OSTSS מוביל למתווכים דלקתיים מאוגדים בסרט הדמעות, וגורם לתסמינים כמו אפיפורה ואי נוחות. כאן, אנו מציגים מקרה שבו שטיפת אף טיפולית כל חודשיים פתרה אפיפורה וגרד, מה שמרמז על יעילותה כהתערבות טיפולית ל-OSTSS. בנוסף, אנו מדווחים על שיפורים סובייקטיביים בתסמינים ב-3 חולים נוספים.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
במאמר זה
סיכום
תקציר
תסמונת מרק רעיל על פני העין (OSTSS) מאופיינת בניקוז דמעות לא מספק דרך מערכת צינורות הדמעות האף, מה שמוביל להצטברות מתווכים דלקתיים בסרט הדמעות. מצב זה יכול לגרום לדלקת קרטו-לחמית רעילה, עם תסמינים כמו היפרמיה של הלחמית, גירוד, אי נוחות ואפיפורה. הרחבה והשקיה הם הליכי אבחון נפוצים הן באופטומטריה והן ברפואת עיניים, המשמשים להערכת חסימת צינור האף במקרים של אפיפורה. טכניקה זו כוללת הזרקת מי מלח למערכת צינורות הדמעות דרך הפונקטה, ואחריה הערכת ריפלוקס, המעידה על חסימה. למרות שנועד להיות אבחון, מטופלים רבים מדווחים על שיפורים משמעותיים באפיפורה ובנוחות העיניים לאחר ההליך. במאמר זה, אנו מציגים מחקר מקרה שבו מטופל השיג פתרון מלא של אפיפורה וגירוד בעקבות שטיפת אף דמעות טיפולית המבוצעת כל חודשיים. כמו כן דווח על שיפורים סובייקטיביים בתסמינים ב-3 חולים נוספים. אנו מציעים שטיפת אף לא רק ככלי אבחון אלא גם כהתערבות טיפולית יעילה לניהול OSTSS.
מבוא
זרימת הדמעות חיונית להומאוסטזיס של פני העין, הנשמרת באמצעות אינטראקציות בין מערכות ההפרשה והנוירו-וסקולריות, כאשר בלוטות המייבומיאן, בלוטת הדמעות, תאי הגביע, הלחמית ורשתות כלי הדם והעצבים שלהם פועלים יחד כדי לשמור על סרט דמעות יציב 1,2. איזון זה מסתמך על יחסי הגומלין הדינמיים בין ייצור הדמעות לניקוז, המשפיע ישירות על קצב תחלופת הדמעות הכולל (TTR)3. TTR מופחת יכול להחמיר את תסמיני העין היבשה בכך שהוא מוביל להצטברות של מתווכים דלקתיים על פני העין, וכתוצאה מכך מה שאנו מכנים תסמונת מרק רעיל על פני העין (OSTSS). יש חשד כי ירידה ב-TTR תורמת ליובש בעיניים, שכן לחולים סימפטומטיים יש בדרך כלל שיעורי תחלופת דמעות נמוכים יותר בהשוואה לקבוצת ביקורת אסימפטומטית4. ייצור הדמעות ושיעורי התחלופה משפיעים ככל הנראה על סביבת הציטוקינים של פני העין, הן על ידי העברת ציטוקינים דרך נוזל הדמעות והן על ידי הסרת אלה שהצטברו על פני העין5. תפקוד לקוי של מערכת הדמעות האף, הפוגע בניקוז הדמעות ובספיגת מרכיבי נוזל הדמעות, עשוי לתרום להתפתחות OSTSS על ידי מתן אפשרות למתווכים דלקתיים להצטבר על פני העין, מה שעלול לעורר תגובות חיסוניות חריגות ולהחמיר את הפתולוגיה של עין יבשה 6,7.
פקקים פונקטליים הם כבר מזמן אבן פינה בניהול מחלת עין יבשה הקשורה למחסור בדמעות מימיות על ידי חסימת ניקוז הדמעות כדי לשפר את שימור הדמעות על פני העין 8,9. עם זאת, היעילות של חסימה נקודתית הוטלה בספק לאחרונה10. השקיה דמעתית, או שטיפת אף, לעומת זאת, מציעה טיפול אלטרנטיבי פוטנציאלי להקלה על תסמיני עין יבשה במקרים של חשד ל-OSTSS. בדוח זה, אנו מציגים מקרה בו שטיפת דמעות סיפקה הקלה משמעותית לחולה עם אטיולוגיות מעורבות, והדגימה את הרבגוניות שלה כאופציה טיפולית.
הסכמה לשטיפת אף דומה להסכמה לבדיקה והשקיה, כאשר ההבדל העיקרי הוא ששטיפת הדמעות היא טיפול טיפולי מחוץ לתווית לדלקת הלחמית סיקה ודלקת הלחמית האלרגית, בעוד שבדיקה והשקיה נחשבים להליך אבחון לקביעת הגורם לאפיפורה. יש ליידע את המטופלים על האופי הלא רשמי של טיפול זה.
מטרת שטיפת הדמעות היא לשפר את ניקוז הדמעות דרך מערכת הדמעות כדי לקדם את תחלופת הדמעות ולנקות את שק הדמעות. אין חלופות ישירות שמשיגות את אותה מטרה.
שטיפת דמעות מהאף טומנת בחובה סיכון מינימלי. כאשר מבוצע כהלכה, ובהיעדר חסימת צינור האף, המטופלים יחוו ניקוז מי מלח לחלק האחורי של הגרון (כשהראש מוטה לאחור) או לתוך האף (כשהראש מוטה קדימה). גירוי קל עלול להתרחש סביב הפונקטה או בפתח הפונקטלי. בנוסף, קיים סיכון קל למגע לא מכוון עם העפעף או הגלובוס מהצינורית הבוטה.
כאשר במצב של אפיפורה ומתאים מבחינה קלינית, שטיפת דמעות היא הליך המכוסה בדרך כלל על ידי ביטוח תחת התיאור של בדיקה וההשקיה.
אישה שחורה בת 73 הוצגה עם תלונות על גירוד מדיאלי לסירוגין, אך חמור, וגרגר קל בשתי העיניים. תרופות העיניים של המטופל כללו ציקלוספורין 0.05%, פעמיים ביום בשתי העיניים; דמעות מלאכותיות ללא חומרים משמרים לפי הצורך בשתי העיניים; אלקפטדין 0.25%, פעם ביום בשתי העיניים; ומגבוני עפעפיים פעם ביום. היא השתמשה בעבר בטוברמיצין 0.3% ודקסמתזון 0.1% ארבע פעמים ביום במשך 10 ימים, מה שסיפק הקלה יעילה בתסמינים, אך התסמינים שלה חזרו עם הפסקת השימוש. ההיסטוריה הרפואית שלה הייתה בולטת בדלקת קרטו-לחמית דו-צדדית, תפקוד לקוי של בלוטת המייבומיאן הדו-צדדית ודלקת עפעפיים קשקשית של העפעפיים העליונים והתחתונים בשתי העיניים. היסטוריה כירורגית של העין כללה רטינופקסיה בלייזר מחסום בעין ימין לקרע ברשתית, שבוצעה 7 חודשים לפני כן. תרופות סיסטמיות כללו אטורבסטטין להיפרליפידמיה ושאיפה יומית של פלוטיקזון פורואט 200 מיקרוגרם / אומקלידיניום 62.5 מיקרוגרם / וילנטרול 25 מיקרוגרם למחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).
בבדיקת פני השטח של העין, היה עקבות של צביעת קרנית תחתונה בשתי העיניים, 1+ הזרקת לחמית בולברית בשתי העיניים, 1+ תגובה פפילרית של הלחמית הפלפברלית בשני העפעפיים התחתונים, לחמית קלה, 1+ בלפריטיס בשני העפעפיים העליונים, ו-3+ תפקוד לקוי של בלוטת מייבומיאן עם הפרשות מעובות. רפיון קל בעפעפיים התחתונים נצפתה גם בשתי העיניים. ציון I של שימר היה 17 מ"מ בעין ימין ו-14 מ"מ בעין שמאל.
המטופל דיווח על גירוד בקנטוס הפנימי של שתי העיניים, שם דמעות מתנקזות משטח העין למערכת צינורות הדמעות דרך הפונקטה. בנוסף, הייתה הזרקת לחמית בהיבט האף של הלחמית הבולברית, שם מצטברים קרעים לפני שהם מתנקזים משטח העין. ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם תסמונת תפקוד לקוי של דמעות פני העין (OSTSS), הקשורה להצטברות של חלקיקי אלרגנים ומתווכים דלקתיים. בהתחשב בכך, שטיפת הדמעות בוצעה בפונקטה התחתונה של שתי העיניים כהתערבות טיפולית מחוץ לתווית כדי להקל על ניקוז תקין של הדמעות ולהפחית את הצטברות האלרגנים והמתווכים הדלקתיים בקנתוס הפנימי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
המחקר קיבל אישור ממועצת הביקורת המוסדית המרובה של קולורדו, וכל המחקרים תאמו את עקרונות הצהרת הלסינקי.
1. הכנת השדה הסטרילי
- אסוף את המכשירים והחומרים הדרושים: חומר הרדמה מקומי (למשל, פרופרקאין), מרחיב נקודתי, צינורית דמעות (25 גרם x 1/2 אינץ') ומזרק 3 מ"ל מלא במי מלח.
- הכן שדה סטרילי כדי להבטיח סביבת נוהל נקייה.
- בדוק ביסודיות ובקש מהמטופל לחתום על טופס ההסכמה לפני ההליך. הסבירו למטופל ששטיפת דמעות היא הליך טיפולי מחוץ לתווית, אלא אם כן הוא מתאים להליך בדיקה והשקיה על התווית.
2. הוראות המטופל
- סקירת נוהל
- הסבירו כי הליך שטיפת הדמעות הדו-צדדית נמשך בדרך כלל כ-5 דקות.
- הודע למטופל שהוא עלול לחוות אי נוחות קלה, גירוי, עקצוץ או השקיה במהלך ההליך. יכול להיות קצת לחץ, אבל לא צריך להיות כאב גלוי.
- מיקום
- בקש מהמטופל לשבת ולהירגע. ודא שהחלק האחורי של ראשו נתמך על ידי משענת הראש.
- הנחו את המטופל להסתכל למעלה, מה שעוזר לכוון את מי המלח לכיוון הגרון אם הצינור רשום כפטנט.
- במהלך ההליך
- הנחו את המטופל להישאר דומם ורגוע ככל האפשר. הגבילו את הדיבור, למעט הבעת אי נוחות. זה ממזער הסחות דעת ומבטיח הליך חלק.
- ייעץ למטופל לנשום כרגיל ולהימנע מעצירת נשימה. זה מפחית מתח ועוזר למטופל להישאר רגוע.
- אמור למטופל למזער את המצמוץ. אם הם לא יכולים לפקוח את עיניהם, הזיזו בעדינות את העפעף התחתון כדי לחשוף את הנקב התחתון.
- ודא שראשו של המטופל ממוקם נכון כשהעיניים מסתכלות למעלה והחוצה לכיוון התקרה בזמן שהפונקטום התחתון נבדק.
- לאחר ההליך
- מטופלים עלולים לחוות אי נוחות קלה, עקצוץ או דמעות סביב הפינה הפנימית של העין. תחושות אלו הן נורמליות ואמורות לשכך בקרוב.
- צפוי מעט ריר או הפרשות מהעין לאחר ההליך. ייעץ למטופל לנגב בעדינות כל הפרשה עם טישו נקי.
- ייעץ למטופלים לא לשפשף את עיניהם, מכיוון שהדבר עלול לגרום לגירוי או לפציעה.
- אם המטופל חווה אי נוחות או נפיחות קלה, ממליץ להשתמש בקומפרס קר למשך 10-15 דקות. מומלץ להשתמש בדמעות מלאכותיות ללא חומרים משמרים כדי להקל על גירוי.
- הנחו את המטופל לחזור למרפאה או לפנות לאופטומטריסט או לרופא העיניים המבצע אם הוא חווה הפרשות מתמשכות, אדמומיות מוגברת, נפיחות, כאב או שינויים בראייה.
3. נוהל
- בדיקת היגיינת ידיים וציוד
- שטפו ידיים ביסודיות ולבשו כפפות נקיות.
- ודא שכל המכשירים הנדרשים זמינים בשדה הסטרילי (כמפורט בסעיף 1.1).
- חבר את המזרק בנפח 3 מ"ל מלא במי מלח לצינורית הדמעות.
- הרדמה
- יש להחדיר טיפה אחת של חומר הרדמה מקומי (למשל, פרופרקאין) לעין המיועדת
- המתן 30-60 שניות כדי לאפשר לחומר ההרדמה להשפיע. מוניטור לנוחות המטופל.
- הרחבה מדויקת (במידת הצורך)
- אם הנקב קטן מכדי להמשיך בקנולציה, בחר את מרחיב הנקב הקטן ביותר והכנס אותו בעדינות אנכית 1-2 מ"מ לתוך הנקב התחתון.
- סובב את המרחיב ב-90° כך שהקצה יצביע לכיוון האף.
- הגדל בהדרגה את גודל המרחיב עד שהוא מתאים בנוחות לצינורית הדמעות. ודא שהנקב מורחב מבלי לגרום לטראומה.
- קנולציה
- הכנס בעדינות את צינורית הדמעות לתוך הנקב התחתון וקדם אותה לתוך התעלה האנכית.
- סובב את הצינורית אופקית כשהקצה הקהה פונה לכיוון האף.
- מקדמים בעדינות את הצינורית 3-6 מ"מ לתוך התעלה. ודא שהצינורית נעה בצורה חלקה ללא התנגדות.
- השקיה
- הזרקו לאט 2-3 מ"ל של תמיסת מלח דרך הצינורית למערכת צינורות הדמעות. הפעל לחץ עדין כדי למנוע אי נוחות או טראומה.
- שימו לב להתנגדות או ריפלוקס במהלך ההשקיה. בדוק אם יש התנגדות, שעלולה להצביע על חסימת צינור. ריפלוקס עשוי להצביע על מיקום לא נכון של צינורית או חסימה.
- הסר את הצינורית מהנקב.
- הערכה וחזרה.
- לאחר ההשקיה, יש לשים לב אם יש ריר שנעקר או סימני שיפור בתסמיני אי נוחות בעיניים.
- השתמש במנורת חריץ כדי להעריך את זרימת הדמעות על ידי התבוננות בחלקיקים קטנים הנעים לכיוון הנקב לאורך מניסקוס הדמעות התחתון.
- אם המטופל מזהה נוזל מושקה בחלק האחורי של הגרון (הראש מוטה לאחור) או באף (הראש מוטה קדימה), ודא שמערכת הדמעות מוגנת בפטנט.
- אם המטופל חווה כאבים במהלך ההשקיה, יש לחשוד בחסימה דיסטלית בצינור האף-דמעות. החלף את מי המלח בחומר הרדמה מקומי כדי להקהות את שק הדמעות. המשך בהשקיה כדי לנסות לנקות את החסימה.
- חזור על ההליך בצד הנגדי (אם רלוונטי)
- אם נדרש טיפול בעין השנייה, חזור על ההליך לפי אותם שלבים עבור הנקב התחתון הנגדי.
- טיפול לאחר ההליך
- הסר עודפי הפרשות או ריר מהעין באמצעות טישו נקי.
- עקוב אחר המטופל לאיתור סימני אי נוחות, אדמומיות או הפרשות משמעותיות.
- יש לספק הוראות לאחר ההליך, כולל שימוש בקומפרסים קרים ודמעות מלאכותיות ללא חומרים משמרים במידת הצורך.
איור 1: מיקום הצינורית. (A,B) החדרת הצינורית לתוך התעלה האנכית של הנקב התחתון, ואז סיבוב הצינורית לתוך התעלה האופקית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
4. בדיקה לאחר ההליך
- לאחר ההליך, בדוק את המקטע הקדמי של העין המטופלת כדי לוודא שלא התרחשה טראומה לקרנית, הלחמית הבולברית, הלחמית הפלפברלית, הנקב או העפעפיים.
- הסר כל הפרשה עודפת או ריר מהעין בעזרת טישו נקי או צמר גפן סטרילי.
- עקוב אחר המטופל לאיתור סימנים של אי נוחות או סיבוכים (למשל, נפיחות, אדמומיות או הפרשות משמעותיות).
- ספק למטופל הוראות לאחר ההליך, כולל שימוש בקומפרסים קרים ודמעות מלאכותיות ללא חומרים משמרים לנוחות, במידת הצורך.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
המטופל (מטופל 1) דיווח בתחילה על שיפור של 100% בגירוד באף מיד לאחר ההליך. במעקב של 3 חודשים, היא דיווחה שהיא נשארה נקייה מגירוד מאז הביקור הקודם. בבדיקה, צביעה דו-צדדית של הקרנית התחתונה, הזרקת בולבר ופפילה. ארבעה חודשים לאחר מכן, המטופל חזר למרפאה עם גירוד מדיאלי חוזר בשתי העיניים. צביעת הקרנית התחתונה הדו-צדדית שלה, הזרקת בולבר ופפילה הופיעו שוב. מטופלת 1 ביקשה שטיפת אף נוספת, שבוצעה שוב מחוץ לתווית ללא סיבוכים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
שטיפת דמעות היא הליך שנועד להשקות את מערכת צינורות האף, בדומה לשימוש בשטיפת סינוסים למעברי האף. אנו משערים שהוא עשוי להסיר אלרגנים וסמנים ביולוגיים דלקתיים ממערכת ניקוז הדמעות, שאחרת עלולים לזרום חזרה אל פני העין. בנוסף, שטיפת דמעות נועדה לשפר את תחלופת הדמעות על ידי פינוי ריר או דקריוליטים שעלולים לחסום את ניקוז הדמעות. בעיקרו של דבר, שטיפת דמעות מהוות היפוך להליך המבוצע בדרך כלל של חסימה נקודתית. בהתחשב ביתרונות הטיפוליים הפוטנציאליים שלו וההבחנה שלו מהרחבה והשקיה, שהיא בעיקר הליך אבחנ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
תודות
ברצוננו להביע את תודתם הכנה לחולה המדובר במקרה זה, שנפטר מאז. מותה מורגש עמוקות הן על ידי משפחתה והן על ידי צוות המרפאה. לאורך כל הטיפול שלה, הערכתה הכנה במהלך כל שטיפת אף לא רק נתנה לנו השראה להמשיך בהליך זה עם מטופלים אחרים, אלא גם עודדה את כתיבת כתב היד הזה. אנו מקווים שכתב היד הזה ישמש כמחווה קטנה לזכרה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מחט מילוי קהה | ב.ד. | 305180 | 18 גרם |
| צינורית דמעות | BVI VisiTec | 585068 | 25 גרם x 1/2 אינץ' |
| מזרק חד פעמי Luer Lock | מדליין | SYR105010 | 5 מ"ל |
| כפפות ניטריל (SensiCare Ice) | מדליין | MD26803 | כפפות ניטריל |
| שדה סטרילי פולילינד | אוטובוס | 697 | 18 אינץ' x 26 אינץ', מעוצב |
| תבליטי מלח | הדסון RCI | 200-59 | 5 מ"ל סטרילי |
מקורות
- Dartt, D. A. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 28 (3), 155-177 (2009).
- Pflugfelder, S. C., Stern, M. E. Biological functions of tear film. Exp Eye Res. 197, 108115(2020).
- Garaszczuk, I. K., Montes Mico, R., Iskander, D. R., Expósito, A. C. The tear turnover and tear clearance tests-a review. Expert Rev Med Devices. 15 (3), 219-229 (2018).
- Sorbara, L., Simpson, T., Vaccari, S., Jones, L., Fonn, D. Tear turnover rate is reduced in patients with symptomatic dry eye. Cont Lens Anterior Eye. 27 (1), 15-20 (2004).
- Barton, K., Nava, A., Monroy, D. C., Pflugfelder, S. C. Cytokines and Tear Function in Ocular Surface Disease. Lacrimal Gland, Tear Film, and Dry Eye Syndromes 2: Basic Science and Clinical Relevance. , Springer. Boston, MA. (1998).
- Paulsen, F., Schaudig, U., Thale, A. B. Drainage of tears: impact on the ocular surface and lacrimal system. Ocul Surf. 1 (4), 180-191 (2003).
- Wang, D., et al. Detection & analysis of inflammatory cytokines in tears of patients with lacrimal duct obstruction. Indian J Med Res. 154 (6), 888-894 (2021).
- Willis, R. M., Folberg, R., Krachmer, J. H., Holland, E. J. The treatment of aqueousdeficient dry eye with removable punctal plugs: a clinical anti impressioncytologic study. Ophthalmology. 94 (5), 514-518 (1987).
- Jehangir, N., Bever, G., Mahmood, S. J., Moshirfar, M. Comprehensive review of the literature on existing punctal plugs for the management of dry eye disease. J Ophthalmol. 2016 (1), 9312340(2016).
- Ervin, A. -M., Law, A., Pucker, A. D. Punctal occlusion for dry eye syndrome: summary of a Cochrane systematic review. Br J Ophthalmol. 103 (3), 301-306 (2019).
- Tsubota, K. Tear dynamics and dry eye. Prog Retin Eye Res. 17 (4), 565-596 (1998).
- Tawfik, H. A., Abdulhafez, M. H., Fouad, Y. A. Congenital upper eyelid coloboma: embryologic, nomenclatorial, nosologic, etiologic, pathogenetic, epidemiologic, clinical, and management perspectives. Ophthalm Plast Reconstr Surg. 31 (1), 1-12 (2015).
- Dua, H. S., Ting, D. S. J., Al Saadi, A., Said, D. G. Chemical eye injury: pathophysiology, assessment and management. Eye. 34 (11), 2001-2019 (2020).
- Kuo, M. T., et al. Tear proteomics approach to monitoring Sjögren syndrome or dry eye disease. Int J Mol Sci. 20 (8), 1932(2019).
- HorwathWinter, J., Thaci, A., Gruber, A., Boldin, I. Long-term retention rates and complications of silicone punctal plugs in dry eye. Am J Ophthalmol. 144 (3), 441-444 (2007).
- Tai, M. -C., Cosar, C. B., Cohen, E. J., Rapuano, C. J., Laibson, P. R. The clinical efficacy of silicone punctal plug therapy. Cornea. 21 (2), 135-139 (2002).
- Bourkiza, R., Lee, V. A review of the complications of lacrimal occlusion with punctal and canalicular plugs. Orbit. 31 (2), 86-93 (2012).
- Chen, F., et al. Tear meniscus volume in dry eye after punctal occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 51 (4), 1965-1969 (2010).
- Hartikainen, J., Lehtonen, O. -P., Saari, K. M. Bacteriology of lacrimal duct obstruction in adults. Br J Ophthalmol. 81 (1), 37-40 (1997).
- Kelly, D. J., Hughes, N. J., Poole, R. K. Microaerobic Physiology: Aerobic Respiration, Anaerobic Respiration, and Carbon Dioxide Metabolism. Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. , ASM Press. Washington, DC. (2001).
- McGinnigle, S., Naroo, S. A., Eperjesi, F. Evaluation of dry eye. Surv Ophthalmol. 57 (4), 293-316 (2012).
- Dursun, D., et al. A mouse model of keratoconjunctivitis sicca. Invest Ophthalmol Vis Sci. 43 (3), 632-638 (2002).
- Pflugfelder, S. C., et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tearfilm disorders known to cause ocular irritation. Cornea. 17 (1), 38(1998).
- Afonso, A. A., et al. Correlation of tear fluorescein clearance and Schirmer test scores with ocular irritation symptoms. Ophthalmology. 106 (4), 803-810 (1999).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
