Method Article

ניסיון ראשוני עם מיקרוסקופ פלואורסצנטי דיגיטלי תלת מימדי ואנגיוגרפיה ירוקה אינדוציאנין בווריקולקטומיה תת-מפשעתית

DOI:

10.3791/68304

⸱

July 18th, 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University (Zhejiang Provincial Hospital of Chinese Medicine), 2Department of Urology, Wenzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

* These authors contributed equally

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה בוחן את היישום של פלטפורמת מיקרוסקופיה דיגיטלית תלת מימדית (תלת מימדית) בשילוב עם אנגיוגרפיה אינדוציאנין ירוקה (ICG) בווריקולקטומיה תת-מפשעתית, תוך הדגשת שיפורים בדיוק הניתוח, שימור העורקים ותוצאות המטופלים.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה מדווח על היישום והניסיון הראשוני של פלטפורמת מיקרוסקופ פלואורסצנטי דיגיטלית תלת מימדית (תלת מימדית) המשתמשת באנגיוגרפיה פלואורסצנטית אינדוציאנין ירוקה (ICG) בווריקוצ'קטומיה תת-מפשעתית ובוחן את השפעתה על תוצאות הניתוח וההתאוששות לאחר הניתוח. עשרים ושישה הליכי וריקוצלקקטומיה תת-מפשעתית בסיוע מיקרוסקופ בוצעו ב-23 חולים בין ה-1 בספטמבר 2024 ל-25 באוקטובר 2024, באמצעות טכנולוגיה זו.

במהלך כל ניתוח, 3 מ"ל של צבע ICG ניתנו באמצעות הזרקה תוך ורידית היקפית לאנגיוגרפיה. במצב פלואורסצנטי, המבנים העורקיים והוורידים הודגמו; העורקים סומנו והשתמרו, והוורידים נקשרו. כל הניתוחים הושלמו בהצלחה, עם זמן ניתוח ממוצע של 52.65 ± 8.48 דקות לכל הליך. הזמן הממוצע מהזרקת ICG לפלואורסצנציה עורקית היה 45.88 ±-2.10 שניות, והזמן הממוצע לפלואורסצנציה ורידית היה 81.61 ±-3.61 שניות. בממוצע, 2.1 ± 0.84 עורקים (טווח 1-4) נשמרו לכל מטופל, ומספר עורקים רשתיים נימיים נצפו בכלי הזרע של רוב החולים.

פלטפורמת המיקרוסקופ החיצוני הדיגיטלי הפלואורסצנטי התלת-ממדי המשתמשת באנגיוגרפיה ICG מדגימה פוטנציאל מבטיח בווריקולקטומיה תת-מפשעתית. זה עשוי להפוך לטכניקה משלימה אמינה בווריקולקטומיה בסיוע מיקרוסקופ, המסייעת למנתחים בזיהוי ואיתור מדויק של ענפי עורקים בכל הרמות, ובכך למנוע פגיעה בעורקים במהלך הניתוח.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

וריקוצלה מתייחסת להתרחבות, התארכות ופיתול חריגים של מקלעת הוורידים הפמפינפורמית בתוך חוט הזרע, מה שעלול לגרום לאי נוחות ונפיחות בשק האשכים המקביל ו/או לירידה באיכות הזרע. זוהי הפרעה שכיחה במערכת הרבייה הגברית עם שיעור שכיחות של 10%-15% ועד 25.4% בקרב גברים עם איכות זרע חריגה 1,2. וריקוצלקטומיה היא טיפול יעיל לווריקוצלה, והיא כוללת בעיקר ניתוחים פתוחים, ניתוחים לפרוסקופיים ופרוצדורות מיקרו-כירורגיות. הגישה הכירורגית האידיאלית היא לקשור לחלוטין את ורידי חוט הזרע תוך שמירה יעילה על עורק הזרע וכלי הלימפה 3,4. וריקוצלקטומיה מיקרוכירורגית נחשבת כיום לטכניקה היעילה ביותר5. עם זאת, חלק מהעורקים עדיין קשים לזיהוי במיקרוסקופ, מה שעשוי לנבוע מקוטרם הקטן יותר, עטיפת הרקמות הסובבת או הדופק החלש, מה שהופך אותם למאתגרים לזיהוי בהדמיה ישירה6.

Indocyanine Green (ICG) הוא עוקב פלואורסצנטי מתפתח עם תכונות פלואורסצנטיות ייחודיות. כאשר הוא נרגש על ידי אור באורך גל מסוים, הוא פולט פלואורסצנטיות, שניתן להשתמש בה עם טכנולוגיית הדמיה פלואורסצנטית ברמת דיוק גבוהה כדי לזהות במדויק מבני מטרה. ל-ICG יש יישומים באנגיוגרפיה, לוקליזציה של גידולים ומיפוי ומעקב אחר בלוטות הלימפה, והוא אומץ באופן נרחב בניתוחים הכוללים את השד, מערכת העיכול, הכבד, כיס המרה והלבלב7, 8. מספר מחקרים דיווחו על שימוש ב-ICG בווריקולקטומיה לפרוסקופית (בסיוע רובוט) והדגימו את היתכנותו 9,10,11. עם זאת, ישנם מעט דיווחים על יישום ICG בווריקוצלצקטומיה מיקרו-כירורגית.

בהתבסס על יכולות ההדמיה הפלואורסצנטיות של ICG, שיכולות להציג ביעילות את מערכת כלי הדם ולזהות טוב יותר עורקים, ורידים וכלי לימפה, המרכז שלנו ביצע וריקולקטומיה מיקרוכירורגית בהנחיית פלואורסצנטיות ICG. מחקר זה נועד לספק סיכום ראשוני של החוויות שלנו עם גישה זו.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה כולל נבדקים אנושיים ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון של האוניברסיטה לרפואה סינית בג'ג'יאנג (מספר אישור: 2024-X-163). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המטופלים. ניתנה הרשאה להשתמש בסרטונים ובנתונים כירורגיים של מטופלים להצגה. מחקר זה מקפיד על הצהרת הלסינקי ועל הנחיות אתיות רלוונטיות. כל החומרים המתכלים והציוד המשמשים במחקר מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה לניתוח

  1. סינון מטופלים
    1. קבע את זכאות המטופל על סמך הקריטריונים הבאים.
      1. החל את קריטריוני ההכללה הבאים: מטופלים המאובחנים עם אוליגואסטנוספרמיה, או חווים אי נוחות בשק האשכים, או שזוהו על ידי בדיקה גופנית.
        הערה: כל החולים אובחנו עם וריקוצלה על ידי בדיקה גופנית ואולטרסאונד.
      2. החל את קריטריוני ההחרגה הבאים: חולים עם וריקוצלה חוזרת לאחר ניתוח קודם, היסטוריה של תיקון בקע מפשעתי, תסמונת מפצח האגוזים או נפיחות/כאב בשק האשכים עקב פתולוגיה של האשכים או הערמונית או אוליגוספרמיה הנגרמת על ידי גורמים ידועים אחרים.
  2. בדיקות טרום ניתוחיות
    1. בצע בדיקת אלרגיה ליוד לפני הניתוח. מרחו כמות קטנה של מגיב יוד על עור המטופל ושימו לב לאדמומיות, גירוד או סימנים אחרים לתגובה אלרגית.
    2. ודא שכל המטופלים נבדקים שליליים לאלרגיה ליוד לפני שתמשיך בהכנה לניתוח.
  3. הכנת אזור הניתוח והרדמה
    1. נקו את אזור הניתוח עם סבון כדי להסיר מזהמים מהעור לפני הניתוח.
    2. חיטוי אזור הניתוח באמצעות 5% פובידון-יוד בתנאים סטריליים עד שהעור יבש.
    3. מקם את המטופל במצב שכיבה ובצע הרדמה כללית באמצעות אינטובציה.

2. הליך כירורגי

  1. חשיפת חוט הזרע
    1. בצע חתך אלכסוני בגודל 2.0-3.0 ס"מ כ-1 ס"מ לרוחב פקעת הערווה.
    2. בצע דיסקציה שכבה אחר שכבה דרך העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה של קמפר והפאשיה של סקרפה.
    3. השתמש במלקחיים של רקמות כדי לחשוף את חוט הזרע, משוך אותו החוצה דרך החתך ואבטח אותו עם צינור גומי כדי למנוע נזק לרקמות שמסביב.
  2. דיסקציה מיקרוסקופית
    1. תחת מיקרוסקופ (איור 1), נתחו את פאשיה הזרע החיצונית ואת שריר הזרע כדי לחשוף את מבני הזרע הפנימיים.
      הערה: בניגוד למיקרוסקופים דו-עיניים קונבנציונליים הדורשים תיאום עין ליד באמצעות עיניים, המיקרוסקופ הדיגיטלי התלת-ממדי מאפשר למנתח לנתח תוך צפייה במסך תלת מימד בחדות גבוהה, משפר את הארגונומיה ומאפשר לצוות המנתח לחלוק את אותו שדה ראייה.
    2. זהו ובודדו את כלי הדם ואת כלי הדם הנלווים אליו, ואבטחו אותם בעדינות עם גומייה כדי למנוע נזק (איור 2).
  3. דיסקציה מונחית פלואורסצנטית
    זהירות: ירוק אינדוציאנין הוא רגיש לאור; ודא שהוא אוחסן בסביבה חשוכה.
    1. ודא שלמטופל אין אלרגיה ליוד (בדוק את תוצאות בדיקת האלרגיה ליוד) לפני ההזרקה. יש להזריק 3 מ"ל של ICG תוך ורידי.
    2. הפעל את מצב הקרינה כדי להתבונן בהדמיה של עורק הזרע והווריד הפנימיים.
    3. נתחו בזהירות את עורק הזרע הפנימי באמצעות מכשירים מיקרו-כירורגיים, תוך הימנעות מפגיעה בכלי הלימפה שמסביב (איור 3).
      הערה: אם יש צורך בהפסקה בהליך, מומלץ לעשות זאת לאחר השלמת שלב 2.3 כדי להבטיח זרימת דם ולימפה חלקה במהלך מיקום מחדש של הרקמות לאחר מכן.
  4. קשירה ורידית
    1. זהה את וריד הזרע הפנימי תחת המיקרוסקופ ובצע קשירה כפולה באמצעות 4-0 תפרי משי.
    2. יש לחצות את הווריד במספריים מיקרו, כדי להבטיח שלא יהיה דימום בקצוות החתוכים.
    3. לאחר קשירה ורידית, הזריק עוד 3 מ"ל של ICG תוך ורידי כדי לוודא שלא חסרים מבנים ורידיים.
  5. מיקום מחדש של רקמות וסגירת פצע
    1. לתפור את הפאשיה הזרע החיצונית ואת שריר הקרמסטר עם תפרים נספגים.
    2. בצע סגירה תת עורית שכבתית של החתך, תוך הבטחת יישור מדויק ללא מתח.

3. תצפית לאחר הניתוח

  1. בדוק את פצע הניתוח לאיתור סימני זיהום, הפרשה או המטומה.
  2. יש לעקוב אחר סיבוכים לאחר הניתוח כגון בצקת בשק האשכים, הישנות או אי נוחות אחרת.

4. איסוף וניתוח נתונים

  1. הקלטת נתונים
    1. רשום את זמן הניתוח, זמני הדמיה פלואורסצנטית, מספר העורקים שנשמרו, פרטי קשירה ורידית ושכיחות סיבוכים לאחר הניתוח באמצעות טפסים סטנדרטיים.
  2. ניתוח סטטיסטי
    1. ניתוח הנתונים
      1. לבטא משתנים רציפים כממוצע ± SD (סטיית תקן).
      2. השתמש במבחני t או במבחנים לא פרמטריים להשוואה בין קבוצות.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הגיל הממוצע של המטופלים היה 28.92 ±-9.24 שנים (טווח: 12-59 שנים), כאשר 20 חולים הציגו וריקוצלה בצד שמאל ו-3 חולים עם וריקוצלה דו-צדדית. קוטר וריד הזרע הממוצע, שנמדד באמצעות אולטרסאונד, היה 3.13 ±-0.80 מ"מ. כל הניתוחים הושלמו בהצלחה, כאשר זמן הניתוח הממוצע היה 52.65 ± 8.48 דקות (טווח: 40-67 דקות). לאחר הזרקה תוך ורידית היקפית של ICG, הזמן מהזרקה להדמיה פלואורסצנטית עורקית היה 45.88 ±-2.10 שניות (טווח: 42-51 שניות), בעוד שהזמן להדמיה פלואורסצנטית ורידית היה 81.61 ±-3.61 שניות (טווח: 77-91 שניות). מבין 26 הניתוחים, 7 מקרים ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למרות ש-ICG בטוח בדרך כלל, יש לקחת בחשבון תגובות אלרגיות נדירות ומגבלות בחולים עם ליקוי כלייתי. כל המטופלים במחקר זה נבדקו לאלרגיה ליוד לפני מתן התרופה, ולא נצפו תופעות לוואי. לאחר הזרקה תוך ורידית של ICG, ניתן לצפות ברוב העורקים והוורידים באמצעות מיקרוסקופ כירורגי פלואורסצנטי. הזמנים השונים של הקרינה העורקית והוורידית מאפשרים בידול יעיל בין עורקים לוורידים, ומשפרים את ההדמיה של כלי הדם. כאשר העורקים והוורידים נצמדים בחוזקה, ניתן לדכא את פעימות העורקים, ומיקרו-כירורגיה קונבנציונלית עלולה...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט המדע והטכנולוגיה של הרפואה הסינית המסורתית של מחוז ג'ג'יאנג [מספרי מענק 2024ZL387, 2023ZL370, 2022ZB126], פרויקט תוכנית המדע והטכנולוגיה הרפואית והרפואית של מחוז ג'ג'יאנג [מספרי מענק 2021RC096, 2025KY967], פרויקט המחקר המיוחד של בית החולים המסונף של האוניברסיטה לרפואה סינית בג'ג'יאנג [מספר מענק 2022FSYYZY03], פרויקט הכישרונות של האוניברסיטה הסינית לרפואה בג'ג'יאנג [מספר מענק 2023RCZXZK43], ופרויקט המדע והטכנולוגיה של הרפואה הסינית המסורתית במחוז ג'ה-ג'יאנג, תוכנית התמיכה בכישרונות צעירים [מענק מספר 2025076196].

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
מיקרוסקופ כירורגי דיגיטליAesculap AeosPV010-CNהמיקרוסקופ הכירורגי הדיגיטלי מורכב ממצלמה, זרוע רובוטית, עגלה ומסך בקרה, מעמד צג תלת מימד, צג תלת מימד בגודל 26 אינץ' Full HD, מקלדת, כיסוי ראש מראה, אפשרויות
Indocyanine Green להזרקהDANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., ITDמשמש לאנגיוגרפיה כורואידית לקביעת המיקום של הפרעות כורואידליות.
SPSS גרסה 23.0ניתוח נתונים
H20055881

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
  2. World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril. 57 (6), 1289-1293 (1992).
  3. Kupis, Ł, Dobroński, P. A., Radziszewski, P. Varicocele as a source of male infertility - current treatment techniques. Cent European J Urol. 68 (3), 365-370 (2015).
  4. Al-Kandari, A. M., et al. Microscopic subinguinal varicocelectomy in 100 consecutive cases: spermatic cord vascular anatomy, recurrence and hydrocele outcome analysis. Arab J Urol. 16 (1), 181-187 (2018).
  5. Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
  6. Kurihara, S., et al. Improved arterial preservation achieved by combined use of indocyanine green angiography and Doppler detector during microsurgical subinguinal varicocelectomy. J Invest Surg. 33 (10), 941-947 (2020).
  7. Hamabe, A., et al. Indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic surgery, with omental appendices as fluorescent markers for colorectal cancer resection: a pilot study. Surg Endosc. 33 (2), 669-678 (2019).
  8. Watanabe, J., et al. Indocyanine green fluorescence imaging to reduce the risk of anastomotic leakage in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer: a propensity score-matched cohort study. Surg Endosc. 34 (1), 202-208 (2020).
  9. Thigpen, B., Koythong, T., Guan, X. Robotic-assisted laparoscopic ureterolysis for deep infiltrating endometriosis using indocyanine green under near-infrared fluorescence. J Minim Invasive Gynecol. 29 (5), 586-587 (2022).
  10. Esposito, C., et al. Robot-assisted extravesical ureteral reimplantation (REVUR) in pediatric patients: a new standard of treatment for patients with VUR-a narrative review. Children (Basel). 11 (9), 1117(2024).
  11. Sakamoto, E., et al. Indocyanine green imaging to guide lymphadenectomy in laparoscopic distal gastrectomy - with vídeo. Ann Med Surg (Lond). 69, 102657(2021).
  12. Cho, C. L., Ho, K. L., Chan, W. K., Chu, R. W., Law, I. C. Use of indocyanine green angiography in microsurgical subinguinal varicocelectomy - lessons learned from our initial experience. Int Braz J Urol. 43 (5), 974-979 (2017).
  13. Teng, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic artery-sparing varicocelectomy using indocyanine green fluorescence angiography: initial experience. Andrologia. 52 (11), e13774(2020).
  14. Thigpen, B., Koythong, T., Guan, X. Robotic-assisted laparoscopic ureterolysis for deep infiltrating endometriosis using indocyanine green under near-infrared fluorescence. J Minim Invasive Gynecol. 29 (5), 586-587 (2022).
  15. Sakamoto, E., et al. Indocyanine green imaging to guide lymphadenectomy in laparoscopic distal gastrectomy - with vídeo. Ann Med Surg (Lond). 69, 102657(2021).
  16. Licari, L. C., et al. Exploring the applications of indocyanine green in robot-assisted urological surgery: a comprehensive review of fluorescence-guided techniques. Sensors (Basel). 23 (12), 5497(2023).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

3D Fluorescence MicroscopeIndocyanine Green AngiographySubinguinal VaricocelectomyMicroscope Assisted SurgeryFluorescence AngiographyArterial PreservationVenous LigationSpermatic VesselsPostoperative RecoverySurgical Outcomes
Video Coming Soon

Related Articles