Method Article

יישום של כריתת לבלב רדיקלית נוירולימפטית פרוגרמטית לפרוסקופית בסרטן ראש הלבלב

DOI:

10.3791/68272

⸱

September 2nd, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pancreas Center, Department of General Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Southern Medical University, 2Department of General Surgery, Fogang County People's Hospital, 3Guangdong Provincial People's Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Southern Medical University, 4School of Medicine, South China University of Technology, 5Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מציג כריתת לבלב רדיקלית נוירו-לימפטית לפרוסקופית (LPNRPD), גישה כירורגית סטנדרטית לסרטן ראש הלבלב, תוך שימת דגש על בטיחות, שחזור וכריתת R0 יעילה באמצעות טכניקות מודולריות ודיסקציה נוירו-לימפטית רדיקלית.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתת לבלב לפרוסקופית (LPD) הפכה לגישה כירורגית מאומצת לטיפול בסרטן ראש הלבלב. כריתת לבלב פתוחה מסורתית (OPD) קשורה לטראומה כירורגית משמעותית, כאשר אשפוז לאחר הניתוח עולה לרוב על שבועיים. לעומת זאת, LPD מציב סיכונים כירורגיים גבוהים יותר בשל היעדר פרוטוקולים סטנדרטיים, במיוחד מציב אתגרים בכריתה זעיר פולשנית ואנסטומוזיס. בנוסף, ההיקף האופטימלי של דיסקציה לימפטית ועצבית בסרטן ראש הלבלב נותר שנוי במחלוקת וממשיך להיות נתון לוויכוח פעיל. כדי להתמודד עם אתגרים אלה בטיפול מסורתי בסרטן הלבלב, פיתחנו גישה כירורגית מודולרית ומודל מנתח כפול לשיטתיות של ניתוחי לבלב לפרוסקופיים. טכניקת כריתת הלבלב הרדיקלית הלפרוסקופית הפרוסקופית שלנו (LPNRPD) לא רק מבטיחה בטיחות כירורגית אלא גם ידידותית למשתמש, מה שהופך אותה למתאימה במיוחד למתחילים בניתוחים לפרוסקופיים. עבור כריתה רדיקלית של סרטן ראש הלבלב, אנו מציעים כי דיסקציה מלאה של מקלעת העצבים הפרי-לבלב היא קריטית להשגת כריתת R0. באמצעות מחקרי RCT רב-מרכזיים, קבענו פרוטוקולים סטנדרטיים לדיסקציה נוירו-לימפטית רדיקלית המותאמים לתת-סוגים שונים של סרטן הלבלב. לחולים עם סרטן ראש הלבלב הניתן לכריתה (CA19-9 לפני הניתוח < 200 U/mL, ללא פלישה לכלי הדם), אנו ממליצים על אסטרטגיית LPNRPD. עם זאת, היישום המוצלח של LPNRPD מסתמך במידה רבה על המיומנות והמומחיות של המנתח. מאמר זה מספק סקירה מקיפה של הטכניקות לביצוע LPNRPD, תוך שימת דגש על בטיחותו, יכולת השחזור והישימות שלו בהקשר של טיפול בסרטן ראש הלבלב.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

סרטן הלבלב, הידוע כמלך הסרטן, מאופיין בגילוי מאוחר, יכולת כריתה נמוכה ופרוגנוזה גרועה. כריתה כירורגית נותרה הטיפול היחיד שעשוי לרפא וצעד ראשון קריטי. למרות ההתקדמות באסטרטגיות רב-תחומיות, שיעור ההישרדות של 5 שנים לאחר כריתת R0 נותר לא מספק, מה שמדגיש את הצורך בטיפולים משופרים1.

פלישה פרינוירולית (PNI), המאופיינת על ידי חדירת גידול והתפשטות לאורך העצבים, היא מניע מרכזי להתקדמות מוקדמת, הישנות ופרוגנוזה גרועה בחולי סרטן 2,3. עם שכיחות העולה על 90% בסרטן הלבלב, PNI מתחיל לעתים קרובות כהתרבות עצבית פתולוגית במהלך נגעים מוקדמים דמויי PanIN בכ-80% מהמקרים4. זה לא רק גורם לכאבים עזים ולירידה באיכות החיים, אלא גם מערער את יעילות הטיפול5. כריתת הלבלב (PD) היא הטיפול הסטנדרטי לסרטן ראש הלבלב6. עם זאת, מחלת פרקינסון מסורתית אינה מטפלת במקלעת העצבית הצפופה בין עורק הצליאק (CA) לעורק המזנטרי העליון (SMA), ומשאירה את החולים פגיעים להישנות מוקדמת ולגרורות. ניסויים אקראיים ומבוקרים קודמים (RCTs) המשווים כריתת לבלב סטנדרטית (SPD) עם כריתת לבלב מורחבת (EPD) הראו כי EPD אינו מציע יתרון הישרדות על פני הליך Whipple הסטנדרטי למרות היתרונות התיאורטיים שלו 7,8,9. הצוות שלנו התמקד זה מכבר בדיסקציה עצבית רדיקלית לסרטן הלבלב, חלוץ מפת הדיסקציה העצבית המדויקת הראשונה לניתוח סרטן הלבלב10. באמצעות RCTs רב-מרכזיים, הראינו כי כריתת לבלב רדיקלית בשילוב עם דיסקציה עצבית רטרופריטונאלית מאריכה משמעותית את ההישרדות ללא מחלה ומקלה על כאבים פתולוגיים, ומספקת ראיות ברמה גבוהה לניתוח רדיקלי ממוקד עצב6. עם התקדמות הטכנולוגיה, עברנו בהצלחה מדיסקציה עצבית פתוחה ללפרוסקופית מלאה 11,12,13,14. שיפור תוצאות הניתוח תוך הבטחת בטיחות נותר יעד מרכזי בטיפול בסרטן הלבלב.

בשנת 2017, מומחים סינים פרסמו הנחיות קונצנזוס בנושא LPD, והמליצו לצוותים לעמוד בקריטריונים הבאים: (1) ניסיון רב ב-OPD, כולל היכולת לנהל סיבוכים תוך ניתוחיים ואחרי ניתוח והמרה בזמן לניתוח פתוח; (2) מיומנות במיומנויות לפרוסקופיות כגון תפירה, קשירה, דיסקציה והמוסטזיס; ו-(3) צוות כירורגי יציב המורכב מהמנתח הראשי, העוזר הראשון, מפעיל המצלמה, אחות השפשוף והרופא המרדים, המטפח זרימות עבודה עקביות וצמיחה קולקטיבית במהלך עקומת הלמידה הראשונית. עבור חולי סרטן ראש הלבלב, יישום שגרתי של LPD דורש התגברות על עקומת הלמידה והקמת מודל טיפול רב תחומי (MDT). גישה זו מבטיחה הערכה יסודית לפני הניתוח של הביולוגיה של הגידול, מחלות נלוות של המטופלים והסבירות להשיג כריתת R0. מחקר שנערך לאחרונה על ידי Renyi et al. ניתח 1,029 מקרי LPD במספר מרכזים בסין, והראה כי שליטה בעקומת הלמידה של LPD דורשת בדרך כלל ביצוע 104 מקרים15. הנחיות מומחים מקומיות ובינלאומיות מדגישות כי LPD צריך להתבצע במרכזים בנפח גבוה. ההגדרות של ערכי סף בנפח גבוה נעות בין 10 ל-50 מקרים בשנה,16,17. בארה"ב, ניתוח של 3,079 מקרי LPD בין השנים 2010 ל-2017 הראה כי הסף למרכזים בנפח גבוה ירד מ-22 ל-20 מקרים בשנה, מה שמשקף ניסיון הולך וגדל של מנתחים ותוצאות בטיחות משופרות16,18.

ניתוח זעיר פולשני מייצג את עתיד הטיפול בסרטן הלבלב. מאז פרסום קונצנזוס המומחים הסיני על LPD19, הפיתוח של LPD הואץ משמעותית, מלווה בגל של פרסומים קשורים. עם זאת, רוב המקרים עדיין מרוכזים במרכזי לבלב גדולים, הכוללים בעיקר סרטן אמפולרי, סרטן דרכי המרה הדיסטליים, סרטן התריסריון וגידולים שפירים או פריאמפולאריים בדרגה נמוכה. מנתחים רבים נשארים זהירים לגבי ביצוע ניתוח רדיקלי לפרוסקופי מלא לסרטן הלבלב20. מחקרים הוכיחו כי כריתת לבלב רדיקלית לפרוסקופית לסרטן ראש הלבלב היא בטוחה, אך מומלצת בעיקר למרכזי לבלב בנפח גבוה עם ניסיון משמעותי ב-LPD 21,22,23. יתר על כן, ניתוח לפרוסקופי משיג תוצאות אונקולוגיות דומות או טובות יותר מניתוח פתוח 24,25,26. בהתבסס על הניסיון שלנו, הליכים לפרוסקופיים יכולים לקצר את השהות בבית החולים לאחר הניתוח, ולהקל על התחלה מוקדמת יותר של טיפול אדג'ובנטי. כאחד הצוותים הראשונים בסין שאימצו LPD, פיתחנו זרימת עבודה כירורגית פרוגרמטית ייחודית 13,15,27. בשנים האחרונות קידמנו באופן פעיל את היישום הסטנדרטי והפרוגרמטי של טכניקות LPD ודיסקציה עצבית רדיקלית לסרטן הלבלב ברחבי המדינה. בנוסף, תרמנו לניסוח הנחיות קונצנזוס של מומחים סינים בנושא LPD. בהסתמך על הניסיון שלנו בניתוחים רדיקליים לפרוסקופיים לסרטן ראש הלבלב, אנו מציגים כעת את זרימת העבודה הסטנדרטית לכריתת לבלב רדיקלית נוירולימפתית פרוגרמטית לפרוסקופית (LPNRPD). המטרה הכוללת של שיטת LPNRPD היא לבסס אסטרטגיה כירורגית בטוחה, סטנדרטית וניתנת לשחזור לכריתה רדיקלית של סרטן ראש הלבלב באמצעות גישה לפרוסקופית מלאה. בהתחשב במורכבות של מחלת פרקינסון, במיוחד האתגרים של דיסקציה נוירו-לימפטית וקרבה לכלי הדם, פיתחנו טכניקה מודולרית המבוססת על ציוני דרך אנטומיים ומודל של מנתח כפול. כל שלב פרוצדורלי תוכנן עם רציונל ספציפי: (1) לשפר את ההדמיה והיעילות האופרטיבית באמצעות דיסקציה ממוקדת בציר כלי הדם, (2) להבטיח רדיקליות על ידי התמקדות בתחנות בלוטות הלימפה ומקלעות עצביות הקשורות להישנות מוקדמת, ו-(3) למזער סיבוכים על ידי אימוץ טכניקות אנטומוטיות סטנדרטיות. על ידי פירוק הניתוח למודולים נפרדים הניתנים ללמידה, LPNRPD מקל על האימון, משפר את יכולת השחזור ומפחית תחלואה הקשורה לעקומת למידה, מה שהופך את ניתוחי הלבלב הלפרוסקופיים המתקדמים לנגישים ובטוחים יותר בקרב צוותי הניתוח.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה כלל 76 חולים שעברו LPNRPD בין אוגוסט 2019 לינואר 2022. הפרוטוקול קיבל אישור מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים העממי של מחוז גואנגדונג, וכל המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת בכתב. טבלת החומרים מספקת פרטים על החומרים המתכלים והציוד המשמשים.

1. קריטריונים להכללה

  1. כלול חולים עם קרצינומה של ראש הלבלב, כולל אדנוקרצינומה דוקטלית (64 מקרים), קרצינומה אדנו-קשקשית (11 מקרים) וקרצינומה קולואידית (מקרה אחד).
  2. כלול חולים עם מעורבות גידולית של CA, SMA או אבי העורקים הבטני (AA) של פחות מ-180 מעלות, ללא פלישה בלתי ניתנת לשחזור של וריד הפורטל (PV) או וריד מזנטרי עליון (SMV).
  3. כלול חולים עם היעדר גרורות מרוחקות, מצב כללי טוב, המאפשר סבילות לניתוח לפרוסקופי, פרוצדורות שבוצעו על ידי צוות כירורגי עקבי ומסור וניתנה הסכמה מדעת בכתב.

2. קריטריונים להחרגה

  1. לא לכלול חולים עם גידולים מתקדמים מקומיים או גרורות מרוחקות ומצב כללי ירוד המונע סבילות לניתוח לפרוסקופי.

3. הכנה טרום ניתוחית

  1. בצע ניקוז מרה טרום ניתוחי לחולים שהבילירובין הכולל שלהם עולה על 200 מיקרומול/ליטר. בחר ניקוז כולנגיאלי טרנס-כבדי מלעורי (PTCD) או כולנגיופנקראטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) עם מיקום סטנט. קבעו ניתוח לאחר שהבילירובין יורד מתחת ל-100 מיקרומול/ליטר והוציאו את צנתרי ה-PTCD לפני השחרור.
  2. יש לתת עירוי של תאי דם אדומים בהתאמה צולבת כאשר ההמוגלובין < 70 גרם/ליטר ולהעלות את ההמוגלובין ל-≥-80 גרם/ליטר לפני השראת ההרדמה.
  3. הניחו את המטופל על דיאטה נוזלית בתוספת לקטולוז דרך הפה (דופלק) 7 ימים לפני הניתוח להכנת המעי. אכוף צום של 6 שעות ביום הניתוח ותן 200 מ"ל של משקה פחמימות שקופות שעתיים לפני ההעברה לחדר הניתוח כדי להפחית את תנגודת האינסולין סביב הניתוח.

4. טכניקה כירורגית

  1. הכנת מנתח לנקודות מפתח של דיסקציה פרוגרמטית ורדיקלית
    1. חצו תחילה את הקיבה, ואז חצו ברצף את הלבלב, הג'ג'ונום וצינור המרה המשותף, תוך שמירה על כל צעד במרכז ציר כלי הדם (איור 1A).
    2. אמצו את הגישה האמצעית (ורידית) של צ'ן כאשר אין צורך בשחזור כלי דם. חשוף את הציר הוורידי PV-SMV מההיבט הקדמי של הילום הכבד הראשון לתהליך הבלתי נמנע של הלבלב. כרתו את החלק האחורי לאותו ציר ורידי והשלימו את דיסקציה של אונצינטוהילום (איור 1B).
    3. בצע דיסקציה לימפונוירובית סביב ציר כלי הדם. עקוב אחר צירי העורקים CHA, PHA, CA ו-SMA-CA, תוך התמקדות באזור שבין שורשי SMA ו-CA.
    4. הסר את קבוצות בלוטות הלימפה 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d), 12 (a, b, c, h) ו-16 (a2, b1; איור 1C).
    5. כרתו את מקלעות העצבים של קבוצות 8 ו-12, מקלעת CA-SMA-AA הימנית 270° ומקלעת ראש הלבלב האחורית (איור 1C).
  2. סידור חדר ניתוח ומיקום טרוקר
    1. סדר את חדר הניתוח (איור 2A). מקם את פלטפורמת האנרגיה בצד הגולגולת הימני של המטופל ומקם את המגדל הלפרוסקופי בצד הגולגולת השמאלי של המטופל. הנח את עגלת המכשירים בצד הזנב הימני של המטופל.
    2. מקם את הצוות ואת המטופל (איור 2A,B). העמידו את המנתח הראשי מימין למטופל; מקם את העוזר הראשון בצד שמאל; אתר את הסקופיסט בין הרגליים. השכיב את המטופל על שכבו; לחטוף את זרוע ימין לגישה תוך ורידית; מורחים את הרגליים 45 מעלות - 60 מעלות. לאחר הכנסת הטרוקר, יש להטות את השולחן ל-30 מעלות לאחור בטרנדלנבורג ולסובב 30 מעלות ימינה כלפי מעלה.
    3. צור פנאומופריטונאום כמתואר להלן (איור 2C).
      1. הכינו את הטבור ואת 10 ס"מ העור שמסביב עם תמיסת פובידון-יוד 3% בעיגולים קונצנטריים, הניחו לו להתייבש.
      2. השתמש באזמל חד פעמי #11 כדי לבצע חתך עור אינפרא טבורי אנכי בגודל 12 מ"מ. הכנס מחט Veress; נפח CO2 עד 12 מ"מ כספית; ודא לחץ יציב.
      3. הכניסו מצלמת מצלמה 12 מ"מ דרך אותו חתך וסקרו את הבטן לאיתור גרורות.
    4. הכנס טרוקרים עובדים תחת ראייה (איור 2C). הנח טרוקר 12 מ"מ בצומת הימני של קו קדמי-בית השחי/שוליים צלעיים. הכנס טרוקר 12 מ"מ בצומת השמאלי של קו קדמי-בית השחי/שוליים עליים. הכנס שני טרוקרים נוספים בקוטר 12 מ"מ בצומת ימין ושמאל באמצע הבריח/שוליים העליונים, תוך הקפדה על מרחק ≥ 7 ס"מ בין הטרוקרים.
  3. תרחיף כבד וניתוח קיבה
    1. השעו את אונת הכבד השמאלית. הרם את אונת הכבד השמאלית עם מלקחיים אחיזה אטראומטיים וחלקו את האומנטום הקטן באמצעות אזמל הרמוני אולטראסוני (איור 3A). הכנס מחט חוט ארנק 3 ס"מ משמאל לקסיפואיד; להקיף את הרצועה העגולה בתוך הבטן; יציאה 5 ס"מ מימין ל-xiphoid (איור 3B). אבטח את התפר לאומנטום הקטן יותר עם שלושה קליפסים של 5 מ"מ והדק כדי לתלות את האונה (איור 3C).
    2. לגייס ולחצות את הקיבה. חלקו את הרצועה הגסטרוקולית עם האזמל האולטראסוני וחתכו את כלי הדם הגסטרו-אפיפלואיים (איור 3D). נתחו את העקמומיות הקטנה יותר באותו אופן וחתכו את כלי הקיבה השמאליים עם קליפסים של 12 מ"מ (איור 3E). מקם מהדק ליניארי בקוטר 60 מ"מ על פני גוף הקיבה ואש כדי לחצות (איור 3F). החזר את צינור האף ל-40 ס"מ < לפני ההידוק כדי למנוע הידוק הצינור.
  4. גיוס הגבול העליון של הלבלב ודיסקציה של כלי הדם.
    1. גייסו את הגבול העליון של הלבלב והרימו את הקיבה בעדינות כדי לחשוף את קצה הלבלב העליון (איור 4A). שלד וכריתת רקמה נוירו-לימפטית מקבוצה 8a en bloc (איור 4B).
    2. לחשוף עורקי כבד. זהו את עורק הכבד המשותף (CHA) וחתכו את עורק הקיבה הימני עם קליפס בקוטר 5 מ"מ (איור 4C). המשך צפלד לאורך עורק הכבד התקין (PHA); לחשוף את עורק הכבד הימני. דמיין את פני השטח הקדמיים של וריד הפורטל ונקה רקמת חיבור ולימפה peri-PHA (איור 4D).
    3. לשלוט בעורק התריסריון. החזר את ה-CHA ימינה כדי לחשוף את עורק התריסריון (GDA; איור 4E). קשרו את שורש ה-GDA עם משי 7-0 והניחו שני קליפסים בקוטר 5 מ"מ דיסטליים לקשר (איור 4F). קושרים את תפר המשי בעדינות כדי למנוע פציעה אינטימית; הידוק יתר עלול לפגוע בשלמות העורקים.
  5. גיוס גבול הלבלב התחתון ודיסקציה ורידית
    1. לחצות את צוואר הלבלב. חשוף את פני השטח הקדמיים של ה-SMV בגבול הלבלב התחתון (איור 5A). קשרו את וריד הלבלב המרכזי התחתון ופתחו את המנהרה הרטרו-לבבית. לחצות את צוואר הלבלב עם האזמל האולטראסוני בהספק נמוך (איור 5B). שמור על מישור חתך חלק; נתחו את צינור הלבלב הראשי בעזרת מספריים (איור 5C), לא את הלהב האולטראסוני.
    2. שלוט בתא המטען של הנלה. לנתח ולקשור את וריד המעי הגס הימני (או הימני של האביזר) (איור 5D). המשך צפלד כדי לחשוף את תא המטען של הנלה (איור 5E). העבירו קשירת משי בגודל 9 ס"מ 1-0 סביב שורש הגזע; הנח קליפ 5 מ"מ ישירות על הקשר ותפס 10 מ"מ דיסטלי (איור 5F); לחצות את הכלי במספריים. הצמד את ה-Hem-o-lok מעל הקשר כדי למנוע החלקה.
  6. תמרון קוצ'ר וגיוס התריסריון
    1. בצע את תמרון קוצ'ר. הרם את התריסריון היורד בעזרת מלקחיים לא טראומטיים (איור 6A). נתח את המישור בין הדופן האחורית הצדדית של התריסריון למעי הגס כדי לחשוף את הדופן הקדמית של הווריד הנבוב התחתון (IVC; איור 6B). אחוז בקטע רחב של דופן המעי כדי למנוע ניקוב.
    2. גייס את ראש הלבלב האחורי. הרחב את חתך קוצ'ר באופן מדיאלי כדי לחשוף את וריד הכליה השמאלי ואת אבי העורקים הבטני (איור 6C). כרתו רקמה נוירו-לימפטית 16B1 וחשפו את הרצועה האורכית הקדמית (איור 6D).
    3. משוך את הג'ג'ונום וחלקו אותו. המשיכו לשחרר את התריסריון האופקי ומשכו את הג'ג'ונום הפרוקסימלי מאחורי ה-SMV וה-SMA לכיוון ימין (איור 6E). לגייס את המזנטריה הפרוקסימלית של הג'ג'ונל ולחצות את הג'ג'ונום עם מהדק לפרוסקופי (איור 6F).
  7. תהליך Uncinate וניהול סניפי SMA/SMV
    1. לחשוף ולשלוט בוורידים הנחותים. הרם את התריסריון האופקי כלפי חוץ ומעלה בעזרת אוחזים אטראומטיים (איור 7A). לנתח גולגולת מהמזנטריה התחתונה של התריסריון כדי לחשוף את וריד הג'ג'ונל הראשון (FJV) ואת וריד הלבלב התחתון (IPDV; איור 7B). מהדקים ומחלקים את ה-IPDV.
    2. נתח בין ה-uncinate ל-SMA/SMV. הפרד את מישור הרקמה בין תהליך ה-uncinate לבין ה-SMV/SMA en bloc. לחשוף את עורק הג'ג'ונל הראשון (J1A) ואת עורק הלבלב התחתון (IPDA; איור 7C); מהדקים ומחלקים את שני הכלים כאשר קיימת מסה לא רצופה (איור 7D). כריתת קבוצות בלוטות הלימפה 12a, 12b, 12c ו-12d.
    3. נקה רקמות כלי דם ועצבים שנותרו. המשך דיסקציה צפלאד; לחתוך ולחלק את הוורידים והעורקים הנותרים ללא תהליך (איור 7E). הסר את הרקמה הנוירו-לימפטית האחורית לתהליך הלא-לימפטי כדי להשלים את הפינוי (איור 7F).
  8. דיסקציה נוירו-לימפטית משולש היידלברג
    1. רצועות רקמה נוירו-לימפטית לאורך תא המטען של SMA. זהה את הגבול התחתון של ה-SMA (איור 8A). לנתח גולגולת לאורך מעטפת ה-SMA, להסיר את כל הצמתים והסיבים העצביים שמסביב עד להגעה למקור ה-CA (איור 8B).
    2. שלד את ה-CHA מימין לשמאל. קלף רקמת לימפה ורקמה עצבית פרי-עורקית הרחק מה-CHA תוך כדי התקדמות לעבר הגבול השמאלי שלה (איור 8C,D).
    3. השלם את מרווח משולש היידלברג. הרם את וריד הכליה השמאלי בעדינות עם מפסק רך כדי לחשוף את עורק הכליה הימני (איור 8E). התחילו באזור 16A2 שנוקה ונתחו רקמה נוירו-לימפטית שיורית מהשוליים החיצוניים-תחתונים לכיוון הקודקוד הפנימי-עליון (איור 8F).
  9. ניהול דרכי המרה ושליפת דגימות
    1. נקה צמתים מקבוצה-12 (איור 9A). עקוב אחר עורק הכבד הימני בגולגולת. כריתת רקמה נוירו-לימפטית פרי-עורקית של תחנה 12 en bloc.
    2. לגייס את כיס המרה (איור 9B). הרם את הפונדוס ונתח את מיטת כיס המרה מקפסולת הכבד כדי לשפר את החשיפה.
    3. חלקו את צינור המרה המשותף (איור 9C). לבודד את ה- CBD; הניחו קליפסים פרוקסימליים ודיסטליים. העבר את הצינור בין הקליפים ואשר שחרור מלא של דגימת הלבלב.
    4. אחזר את הדגימה (איור 9D). הכניסו את הדגימה לשקית שליפה סטרילית; אטום את השקית היטב. זרוק את הדגימה בשקית לאגן לאחסון זמני. סגור את יציאת החילוץ; לנפח CO2 עד 12 מ"מ כספית כדי להמשיך בהליך. הימנע מקריעת שקית האחזור בעת מניפולציה של דגימות גדולות או מסויידות.
  10. אישור שדה תוך ניתוחי לאחר כריתה
    1. הצגת ציוני דרך ורידיים עיקריים (איור 10A). זהה ונקה את פני השטח של SMV, IVC, וריד הכליה השמאלי (LRV) ועורק הכליה הימני (RRA). חשוף את ה-AA ואת הרצועה האורכית הקדמית (ALL).
    2. לחשוף מבני עורקים ומשולש היידלברג (איור 10B). עקוב אחר ה-CA ממקורו ושלד את תא המטען שלו. עקבו אחר ה-CHA מרחוק ודמיינו את הפיצול שלו. נתח את מעטפת ה-SMA כדי להשלים את ההגדרה של גבולות משולש היידלברג.
  11. Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy
    1. הכן את הסטנט של צינור הלבלב (איור 11A). בחר סטנט בגודל 13-15 ס"מ המתאים לקליבר צינורות. שפוע את הקצה שייכנס לצינור הלבלב ב 45 מעלות וחתוך חור צדדי יחיד 1 ס"מ פרוקסימלי לקצה המשופע הזה.
    2. הכן את התפרים. חותכים שני תפרי פרולן 25 ס"מ עם מחט אחת 4-0 לשכבות רציפות חיצוניות (איור 11B). קשרו שני תפרי PDS 5-0 יחד ליצירת מבנה מחט כפולה, 9 ס"מ למחט לתפרים מצינור לריר (איור 11C).
    3. תפר את השכבה החיצונית האחורית. כריתת ביופסיה של 3 מ"מ מצינור הלבלב הראשי לפתולוגיה (איור 11D). השתמש בפרולן 4-0 אחד כדי לרוץ ברציפות בין קפסולת הלבלב האחורית לשכבה הסרו-שרירית של הג'ג'ונל (איור 11E). הקיפו את הקצוות העליונים והתחתונים של גדם עורק הלבלב האחורי כדי למזער דימום לאחר הניתוח.
    4. צור את האנסטומוזיס של צינור לרירית. עצב אנטרוטומיה ג'ג'ונלית התואמת את קוטר הצינור או הסטנט עם וו צריבה חשמלית (איור 11F). הנח תפרים רציפים של צינור אחורי לרירית מהגולגולת לזנב באמצעות PDS עם מחט כפולה (איור 11G). הכנס את הסטנט והשלם את שכבת הצינור הקדמית לרירית באותו כיוון (איור 11H).
    5. תפר את השכבה החיצונית הקדמית. הפעל את הפרולן השני 4-0 ברציפות מזנב לגולגולת בין קפסולת הלבלב הקדמית לשכבה הסרו-שרירית של הג'ג'ונל (איור 11I). ודא שכל נשיכה לוכדת פרנכימה מספקת של הלבלב ודופן הג'ג'ונל כדי לכסות את הגדם במלואו ללא מתח.
  12. הפטיקוג'ג'ונוסטומיה
    1. בחר את חומר התפר. בחר תפר דוקרני עם מחט כפולה או PDS עם מחט כפולה בהתאם לקוטר צינור המרה ועובי הקיר. שנה את המחט הכפולה PDS באותו אופן המתואר עבור הלבלב אם נבחר PDS.
    2. הנח את סטנט המרה כאשר מצוין. הכנס סטנט 5 ס"מ, 12-Fr לצינורות מרה לא מורחבים; חותכים חור צדדי בודד 1 ס"מ מקצה הצינור כדי לשפר את הניקוז.
    3. בנה את ההפטיקו-ג'ונוסטומיה. עצב אנטרוטומיה ג'ג'ונלית השווה למחצית מקוטר צינור המרה עם וו צריבה חשמלית (איור 12A). לבצע אנסטומוזה היקפית רציפה בין צינור המרה לג'ג'ונום (איור 12B); הנח את הסטנט לפני סגירת השורה הקדמית בעת הצורך, ולאחר מכן השלם את קו התפר הרציף הקדמי (איור 12C).
  13. גסטרוג'ג'ונוסטומיה
    1. מקם את הג'ג'ונום וירה את המהדק. זהה לולאת ג'ג'ונל 40 ס"מ דיסטלית לרצועה של טרייץ, השוכנת קדמית למעי הגס הרוחבי. הרם את קטע הג'ג'ונל שנבחר לעבר העקמומיות הגדולה יותר; השעו גם את העקמומיות הגדולה יותר וגם את הג'ג'ונום עם 4-0 תפרי שהייה של פרולן. החל מהדק ליניארי 60 מ"מ כדי ליצור את הגסטרוג'ונוסטומיה (איור 12D). בדוק את הצד התוך-לומינלי של האנסטומוזיס לאיתור דימום לפני הוצאת המהדק.
    2. סגור וחיזק את כניסת המהדק. סגור את האנטרוטומיה הנפוצה עם תפר דוקרני V-Loc עם מחט אחת בצורה רציפה בעובי מלא, ולאחר מכן הוסף שכבה סרו-שרירית רציפה שנייה (איור 12E). חיזוק כל צמתים חשופים באמצעות 4-0 תפרים של פרולן בצורת שמונה (איור 12F).
  14. מיקום צינורות ניקוז
    1. מקם צינור סיליקון בקוטר 8 מ"מ ישירות מאחורי הלבלב (איור 12G).
    2. הכניסו צינור השקיה בעל לומן כפול 8 מ"מ מאחורי הפטיקו-ג'ונוסטומיה (איור 12H).
    3. קדם צינור השקיה בעל לומן כפול של 10 מ"מ קדמי ללבלב, ומכוון את הקצה האחורי לאונה הזנבית (איור 12I). חצו את הקצוות הדיסטליים של שני הצינורות בקוטר 8 מ"מ כדי ליצור מעגל שטיפה וניקוז יעיל כאשר נדרשת השקיה.

5. ניהול לאחר הניתוח

  1. בדיקת סמני הדבקה כל יומיים לאחר הניתוח (POD 1, 3, 5 וכו')
    1. בדוק ספירת דם מלאה (התמקדות ב-WBC) עם מנתח אוטומטי. למדוד חלבון מגיב C (CRP) ופרוקלציטונין (PCT) בסרום, לשלוח נוזל ניקוז לספירת תאים/דיפרנציאלית, ואם הטמפרטורה עולה על 38.5 מעלות צלזיוס - להשיג תרביות דם היקפיות ואסיטיות עבור חיידקים ופטריות.
    2. התחל או התאם אנטיביוטיקה אם סמן כלשהו נמצא מעל הסף המוסדי.
  2. מתן טיפול תומך שגרתי
    1. יש לתת מעכבי משאבת פרוטון, אוקטראוטיד, חומרים להגנה על הכבד ותזונה אנטרלית.
    2. המשך באוקטראוטיד למשך 7 ימים אם עמילאז ניקוז POD-5 נשאר מוגבה.
    3. יש לספק מי מלח מעורפלים 3 פעמים ביום כדי לסייע בפינוי ליחה.
  3. הסרת צינורות על פי קריטריונים מוגדרים.
    1. צינור אף-קיבה: יש להוציא את הצינורית ב-POD 1 בבוקר לאחר אישור היעדר דימום במערכת העיכול.
    2. קטטר שתן: הסר את הקטטר תוך 48 שעות אם המטופל יכול להתרוקן או להתרוקן באופן ספונטני.
    3. נקזים בבטן: ודא שעמילאז הנקז הוא < פי 3 ערך סרום בגבול העליון. ודא שהתפוקה היא < 100 מ"ל ליום למשך 3 ימים רצופים. ודא היעדר דליפת מרה, פיסטולה אנטרית, דליפת כילוס או איסוף נוזלים נגועים. הסר את הניקוז כאשר כל שלושת התנאים מתקיימים. דמיין מחדש את הבטן עם אולטרסאונד או CT אם תפוקת הניקוז עולה או משנה את צבעה לאחר POD 5.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

נתונים בסיסיים ותוך ניתוחיים (טבלה 1)
מינואר 2018 עד ינואר 2022, בוצעו בסך הכל 76 מקרים של LPNRPD. שיעור ההמרה לניתוח פתוח היה 10.5%, ושיעור השחזור הוורידי הלפרוסקופי היה 5.3%. שיעור ניקוז המרה לפני הניתוח היה 39.4%. זמן הניתוח החציוני היה 250 דקות (135-425 דקות), אובדן הדם החציוני תוך ניתוחי היה 50 מ"ל (20-1500 מ"ל), ושיעור עירוי תאי הדם האדומים תוך הניתוחי היה 13.2%.

מאפיינים פתולוגיים לאחר הניתוח (טבלה 2)
מבין 76 החולים, הסוגים הפתולוגיים כללו 64 מקרי...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

קונצנזוס המומחים הנוכחי, הן מקומי והן בינלאומי, ממליץ לבצע LPD במרכזי ניתוחים זעיר פולשניים בלבלב בנפח גבוה20. ככל שמצטבר ניסיון כירורגי, עקומת הלמידה של LPD התקצרה בהדרגה. ניתוח של הצוות של אדם באוניברסיטת דיוק, שהתבסס על 865 מקרי LPD בארצות הברית בין השנים 2000 ל-2012, הראה שביצוע יותר מ-22 LPD מדי שנה מפחית משמעותית סיבוכים לאחר הניתוח18. נתונים מעודכנים מ-2010 עד 2017, כולל 3,079 מקרי LPD, הגדירו עוד מרכזים בנפח גבוה ככאלה המבצעים יותר ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מהקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מספרי מענק 82372858), פרויקט המחקר הבסיסי והיישומי של לשכת המדע והטכנולוגיה של גואנגג'ואו (מספרי מענק 2025A04J4765), הפרויקטים הטכנולוגיים הקליניים העיקריים בגואנגג'ואו (מספרי מענק 2023P-ZD08).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4-0 פרולן *5 גדילים8521ללא
4-0 פרולן *5 גדיליםW8557ללא
5-0 תפר PDS *2 גדיליםPDP148ללא
5-0 פרולן *5 גדיליםW8310/EPH8710ללא
0 תפר נספג *גדיל 1VCP752Dללא
3-0 (15 ס"מ) תפר V-LOC *גדיל 1LOCL0614ללא
4-0 (7x7 ס"מ) תפר נספג *גדיל 1VCP771Dללא
5-0 פרולן *5 גדיליםEPH8710? W8310/W8710ללא
5-0 *3 גדיליםPDP148ללא
4-0 פרולן *2 גדיליםHS6855ללא
מהדקי טיטניום *3 חבילותללא
טרוקרים (12 מ"מ) *5ללא
Ultracision מספריים מעוקלים הרמוניים *1HAR36CNללא
סגירת חתך ישר *1PSEE60Aללא
מסמרים כחולים ולבנים 60 מ"מ לחיתוך מכשיר סגירה *2 (כל אחד)ECR60Bללא
צינורות ניקוז בטן רב תכליתיים *1 (כל אחד)M8A/M10Aללא
קליפסים ירוקים של Hem-o-lok *20 חבילותללא
קליפים סגולים של Hem-o-lok *10 חבילותללא
קליפים חומים של Hem-o-lok *5 חבילותללא
פלואורוסקופיה 4K3Dללא
מהדק אלקטרו-קואגולציה דו קוטביתללא
ידית אזמל אולטרסאונדללא

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Palmer, D. H., et al. Pancreatic Adenocarcinoma: Long-Term Outcomes of Adjuvant Therapy in the ESPAC4 Phase III Trial. J Clin Oncol. , (2024).
  2. Zheng, S., et al. Extracellular vesicle-packaged PIAT from cancer-associated fibroblasts drives neural remodeling by mediating m5C modification in pancreatic cancer mouse models. Sci Transl Med. 16 (756), eadi178(2024).
  3. Shi, D. D., et al. Therapeutic avenues for cancer neuroscience: translational frontiers and clinical opportunities. Lancet Oncol. 23 (2), e62-e74 (2022).
  4. Wang, J., Chen, Y., Li, X., Zou, X. Perineural Invasion and Associated Pain Transmission in Pancreatic Cancer. Cancers. 13 (18), 4594(2021).
  5. Hirth, M., et al. CXCL10 and CCL21 Promote Migration of Pancreatic Cancer Cells Toward Sensory Neurons and Neural Remodeling in Tumors in Mice, Associated With Pain in Patients. Gastroenterology. 159 (2), 665-681 (2020).
  6. Lin, Q., et al. Standard pancreatoduodenectomy versus extended pancreatoduodenectomy with modified retroperitoneal nerve resection in patients with pancreatic head cancer: a multicenter randomized controlled trial. Cancer Commun. 43 (2), 257-275 (2023).
  7. Jang, J. Y., et al. A prospective randomized controlled study comparing outcomes of standard resection and extended resection, including dissection of the nerve plexus and various lymph nodes, in patients with pancreatic head cancer. Ann Surg. 259 (4), 656-664 (2014).
  8. Riall, T. S., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma--part 3: update on 5-year survival. J Gastrointest Surg. 9 (9), 1191-1206 (2005).
  9. Farnell, M. B., et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery. 138 (4), 618-630 (2005).
  10. Lin, Q., et al. Radical nerve dissection for the carcinoma of head of pancreas: report of 30 cases. Chinese J Cancer Res. 28 (4), 429-434 (2016).
  11. Qin, T., et al. Effect of Laparoscopic and Open Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic or Periampullary Tumors: Three-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 279 (4), 605-612 (2024).
  12. Zhang, H., et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenectomy (TJDBPS01): study protocol for a multicentre, randomised controlled clinical trial. Bmj Open. 10 (2), e33490(2020).
  13. Zhou, Y., et al. A novel anastomosis technique facilitates pancreaticojejunostomy in total laparoscopic pancreaticoduodenectomy (with video). Langenbeck Arch Surg. 406 (8), 2891-2897 (2021).
  14. Ouyang, G., et al. The short- and long-term outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy combining with different type of mesentericoportal vein resection and reconstruction for pancreatic head adenocarcinoma: a Chinese multicenter retrospective cohort study. Surg Endosc. 37 (6), 4381-4395 (2023).
  15. Wang, M., et al. Practice Patterns and Perioperative Outcomes of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy in China: A Retrospective Multicenter Analysis of 1029 Patients. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
  16. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  17. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  18. Adam, M. A., et al. Defining a Hospital Volume Threshold for Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy in the United States. Jama Surg. 152 (4), 336-342 (2017).
  19. Qin, R., et al. International expert consensus on laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Hepatobil Surg Nutr. 9 (4), 464-483 (2020).
  20. Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg. 271 (1), 1-14 (2020).
  21. Sharpe, S. M., et al. Early National Experience with Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Ductal Adenocarcinoma: A Comparison of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy and Open Pancreaticoduodenectomy from the National Cancer Data Base. J Am Coll Surgeons. 221 (1), 175-184 (2015).
  22. Feng, Q., et al. Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy Versus Conventional Open Approach for Patients With Pancreatic Duct Adenocarcinoma: An Up-to-Date Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 11, 749140(2021).
  23. Zhang, Z., et al. Comparison of laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy in patients with resectable pancreatic ductal adenocarcinoma: A propensity score-matching analysis of long-term survival. Pancreatology. 22 (2), 317-324 (2022).
  24. Xu, S., et al. Comparison of short- and long-term outcomes between laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy in overweight patients: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 39 (2), 881-890 (2025).
  25. Lettner, J. D., et al. Oncological survival in pancreatic head ductal carcinoma: hybrid minimally invasive versus open pancreatoduodenectomy - a single centre analysis. Int J Surg. 110 (11), 7106-7111 (2024).
  26. Xu, S., et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open pancreatoduodenectomy for elderly patients: a propensity score-matched study. Bmc Geriatr. 24 (1), 462(2024).
  27. Li, G., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Endosc Surg. 31 (1), 1-5 (2016).
  28. Brierley, J. D., Gospodarowicz, M. K., Wittekind, C. TNM Classification of Malignant Tumours. , 8th ed, Wiley-Blackwell. Hoboken, NJ. (2017).
  29. Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
  30. Wente, M. N., et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 142 (5), 761-768 (2007).
  31. Wente, M. N., et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 142 (1), 20-25 (2007).
  32. Wang, M., et al. Short-Term Outcomes Following Laparoscopic vs Open Pancreaticoduodenectomy in Patients With Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Randomized Clinical Trial. Jama Surg. 158 (12), 1245-1253 (2023).
  33. Zhou, W., et al. Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a propensity score matching analysis. Cancer Commun. 39 (1), 66(2019).
  34. Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol. 6 (6), 438-447 (2021).
  35. Floortje, V. O. A., et al. Diagnosis and management of postpancreatectomy hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Hpb. 21 (8), 953-961 (2019).
  36. Ma, M. J., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy with portal or superior mesenteric vein resection and reconstruction for pancreatic cancer: A single-center experience. Hepatob Pancreat Dis. 22 (2), 147-153 (2023).
  37. van Hilst, J., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. Lancet Gastroenterol. 4 (3), 199-207 (2019).
  38. Neoptolemos, J. P., et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 389 (10073), 1011-1024 (2017).
  39. Chen, K., et al. Laparoscopic versus open pancreatic resection for ductal adenocarcinoma: separate propensity score matching analyses of distal pancreatectomy and pancreaticoduodenectomy. Bmc Cancer. 21 (1), 382(2021).
  40. Kantor, O., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma provides short-term oncologic outcomes and long-term overall survival rates similar to those for open pancreaticoduodenectomy. Am J Surg. 213 (3), 512-515 (2017).
  41. Chapman, B. C., et al. Comparison of laparoscopic to open pancreaticoduodenectomy in elderly patients with pancreatic adenocarcinoma. Surg Endosc. 32 (5), 2239-2248 (2018).
  42. Beal, E. W., et al. Comparing Minimally Invasive and Open Pancreaticoduodenectomy for the Treatment of Pancreatic Cancer: a Win Ratio Analysis. J Gastrointest Surg. 26 (8), 1697-1704 (2022).
  43. Wang, H., et al. The learning curve for laparoscopic pancreaticoduodenectomy by a proficient laparoscopic surgeon: a retrospective study at a single center. Bmc Surg. 24 (1), 14(2024).
  44. Mazzola, M., et al. Multidimensional evaluation of the learning curve for totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a risk-adjusted cumulative summation analysis. Hpb. 25 (5), 507-517 (2023).
  45. Kim, H., Choi, H. Z., Kang, B. M., Lee, J. W. Learning Curve in Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Using Risk-Adjusted Cumulative Summation Methods. J Laparoendosc Adv S. 32 (4), 401-407 (2022).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Laparoscopic PancreaticoduodenectomyPancreatic Head CancerNeurolymphatic DissectionRadical PancreaticoduodenectomyMinimally Invasive SurgeryPeripancreatic Neural PlexusDual Surgeon ModelSurgical StandardizationR0 ResectionLymphatic Dissection
Video Coming Soon

Related Articles