונל והאיליאל רבים יותר מעורקי הקוליק, וכלי הלימפה הנלווים אליהם יוצרים רשת צפופה יותר. בצע זאת בסיוע עדשה מגדילה גדולה פי 5 עם מנורת טבעת פלורסנט.
  3. בצע את אותה מדידה של פינוי הלימפה כמו עבור כלי הקוליק (איור 9). באזור חריץ הלבלב, זהה את הגבוה ביותר, כלומר עורק הג'ג'ונל העליון. בדוק אם לכלי זה יש תא מטען משותף עם עורק הלבלב התחתון.

10. ניתוח עורק קוליק אמצעי

  1. עקוב אחר כלי הדם ממקור עורק המעי האמצעי ומקלעות הלימפה הנלוות כלפי מעלה לתוך המזוקולון הרוחבי.
  2. בעזרת שני מלקחיים ו/או מספריים חדים/חדים, הציגו את ההסתעפות הראשונית והמשנית של עורק המעי האמצעי, ולאחר מכן הפרידו בבירור את הרשת המזוקולית הרוחבית ואת רשת הלימפה העליונה של ג'ג'ונל.
    הערה: הענפים הדיסטליים של עורק המעי האמצעי צריכים לקשת מעל המסדרון של כלי הדם המזנטרי העליונים כשהם עוזבים את אזור חריץ הלבלב.
  3. שוב, מדוד את הסטייה המקסימלית של כלי הלימפה השכנים ביחס לעורק הקוליק האמצעי (איור 10).

תוצאות

בסך הכל נכללו במחקר שלוש גופות חנוטות של ג'ורס (כל 3 הנשים, בגילאי 59, 70 ו-84 שנים., מסומנות כ-A, B, C) מתוכנית תורמי הגוף של היחידה לאנטומיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ז'נבה, שוויץ. בכל שלושת המקרים, הדיסקציה הדקה השיגה מבט מקיף וסינופטי על כלי הלימפה והצמתים בנפח D3 ויחסיהם לציר כלי הדם המזנטרי העליון והסתעפויות והעשירים שלהם. לגבי ענפי הקוליק, עורק הקוליק הימני לא היה קיים באף אחד מהמקרים. מספר עורקי הג'ג'ונל היה A = 4, B = 5, C = 4. הגבול התחתון של האזור המנותח כלל עד שלושה עורקים איליאליים והלימפה הסמוכה להם. רשת הלימפה כללה את הצרורות הלימפווסקולריים הסמוכים לעורקי המעי, הענפים האנטומוטיים, הענפים העצמאיים העוברים בין הצרורות, ולבסוף, תעלת הלימפה האספנית הקבועה, העוברים לאורך גבול יד שמאל של העורק המזנטרי העליון, ובכך מקבלים ניקוז מהמעי הגס (מימין) ומהמעי הדק (משמאל). מרווחי הלימפה הממוצעים, כלומר מרחקים בין עורק מסוים לכלי הלימפה הסמוכים לו בתוך צרור לימפווסקולרי, ניתנים בטבלה 1. הנתונים עברו ניתוחים סטטיסטיים בעזרת Statistica 64-bit v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020). המדגם הקטן הוסמך באמצעות מבחן Mann-Whitney U בעל שני משתנים. לא היו הבדלים סטטיסטיים בין שלוש הקבוצות ביחס לפינוי עורק הג'ג'ונל (עמ' > 0.05). אותה תוצאה (p > 0.05) התקבלה כאשר השוו את המרווחים האיליאליים בין שלושת המקרים. מצד שני, כאשר הושוו כל המרווחים הג'ג'ונויליאליים (יחד) לאישורי הקוליק (אילאוקולי וקוליק) האמצעי, גודל המדגם איפשר את השימוש במבחן t של הסטודנט. פינוי הקוליק היה גדול משמעותית מזה של המעי הדק (ערך t 14.35, df = 26, p<0.05). בשניים מתוך שלושת המקרים, ראינו וריד ג'ג'ונלי חוצה את העורק המזנטרי העליון ואת עורקי הג'ג'ונל מלפנים. דיסקציה מכוונת גולגולת לא חשפה מקרים של תא המטען המשותף לעורק הג'ג'ונל העליון ולעורק הלבלב התחתון, והפרדה ברורה של מעטפת הלימפה של העורק המזנטרי העליון וכלי הלימפה בעקבות הענף השמאלי של עורק המעי האמצעי.

figure-results-1
איור 1: רצועות. חלוקת הרצועה העגולה (FL) והרצועה העגולה של הכבד אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: צפק - חתך. חיתוך הצפק מעל נפח D3 (חיצים). בצד ימין של התמונה, נקודתיים רוחביים (TC) אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: צפק - גובה. מלקחיים מרימים את הצפק החרוט (*) ומסירים את נפח D3 אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: פינוי רקמות. מלקחיים שמאליים אוחזים בכלי לימפה (Ly), הימני מנקה את השומן ורקמת החיבור שמסביב אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-5
איור 5: בלוטת לימפה. דיסקציה של בלוטת הלימפה וכלי הדם הנכנסים והזורמים שלה (חיצים) אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-6
איור 6: כלים אילאוקוליים. עורק אילאוקולי (A) ווריד (V), עם כלי לימפה מעליה אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-7
איור 7: ערוץ אספן. שני המלקחיים המחזיקים את כלי הלימפה הקולט (חצים) המונחים לאורך העורק המזנטרי העליון (לבן) בצד שמאל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-8
איור 8: תצוגה סינופטית. הווריד המזנטרי העליון (כחול, SMV) והעורק המזנטרי העליון (לבן), עם כלי לימפה רבים החוצים אותו מלפנים. GTH: תא המטען הגסטרוקולי של הנלה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-9
איור 9: פינוי לימפטי. מדידת המרווח הלימפטי של עורק ג'ג'ונל (JA, בזרוע העליונה של הקליפר) אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-10
איור 10: עורק קוליק אמצעי. עורק המעי הגס האמצעי (MCA) הנובע מהעורק המזנטרי העליון (SMA) ומתפצל בחלק העליון של התמונה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

ABC
מרווח לימפה ממוצע עבור:
עורק אילאוקולי4.9 מ"מ5.3 מ"מ3.7 מ"מ
קוליק אמצעי5.4 מ"מ6.6 מ"מ7.1 מ"מ
עורקי ג'ג'ונל0.9 ± 0.14 מ"מ1.2 ± 0.22 מ"מ1.8 ± 0.17 מ"מ
עורקים אילאליים1.0 ± 0.10 מ"מ0.7 ± 0.10 מ"מ0.5 ± 0.08 מ"מ

טבלה 1: פינוי לימפה ממוצע של עורקי הקוליק והג'ג'ונויל

הפניהסוג המחקרתגובה
רובייר, 1981 (9)אנטומייםמחקר מפורט של כלי לימפה וצמתים, אם כי ללא מורפומטריה
קונלי ואחרים 2010 (12)אנטומייםדיסקציה של מזנטרי המעי הדק עם מורפומטריה של עורקי הג'ג'ונל והעורקים האיליאליים
Thakur et al. 2011 (13)אנטומייםדיסקציה ידנית של בלוטות לימפה מזורקטליות
Delrivière et al., 2000 (14)אנטומייםגופה של המעי הדק נמצאה, וגודלה הוקטן. טרנס-הארה מזנטרית, אנגיוגרפיה, דיסקציה של כלי דם. לימפה של מזנטריה אילאלית השתמרה
Açar et al., 2014 (15)אנטומייםדיסקציה מדורגת דמוית CME של מבני כלי דם, פאסיות ועצבים אוטונומיים
סטלצנר 2016 (16)אנטומייםדיסקציה מדורגת דמוית CME של מבני כלי דם, דיאפנוסקופיה, לימפה המוצגת על ידי היסטולוגיה
Nesgaard et al, 2018 (10)אנטומייםמרווחי לימפה לכריתת המעי הגס הימני, מורפומטריה
Ueki et al., 2019 (17)כירורגידיסקציה של בלוטות הלימפה D3 לסרטן המעי הגס הרוחבי, ניקוי רקמת הלימפו-שומן מעל ה-SMV וה-SMA וסביב ה-MCA
פץ ואחרים, 2021 (18)כירורגיהזרקה תת-רירית אנדוסקופית של אינדוציאנין ירוק (ICG) לזיהוי תוך ניתוחי של אגן הלימפה של הגידול על ידי פלואורסצנציה של אינפרא אדום קרוב (NIR)
לואו ואחרים, 2022 (19)סוג'יקלמתיחה של פדיקלים MCA ו-ICA, המגדירה את הצפק והלימפואדיפוס המכסה את ה-SMA/SMV
טיי ואחרים 2023 (20)כירורגישינוי תנוחות במהלך הניתוח להשגת שדה ראייה אופטימלי על כלי מזנטרי
אפטוב ואח', 2024 (21)כירורגיאחורי, כלומר גישת פנים רטרופריטונאלית לכלי מזנטרי עליונים
גאו ואחרים, 2024 (22)כירורגיהשוואה בין גבולות D3 בכריתת המעי הגס הימני CME; ל-SMV כגבול מדיאלי יש יתרונות אונקולוגיים משמעותיים
שאה ואח', 2025 (23)כירורגיכריתת מעי גס ימני CME שלב אחר שלב עם דגש על מיקום המעי, זיהוי אנטומיה של כלי הדם, דיסקציה מזוקולית זנב עד גולגולת וקשירת כלי דם
Vasic et al., 2025 (24)אנטומייםשחזור תלת מימד מזנטרי מ-CTs טרום ניתוחיים, ודיסקציה אנטומית. נקודות מפתח: SMA bi/trifurcation, מרווחים איליאליים

טבלה 2: רשימת מחקרי דיסקציה שפורסמו.

דיון

המורכבות הגבוהה של מערכת הלימפה, בהשוואה לכלי הדם, כבר נקבעה8. זה הגיע לאור הזרקורים של ניתוחי מעיים עם הכנסת כריתה מזנטרית מלאה עם כריתת לימפה D31. הדיסקציה האנטומית הקלאסית הוצגה כשיטה לבחינת מקלעות העצב המזנטריות11, וכלי מחקר זה הוכיח את עצמו כישים בלימפה מזנטרית.

היתרון של מחקר זה הוא הצגתו המדויקת, שלב אחר שלב של הגישה האנטומית לכלי הלימפה בנפח D3. הנקודות הבולטות הודגשו, החל מהגדרת גבולות הנפח ועד לטכניקה המדויקת של זיהוי וניתוח מבנים זעירים. מוצגים גם הקשיים והמלכודות האפשריות - דיסקציה זו דורשת מניפולציה עדינה, במיוחד בעת הפרדת הלימפה מכלי הדם הבסיסיים, או בעת ניתוח מעטפת העצבים הפרה-וסקולרית דרך פערי רשת הלימפה.

לחלק המורפומטרי של המחקר יש משמעות קלינית מוגדרת. המרחקים הנמדדים בין כלי הדם לצרורות הלימפה הסמוכים להם נותנים הנחיות לפינוי לימפה בניתוח. התוצאות, למרות שהן מבוססות על מדגם קטן, מציגות מרווח קטן יותר בג'ג'ונויליאל מאשר בענפי קוליק, התואם את המרווחים ההדדיים הקטנים יותר בין עורקי המעי הדק, בהשוואה לקוליק. יתר על כן, הערכים המתקבלים תואמים את אלה שכבר פורסמו 2,10.

ערכנו חיפוש ספרות ב-PubMed עם מילות המפתח הבאות: דיסקציה, מזנטריה, לימפה ואנטומיה, באמצעות האופרטור הבוליאני AND. חיפוש זה חשף 196 תוצאות, שעברו סינון נוסף, לא כולל דיווחי מקרה ומאמרים ללא הצגת טכניקות נתיחה. תוצאות החיפוש מוצגות בטבלה 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. רוב המאמרים עוסקים בדיסקציה של כלי דם 12,14,15,20,21, אך גם בפאשיות ובעצבים אוטונומיים15, וכלי לימפה ובלוטות 9,13,16,18. באשר לאחרון, חלק מהמאמרים משתמשים במונח כללי לא מוגדר של רקמת לימפואדיפוס סביב כלי הדם העיקריים במזנטריה, מבלי לתת פרטים על הרשת הלימפווסקולרית17,19. שתי הפניות נותנות מבט סינופטי אמיתי על כלי הלימפה המסוימים בנפח D3 ובסביבתו, האחד עם המורפומטריה הסמוכה10, והשני ללא9. בהתחשב בתצוגה המשולבת (אנטומית ומורפומטרית) של הלימפה המזנטרית, המחקר שלנו עדיף יחסית לאלה שנותחו.

שלוש הפניות אחרונות עולות בקנה אחד עם פרוטוקול מתודולוגיית דיסקציה זה. 22 הראשונים מתייחסים להגדרת גבולות הנפח D3, ומדגישים את העובדה כי הווריד המזנטרי העליון כגבול מדיאלי טומן בחובו יתרונות אונקולוגיים משמעותיים, כולל מספר גבוה יותר של בלוטות לימפה שנקטפו, הן הכוללות והן החיוביות. המחקר השני23 מציע הליך סטנדרטי לכריתה מזוקולית מלאה במהלך כריתת המעי הגס הימני לסרטן, עם תיאורים מפורטים שלב אחר שלב. למרות שיש הבדלים קלים מהשיטה שלנו (למשל, זיהוי ראשוני של כלי מזנטרי עליונים על ידי מתיחה של המזוקולון הרוחבי), השלבים הנותרים הם בהתאם לגישה המתודולוגית המוצגת כאן: זיהוי כלי דם אילאוקוליים, דיסקציה מזוקולית זנבית עד גולגולתית, חתך של מזנטריה, כניסה למישור הפרי-וסקולרי וכו'. השלישי24 משלב סגמנטציה ושחזור תלת מימד של CTs לפני הניתוח עם דיסקציה אנטומית מפורטת. הוא כולל מורפומטריה של שלושת העורקים האילאליים הראשונים, כמו במחקר שלנו.

ניתן לראות בבירור כי הספרות הזמינה על כריתה מזוקולית/מזנטרית מלאה מכסה במידה רבה את תחום כריתת המעי הגס הימני. הנתונים על כריתת לימפה D3 במקרים של סרטן המעי הדק הם דלילים 2,24. כיום, המזנטריה של כל צינור המעי הבטני נחשבת לאיבר אחד, ולכן יש ללמוד את הלימפה שלה בכללותה. במובן זה, המחקר שלנו מציע גישה מתודולוגית משולבת, אינטואיטיבית ומגוונת זו ללימפה המזנטרית, כולל מורפומטריה כתוספת רבת ערך.

טכניקת הדיסקציה המוצגת במאמר זה והתוצאות הנגזרות ממנה הן הבסיס לטכניקה האופרטיבית המיושמת בשני הניסויים הקליניים שלנו: א) ניתוח עם כריתת מזנטרקטומיה מורחבת (D3) לגידולי מעי דק (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574), וב) כריתת המיקולקטומיה ימנית בטוחה D3 לסרטן באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת מרובת גלאים (MDCT) אנגיו (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). אלה ניסויים מתמשכים; נכון לעכשיו, הם כללו 107 ו-623 חולים, בהתאמה. התוצאות הראשוניות והמתווכות הוכיחו כי הישרדות (כללית וללא מחלה) ניתנת להשגה ברוב החולים עם גרורות בנפח D3 של המעי הגס הימני לאחר ניתוח רדיקלי25. ההישרדות הכוללת של 1, 3 ו-5 שנים הייתה 100%, 87.5% ו-72.9%, בהתאמה, בעוד שההישרדות ללא מחלות לאחר 1, 3 ו-5 שנים הייתה 86.5%, 78.4% ו-73.1%, בהתאמה. התוצאות לטווח הקצר מציגות רמה מקובלת של סיבוכים, בעיקר 9.5% פגיעות בכלי הדם, אחרת אין סיבוכים תוך ניתוחיים. האחרון קשור לשחזור CT אנטומיה טרום ניתוחי ("מיפוי דרכים"), המקצר משמעותית את זמן הניתוח ומוריד את שכיחות אירועי כלי הדם26.

לגבי המורכבות של כלי הדם הרלוונטיים לדיסקציה של בלוטות לימפה D3, המחקר של Efeteov et al.27 הציג סיווג פשוט אך שימושי. נעשה שימוש בשלושה קריטריונים לאינטרפוזיציה: העורק והווריד המזנטרי העליון (חוצה או מקביל), העורק האילאוקולי והווריד המזנטרי העליון (חצייה קדמית או אחורית), והווריד הג'ג'ונלי ביחס לעורק המזנטרי העליון (חצייה קדמית או אחורית). לסיכום, המחברים מדגישים את הערך של הגישה המותאמת אישית לכל מטופל ביחס לאנטומיה של כלי הדם השונים. נוכל רק להוסיף שבמספר מקרים, קיימים שני ורידים ג'ג'ונליים או יותר החוצים את ה-SMA הן מלפנים והן מאחור.

ישנן שתי מגבלות למחקר זה. ראשית, הוא בוצע על חומר אנושי חנוט, הדומה במידה מסוימת לרקמה חיה, אך ללא זרימת דם. המגבלה השנייה היא מספר המקרים הכלולים (3); עם זאת, זה נועד להיות מחקר פיילוט, קרוב להוכחת עקרונות.

לסיכום, דיסקציה אנטומית של לימפה מזנטרית נותנת נתונים חשובים לניתוח איכותי של גידולים במעי הגס והדק. זה יכול לשמש גם ככלי חינוכי להכשרה כירורגית.

גילויים

למחברים אין ניגודי אינטרסים לחשוף.

תודות

המחברים מבקשים להביע את תודתם העמוקה לתורמים של תוכנית תרומת הגוף של היחידה לאנטומיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ז'נבה. מחקר זה לא קיבל מימון.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מצלמה 7.5 מ"מCinVivo , רדווד סיטי, קליפורניהמספר סידורי 0131דגם CVCAM0028CT
רכזתCinVivo , רדווד סיטי, קליפורניהמספר סידורי 402917004000069דגם CV4002SHC
מערכת מצלמות ראש סוגיות טיטאן - 4kCinVivo , רדווד סיטי, קליפורניהמספר סידורי 0069

מקורות

  1. Weber, K., Hohenberger, W. Right hemicolectomy with central vascular ligation in colon cancer. Surg Endosc. 26 (1), 282(2012).
  2. Vasic, T., Stimec, B. V., Stimec, M., Kjaestad, E., Ignjatovic, D. Jejunal lymphatic and vascular anatomy defines surgical principles for treatment of jejunal tumors. Dis Colon Rectum. 68 (5), 553-561 (2025).
  3. Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
  4. Chemtob, A., Ignjatovic, D., Stimec, B. V. Retrocolic fascia - An anatomical and multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) morphometric analysis in patients with right colon cancer. Diagnostics (Basel). 14 (17), 1952(2025).
  5. Servelle, M., Nogués, C. Anatomy of the Lymphatics of the Small Intestine. The Chyliferous Vessels. , Expansion Scientifique Française. Paris, France. (1981).
  6. Sun, X., Shen, W., Chen, X., Wen, T., Duan, Y., Wang, R. Primary intestinal lymphangiectasia: Multiple detector computed tomography findings after direct lymphangiography. J Med Imaging Radiat Oncol. 61 (5), 607-613 (2017).
  7. Watanabe, J., Ota, M., Suwa, Y., Ishibe, A., Masui, H., Nagahori, K. Real-time indocyanine green fluorescence imaging-guided complete mesocolic excision in laparoscopic flexural colon cancer surgery. Dis Colon Rectum. 59 (7), 701-705 (2016).
  8. Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N. Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am. 16 (1), 1-16 (2007).
  9. Rouvière, H. Anatomie des Lymphatiques de l'Homme. , Masson. Paris. (1981).
  10. Nesgaard, J. M., et al. Defining minimal clearances for adequate lymphatic resection relevant to right colectomy for cancer: a post-mortem study. Surg Endosc. 32 (9), 3806-3812 (2018).
  11. Luzon, J. A., et al. Reconstructing topography and extent of injury to the superior mesenteric artery plexus in right colectomy with extended D3 mesenterectomy: a composite multimodal 3-dimensional analysis. Surg Endosc. 36 (10), 7607-7618 (2022).
  12. Conley, D., Hurst, P. R., Stringer, M. D. An investigation of human jejunal and ileal arteries. Anat Sci Int. 85 (1), 23-30 (2010).
  13. Thakur, S., Somashekar, U., Chandrakar, S. K., Sharma, D. Anatomic study of distribution, numbers, and size of lymph nodes in mesorectum in Indians: A autopsy study. Int J Surg Pathol. 19 (3), 315-320 (2011).
  14. Delrivière, L., et al. Size reduction of small bowels from adult cadaveric donors to alleviate the scarcity of pediatric size-matched organs: an anatomical and feasibility study. Transplantation. 69 (7), 1392-1396 (2000).
  15. Açar, H. I., Cömert, A., Avşar, A., Çelik, S., Kuzu, M. A. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum. 57 (10), 1169-1175 (2014).
  16. Stelzner, S., et al. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread. Int J Colorectal Dis. 31 (2), 377-384 (2016).
  17. Ueki, T., et al. Vascular anatomy of the transverse mesocolon and bidirectional laparoscopic D3 lymph node dissection for patients with advanced transverse colon cancer. Surg Endosc. 33 (7), 2257-2266 (2019).
  18. Petz, W., et al. Fluorescence-guided D3 lymphadenectomy in robotic right colectomy with complete mesocolic excision. Int J Med Robot. 17 (3), e2217(2021).
  19. Luo, W., et al. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation (CME + CVL) for right-sided colon cancer: A new "Superior Mesenteric Artery First" approach. Ann Surg Oncol. 29 (8), 5066-5073 (2022).
  20. Tei, M., Sueda, T., Yoshikawa, Y., Hasegawa, J. Laparoscopic Right hemicolectomy with complete mesocolic excision and central vascular ligation using a right colon rotation technique (Flip-Flap Method). Am Surg. 89 (5), 1793-1797 (2023).
  21. Efetov, S. K., Semchenko, B. S., Rychkova, A. K., Panova, P. D. A new technique of primary retroperitoneal approach for minimally invasive surgical treatment of cecal colon cancer with D3 lymph node dissection. Tech Coloproctol. 28 (1), 144(2024).
  22. Gao, F., et al. Comparison of effect of different medial boundaries in laparoscopic right hemicolectomy: a meta-analysis. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 27 (12), 1276-1283 (2024).
  23. Shah, S. Simplified and reproducible laparoscopic complete mesocolic excision with D3 right hemicolectomy. Colorectal Dis. 27 (1), 17242(2025).
  24. Vasic, T., Stimec, M., Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Lymphatic and vascular anatomy define surgical principles for bowel-sparing radical treatment of ileal tumors. (forthcoming) Surg Endosc. 39 (4), 2711-2720 (2025).
  25. Banipal, G. S., et al. Are metastatic central lymph nodes (D3 volume) in right-sided colon cancer a sign of systemic disease? A sub-group analysis of an ongoing multicenter trial. Ann Surg. 279 (4), 648-656 (2024).
  26. Willard, C. D., et al. Preoperative anatomical road mapping reduces variability of operating time, estimated blood loss, and lymph node yield in right colectomy with extended D3 mesenterectomy for cancer. Int J Colorectal Dis. 34 (1), 151-160 (2019).
  27. Efetov, S. K., Zubayraeva, A. A., Rychkova, A. K. Personalized evaluation of D3-lymph node dissection complexity for right colorectal cancer considering anatomy of superior mesenteric vessels. Khirurgiia (Mosk). 10, 29-37 (2024).

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

D3
תפקיד הדיסקציה האנטומית בהגדרת צרורות לימפווסקולריים של קוליק ועורק המעי הדק בנפח D3 של מזנטריה של המעי הדק והגס
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.