מאמר שיטה

כריתת קורפקטומיה רטרופלאורלית זעיר פולשנית לרוחב נוטה באמצעות שולחן ג'קסון רדיו-לוסנט מסתובב

DOI:

10.3791/68280

⸱

3 ביולי 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, Spine Section, Bone and Joint Research Center, Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאן, אנו מציגים כריתת גופה רטרופלאורלית לרוחב הנוטה למצב יחיד עם שולחן ג'קסון מסתובב. טכניקה זו אפשרית עבור אטיולוגיות מגוונות, כולל עיוותים, זיהום, טראומות וגידולים.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוח עמוד שדרה רוחבי נוטה לרוחב חד עמדה מאפשר מניפולציה בו זמנית של העמודים הקדמיים והאחוריים, הימנעות מעטיפה מחדש ושיפור היישור הלורדוטי. גישה רטרופלאורלית זעיר פולשנית מונעת סיבוכים פוטנציאליים הקשורים להנשמה של ריאה אחת והסרה סרעפתית.

באמצעות שולחן ג'קסון רדיו-לוסנט מסתובב, אנו מבצעים כריתת גופים רטרופלאורלית זעיר פולשנית לנגעים מ-T7 עד L1. לאחר אבטחת המטופל במצב שכיבה עם סרט ומצבים נגדיים, השולחן מסובב 30 מעלות מהצד הכירורגי. תצוגות אנטרופוסטריוריות אמיתיות (AP) ורוחביות מתקבלות באמצעות פלואורוסקופיה תוך ניתוחית של זרוע C. חתך של 5-6 ס"מ נעשה בין הגבולות הקדמיים והאחוריים של החוליה הממוקדת. הצלע הקרובה ביותר מתחת לחתך נכרתת לאורך כ-8-9 ס"מ, מה שמקל על הגישה. דיסקציה זהירה של החלל הרטרופלאורלי מתבצעת מבלי לחדור לצדר הקודקודית, המשתרעת לאורך הצד הגחוני של הצלע עד לראש הצלע של החוליה הממוקדת. ראש הצלע נכרת, והכלי הסגמנטלי נקשר. מפלסי דיסק סמוכים וגוף החוליה הקדמי חשופים. מכינים את הדיסקים מעל ולמטה, וכריתת הגופה מתבצעת באמצעות מכשירים מתאימים. ניתן להסיר את הפדיקל כדי לחשוף את דופן החוליה האחורית להפחתת לחץ ישירה של הדורה הגחונית במידת הצורך. ניתן לבצע החדרת בורג פדיקל מלעורית בו זמנית במהלך הגישה לרוחב או לאחר סיבוב השולחן בחזרה למצב אופקי אם יש צורך באוסטאוטומיה. בדיקת דליפת אוויר מתבצעת לפני סגירת הפצע; ניתן להכניס צינור חזה אם הצדר מופר

טכניקת כריתת גופים זעיר פולשנית לרוחב מאפשרת גישות רוחביות ואחוריות בו זמנית ללא עטיפה מחדש. זה שימושי במיוחד עבור גישות זעיר פולשניות לנגעים קדמיים מבלי להקריב את קומפלקס הרצועה האחורית.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גישות לפתולוגיה של בית החזה נותרו מאתגרות. ניתן לגשת לנגעים על ידי גישה מבוססת אחורית (גישות טרנס-פדיקולריות, קוסטו-טרנסוורסקטומיה או גישות חוץ-חלליות לרוחב) או גישה מבוססת רוחב (גישות תורקוטומיה או תורקוסקופיות)1.

בין הגישות האנטרולטרליות, ניתן לבצע כריתת בית החזה באמצעות גישות טרנספלאורליות (TP) או רטרופלאורליות (RP). ההבדל העיקרי בין TP ל-RP טמון בסיבוכים הקשורים לגישה. גישת TP דורשת הנשמה של ריאה אחת והפרת פלאורל, מה שמוביל לשיעור גבוה יותר של סיבוכים הקשורים לגישה, במיוחד סיבוכים ריאתיים ונוירלגיה בין-צלעית, שנעים בין 16.7% ל-50%2,3,4,5. גישת ה-RP ממזערת את פלישת הרקמות ונמנעת מאוורור ריאה אחת, ובכך מפחיתה סיבוכים ריאתיים. כפי שהודגם בהשוואה ישירה על ידי סודה ואחרים, גישת RP הייתה קשורה לשיעור נמוך משמעותית של תפליט פלאורלי עם דלקת ריאות בהשוואה לגישת TP (5.2% לעומת 20%)6. בנוסף, במידת הצורך, ניתן לשלב את גישת ה-RP עם הגישה הרטרופריטונאלית באזור בית החזה ללא צורך בהורדת הסרעפת 7,8.

לאחרונה, הגישה הכפולה של עמדה אחת זכתה לתשומת לב בגלל יכולתה לשפר את יעילות חדר הניתוח. כפי שהוכח, זמני ניתוח קצרים יותר ושהייה בבית חולים דווחו בחולים בתנוחה אחת בהשוואה לחולי היפוך במטא-אנליזה שכללה 1196 חולים. עם זאת, בקבוצת העמדה היחידה, סיבוכים של מיקום בורג פדיקל נצפו בתדירות גבוהה יותר במצב היחיד של דקוביטוס בהשוואה למצב היחיד הנטייה. זה מצביע על כך שלמנתחים עשוי להיות נוח יותר לבצע את הגישה האחורית במצב שכיבה 9,10.

גישה רטרופלאורלית רוחבית נוטה המשתמשת בשולחן ג'קסון מסתובב מציעה שלושה יתרונות משמעותיים. ראשית, פלישה מינימלית של הצדר: גישת RP מפחיתה את הפרת הצדר, ובכך מפחיתה את הסיכון לסיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח. שנית, היכרות עם פרוצדורות אחוריות במצב נוטה אופקי למנתח: ביצוע פרוצדורות אחוריות בתנוחת דקוביטוס פחות מוכר למנתח, מה שמגדיל את הסיכון לסיבוכים במיקום הברגים. שלישית, יעילות משופרת של חדר הניתוח: השימוש בשולחן ג'קסון מסתובב מאפשר מעבר מהיר מהנטייה המסתובבת למצב הנוטה האופקי ללא צורך בכיסוי מחדש ומיקום מחדש.

מטרת מחקר זה היא להעריך את ההיתכנות של גישת RP רוחבית נוטה ולדווח על תוצאות בסדרה עוקבת של חולים עם אטיולוגיות שונות. בנוסף, המחקר נועד להשוות סיבוכים ריאתיים ותוצאות כירורגיות בין גישת RP רוחבית נוטה לבין כריתת גופים קונבנציונלית דו-שלבית בגישת דקוביטוס TP בשילוב עם גישה אחורית נוטה אופקית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של הקרן הרפואית צ'אנג גונג (IRB מס' 202400604B0). הסכמה מדעת התקבלה מהמטופלים המעורבים במחקר זה.

1. הכנה עמדה לפני הניתוח

  1. תקשורת טרום ניתוחית
    1. ביצוע תקשורת טרום ניתוחית בין מנתח עמוד השדרה לרופא המרדים חיוני לניתוח רוחבי מועד. לשם כך, מקם את המטופל תוך ניתוחי בסיבוב של 30°-40° למשך זמן מוגדר.
  2. גישה לקבלת החלטות מהצד
    1. עבור מקטעי בית החזה (T8-T11), השתמש בגישה ימנית כדי למנוע ניוד של אבי העורקים. לעומת זאת, עבור מקטעי בית החזה (T11-L2), השתמש בגישה שמאלית בשל הקשר הפוטנציאלי שלה לגישת אנטפסואס הרטרופריטונאלית השמאלית.
      הערה: עם זאת, בחירת צד הגישה עשויה להשתנות בהתאם לרוחב הנגע.
  3. מיקום כרית של שולחן ג'קסון
    1. אין תקנות ספציפיות למיקום הרפידה עבור הגישה הרטרופלאורלית. הקפד לא לחסום את שדה הניתוח (איור 1).
      הערה: אם יש צורך בגישה רטרופריטונאלית משולבת, ודא שכרית הירך בצד הגישה פונה כלפי מטה לירך העליונה, ומספקת חשיפה מלאה מהצלעות לפסגת הכסל במצב שכיבה.
  4. מיקום המטופל
    1. השתמש במערכת השולחן המודולרית של Mizuho Jackson לכל הניתוחים הרוחביים המועדים. לאחר השראת הרדמה כללית, מקם את המטופל על שולחן ג'קסון הרדיו-לוסנט המסתובב.
  5. מיקום מיקום לרוחב
    1. הנח שני מצבים רוחביים רדיו-לוהקים בצד הנגדי, תומכים בצלעות ובאזור הטרוכנטרי של עצם הירך במהלך הסיבוב ומשמשים כמעצור במהלך הנחת השתל.
    2. אם אתה משתמש במצבים שאינם רדיו-לוסנטיים, ודא שהם אינם חוסמים את התצוגה הפלואורוסקופית התוך-ניתוחית, כגון הדמעה של האובטורטור view אלכסוני למיקום הבורג S2-alar-iliac (S2AI).
      הערה: אין הגבלת משקל גוף למטופלים הנמצאים כיום במכון בו מבוצעים ניתוחים אלה. החולה השמן ביותר בסדרת המקרים שקל 108.7 ק"ג. מנתחים עשויים להוסיף כרית כרית שומן בין המטופל למצבים כדי למנוע פצעי לחץ בעור או שפשופים.
  6. הקלטה לייצוב
    1. כדי לייצב עוד יותר את המטופל, הדביקו סרט על הרגליים, הזרועות והראש. הדביקו את הראש לשולחן בזהירות כדי למנוע מתח מוגזם ולהישאר נתמכים בתוך כריות המיקום במהלך סיבוב השולחן (איור 2).
  7. סיבוב ידני של המטופל
    1. לאחר שהמטופל ממוקם היטב, סובב את המטופל באופן ידני 30°-40° הרחק מהצד הגישה. עבור הליכי עמוד שדרה בית החזה או בית החזה, סובב ידנית כ-30 מעלות (איור 3).
      הערה: אם מתוכננת גישה רטרופריטונאלית משולבת, סיבוב של כ-40 מעלות מייעל את הגישה למסדרון האנטפסואס לרמות המותניים הנמוכות יותר (L3-L5).
  8. סימון רמות כירורגיות
    1. סמן את רמות הניתוח הרוחבי והאחורי תחת מבט רוחבי אמיתי ו-AP מתחת לזרוע C.
    2. עבור מקטעי בית החזה או בית החזה, מרכז את חתך העור מעל הצלע הקרובה ביותר לרמה הממוקדת, אשר לאחר מכן ייקצר כהשתלה אוטומטית. חתך של 4-5 ס"מ מתאים בדרך כלל לכריתת דיסק ברמה אחת או שתיים (איור 4).
      הערה: מבט רוחבי אמיתי מאופיין בכך שלוחות הקצה והפדיקלים מקבילים, בעוד שתצוגת AP אמיתית מוגדרת על ידי התהליך הקוצני החוצה את הרגליים בצורה סימטרית.
  9. מיקום זרוע C
    1. לאחר הסימון, יש לעקר ולעטוף את המטופל כדי לחשוף את מסדרון הניתוח הצדדי והאחורי. מקם את זרוע ה-C ב-AP אמיתי view ואבטח אותה במקומה (איור 5). במידת הצורך, השג תצוגה רוחבית אמיתית על ידי סיבוב זרוע C.
    2. כדי להקל על מיקום מחדש של AP אמיתי ותצוגות רוחביות בחולים מועדים מסתובבים, תעד את זוויות הסיבוב הספציפיות של זרוע C.

2. טכניקות כירורגיות

  1. זרימת עבודה
    1. לניתוח רוחבי נוטה, התחל בגישה רטרופלאורלית לאיחוי בין גופים במצב נוטה מסתובב, ולאחר מכן הנחת בורג פדיקל במצב אופקי.
  2. ארגונומיה של מנתח
    1. יש לנתח בצד הגחון של המטופל.
      הערה: המנתח עומד במהלך החשיפה למסדרון הניתוח ויכול לשבת למשך שארית ההליך הרוחבי.
  3. דיסקציה של צלעות
    1. במצב סיבוב של כ-30 מעלות, חתכו את העור. לאחר מכן, בצע דיסקציה תת-פריוסטאלית היקפית של הצלע גבית ככל האפשר.
    2. השתמש בחותך צלעות ורונג'ר לכריתה חלקית של הצלעות לאחר ניתוק הצלע מהצרור הנוירו-וסקולרי התת-צלעי והצדר הקודקודי
  4. פיתוח רטרופלאורלי
    1. כפי שתואר על ידי Uribe et al.11, פתח את החלל הרטרו-פלאורלי בזהירות בין הפאשיה האנדוטורסית לצדר הקודקודית.
    2. כדי למזער את הסיכון לקרעים מקריים בצדר הקודקודי במהלך ההליך הבא, בצע דיסקציה קהה רטרופלאורלית נדיבה מעל ומתחת לדיסק הממוקד.
  5. הסרת ראש צלעות ועגינת מפסק
    1. לאחר התפתחות החלל הרטרו-פלאורלי, עגנו מפסק היתוך רוחבי אלכסוני (OLIF) המותקן על השולחן כדי להחזיר את הצדר הקודקודי בגחון. לאחר מכן, הסר את ראש הצלעות ליד הדיסק הממוקד והפדיקל כדי לחשוף את שדה הניתוח במידת הצורך (איור 6).
  6. הכנת דיסק
    1. לאחר חשיפה מלאה של מסדרון הניתוח, הכינו את הדיסקים מעל ומתחת לגוף החוליה הממוקד באמצעות אנולוטומיה עם סכין וכריתת דיסק עם מכונת גילוח דיסק ורונגור.
  7. כריתת קורפקטומיה ומיקום כלוב
    1. לאחר הכנת הדיסק, הסר בזהירות את גוף החוליה בעזרת אוסטאוטום, רונגר ובר במהירות גבוהה. אם מצוין דקומפרסיה ישירה, הסר את הפדיקל המקביל כדי לאפשר הדמיה ישירה של הרצועה האורכית האחורית (PLL) והדורה הגחונית.
    2. בצע דקומפרסיה ישירה תחת מיקרוסקופ כירורגי. חתוך את הרצועה האורכית הקדמית (ALL) כאשר נדרש יישור מחדש משמעותי של הזווית.
      הערה: אם ה-ALL משוחרר, ודא שהכלוב אינו ממוקם קדמי מדי, בעוד שאם ה-PLL משוחרר, ודא שהכלוב אינו ממוקם מאחור מדי.
  8. בדיקת דליפת אוויר
    1. לאחר השלמת ההליך הרטרופלאורלי במצב נטייה מסתובב של 30 מעלות, בדוק את תקינות הצדר על ידי מילוי הפצע במים סטריליים באמצעות מזרק.
    2. לאחר מילוי הפצע, התחל בשקיות אמבו. אם הצדר הקרביים מופר מופיעות בועות אוויר על פני המים, מה שמחייב הצבת צינור חזה.
  9. גישה אחורית
    1. לאחר בדיקת דליפת האוויר, סובב את השולחן למצב אופקי מבלי לעטוף מחדש.
      הערה: עמדה זו מוכרת יותר למנתחים לביצוע פרוצדורות מבוססות אחוריות כגון החדרת בורג פדיקל (פתוח או מלעור), דקומפרסיה, אוסטאוטומיה, הגדלת מלט וניתוחים אנדוסקופיים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דמוגרפיה קבוצתית
מאפריל 2022 עד ינואר 2025, 27 חולים רצופים עברו כריתת גופה רטרופלאורלית (RP) במיקום יחיד. עוקבה זו הושוותה ל-54 חולים שעברו כריתת גופה קונבנציונלית בגישה טרנס-פלאורלית דו-שלבית (TP) בתנוחת דקוביטוס בשילוב עם גישה אחורית במצב שכיבה. בקבוצת ה-RP, הגיל הממוצע היה 62.3 שנים, כאשר גברים היוו 63% מהקבוצה. מדד מסת הגוף הממוצע (BMI) היה 26, ומדד התחלואה הנלווית של צ'רלסון עמד בממוצע על 3.2. האינדיקציה של החולים הדגימה אטיולוגיות מגוונות, כולל עיוות (30%), זיהום (37%), טראומה (19%) וגידול (15%...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה מציג פרוטוקול מפורט לכריתת גופים רטרופלאורלית לרוחב במיקום יחיד. במהלך הניתוח יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להכנת הדיסק, שכן האיזון בין הסרת דיסק לשימור לוחית הקצה הגרמית הוא חיוני להשגת איחוד ומניעת שקיעת כלוב12. יתר על כן, אם נצפתה הפרה מקרית של הצדר במהלך בדיקת דליפת האוויר, יש להציב צינור חזה, בעל קוטר גדול יותר ולחץ שלילי גדול יותר, במקום המובאבק.

באשר ליעילות חדר הניתוח, בקבוצת ה-RP היו באופן משמעותי יותר מטופלים שעברו פרוצדור...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

לכל המחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנו רוצים להודות ליו-צ'נג יה על ההדרכה והתמיכה שלא יסולא בפז לאורך המחקר הזה. עבודה זו נתמכה על ידי בית החולים לזכר צ'אנג גונג (מענק מס. CMRPG3P0411).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
אלוגרפט תמוכות עצם הירך והשתלת צלעות אוטומטיתלא ישיםלא ישים
תמוכת עצם הזרוע ואלוגרפט מבטללא ישיםלא ישים
החלפת גוף חוליה אובליסקאולריך CS 2920-17כלוב ניתן להרחבה
החלפת גוף חוליה אובליסקאולריך CS 2920-20כלוב ניתן להרחבה
החלפת גוף חוליה אובליסקאולריך CS 2920-23כלוב ניתן להרחבה
סטרטוספירה T2מדטרוניקברקוד 436013דכלוב ניתן להרחבה
אלוגרפט מבטל של השוקה, השתלה אוטומטית של הצלעות והשתלת תמוכות השוקהלא ישיםלא ישים
אלוגרפט תמוכות שוק ואלוגרפט טיביה מבטללא ישיםלא ישים
אלוגרפט תמוכות שוק והשתלת צלעות אוטומטיתלא ישיםלא ישים
אלוגרפט תמוכות שוקה, אלוגרפט מבטל ראש עצם הירך והשתלה אוטומטית של צלעותלא ישיםלא ישים
תמוכת טיביה ואלוגרפט מבטללא ישיםלא ישים
השתלת תמוכות אולנרית והשתלת עצם מקומיתלא ישיםלא ישים

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Yen, C. -P., Uribe, J. S. Mini-open lateral retropleural approach for symptomatic thoracic disk herniations. Clin Spine Surg. 31 (1), 14-21 (2018).
  2. Quint, U., Bordon, G., Preissl, I., Sanner, C., Rosenthal, D. Thoracoscopic treatment for single level symptomatic thoracic disc herniation: a prospective followed cohort study in a group of 167 consecutive cases. Eur Spine J. 21 (4), 637-645 (2012).
  3. Russo, A., Balamurali, G., Nowicki, R., Boszczyk, B. M. Anterior thoracic foraminotomy through mini-thoracotomy for the treatment of giant thoracic disc herniations. Eur Spine J. 21 (Suppl 2), S212-S220 (2012).
  4. Kapoor, S., Amarouche, M., Al-Obeidi, F., U-King-Im, J. M., Thomas, N., Bell, D. Giant thoracic discs: treatment, outcome, and follow-up of 33 patients in a single centre. Eur Spine J. 27 (7), 1555-1566 (2018).
  5. Pojskić, M., Bopp, M. H. A., Nimsky, C., Saß, B. Surgical treatment of calcified thoracic herniated disc disease via the transthoracic approach with the use of intraoperative computed tomography (iCT) and microscope-based augmented reality (AR). Medicina (Kaunas). 60 (6), 887(2024).
  6. Soda, C., et al. Trans-thoracic versus retropleural approach for symptomatic thoracic disc herniations: comparative analysis of 94 consecutive cases. Br J Neurosurg. 35 (2), 195-202 (2021).
  7. Yeh, Y. -C., et al. Minimally invasive prone lateral retropleural or retroperitoneal antepsoas approach spinal surgery using the rotatable radiolucent Jackson table. J Spine Surg. 10 (4), 663-679 (2024).
  8. Noureldine, M. H. A., Pressman, E., Krafft, P. R., Smith, D. A., Greenberg, M. S., Alikhani, P. Minimally invasive lateral retropleural and retroperitoneal approaches in patients with thoracic and lumbar osteomyelitis: description of the techniques and a series of 14 patients. World Neurosurg. 139, e166-e181 (2020).
  9. Patel, H. M., Fasani-Feldberg, G., Patel, H. Prone position lateral interbody fusion-a narrative review. J Spine Surg. 9 (3), 331-341 (2023).
  10. Mills, E. S., Treloar, J., Idowu, O., Shelby, T., Alluri, R. K., Hah, R. J. Single position lumbar fusion: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 22 (3), 429-442 (2022).
  11. Wewel, J. T., Uribe, J. S. Retropleural thoracic approach. Neurosurg Clin N Am. 31 (1), 43-48 (2020).
  12. Polikeit, A., Ferguson, S. J., Nolte, L. P., Orr, T. E. The importance of the endplate for interbody cages in the lumbar spine. Eur Spine J. 12 (6), 556-561 (2003).
  13. Macki, M., Hamilton, T., Haddad, Y. W., Chang, V. Expandable cage technology-transforaminal, anterior, and lateral lumbar interbody fusion. Oper Neurosurg. 21 (Suppl 1), S69(2021).
  14. Smith, T. G., Pollina, J., Joseph, S. A., Howell, K. M. Effects of surgical positioning on L4-L5 accessibility and lumbar lordosis in lateral transpsoas lumbar interbody fusion: a comparison of prone and lateral decubitus in asymptomatic adults. World Neurosurg. 149, e705-e713 (2021).
  15. Amaral, R., et al. Comparison of segmental lordosis gain of prone transpsoas (PTP) vs. lateral lumbar interbody fusion. Arch Orthop Trauma Surg. 143 (9), 5485-5490 (2023).
  16. Uribe, J. S., Dakwar, E., Cardona, R. F., Vale, F. L. Minimally invasive lateral retropleural thoracolumbar approach: cadaveric feasibility study and report of 4 clinical cases. Oper Neurosurg. 68, ons32-ons39 (2011).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים